1

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat ditandai adanya rasa nyeri radikuler
unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut
spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan
reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi endogen yang menetap dalam bentuk laten setelah
infeksi primer oleh virus.
1


Epidemiologi
Herpes zoster lebih sering mengenai orang dengan penurunan imunitas seluler seperti pada
usia lanjut, pasien dengan keganasan, pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi steroid
jangka panjang, dan orang dengan HIV. Namun, herpes zoster dapat terjadi pada semua usia.
2
Di
Amerika, herpes zoster jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66% mengenai usia lebih
dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia di bawah 20 tahun dan 5% mengenai usia kurang
dari 15 tahun.
3


Etiologi
Virus Varicella zoster merupakan virus penyebab varisela dan herpes zoster. Varicella zoster
merupakan virus golongan herpesvirus. Inang dari virus ini hanya terbatas pada manusia dan
primata. Stuktur partikel virus (virion) berukuran 120-300 nm. Virion terdiri dari glikoprotein,
kapsid, amplop (selubung) virus, dan nukleokapsid yang melindungi bagian inti berisi DNA
genom utas ganda. Bagian nukleokapsid berbentuk ikosahedral, berdiameter 100-110 nm, dan
terdiri dari 162 protein yang disebut kapsomer. Virus ini akan mengalami inaktivasi pada suhu
56-60C dan menjadi tidak berbahaya apabila bagian amplop (selubung) dari virus ini rusak.
Penyebaran virus ini dapat terjadi melalui pernapasan.
4

2


Gambar 1. Struktur virus Varicella zoster
4


Patofisiologi
Setelah infeksi primer virus varicella zoster, virus tersebut berdiam di ganglion posterior
susunan saraf tepi dan ganglion cranialis. Pada orang dengan imunokompeten, infeksi biasanya
mempengaruhi satu dermatom, dan pada orang dengan imunokompromise, infeksi mengenai
beberapa dermatom. Penurunan imunitas spesifik terhadap virus karena
HIV,keganasan,kemoterapi, atau penggunaan lama kortikosteroid dapat mengaktivasi kembali
infeksi virus, yang mengenai lokasi setingkat dengan daerah persarafan ganglion yang
terkena.Reaktivasi ini menyebabkan peradangan pada ganglion yang menimbulkan kerusakan
neuron dan sel-sel pendukungnya. Virus juga terbawa ke axon ke area kulit yang dipersarafi
ganglion yang terkena, menyebabkan peradangan lokal.
Dikarakteristikan oleh masa prodromal dengan rasa terbakar selama 2 sampai 3 hari, timbul
vesikel vesikel pada distribusi dermatom dari ganglion yang terinfeksi. Semua dermatom dapat
terkena, namun yang paling umum adalah T1 sampai L2. Walaupun umumnya neuron sensoris
yang terkena, neuron motorik juga dapat terkena pada 5%-15% pasien.
5


Gejala klinis
Pola distribusi unilateral dan dermatomal, dan penampakan ruam herpes zoster sangat jelas
sehingga diagnosis biasanya mudah. Sangat penting untuk mengenali gejala sedini mungkin.
Ruam herpes zoster bersifat khas yaitu ruam vesikular yang nyeri, sepanjang satu dermatom,
berlangsung selama 3-5 hari sebelum lesi menjadi pustul dan keropeng. Ruam sering terasa
gatal.
2

3

Vesikel dapat berisi cairan jernih yang bisa berubah menjadi abu-abu dan kemudian
membentuk krusta, bisa juga mengandung darah (herpes zoster hemoragik) dan kemudian jika
terjadi infeksi sekunder, dapat terbentuk ulkus dan sikatriks akibat penyembuhan luka.
1

Pada beberapa kasus dapat didahului dengan gejala prodromal, yang meliputi demam,
malaise, nyeri kepala, nyeri otot-tulang, pegal, gatal, dan sensasi kulit lokal. Ruam dan nyeri
paling sering timbul di dada (torakal) dan di wajah. Masa tunas antara 7 12 hari, dengan masa
aktif berupa lesi yang tetap timbul berlangsung kira-kira satu minggu, kemudian masa resolusi
antara 1 2 minggu, sehingga biasanya akan sembuh dalam 2-3 minggu.
2

Pada individu dengan imunitas yang buruk (imunokompromais), herpes zoster dapat
mengenai lebih dari satu dermatom, penyebaran ruamnya generalisata atau ruam menetap lebih
lama. Komplikasi neuralgia pasca herpes, superinfeksi bakterial dan terjadinya jaringan parut di
kulit juga meningkat.
2

