ALUMNA: POZO JABO, NELLY

Caso clnico.
Del servicio de
emergencia.
En un paciente con
insuficiencia
respiratoria,
neumona aspiratoria,
distrofia muscular.
CASO CLNICO

1



NDICE
CARTULA.....1
INDICE.....2
DEDICATORIA...E
rror! Bookmark not defined.
AGRADECIMIENTO..4
INTRODUCCIN5
VALORACIN.6
1.1. DATOS GENERALES...6
1.2. VALORACIN POR DOMINIOS...13
1.3. SITUACIN PROBLEMA....18
1.4. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS
(FISIOPATOLOGA)...19

II. DIAGNSTICO....26
2.1. FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA..26
III. PLANIFICACIN....27
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.37
LINCOGRAFA
ANEXOS:
FICHAS FARMACOLGICAS


CASO CLNICO

2







Con mucho amor y cario a Dios Padre por ser fortaleza y
gua en mi vida, a mis hermanos por brindarme el apoyo
incondicional en mi carrera y ser una profesional de xito;
les dedico este trabajo con todo mi esfuerzo y entrega



CASO CLNICO

3





CASO CLNICO

4





Con gratitud a Dios quien ilumina mi vida
cada da, a mi maestra por brindarme las
orientaciones necesarias en las prctica que
me formarn en un profesional de xito, al
hospital y al personal del aria por darme la
oportunidad de prepararme para la atencin
inmediata de los pacientes.
CASO CLNICO

5




INTRODUCCIN:
ELproceso de cuidados, es un instrumento que nos permite realizar una evaluacion de
la persona a nuestro cuidado, al considerarlo un ser holstico en el que se encuentra
unidas las dimenciones biolgicas, psicolgicas, sociales, esprituales, de las que
depende su bienestary salud.
Permite realizar una priorizacin en los objetivos sobre los problemas reales y
potenciles que la persona presenta para que posteriormente se planifiquen
intervenciones consideradas oportunas que constituyan a mejorar su salud y permitir
dar un cuidado de calidad. Es imprenscendible su aplicacin en nuestra prctica, ya
que potenciara la calidad de los cuidados que brindemos a las personas, al sulucionar
las necesidades presentes y prevenir las posibles complicaciomes .
El proceso de atencion de enfermera esta compuesto por 5 pasos:
Valoracion, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
La cual esta enfocado en la etapa del un adlescente segn la O. M. S, " La
adolescencia es un cambio en el ser humano que puede ser lento o tumultuoso en lo
que se refiere a los deseos y aspiraciones, a los estados de nimo y a la estimativa de
los valores.
Este cambio produce una nueva concepcin del mundo interior y del mundo exterior,
un nuevo enfrentamiento con los conceptos ticos, religiosos y sociales y, una nueva
valoracin de lo pasado y, sobre todo, de lo futuro que colocan al ser en una crisis
acuciante, profunda y larga.


CASO CLNICO

6







1.1 DATOS GENERALES:
Nombre de la persona: Cristian Risco Villela.
Lugar de nacimiento: Cajamarca
Edad. 17 aos
Estado civil. soltero
Religin. catlica
Direccin:
Procedencia. cajamarca.
Fecha de Ingreso al Servicio: :18 /02/2014
Hora: 8:00 AM.
Forma de llegada: camilla por emergencia.
Fuente de informacin. madre
Diagnstico mdico. Insuficiencia respiratoria, neumona aspiratoria, distrofia
muscular.

CASO CLNICO

7














CASO CLNICO

8












VALORACIN:
Nombre del paciente : Cristian risco vilela .
Edad : 17 aos
Procedencia : Admisin ( ) Emergencia: (x) Otro hospital: ( ) Otro: ( )
Forma de llegada : Ambulatorio: ( ) Silla de ruedas: () Camilla: ( x) Otros: ( )
P.A: 110/80 mmHg F. C: 116X F.R: 32X T: 39C So2: 88-90%.

Fuente de informacin: paciente: ( ) familiar: (x) otros: ( )
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICA:
HTA: ( ) DM: ( ) Gastritis: ( ) Asma: ( )
Cirugas: Si () No () Especifique: Amputacin de la Pierna Izquierda.
Alergias y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( )
CASO CLNICO

9



Signos y sntomas: otros:
VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD
Clase 1: toma de conciencia
Ud. Cuida su salud: Si (x ) No ( )
Realiza controles peridicos: Si ( x) No ( )
Frecuencia:
Estilos de vida/ hbitos:
USO DE TABACO Si ( ) No (x )
USO DE ALCOHOL Si ( ) No (x)
Comentarios: ..
Consumo de medicamentos con o sin indicaciones: con indicacin
Qu toma actualmente?
Estado de higiene:
Corporal: mal estado de higiene
Estilos de alimentacin: dieta liquida.

