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MANEJO DE LAS ALTERACIONES

MENSTRUALES
MANEJO DE LAS ALTERACIONES MANEJO DE LAS ALTERACIONES
MENSTRUALES MENSTRUALES
Prof. Dr. CARLOS LOPEZ Prof. Dr. CARLOS LOPEZ
II CTEDRA DE GINECOLOGA
UNIVERSIDAD NACIONAL de CRDOBA
II CTEDRA DE GINECOLOGA
UNIVERSIDAD NACIONAL de CRDOBA
ALTERACIONES MENSTRUALES ALTERACIONES MENSTRUALES
BASES PARA SU ASISTENCIA BASES PARA SU ASISTENCIA
LAS AMs SON SOLO UN SINTOMA Y LA ASISTENCIA MEDICA NO DEBE
LIMITARSE A SU CORRECCION. SE DEBE ACTUAR SOBRE LA CAUSA
QUE LA ORIGINA.
EL EVENTO CENTRAL DEL EJE OVARICO ES LA OVULACION.
LOS MECANISMOS QUE REGULAN LA OVULACION PUEDEN
ESTABILIZARSE, EN CONDICIONES FISIOLOGICAS, HASTA 3 AOS POST
MENARCA.
SON FRECUENTES, A CUALQUIER EDAD, LAS AMs AISLADAS POR
DISFUNCION MOMENTANEA DE LA REGULACION MENSTRUAL.
LAS LAS AMs AMs SON SOLO UN SINTOMA Y LA SON SOLO UN SINTOMA Y LA ASISTENCIA MEDICA NO DEBE ASISTENCIA MEDICA NO DEBE
LIMITARSE A SU CORRECCION. SE DEBE ACTUAR SOBRE LA CAUSA LIMITARSE A SU CORRECCION. SE DEBE ACTUAR SOBRE LA CAUSA
QUE LA ORIGINA. QUE LA ORIGINA.
EL EVENTO CENTRAL DEL EJE OVARICO ES LA OVULACION. EL EVENTO CENTRAL DEL EJE OVARICO ES LA OVULACION.
LOS MECANISMOS QUE REGULAN LA OVULACION PUEDEN LOS MECANISMOS QUE REGULAN LA OVULACION PUEDEN
ESTABILIZARSE, EN CONDICIONES FISIOLOGICAS, HASTA 3 AOS POST ESTABILIZARSE, EN CONDICIONES FISIOLOGICAS, HASTA 3 AOS POST
MENARCA. MENARCA.
SON FRECUENTES, A CUALQUIER EDAD, LAS SON FRECUENTES, A CUALQUIER EDAD, LAS AMs AMs AISLADAS POR AISLADAS POR
DISFUNCION MOMENTANEA DE LA REGULACION MENSTRUAL. DISFUNCION MOMENTANEA DE LA REGULACION MENSTRUAL.