Bila menyerang cabang oftalmikus N. V disebut herpes zoster oftalmikus.
Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan optikus, sehingga
memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat
persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan nausea, juga terdapat
gangguan pengecapan.
Bila menyerang wajah, daerah yang dipersarafi N. V cabang atas disebut herpes zoster frontalis.
Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan
kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Bila menyerang saraf interkostal disebut
herpes zoster torakalis. Bila menyerang daerah lumbal disebut herpes zoster abdominalis.
6


Komplikasi
Penderita yang tidak disertai keadaan penurunan imunitas, biasanya tanpa komplikasi.
Komplikasi yang dapat terjadi ialah adanya vesikel yang berubah menjadi ulkus dengan jaringan
nekrotik.
1

Neuralgia pascaherpetik
Nyeri merupakan komplikasi tersering herpes zoster yang membuat pasien menderita. Pada
fase akut, nyeri biasanya berkurang dalam beberapa minggu. Jika nyerinya masih menetap
lebih dari 3 bulan setelah hilangnya ruam zoster, maka diduga pasien mengalami komplikasi
4

neuralgia pasca herpes (NPH).
2
Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan
bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari.
Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang menderita herpes zoster di atas usia 40 tahun,
ruam yang meluas, dan intensitas nyeri akut yang lebih berat merupakan indikator
meningkatnya risiko terjadinya NPH.
2,6

Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, di antaranya ptosis paralitik,
keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.
6

Paralisis motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaran virus secara per
kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya
timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi,
misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria, dan anus. Umumnya
akan sembuh spontan.
Infeksi juga dapat menjalar ke organ dalam, misalnya paru, hepar, dan otak.
6


Penunjang Diagnosis
Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck membantu menegakkan diagnosis
dengan menemukan sel datia berinti banyak.
1
Demikian pula pemeriksaan cairan vesikula atau
material biopsi dengan mikroskop elektron, serta tes serologik. Pada pemeriksaan histopatologi
ditemukan sebukan sel limfosit yang mencolok, nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi endotel
pembuluh darah kecil, hemoragi fokal dan inflamasi bungkus ganglion. Partikel virus dapat
dilihat dengan mikroskop elektron dan antigen virus herpes zoster dapat dilihat secara
imunofluoresensi. Apabila gejala klinis sangat jelas tidaklah sulit untuk menegakkan diagnosis.
Akan tetapi pada keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksaan penunjang antara lain:
7

1. Isolasi virus dengan kultur jaringan dan identifikasi morfologi dengan mikroskop elektron.
2. Pemeriksaan antigen dengan imunofluoresen
3. Test serologi dengan mengukur imunoglobulin spesifik.

Diagnosis banding
1. Herpes simpleks : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks
dalam embrio ayam, kelinci, tikus.
1

5

2. Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.
6

3. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel
dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta.
6


Pengobatan
Tujuan utama terapi herpes zoster pada orang dewasa usia lanjut adalah selain mempercepat
proses penyembuhan juga untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri akut dan mencegah
terjadinya neuralgia pasca herpes. Pemberian obat antivirus merupakan salah satu dari
beberapa intervensi untuk mempercepat proses penyembuhan dan mempersingkat lamanya
nyeri.
2

Biasanya, semakin cepat terapi antivirus dimulai, semakin pendek juga durasi munculnya
herpes zoster dan semakin menurnkan kaparahan dari neuralgia pascaherpetik. Terapi yang
ideal ialah terapi dimulai 72 jam dari onset gejala.
8
Beberapa panduan menyarankan untuk
meresepkan obat antivirus berdasarkan usia (50 tahun) dan penemuan klinis (beratnya nyeri
akut, beratnya ruam) sehingga aturan 50-50-50 dapat digunakan sebagai panduan terapi:
Terapi diberikan 50 jam atau kurang sejak onset ruam
Usia pasien 50 tahun atau lebih
Jumlah lesi 50 atau lebih
Tiga antivirus oral yang tersedia untuk terapi herpes zoster
Obat Dosis (per hari) Lama (hari)
Asiklovir 5 x 800 mg 7-10
Famsiklovir 2 x 500 mg 7*
Valasiklovir 3 x 1000 mg 7*
Tabel 1. Obat antivirus oral dan pemakaiannya
2

Efek antiviral langsung terhadap virus varicella. Analog nukleosid awalnya difosforilasi
oleh tiramidin kinase virus untuk membentuk nukleosid trifosfat. Molekul ini dapat
menghambat polymerase virus herpes simplex 30-50 kali lebih besar dibandingkan potensi
DNA- polymerase manusia.
8

Algoritma terapi
6










Bagan 1. Algoritma terapi pada herpes zoster
2

Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi
imunitas. Jika lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan
dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.
1