Clase 2: Manejo de salud
Est en algn programa de atencin integral Si (x ) No ()
Cumple con sus citas: Si (x ) No ( )
Cumple con el rgimen indicado Si () No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x)
Pone en prctica los conocimientos recibidos Si (x ) No ( )

DOMINIO2: NUTRICIN:

CASO CLNICO

10



Clase 1: Ingestin Clase2: Digestin clase 3: Absorcin Clase 4: Metabolismo

Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: si (x) no ().
Apetito: normal (x ) Anorexia () bulimia ( )
Dificultad para deglutir: si () no (x).
Nauseas ( ) pirosis ( ) vmitos ( ) cantidad:..
SNG: no () si (x ) alimentacin (x ) drenaje ( )
Abdomen: normal (x) distendido ( ) doloroso ( ).
Ruidos hidroareos: Aumentado () disminuido ( ) Ausentes (x)
Drenaje: SI ( ) NO (X)
Dentadura: completa ( ) ausente ( ) incompleta (x)
Mucosa oral: intacta (x) lesiones ( )
Piel: normal () enrojecida ( ) plida ( x) con hematoma ( )ictericia ( ) sucia( )

Clase 5: Hidratacin
Piel : normal (X) seca ( ) turgente ( ) edema ( )
Mucosas: hmedas ( ) secas ( x )
Sed aumentadas ( ) disminuidas (x )
DOMINIO 3: ELIMINACION





Clase 1: Sistema Urinario
Hbitos vesicales: frecuencia:
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal () Sonda ( x) Colector ( )
Clase 2: Sistema Gastrointestinal
CASO CLNICO

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Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da:
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Caractersticas:
Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( )
Dolor al defecar: Si ( ) No ( X)
Hemorroides: SI ( ) NO (X)
Ruidos intestinales: SI ( ) NO (X )
Ostomia: SI ( ) NO (X )
Comentarios:
Clase 3: Sistema Tegumentario
Sudoracin : Normal( ) Diaforesis ( x )
Clase 4: Sistemas Pulmonar
Respiracin Oximetra de Pulso (88% - 90%)
Disnea (x) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( )
Tos No ( ) Si (x)
Secreciones No ( ) Si (x)
Ruidos respiratorios murmullo vesicular:
Normal ( ) Roncantes (x ) Sibilantes () Crepitantes ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( x) Tubo endotraqueal ( x) Traqueotoma ( )
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO:

Clase 1: Reposo y Sueo:
Horas de sueo: Se despierta temprano ( x)
Sueo Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algn medicamento para dormir ( )



CLASE 2 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Capacidad de auto cuidado
CASO CLNICO

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0 = Independiente 1= Ayuda de otros
2 = Ayuda de personal equipo 3 = Dependiente incapaz


ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilizacin en la cama x
Deambula

x
Ir al bao / Baarse x
Tomar alimentos x
Vestirse x
Aparatos de ayuda: Ninguno () Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )
Contracturas ( ) Placidez ( ) Parlisis ( x)
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida (x)
Clase 3: Equilibrio de la Energa:
Fiebre Si (x ) No ()
Tipo Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente () Constantes ( )
Cambios Visuales:
Sonido: Tono Palabras
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias:
Pulso Regular () Taquicardia ( x) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico: Pedio ( ) Poplteo ( ) Carotideo ( )
Cambios en el EKG;
Edema Si ( ) No (x) Distensin yugular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel Fra ( ) Sudorosa ( x) Plida ( ) Ciantica ( ) Llenado capilar
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin ( )
Respiracin : frecuencia: profundidad: ritmo:
Retraccin intercostal : Si ( ) No (x)
CASO CLNICO

13



Ruidos respiratorios: Sibilancia y estertores
Traqueotoma :No
Valores de hemoglobina:
Retraccin xifoidea: Si ( ) No (x)
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( )
DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION:
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3; Sensacin y Percepcin Clase 4:
Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ()
Lagunas mentales frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( x)
Clase 5 Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( )
Disartria: Si (x) No ( ) Tartamudeo Si ( ) No ( )
Dominio 6: Auto percepcin
Clase 1: Auto concepto: Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participacin en el auto cuidado: Si ( ) No ( x)
Sentimiento de culpa :Si ( ) No (x)
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x)
Resentimiento: Si ( ) No (x) Clera Si ( ) No (x) Temor Si ( ) No (x)
Expresiones de duda: Si ( ) No (x) Apata Si ( ) No (x)
Ansiedad: Si ( ) No ()
Acepta sus Imitaciones Si (x) No ( )
Expresiones negativas sobre s mismo: Si ( ) No (x)
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( )
Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal: Si ( ) No ( )
Prdida de una parte corporal: S ( ) No ( )
CASO CLNICO