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SANGRADO MENSTRUAL SANGRADO MENSTRUAL
CERTEZAS CERTEZAS
TRACTO GENITAL PERMEABLE
ENDOMETRIO FUNCIONALMENTE INDEMNE
NIVEL DE E2 SUFICIENTE
NIVELES DE LH/FSH NORMALES
TRACTO GENITAL PERMEABLE TRACTO GENITAL PERMEABLE
ENDOMETRIO FUNCIONALMENTE INDEMNE ENDOMETRIO FUNCIONALMENTE INDEMNE
NIVEL DE E2 SUFICIENTE NIVEL DE E2 SUFICIENTE
NIVELES DE LH/FSH NORMALES NIVELES DE LH/FSH NORMALES
LA DEMOSTRACION DE
OVULACON INDICA
NIVELES DE ESTRADIOL, LH y FSH
NORMALES
NO SIEMPRE DE PROGESTERONA
NORMAL
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ALTERACION MENSTRUAL ALTERACION MENSTRUAL
ETIOLOGIA ETIOLOGIA
DISFUNCION DEL EJE H-H-O
DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAGENITAL
PATOLOGIA ORGANICA PELVIANA
PATOLOGIA ORGANICA SISTEMICA
DISFUNCION DEL EJE H DISFUNCION DEL EJE H- -H H- -O O
DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAGENITAL DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAGENITAL
PATOLOGIA ORGANICA PELVIANA PATOLOGIA ORGANICA PELVIANA
PATOLOGIA ORGANICA SISTEMICA PATOLOGIA ORGANICA SISTEMICA
ALTERACIONES MENSTRUALES
EPIDEMIOLOGIA EN LA ADOLESCENCIA
ALTERACIONES MENSTRUALES ALTERACIONES MENSTRUALES
EPIDEMIOLOGIA EN LA ADOLESCENCIA EPIDEMIOLOGIA EN LA ADOLESCENCIA
POBLACION GENERAL DE ADOLESCENTES
75% CICLOS REGULARES POST MENARCA
25% ALTERACION MENSTRUAL
50% (12%) REGULARIZA EN LOS 3 AOS POSTMENARCA
MENDEZ RIBAS, J M 2005
AM COMO m de c EN ADOLESCENTES
n 1831: 22% de los M de C
II CATEDRA DE GINECOLOGIA UNC
DISTRIBUCION DE AM EN ADOLESCENTES
OLIGOMENORREA 62%
POLIMENORREA 21%
MIXTAS 17%
MENDEZ RIBAS, JM - 2001
POBLACION GENERAL DE ADOLESCENTES
75% CICLOS REGULARES POST MENARCA
25% ALTERACION MENSTRUAL
50% (12%) REGULARIZA EN LOS 3 AOS POSTMENARCA
MENDEZ RIBAS, J M 2005
AM COMO m de c EN ADOLESCENTES
n 1831: 22% de los M de C
II CATEDRA DE GINECOLOGIA UNC
DISTRIBUCION DE AM EN ADOLESCENTES
OLIGOMENORREA 62%
POLIMENORREA 21%
MIXTAS 17%
MENDEZ RIBAS, JM - 2001
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ALTERACIONES MENSTRUALES
2-3-7 / 21 28 - 35
ALTERACIONES MENSTRUALES ALTERACIONES MENSTRUALES
2 2- -3 3- -7 7 / / 21 21 28 28 - - 35 35
CANTIDAD
HIPOMENORREA
HIPERMENORREA
MENOMETRORRAGIA
CANTIDAD
HIPOMENORREA
HIPERMENORREA
MENOMETRORRAGIA
RITMO
POLIMENORREA
OLIGOMENORREA
AMENORREA
RITMO
POLIMENORREA
OLIGOMENORREA
AMENORREA
ALTERACIONES MENSTRUALES ALTERACIONES MENSTRUALES
EN MAS
POLIMENORREA
HIPERMENORREA
MENOMETRORRAGIA
EN MAS EN MAS
POLIMENORREA POLIMENORREA
HIPERMENORREA HIPERMENORREA
MENOMETRORRAGIA MENOMETRORRAGIA
EN MENOS
HIPOMENORREA
OLIGOMENORREA
AMENORREA
EN MENOS EN MENOS
HIPOMENORREA HIPOMENORREA
OLIGOMENORREA OLIGOMENORREA
AMENORREA AMENORREA
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SANGRADO EN MAS
PREGUNTAS
SANGRADO EN MAS SANGRADO EN MAS
PREGUNTAS PREGUNTAS
SEMIOLOGIA - COAGULOGRAMA SEMIOLOGIA - COAGULOGRAMA
ES ORGANICA PELVIANA? ES ORGANICA PELVIANA?
MIOMA - ADENOMIOSIS - POLIPO MIOMA - ADENOMIOSIS - POLIPO
SEMIOLOGIA - ECOGRAFIA-ENDOSCOPIA SEMIOLOGIA - ECOGRAFIA-ENDOSCOPIA
ES FUNCIONAL OVARICA? ES FUNCIONAL OVARICA?