Istirahat.
6

Untuk mengurangi neuralgia dapat diberikan analgetik.
6

Usahakan supaya vesikel tidak pecah untuk menghindari infeksi sekunder, yaitu
dengan bedak salisil 2%. Bila terjadi infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik
lokal misalnya salep kloramfenikol 2%.
6

Terapi penunjang:
Jaga ruam agar tetap bersih dan kering
Untuk rasa tidak nyaman: kompres dingin/lotio kalamin/anestetik topikal
Anjuran memakai pakaian dari serat alami yang longgar
Edukasi mengenai penyakit herpes zoster
Catatan:
Acyclovir topikal tidak dianjurkan
Terapi antivirus oral tidak dianjurkan pada herpes zoster dengan kehamilan
Pasien imunokompromais: harus diberi terapi antivirus oral

7

Bila erosi diberikan kompres terbuka, sedangkan jika ada ulserasi dapat diberikan salep
antibiotik.
6

Untuk neuralgia pasca herpetik, obat yang direkomendasikan di antaranya gabapentin
dosisnya 1.800 mg 2.400 mg per hari. Hari pertama dosisnya 300 mg sehari diberikan
sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari sehingga mencapai 1.800 mg
sehari.
6

Sindrom Ramsay Hunt diberikan prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu
dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan
sehingga lebih baik digabung dengan obat antiviral. Dikatakan kegunaannya untuk mencegah
fibrosis ganglion.
6

Segera konsultasi dengan ahli yang tepat jika ditemukan gejala yang berkaitan dengan
meningitis (herpes zoster oftalmikus), gigi (zoster cabang maksilaris), infeksi telinga atau
ketulian (sindrom Ramsay Hunt), infeksi orofaring (zoster pharyngis/laryngis),
meningoencephalitis, and encephalomyelitis; dan ketika terdapat komplikasi motorik ataupun
kandung kemih, paru, serta traktus gastrointestinalis.
8


Prognosis
Umumnya baik.
1


Pencegahan
Telah dilaporkan suatu uji klinik besar mengenai vaksin herpes zoster untuk orang dewasa
berusia di atas 60 tahun untuk meningkatkan imunitas yang sudah menurun. Dikatakan vaksin
tersebut sangat efektif menurunkan jumlah kasus herpes zoster dan kejadian NPH.
2
Vaksin ini
merupakan imunisasi aktif untuk meningkatkan resistensi infeksi. Vaksin mengandung
mikroorganisme atau komponen sel yang dilemahkan, yang berfungsi sebagai antigen. Hal ini
dapat merangsang produksi antibodi dengan protektif spesifik.
8

Herpes zoster muncul ketika titer antibodi varicella dan imunitas selular spesifik varicella
menurun sampai ke level dimana mereka tidak lagi efektif dalam mencegah invasi virus.
Kaitannya dalam hal ini, pemberian vaksin varicella pada individu yang titer antibodi dan
imunitas selularnya menurun dapat menurunkan risiko perkembangan herpes zoster. Pencegahan
8

dengan vaksinasi ini dianjurkan untuk lanjut usia karena pada usia lanjut terdapat penurunan dari
imunitas selular. Pada bulan oktober 2006, US Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) merekomendasikan vaksin zoster diberikan pada orang yang berusia 60 tahun ke atas,
terutama mereka yang memiliki riwayat terinfeksi dengan virus zoster. Akan tetapi, vaksin ini
merupakan kontraindikasi untuk pasien yang mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang,
pasien yang mendapat kemoterapi, atau terapi radiasi untuk tumor atau keganasan hematopoetik.
8

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelaamin. Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009
2. Pusponegoro, Erdina HD. Herpes zoster (shingles, cacar ular). [Cited 3 Juni 2011. updated
agustus 2009] Available from
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/29_171Herpeszoster.pdf/29_171Herpeszoster.html
3. Ramona Dumasari L. Varicella dan Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011]. Available from :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3425/1/08E00895.pdf varicela & herpes
zoster
4. Arvin AM. Wolf MH. Varicella Zoster. [Cited 3 Juni 2011.Updated 31 Maret 2011] Available
from http://id.wikipedia.org/wiki/Virus_varicella-zoster
5. Anonim. Herpes Zoster. [Cited 3 Juni 2011. Updated 25 Maret 2011]. Available from
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/23/basics/pathophysiology.html)
6. Tri Dinar. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011. Updated 7 Agustus 2008]. Available from
:http://dinarhealth.blogspot.com/2008/08/herpes-zoster.html
7. Hemawati Isna. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011]. Available from
http://www.scribd.com/doc/41149418/Makalah-Herpes-Zoster
8. Eastern JS, Elston DM. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011. Updated 11 mei 2011]. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/1132465)