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Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( )
Dominio 7: Rol /Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2 relaciones familiares Clase 3: Desempeo del rol
Estado civil: soltero.
Con quien vive: solo ( ) familia (x) otros
Composicin familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
Conflictos familiares : No (x) Si ( )
Relaciones intrafamiliares: buena(x)
Problemas Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual, Clase 2 Funcin sexual Clase 3 Reproduccin
Problemas sexuales Si ( ) No ( x)
Problemas menstruales Si ( ) No ( )
Secreciones anormales Si ( ) No ( )
Alteraciones en logro del rol sexual Si ( ) No ( )
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Clase 1 Respuesta post Traumtica, Clase 2 Respuestas de afrontamiento Clase 3 Stress
NeuroComportamental
Tristeza y negacin a prdida de familiares: Si( ) No( )
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cnyuge ( ) Hijo.
Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos: SI ( ) NO (x )
Reaccin frente a enfermedades y muerte: Preocupacin ( ) Ansiedad (x) Indiferencia ( )
Temor ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negociacin ( )
Sistema nervioso simptico: Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( )
Taquicardia ( ) Hipertensin paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Lesiones medulares:
Si ( ) No ( )
CASO CLNICO

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Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores Clase 2: Creencias Clase 3: Congruencias de las acciones con los valores y
las creencias.
Religin: Catlica Prctica Si (x) No ( )
Restricciones religiosas: Ninguna
Confa en su lder espiritual: Si (x ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y Proteccin:
Clase 1: Infeccin Clase 2: lesin fsica Clase 3: Violencia Clase 4: Peligros ambientales:
Integridad cutnea Si () No (x ) Lesiones Si ( ) No (x)
Zonas de presin Si (x ) No (x) Catteres Perifrico Si () No ( x)
Procedimientos invasivos : Si
Sujeciones Si( ) No( ) barandas Si ( x ) No ()
Nivel de conciencia Escala de Glasgow : 8

Dominio 12 Confort
Clase 1: Confort fsico Clase 2 Confort ambiental Clase 3 Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( x) No (x)
Especificar Intensidad:
Tiempo y frecuencia:
Nauseas: Si ( ) No ( x )
Relaciones Sociales y familiares: Normal


Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
() 4 Espontnea
( ) 3 A la voz
( x ) 2 Al dolor
( ) No responde
() 5 Orientado mantienen conversacin
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabra inapropiada
( x ) 2 Sonidos incomprensibles
( ) 1 no responde
() 6 Obedece rdenes
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexin anormal
( ) 1 No responde
CASO CLNICO

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CASO CLNICO
Paciente escolar de 17 aos de edad de sexo masculino con iniciales C. R. V.
procedente Cajamarca, con 7 das de hospitalizacin ocupando la cama n 8 en el
servicio de observacin del Hospital Regional del Lambayeque con diagnstico
mdico de insuficiencia respiratoria neumona aspiratoria, distrofia muscular.
Se le encuentra acoplado a ventilacin mecnica despierto no responde al llamado
en posicin de cubito dorsal, de contextura delgada con palidez marcada +/+++, y
diafortico , presenta fatiga, disnea, con secreciones con dificultad para eliminar,
se le administra oxigeno con mscara de alto flujo Venturi a 6 litros por minuto y
se le nebuliza 5cc SF + F 3gtas, con presencia de catter venoso central en
miembro superior permeable perfundiendo Dextrosa 5% +1000cc; agregados,
kalium, hipersodio, a 40 gotas por minuto.
Al examen fsico se le observa con sonda nasogstrica para alimentacin, al
auscultacin cardiopulmonar roncantes difusos moviliza abundantes secreciones
por el tubo endotraquial permeable, abdomen blando depresible fuerza muscular
disminuida, cuadriplejia flcida miembros inferiores con presencia de sonda foley.
AL CONTROL DE F. VITALES:
T 39C,
FC: 116X
FR: 32X
P/A: 110/80 mmHg.
SO2: 88-90%.

DATOS DE LABORATORIO:
Hemoglobina: 11.4mg/dl.
Hematocrito: 36%
Plaquetas: 380.000
Glbulos blancos: 8.500
BIOQUMICOS
Glucosa 102mg/dl
Ura 17 mg/dl
Creatinina 0.3mg/dl
Tratamiento:
Omeprazol 40mg c/8h
Ceftriaxazona 1mg c/12h
Clindamicina 600mg c/8h
CASO CLNICO

17


































CASO CLNICO

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1. (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES r/a ventilacin,
perfusin s/a neumona m/p disnea, diaforesis, taquicardia y palidez
marcada, SO2 88-90%.
2. (00007) HIPERTERMIA r/a aumento de la tasa metablica s/a neumona
m/p temperatura corporal por encima de lmite normal 39C.
3. (00033) DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTANEA r/a fatiga de
los msculos respiratorios m/p aumento de la frecuencia cardiaca 116X.
4. DFICIT DE AUTOCUIDADO: uso e inodoro y bao r/c Incapacidad para
trasladarse m/p piel grasosa, incapacidad para llegar hasta el bao,
lavarse el cuerpo, incapacidad para usar el inodoro (uso de paal).
5. (00004) RIESGO DE INFECCIN r/a Enfermedad crnica y
procedimientos invasivos sonda nasogstrica catter venoso central sondo
Foley.
6. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (000479 r/c inmovilizacin, por
efecto de la enfermedad, postracin.