DISFUNCION LUTEA y FOLICULAR ANOVULACION. DISFUNCION LUTEA y FOLICULAR ANOVULACION.
PROGESTERONA LH OVULATORIA CTB PROGESTERONA LH OVULATORIA CTB
ES ENDOCRINA EXTRAGENITAL? ES ENDOCRINA EXTRAGENITAL?
DISFUNCION TIROIDEA DISFUNCION TIROIDEA
SEMIOLOGIA TSH T4l SEMIOLOGIA TSH T4l
ES SISTEMICA? ES SISTEMICA?
COAGULOPATIA FARMACOS COAGULOPATIA FARMACOS
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SANGRADO EN MAS SANGRADO EN MAS
TERAPEUTICA TERAPEUTICA
ETIOLOGICO
SINTOMATICO
*ANTICOAGULANTES
*AINEs
*PROGESTAGENOS
NET 10 mg/d
DSG
*ESTROPROGESTAGENOS
ACO DE BAJA DOSIS
*INDUCTORES DE OVULACION
ETIOLOGICO
SINTOMATICO
*ANTICOAGULANTES
*AINEs
*PROGESTAGENOS
NET 10 mg/d
DSG
*ESTROPROGESTAGENOS
ACO DE BAJA DOSIS
*INDUCTORES DE OVULACION
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SE PODRA INDICAR TERAPIA CON ESTEROIDES
SEXUALES IGUAL QUE EN LA MUJER ADULTA
SI LA ADOLESCENTE CUMPLE CON 2 O MAS DE
LOS SIGUIENTES REQUISITOS
SE PODRA INDICAR TERAPIA CON ESTEROIDES SE PODRA INDICAR TERAPIA CON ESTEROIDES
SEXUALES IGUAL QUE EN LA MUJER ADULTA SEXUALES IGUAL QUE EN LA MUJER ADULTA
SI LA ADOLESCENTE CUMPLE CON 2 O MAS DE SI LA ADOLESCENTE CUMPLE CON 2 O MAS DE
LOS SIGUIENTES REQUISITOS LOS SIGUIENTES REQUISITOS
EDAD OSEA MAYOR DE 14 AOS
MAMA ESTADIO III DE TANNER
2 AOS POSTMENARCA
MENSTRUACION ESPONTANEA
PRESENTE, REGULAR O NO
OVULACION ESPONTANEA O INDUCIDA
EDAD OSEA MAYOR DE 14 AOS
MAMA ESTADIO III DE TANNER
2 AOS POSTMENARCA
MENSTRUACION ESPONTANEA
PRESENTE, REGULAR O NO
OVULACION ESPONTANEA O INDUCIDA
SOC. INT. GIN. INF. JUV
ALTERACIONES MENSTRUALES ALTERACIONES MENSTRUALES
EN MAS
POLIMENORREA
HIPERMENORREA
MENOMETRORRAGIA
EN MAS EN MAS
POLIMENORREA POLIMENORREA
HIPERMENORREA HIPERMENORREA
MENOMETRORRAGIA MENOMETRORRAGIA
EN MENOS
HIPOMENORREA
OLIGOMENORREA
AMENORREA
EN MENOS EN MENOS
HIPOMENORREA HIPOMENORREA
OLIGOMENORREA OLIGOMENORREA
AMENORREA AMENORREA
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Evaluacin del eje H.H.G
Constituye aproximadamente el 25 %
de las causas de esterilidad.
Es responsable del 80 - 85 % de los
cuadros de amenorreas.
Al hablar de anovulacin crnica, nos
referimos a su etiopatogenia.
Anovulacin crnica Amenorrea
Al hablar de
amenorrea, nos
referimos al cuadro
sintomtico.
