DECLARACIN JURADA DE ESTADO CIVIL Y DE

DOMICILIO PARA EFECTOS DE CONTRAER

MATRIMONIO CIVIL

Por la presente Yo,................................................................................ identificado (a) con

...................................................................... declaro bajo juramento que mi estado civil es
......................................

actualmente

domicilio

en

......................

.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................
Del mismo modo declaro que no tengo ningn impedimento legal para contraer matrimonio
civil con:
.................................................................................................................
Suscribo la presente al amparo del Principio de Veracidad, derecho que me asiste a merito de lo dispuesto por
el Artculo IV del Titulo Preliminar de la Ley N 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General, de
fecha 11 de abril de 2001. Del mismo modo declaro conocer lo establecido por el Art. 411 del Cdigo Penal
vigente as como lo dispuesto por la Resolucin Jefatural N 492-2007/JNAC/RENIEC expedida por el Registro
Nacional de Identificacin y Estado Civil, publicada el 6 de Junio de 2007, y asumo las responsabilidades
civiles, penales y administrativas que pudiera generar una falsa declaracin en el procedimiento
administrativo.

Para los efectos del caso legalizo mi firma ante Notario Pblico de Lima a fin de presentarla
ante la Municipalidad Distrital de Los Olivos.
Los Olivos,...........de.............................de 20.

---------------------------------------FIRMA
N de D.N.I. o Pasaporte...............................................