CASO CLNICO

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1. (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES r/a ventilacin, perfusin s/a neumona m/p disnea, diaforesis,
taquicardia y palidez marcada, SO2 88-90%.
OBJETIVO. La persona mejorar su frecuencia ritmo y profundidad respiratoria durante la hospitalizacin.
CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC) PROGRAMADO
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
(NIC)
FUNDAMENTO CIENTFICO.
ESTADO RESPIRATORIO: intercambio gaseoso (0402).
DOMINIO: salud fisiolgica (II).
CLASE: cardiopulmonar (E).
ESCALA (S): desviacin grave del rango normal hasta sin
desviacin del rango normal (b) y grave hasta ninguno (n).
DEFINICIN: intercambio alveolar del CO2 YO2para
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indic
ador
es
Desviaci
n grave
del
rango
normal
desvia
cin
sustan
cial
de3l
rango
normal
Desviaci
n
moderada
del rango
normal
Desvi
acin
leve
del
rang
o
norm
al
Sin
desviaci
n del
rango
normal
(04021
1)satur
acin
de
oxigen
o de
O2
1 2 3 4 5
(0402
13)hal
lazgo
en la
radiog
rafi
del
trax
1 2 3 4 5
Oxigenoterapia (3320)
Administracin de oxgeno y
control de su eficacia

Administrar oxgeno

Control de la frecuencia
respiratoria c/ 2h.


Monitorizacin respiratoria
(3350)

Vigilar frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de la
respiracin







Se le administra O2 para aumentar el
aporte de oxgeno a los tejidos utilizando
al mximo la capacidad de transporte de
la sangre arterial y de esta manera
permitir una correcta ventilacin
pulmonar.

El controlar la frecuencia de las
respiraciones permite la deteccin precoz
de complicaciones presentadas antes de
las intervenciones y despus de ellas.

CASO CLNICO

20






INDICAD
ORES
GRA
VE
SUSTA
NCIAL
MODE
RADO
LEVE NIMGU
NO
(040204)
disnea
1 2 3 4 5
(040206)
cianosis
1 2 3 4 5
(040207)
somnolen
cia
1 2 3 4 5





Observar si hay fatiga muscular
diafragmtica.

Observar si aumenta la falta de aire

Ayuda a la ventilacin (3390)
Mantener una va permeable.
Colocar al paciente de forma que alivie
la disnea
Observar si hay fatiga muscular
respiratoria
Administrar medicamentos
(broncodilatadores, inhaladores)


La valoracin del estado respiratorio
proporciona datos bsales para evaluar
la eficacia de los cuidados de enfermera.

Mantener una va permeable permitir
una ventilacin e intercambio gaseoso
normal
La posicin semifowler permite la
mxima expansin del trax para la
ventilacin.


Los medicamentos favorecen la
permeabilidad de las vas areas y el
intercambio de gases







CASO CLNICO

21



(00007) HIPERTERMIA r/a aumento de la tasa metablica s/a neumona m/p temperatura corporal por encima de lmite normal 39C
OBJETIVO: La persona mejorar su temperatura corporal durante la hospitalizacin.
CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC) PROGRAMADO
INTERVENCIONES/ACTIVID
ADES
(NIC)
FUNDAMENTO CIENTFICO.
TERMORREGULACIN (0800).
DOMINIO: salud fisiolgica (II).
CLASE: Regulacin metablica (I).

ESCALA(S): grave comprometido hasta no
comprometido (a) y grave hasta ninguno.
DEFINICIN: equilibrio entre la produccin, la ganancia
y la perdida de calor.

indicadores grav
e
com
pro
meti
do
susta
ncial
ment
e
comp
romet
ido
mode
rada
ment
e
comp
romet
ido
levem
ente
comp
romet
ido
no
co
mp
ro
me
tid
o
(080010)
sudoracin
con el calor
1 2 3 4 5
(080001)
temperatura
aumentada
1 2 3 4 5
(080005)
irritabilidad.
1 2 3 4 5

DEFINICIN:
consecucin y
mantenimiento de la
temperatura corporal
dentro del margen
normal.
ACTIVIDADES:
Comprobar la
temperatura al
menos cada dos
horas.

Controlar la presin
sangunea, el pulso y
la respiracin, si
procede.















s el equilibrio entre la produccin de
calor por el cuerpo y su Prdida.
El centro termorregulador
Est situado en el hipotlamo.
Cuando la temperatura sobre
pasa el nivel normales activan
mecanismos como vasodilatacin.
(Kosier )

La respiracin es el proceso mediante
el cual se toma oxgeno del aire
ambiente y se expulsa el anhdrido
Carbnico del
Organismo. (Kosier )
CASO CLNICO

22





Favorecer una
ingesta nutricional y
de lquidos
adecuada.





La cantidad de lquidos necesarios para
asegurar un balance hdrico adecuado
en cada situacin fisiolgica, es
importante tener en cuenta el perfil
nutricional de las distintas bebidas y su
obligado equilibrio en el conjunto de
la dieta.