Es por ello que ambas, anovulacin crnica y
amenorrea, deben considerarse simultneamente
AMENORREA AMENORREA AMENORREA
POR ANOVULACION
NORMOHIPOGONADOTROFICA
HIPERPROLACTINEMICA
HIPERANDROGENICA
HIPERGONADOTROFICA
DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAOVARICA
ANATOMICA
CONGENITA
ADQUIRIDA
POR ANOVULACION
NORMOHIPOGONADOTROFICA
HIPERPROLACTINEMICA
HIPERANDROGENICA
HIPERGONADOTROFICA
DISFUNCION ENDOCRINA EXTRAOVARICA
ANATOMICA
CONGENITA
ADQUIRIDA
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Hiperandrognicas
*Sindrome de Ovario Poliqustico (SOP)
*Hiperplasia Suprarrenal Congnita del Adulto (dficit de 21 hidroxilasa)
*Hiperinsulinemia-Insulinoresistencia
*Tumores funcionantes: ovario-adrenal
Otras
*Enfermedad de Cushing
*Hipotiroidismo/ Hipertiroidismo
*Sndrome del Ovario Resistente
Causas Perifricas
Hipotalmicas
*Tumores
*Sndrome de Kallman (Olfatogenital)
*Sndrome de Babinski- Frhlich
*Sndrome de Hand-Schller-Christian (Histicitosis X)
*Sarcoidosis
*Sndrome de Laurence- Moon-Biedl
*Sndrome de Bardet-Biedl
*Hipogonadismo Hipogonadotrfico Idioptico
*Causas psicgenas, estrs
*Prdida de peso
*Ejercicio intenso
*Trastornos de la alimentacin (Anorexia nerviosa, Bulimia, Indigencia)
Hipofisarias
*Tumores
*Aracnoideocele (silla turca vaca)
*Sndrome de Sheehan
*Hiperprolactinemia (Funcional ,Tumoral inducida por drogas)
Causas Centrales
Anovulacin crnica
Origen central y perifrico
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EFECTO CENTRAL EFECTO CENTRAL
Sntesis de peptidos
estimulantes
del apetito
Sntesis de peptidos
estimulantes
del apetito
EFECTO PERIFERICO EFECTO PERIFERICO
Actividad fsica
Prdida de calor
Consumo energtico
Depsitos de grasa
Actividad fsica
Prdida de calor
Consumo energtico
Depsitos de grasa
Tejido adiposo
(liberacin de leptina)
Tejido adiposo
(liberacin de leptina)
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
VN: 6.9/12ng./ml. VN: 6.9/12ng./ml.
Hipotlamo Hipotlamo
3. Concentracin srica de Leptina 3. Concentracin srica de Leptina
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
10 15 15 N = N =
Grupos de Estudio
Control Bulimia Anorexia
L
e
p
t
i
n
a
(
n
g
/
m
l
)
L
e
p
t
i
n
a
(
n
g
/
m
l
)
44 44
42 42
40 40
38 38
36 36
34 34
32 32
30 30
28 28
26 26
24 24
22 22
20 20
18 18
16 16
14 14
12 12
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
Med = 13,0 Med = 13,0
RIC = 9,25-21,3 RIC = 9,25-21,3
Med = 12,0 Med = 12,0
RIC = 9,5-29,0 RIC = 9,5-29,0
Med = 3,80 Med = 3,80
RIC = 2,65-7,15 RIC = 2,65-7,15
(p= 0.01) (p= 0.01)
(p= 0.01) (p= 0.01)
(p= 1.00) (p= 1.00)
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6. Perfil hormonal: FSH y LH. 6. Perfil hormonal: FSH y LH.
