CUESTIONARIO DE DIAGNOSTICO

DE DOLENCIAS DE ORIGEN MUSCULO ESQUELETICOS

Empresa:rea:..
Cargo:..Edad:..
Tiempo de servicio
Instrucciones: Complete las opciones segn corresponda, hay opciones de una sola opcin
como mltiples, verificar la pregunta antes de marcar.

1. En los ltimos tres meses, ha sentido dolor en alguna parte del cuerpo mientras
ejecutaba su labor en su puesto de trabajo? (Marque la casilla que corresponda)

a) Si b) No

Si su respuesta es SI, continuar con el cuestionario de lo contrario de por finalizado
2. Mediante un check marque las casillas si ha sentido o no dolor en las partes del cuerpo
que se detallan.(Utilice el grafico como gua)
Identificador
Parte del Cuerpo
implicada
Si No




A Cuello


B Hombro/Omoplato derecho




C Hombro/Omoplato izquierdo


D Espalda superior


E Espalda inferior


F Cadera


G Brazo derecho


H Brazo izquierdo


I Codo derecho


J Codo izquierdo


K Antebrazo Derecho


L Antebrazo Izquierdo


M Mueca derecha


N Mueca izquierda


O Muslo derecho


P Muslo izquierdo


Q Rodilla derecha


R Rodilla izquierda


S Pierna derecha


T Pierna izquierda


U Tobillo derecho


W Tobillo izquierdo
1 2
0

3. Qu tan intenso era el dolor identificado anteriormente mientras laboraba? (Utilice el
grafico como gua del cuerpo)

Identificador
Parte del Cuerpo
implicada
Valoracin del Dolor
Sin
dolor
(1)
Ligeram
ente
doloros
o
(2)
Mediana
mente
doloroso
(3)
Muy
doloroso
(4)
Extrema
da
mente
doloroso
(5)
A Cuello
B Hombro/Omoplato derecho
C Hombro/Omoplato izquierdo
D Espalda superior
E Espalda inferior
F Cadera
G Brazo derecho
H Brazo izquierdo
I Codo derecho
J Codo izquierdo
K Antebrazo Derecho
L Antebrazo Izquierdo
M Mueca derecha
N Mueca izquierda
O Muslo derecho
P Muslo izquierdo
Q Rodilla derecha
R Rodilla izquierda
S Pierna derecha
T Pierna izquierda
U Tobillo derecho
W Tobillo izquierdo

4. Qu tan frecuente es el dolor que tena mientras laboraba? (.Utilice el grafico como
gua del cuerpo)

Identificador
Parte del Cuerpo
implicada
Frecuencia de las molestias/dolor
Nunca
(1)
De vez
en
cuando
(2)
Frecuente
(3)
Muy
Frecuente
(4)
Permanen
temente
(5)
A Cuello
B Hombro/Omoplato derecho
C
Hombro/Omoplato
izquierdo
D Espalda superior
E Espalda inferior
F Cadera
G Brazo derecho
H Brazo izquierdo
I Codo derecho
J Codo izquierdo
K Antebrazo Derecho
L Antebrazo Izquierdo
M Mueca derecha
N Mueca izquierda
O Muslo derecho
P Muslo izquierdo
Q Rodilla derecha
R Rodilla izquierda
S Pierna derecha
T Pierna izquierda
U Tobillo derecho
W Tobillo izquierdo

5. Qu tiempo viene sintiendo los dolores identificados?
Parte del Cuerpo
implicada
Tiempo
1 Mes o
menos
(1)
De 2 a 3
Meses
(2)
De 4 a 6
Meses
(3)
De 7 a 9
Meses
(4)
De 10 a 12
Meses
(5)
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo


6. Cada cunto tiempo ha tenido molestias los ltimos 12 meses?
Parte del Cuerpo
implicada
Tiempo
1 a 7
das
(1)
De 8 a 30
das
(2)
> mayor a 30
das
discontinuos
(3)
Permanente
mente
(4)
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato
izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo


7. Qu tiempo duraron los episodios de dolor?
Parte del Cuerpo
implicada
Tiempo
< a 1 hora
(1)
de 1 a 24
horas
(2)
de 1 a 7
das
(3)
de 1 a 4
semanas
(4)
> mayor a
1
mes
(5)
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo

8. Debido a los episodios de dolor ha tenido dificultad o incapacidad temporal para
mover alguna parte del cuerpo mencionada?

Parte del Cuerpo
implicada
Tiempo
0 das
(1)
de 1 a 7
das
(2)
de 1 a 4
semanas
(3)
> 1 mes
(4)
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho










9. Ha tenido alguna molestia en las partes del cuerpo mencionadas en los ltimos 7
das?
Parte del Cuerpo
implicada

NO
(1)
SI
(2)
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo

Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo
10. Ha tenido la necesidad de asistir a consulta o tratamiento mdico, fisioteraputico o
quiroprctico debido a las partes mencionadas?
Parte del Cuerpo
implicada

NO
(1)
SI
(2)
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo

11. Ha tenido que interrumpir su labor debido a las molestias en alguna parte del cuerpo
mencionadas por que le ocasionaban dolor?

a) Si b) No
Si su respuesta es s continuar con el cuestionario, de lo contrario de por finalizado
12. Cuntas veces ha tenido que interrumpir su labor debido a molestias que le causaban
dolor en una jornada de normal de 8 horas de trabajo?
Parte del Cuerpo
implicada
Numero de Interrupciones x jornada
Ninguna
vez
(1)
1 vez
(2)
2 a 3
veces
(3)
4 a 5
veces
(4)
> 5
veces
(5)
Cuello
2 1
0
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo

13. Cundo haca una interrupcin que tiempo en minutos se tomaba para recuperarse
antes de volver al trabajo?
Parte del Cuerpo
implicada
Tiempo de recuperacin debido a interrupciones
Ninguna
vez
(1)
De 1 a 5
minutos
(2)
De 6 a 10
minutos
(3)
de 10 a
15
minutos
(4)
> 15
minutos
(5)
Cuello
Hombro/Omoplato derecho
Hombro/Omoplato izquierdo
Espalda superior
Espalda inferior
Cadera
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Codo derecho
Codo izquierdo
Antebrazo Derecho
Antebrazo Izquierdo
Mueca derecha
Mueca izquierda
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Pierna derecha
Pierna izquierda
Tobillo derecho
Tobillo izquierdo