CASO CLNICO

23



3. (00033) DETERIORO DE LA VENTILACIN ESPONTANEA r/a fatiga de los msculos respiratorios m/p aumento de la
frecuencia cardiaca 116X.
OBJETIVO: paciente mantendr la frecuencia respiratoria dentro de los lmites normales.
CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC) PROGRAMADO
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
(NIC)
FUNDAMENTO CIENTFICO.
ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN (0403).
DOMINIO: salud fisiolgica (II).
CLASE: cardiopulmonar(E)
ESCALA(S): desviacin grave del rango normal
hasta sin desviacin del rango normal (b) y grave
hasta ninguno(n).
DEFINICION: movimientos de entrada y salida de
aire en los pulmones.
indicadore
s
desvi
acin
grave
del
rango
norm
al
desvi
acin
susta
ncial
del
rango
norm
al
desvi
acin
mode
rada
del
rango
norm
al
desvi
acin
leve
del
rango
norm
al
sin
desvi
acin
del
rango
norm
al
(040301)
Frecuencia
respiratoria
.
1 2 3 4 5
(040302)
ritmo
respiratori
o
1 2 3 4 5
(04018)
Ruidos de
percusin
.
1 2 3 4 5

MONITORIZACIN ESPIRATORIA
(3350):

DEFINICIN: reunin de anlisis de datos de
un paciente para asegurar la permeabilidad
de las vas areas y el intercambio de gases
adecuado.
ACTIVIDAD:
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y
esfuerzo de la respiracin.


Observar si hay fatiga muscular diafragmtica
(movimientos paradjicos).


Determinar la necesidad de aspiracin
auscultando para ver si hay crepitaciones o
roncos en las vas areas principales.









El controlar la frecuencia de las
respiraciones permite la deteccin
precoz de complicaciones
presentadas antes de las
intervenciones y despus de ellas

La valoracin del estado
respiratorio proporciona datos
bsales para evaluar la eficacia de
los cuidados de enfermera.

Registrar el tipo y cantidad de
secreciones permite van a
permitir que los cuidados
brindados evolucionen oportuna
y eficazmente.

CASO CLNICO

24



Dficit de autocuidado: uso e inodoro y bao r/c Incapacidad para trasladarse m/p piel grasosa, incapacidad para llegar hasta
el bao, lavarse el cuerpo, incapacidad para usar el inodoro (uso de paal).
Objetivo. La persona mejorar la limpieza corporal durante estancia hospitalaria.
CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC) PROGRAMADO
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
(NIC)
FUNDAMENTO CIENTFICO.
NIVEL DE AUTOCUIDADO (0313).
Dominio: salud funcional (I).
Clase: autocuidado (D).
Escala (s): gravemente comprometido hasta no
comprometido(a).
Definicin: capacidad para realizar actividades
de cuidados personales y actividades
instrumentales de la vida diaria.
Indicadores Gra
vem
ente
com
pro
meti
do
Sus
tanc
ialm
ente
com
pro
meti
do
Mode
rada
ment
e
comp
romet
ido
Lev
eme
nte
com
pro
meti
do
No
co
mp
ro
me
tid
o
031301 se
baa
1 4
031302 se 1 4
Ayuda con los autocuidados: bao
higiene (1801)

Valorando y evaluando el estado de
higiene que presenta la persona, en
cada turno.


Mantener su higiene corporal a travs
del bao de esponja, durante su
hospitalizacin.


Educar sobre higiene al paciente y
familia o cuidador.



La valoracin ayuda a conocer la
capacidad de autocuidado y factores
que puedan alterar el cuidado de la
piel.

El bao El bao de esponja, permite
eliminar las clulas muertas y
microorganismos que puedan provocar
infecciones, adems brinda comodidad
y relaja a la persona y ayuda en la
circulacin.

Es importante educar al paciente y
familia para su colaboracin en el aseo
personal.

CASO CLNICO

25



viste
031303 se
prepara
comida y
bebidas
para
ingerir.
1 4
031305
mantiene
higiene
personal
1 4
031306
mantiene
higiene
bucal.
1 4

Cambio de vestimenta y ropa de cama
despus del bao.

Ayuda con los autocuidados: uso de
inodoro
Proporcionar ayuda para ir al urinario.

Proporcionar la chata.

Disponer intimidad durante la eliminacin.
Ayudar al paciente a utilizar el urinario
o chata permitir la eliminacin
adecuada de sus necesidades y evitar
irritacin en la piel por la humedad.



Respetar la intimidad del paciente
permite realizar sus necesidades sin
incomodidad.








CASO CLNICO

26



(00004) RIESGO DE INFECCIN r/a Enfermedad crnica y procedimientos invasivos sonda nasogstrica catter venoso central sondo
Foley.
Objetivo: La paciente no mostrar signos y sntomas de infeccin durante su estancia hospitalaria.
Criterios de Resultados
(NOC) programado
Intervenciones/Actividades
(NIC)
Fundamento cientfico.