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
TRASTORNOS ALIMENTARIOS,
ALTERACIONES MENSTRUALES Y LEPTINA
Grupos Grupos
Control Control Bulimia Bulimia Anorexia Anorexia
N
i
v
e
l
e
s

s

r
i
c
o
s

(
U
I
/
L
)
N
i
v
e
l
e
s

s

r
i
c
o
s

(
U
I
/
L
)
14 14
13 13
12 12
11 11
10 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
FSH FSH
LH LH
6,20 6,20
1,20 1,20
4,90 4,90
2,80 2,80
5,25 5,25
4,45 4,45
AMENORREA AMENORREA
SEMIOLOGIA BASICA SEMIOLOGIA BASICA
TIPIFICAR AMENORREA
EVALUAR
* DESARROLLO PUBERAL
* TALLA
* IMC
* SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO
* ANATOMIA DE GENITALES EXTERNOS
E INTERNOS
PALPAR TIROIDES
PESQUISAR GALACTORREA
TIPIFICAR AMENORREA
EVALUAR
* DESARROLLO PUBERAL
* TALLA
* IMC
* SIGNOS DE HIPERANDROGENISMO
* ANATOMIA DE GENITALES EXTERNOS
E INTERNOS
PALPAR TIROIDES
PESQUISAR GALACTORREA
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AMENORREAS POR ANOVULACION AMENORREAS POR ANOVULACION
PRECISAR! PRECISAR!
GONADOTROFICO (LH-FSH)
ESTROGENICO (E2-P. PROG.)
PROLACTINICO (PROLACTINA)
ANDROGENICO (T DHEAs - CORTISOL)
TIROIDEO (TSH-T4l)
INSULINICO (INSULINA)
GONADOTROFICO (LH-FSH)
ESTROGENICO (E2-P. PROG.)
PROLACTINICO (PROLACTINA)
ANDROGENICO (T DHEAs - CORTISOL)
TIROIDEO (TSH-T4l)
INSULINICO (INSULINA)
VALORAR HALLASGOS SEMIOLOGICOS! VALORAR HALLASGOS SEMIOLOGICOS! VALORAR HALLASGOS SEMIOLOGICOS!
ESTADO ESTADO
AMENORREAS ANATOMICAS AMENORREAS ANATOMICAS
PRECISAR! PRECISAR!
SEMIOLOGIA - IMAGENES SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA - - IMAGENES IMAGENES
PRESENCIA DE UTERO Y VAGINA
ENDOMETRIO INDEMNE
HIMEN PERMEABLE
PRESENCIA DE UTERO Y VAGINA PRESENCIA DE UTERO Y VAGINA
ENDOMETRIO INDEMNE ENDOMETRIO INDEMNE
HIMEN PERMEABLE HIMEN PERMEABLE
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Amenorrea primaria
1. La paciente tiene tero y un gonaducto permeable en toda
su extensin?
2. Ha desarrollado caracteres sexuales secundarios?
3. Ha recibido alguna vez terapia hormonal?
4. Presenta algn signo actual de presencia de estrgenos?
5. Tiene algn signo o hbito corporal de una hiperproduccin
de andrgenos?
Amenorreas primarias
GRUPO 1: tero Presente y Desarrollo Mamario
(DM)
GRUPO 2: tero Ausente y Desarrollo Mamario
(DM)
GRUPO 3: tero Presente sin Desarrollo Mamario
(DM)
GRUPO 4: tero Presente y Mamas Poco
Desarrolladas o Desarrolladas (DM)
Mashchak CA, Kletzky OA, Dvajan V y cols. Clinical and laboratory evaluation of patient with
primary amenorrhea. Obstet Gynecol 1981; 57:715-721
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MAMAS +
UTERO +
MAMAS + MAMAS +
UTERO + UTERO +
PROLACTINA PROLACTINA PROLACTINA
NORMAL NORMAL NORMAL ALTA ALTA ALTA
PRUEBA
PROGESTERONA
PRUEBA PRUEBA
PROGESTERONA PROGESTERONA
LESION HIPOFISARIA LESION HIPOFISARIA LESION HIPOFISARIA
( - ) ( ( - - ) )
FSH FSH FSH
( + ) LH ( + ) LH ( + ) LH
NORMAL NORMAL NORMAL
ALTA ALTA ALTA
DISFUNCION HIPOTALAMICA DISFUNCION DISFUNCION HIPOTALAMICA HIPOTALAMICA
SOP SOP SOP
FALLA OVARICA FALLA OVARICA FALLA OVARICA
INSUFICIENCIA HIPOTALAMO
HIPOFISARIA
INSUFICIENCIA HIPOTALAMO INSUFICIENCIA HIPOTALAMO
HIPOFISARIA HIPOFISARIA
NORMAL NORMAL
ALTA ALTA
DIAGNOSTICO DE AMENORREA
PRIMARIA
DIAGNOSTICO DE AMENORREA DIAGNOSTICO DE AMENORREA
PRIMARIA PRIMARIA
DIAGNOSTICO DE AMENORREA PRIMARIA II DIAGNOSTICO DE AMENORREA PRIMARIA II
MAMAS (+) MAMAS (+) MAMAS ( MAMAS (+) MAMAS (+) MAMAS (- -) )
UTERO (+) UTERO ( UTERO (+) UTERO (- -) UTERO ( ) UTERO (- -) )
FSH TESTOSTERONA CARIOTIPO XY FSH TESTOSTERONA CARIOTIPO XY
NORMAL NORMAL ALTA ALTA
HIPOGONADISMO DISGENESIA AGENESIA FEMINIZACION AGONADISMO
HIPOGONADOTROFICO GONADAL UTERINA TESTICULAR CON DEFICIENCIA
ENZIMATICA
15
DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA
PRUEBA DE PROGESTERONA PRUEBA DE PROGESTERONA
+ + - -
LH LH FSH FSH
NORMAL NORMAL ALTA ALTA NORMAL NORMAL ALTA ALTA
DISFUNCION SOP INSUFICIENCIA FALLA
HIPOTALAMICA HIPOTALAMO OVARICA
HIPOFISARIA
AMENORREAS AMENORREAS - - TERAPEUTICA TERAPEUTICA
OBJETIVOS OBJETIVOS
ETIOLOGIA
EN LA ESFERA GENITAL
* INDUCIR CARACTERES SEXUALES
SECUNDARIOS
* PRESERVAR CAPACIDAD REPRODUCTIVA
* PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL
* CORREGIR SECUELAS
* PREVEER COMPLICACIONES
* INDUCCION DE MENSTRUACION
EN EL NIVEL EXTRAGENITAL
* TRATAR EL DEFICIT ESTROGENICO
* PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA
* APOYO PSICOLOGICO
ETIOLOGIA
EN LA ESFERA GENITAL
* INDUCIR CARACTERES SEXUALES
SECUNDARIOS
* PRESERVAR CAPACIDAD REPRODUCTIVA
* PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL
* CORREGIR SECUELAS
* PREVEER COMPLICACIONES
* INDUCCION DE MENSTRUACION
EN EL NIVEL EXTRAGENITAL
* TRATAR EL DEFICIT ESTROGENICO
* PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA
* APOYO PSICOLOGICO
16
INDUCIR CARACTERES SEXUALES INDUCIR CARACTERES SEXUALES
PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL PRESERVAR CAPACIDAD SEXUAL
17
CORREGIR SECUELAS CORREGIR SECUELAS
PREVEER COMPLICACIONES PREVEER COMPLICACIONES
18
PREVEER COMPLICACIONES PREVEER COMPLICACIONES
PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA PREVEER PATOLOGIA ASOCIADA
19
MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS
20
21
DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA DIAGNOSTICO DE AMENORREA SECUNDARIA
PRUEBA DE PROGESTERONA PRUEBA DE PROGESTERONA
+ + - -
LH LH FSH FSH
NORMAL NORMAL ALTA ALTA NORMAL NORMAL ALTA ALTA
DISFUNCION SOP INSUFICIENCIA FALLA
HIPOTALAMICA HIPOTALAMO OVARICA
HIPOFISARIA