CONOCIMIENTO CONTROL DE LA INFECCIN (1842)
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Clases : Conocimiento sobre salud (s)
Escala : Ningn conocimiento hasta conocimiento extenso (u)
Definicin: Grado de conocimiento transmitido sobre la
infeccin, tratamiento y prevencin de complicaciones.
Indicador Ningn
conocim
iento
Conoci
miento
escaso
Conocimie
nto
moderado
Conoc
imient
o
sustan
cial
Conoc
imient
o
extens
o
Signos y
sntomas
de
infeccin
1 2 3 4 5
Influenci
as de las
prcticas
nutricion
ales
sobre la
infeccin
1 2 3 4 5




PROTECCIN CONTRA INFECCIONES (6550)

Definicin: Prevencin y deteccin precoz de
la infeccin en un paciente de riesgo
Observar lao signos y sntomas de
infeccin sistmica y localizada.

Observar el grado de vulnerabilidad del
paciente a las
Infecciones.



Instruir al paciente acerca de los signos y
sntomas de infeccin y cundo se debe
informar.



Ensear al paciente a evitar las
infecciones.

Al realizar la valoracin de la
persona enferma, se torna una
necesidad prioritaria, ya que al
observar de manera holstica, se
pueden detectar algunos factores
de riesgo; y ante ello se puede
prevenir complicaciones futuras.
(Kozzier1999)

Al controlar la aparicin de posibles
signos y sntomas se previene la
aparicin de las infecciones y/o
complicaciones. (Kozzier1999)

La educacin al paciente o
cuidador es de suma importancia
porque nos ayuda a contrarrestar
posibles complicaciones, por ello
se debe indicar los signos de
alarma. (Potter, 2001)

Mantener una tcnica asptica
evita el riesgo de proliferacin de
microorganismos. (Potter, 2001)

CASO CLNICO

27



Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (000479) r/c inmovilizacin, por efecto de la enfermedad, postracin.
OBJETIVO: El paciente mantendr la piel integra durante la estancia hospitalaria.
CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC) PROGRAMADO
INTERVENCIONES/ACTIVIDADES
(NIC)
FUNDAMENTO CIENTFICO.
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y
MEMBRANAS MUCOSAS (1101).
Dominio: Salud fisiolgica (II).
Clase: integridad tisular (L).
Escala(s): gravemente comprometido hasta
no comprometido (a) y grave hasta
ninguno(n)
Definicin: identidad estructural y funcin
fisiolgica normal de la piel y las
membranas mucosas.

indicadores Gra
vem
ent
e
com
pro
meti
do
Sus
tanc
ialm
ente
com
pro
meti
do
Mod
era
dam
ente
com
pro
meti
do
Lev
eme
nte
com
pro
meti
do
No
co
mp
ro
me
tid
o
(110101)
temperatura de
la piel.
2 5
(110105)
pigmentacin
anormal
1 5
(110115)lesione
s cutneas
1 5
(110116)
lesiones de la
membrana y
mucosas.
1 5
Cuidados de la lceras por presin (3520):
Definicin: Facilitar la curacin de ulceras
por presin.
Actividades:

Valorar es estado y las
caractersticas de la piel.

Valorar puntos de apoyo


Realizar cambios de posturas
peridicamente.



Evitar arrugas en las sbanas, con
un correcto tendido.




Colocar almohadillas en zonas
prominentes para evitar mayor
deterioro



El valorar las caractersticas y el
estado de la piel permite identificar
oportunamente lesiones que esta
puede presentar, lo que permite a
sumir medidas oportunas. El
adulto mayor experimenta cambios
cutneos ya que a esta edad la
piel tiende a ser ms delgada, ms
seca, menos elstica; por lo que
es propensa a lesiones debido a la
prdida de dermis y de grasa
subcutnea.

La valoracin diaria de la piel
permite identificar oportunamente
las reas que estn expuestas a
presin y en riesgo de sufrir
lesiones.

Las posiciones deben cambiarse
por lo menos cada dos horas para
evitar presin sobre cualquier zona
de presin de la piel, lo que
originaria lceras por presin. La
presin excesiva en el factor
desencadnate de las lceras por
CASO CLNICO

28



(11019)Descam
acin cutnea
1 5

decbito, la presin daa los
tejidos al ocluir los vasos
sanguneos y ocasionar necrosis.

Las arrugas de las sbanas
aumentan las zonas de presin
sobre las reas corporales,
aumentando las fuerzas de
cizallamiento y friccin,
disminuyendo la perfusin en las
reas sometidas a presin.

Las reas sin inervacin se
deterioran con mayor rapidez y
sanan ms lentamente que las que
cuentan con suministro nervioso
normal. La utilizacin de
almohadillas es usado con
frecuencia como amortiguadores
de presin en personas con
inmovilidad fsica.







CASO CLNICO

29




CASO CLNICO

30


















CASO CLNICO

31




























QU ES LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Consiste en la disminucin
brusca de la funcin
respiratoria. El intercambio de
gases entre el aire y la sangre
no se efecta de forma normal
y puede dar lugar a una asfixia.

AGUDAS.
En la insuficiencia
respiratoria, los pulmones
son incapaces de mantener
su funcin. La concentracin
de oxgeno en la sangre
disminuye y aumenta la
concentracin de dixido de
carbono.

Causas
Existen varios mecanismos que
pueden dar lugar a insuficiencia
respiratoria aguda:
Disminucin de la cantidad de
aire que ventila los pulmones
(hipoventilacin).
Esta disminucin puede estar
provocada por: una interrupcin
temporal de la respiracin
(apnea), la obstruccin de las
vas respiratorias (por la lengua,
en caso de una convulsin, o
por inhalacin de un cuerpo
extrao) o una obstruccin de
los bronquios (crisis de asma
grave).

Alteracin de la circulacin
pulmonar. Se debe a un
desequilibrio entre la llegada
de sangre y de oxgeno:
aporte demasiado bajo de
sangre en relacin con la
cantidad de aire recibida
(por obstruccin de una o
varias ramas de la arteria
pulmonar a causa de un
cogulo, embolia pulmonar o
insuficiencia cardaca) o, por
el contrario, aporte excesivo
de sangre en relacin con la
cantidad de oxgeno
disponible (por enfermedad
aguda de los pulmones).
CASO CLNICO

32







Sntomas
Alteracin del intercambio
gaseoso.
Aceleracin importante del
ritmo respiratorio (polipnea)
y cardaco (taquicardia).
Coloracin azulada de la
piel (cianosis).
Elevacin de la presin
arterial, sudores y
trastornos neurolgicos que
pueden llegar al coma.

Tratamiento
Administrando
antibiticos en
caso de un
trastorno
infeccioso.

Oxigenoterapia.

Neumona por aspiracin
Qu es la neumona por
aspiracin.
La neumona por aspiracin es
una infeccin pulmonar que se
desarrolla despus de haber
aspirado (inhalado) alimentos,
lquidos o vmito hacia los
pulmones.
Mendel son describi la importancia
del cido en la patognesis de este
sndrome cuando demostr que el
contenido de cido gstrico
introducido en pulmones de conejo
caus severa neumonitis que era
semejante al causado por igual
CASO CLNICO

33




























Causas
El tipo de bacteria que caus la
neumona depende de:

Su salud.
El lugar donde vive (en casa o en
un centro de convalecencia, por
ejemplo).
Si lo hospitalizaron recientemente.
Uso reciente de antibiticos.
Los factores de riesgo.
Estar menos despierto
debido a medicamentos,
enfermedades u otras
razones.
Coma.
Tomar grandes cantidades
de alcohol.
Medicamento que le
induce un sueo profundo
para ciruga (anestesia
general).
Edad avanzada.
Insuficiencia del reflejo
nauseoso en personas que
no estn despiertas
(inconscientes o
semiconscientes)
Sntomas:
Coloracin azulada de la piel
causada por falta de oxgeno
Dolor torcico
Expectoracin ftida, con flema
de color verdoso u oscuro o
flema que contiene pus o
sangre
Fatiga
Fiebre
Dificultad para respirar
Sibilancias
Halitosis
Sudoracin excesiva
Dificultad para deglutir
CASO CLNICO

34


















Es un grupo de
trastornos que involucra
debilidad muscular y
prdida del tejido
muscular, las cuales
empeoran con el
tiempo.
DISTROFIA MUSCULAR
Sntomas
Debilidad muscular que
empeora lentamente
Retraso en el desarrollo de
destrezas musculares
motoras
Dificultad para utilizar uno
o ms grupos de msculos
Babeo
Prpado cado (ptosis)
Cadas frecuentes
Prdida de la fuerza en un
msculo o grupo de
msculos como adulto
Prdida en el tamao de
los msculos
Problemas para caminar
(demora para caminar)
CASO CLNICO

35



CASO CLNICO

36



MEDICAMENTO MECANISMO DE
ACCIN
INDICADA CONTRAINDICACIONES: PRECAUCIONES DOSIS Y VA DE
ADMINISTRACIN
CLINDAMICINA

Inhibe la sntesis
proteica
bacteriana a nivel
de la subunidad
50S ribosomal y
evita formacin
de uniones
peptdicas.
para el
tratamiento de:
acn vulgar;
profilaxis para
intervenciones
dentales y
periodontitis;
infecciones por
anaerobios como
estreptococos y
babesia; profilaxis
de endocarditis
bacteriana en
pacientes
alrgicos a la
penicilina;
vaginosis
bacterianas como
alternativa al
metronidazol;
infecciones por
Bacteroides y
Chlamydia;
Contraindicada en
pacientes con
antecedentes o historia de
reacciones alrgicas a
CLINDAMICINA y la
lincomicina.
En pacientes con
insuficiencia heptica o
renal se requiere ajustar la
dosis. Es posible que
CLINDAMICINA
desencadene
superinfecciones por
organismos no sensibles,
incluso cuando se
administra por va vaginal.
Debido al riesgo de inducir
colitis seudomembranosa.
En pacientes
ancianos con
padecimientos
severos asociados,
pueden tolerar
menos la diarrea.
Cuando
CLINDAMICINA
est indicada para
estos pacientes, se
les debe vigilar de
manera cuidadosa
en busca de
cambios en la
frecuencia de
evacuaciones.
Dosis y va de
administracin: Oral
e intramuscular.
Adultos: La dosis
depende del tipo de
infeccin a combatir
y la susceptibilidad
del
microorganismo.
La dosis
diaria recomendada
es de 600 a 1200
mg/da, divididos en
2 a 4 tomas.
Nios: Es de
20 a 40 mg/kg/da,
divida en 3 4
tomas diarias en
nios con peso
mayor de 10 kg.
Tambin se
puede calcular la
dosis en funcin de
la superficie
corporal,
calculando 350 a
450 mg/m2/da. En
neonatos se
recomienda 15 a 20
mg/kg/da en 3 4
dosis.
CASO CLNICO

37






MEDICAMENTO MECANISMO DE
ACCIN
INDICADA CONTRAINDICACIONES: REACCIONES
ADVERSAS
DOSIS Y VA DE
ADMINISTRACIN
Ceftriaxazona

Bactericida de
amplio espectro y
accin
prolongada.
Inhibe la sntesis
de pared celular
bacteriana.
Sepsis,
meningitis,
peritonitis,
infeccin biliar;
gastrointestinal;
sea; articular; de
piel y tejido
blando, de
heridas, renal,
urinaria,
respiratoria,
neumona, de
garganta, nariz y
odos, genital,
gonoccica,
borreliosis de
Lyme, infeccin
con mecanismo
defensivo
disminuido.
Profilaxis
perioperatoria.
Hipersensibilidad a
cefalosporinas o a
penicilinas. Recin
nacidos o prematuros con
riesgo de encefalopata
bilirrubinmica.
Reacciones
adversas
Diarrea, nuseas,
vmitos,
estomatitis,
glositis, eosinofilia,
leucopenia,
granulocitopenia,
anemia hemoltica,
trombocitopenia,
exantema, prurito,
urticaria, edema
multiforme y
dermatitis alrgica.
IM/IV. Ads. y nios
> 12 aos: 1-2 g/24
h. Caso grave o por
bacteria
moderadamente
sensible: mx. 4 g,
una sola vez/da.
Gonorrea, IM: 250
mg, dosis nica.
Recin nacidos (0-
14 das): 20-50
mg/kg/24 h. Nios
de 15 das-12 aos:
20-80 mg/kg/da.
Dosis IV 50
mg/kg, administrar
en infus., mn. 30
min. Meningitis
bacteriana
(lactantes y nios):
inicial 100 mg/k


CASO CLNICO

38





MEDICAMENTO MECANISMO DE
ACCIN
INDICADA CONTRAINDICACIONES: PRECAUCIONES DOSIS Y VA DE
ADMINISTRACIN

Omeprazol


Cada CPSULA
contiene:

Omeprazol... 20
mg

Cada frasco
mpula contiene:

Omeprazol. 40
mg

nhibe la secrecin
de cido en el
estmago. Se une
a la bomba de
protones en la
clula parietal
gstrica,
inhibiendo el
transporte final de
H + al lumen
gstrico.
lcera duodenal:
20 mg 1 vez/da,
2-4 sem; mala
respuesta: 40 mg
1 vez/da, 4 sem.
Prevencin
recidiva: 20 mg 1
vez/da,
aumentar a 40
mg 1 vez/da si
es necesario.
lcera gstrica:
20 mg 1 vez/da,
4-8 sem; mala
respuesta: 40 mg
1 vez/da, 8 sem.
Prevencin
recidiva: 20 mg 1
vez/da,
aumentar a 40
mg 1 vez/da si
es necesario.
Hipersensibilidad a
omeprazol,
benzimidazoles.
Concomitancia con
nelfinavir.
no superar 20
mg/da, con I.H.
grave control
peridico de
enzimas hepticos.
Descartar lesin
maligna. Puede
aumentar el riesgo
de infeccin
gastrointestinal
(Salmonella y
Campylobacter)
Ads., oral:
- lcera duodenal:
20 mg 1 vez/da, 2-
4 sem; mala
respuesta: 40 mg 1
vez/da, 4 sem.
Prevencin
recidiva: 20 mg 1
vez/da, aumentar a
40 mg 1 vez/da si
es necesario.
- lcera gstrica:
20 mg 1 vez/da, 4-
8 sem; mala
respuesta: 40 mg 1
vez/da, 8 sem.
Prevencin
recidiva: 20 mg 1
vez/da, aumentar a
40 mg 1 vez/da si
es necesario.
CASO CLNICO

39



BIBLIOGRAFA.

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