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Classe II division 2

L. Frapier, L. Massif, J. Gonzales, P. Canal


Dans toutes les formes de classe II division 2, la constante est la supraclusion par supra-alvolie incisive
maxillaire et/ou mandibulaire, associe une inclinaison palatine caractristique des incisives
maxillaires. La rtroalvolie avec torque radiculovestibulaire excessif peut concerner les incisives centrales
et/ou les latrales, et mme parfois les canines maxillaires. La svrit de la forme clinique dpend de la
prdominance de lenveloppe musculaire et de son hypertonicit, que ce soit celle de la sangle
masticatrice lvatrice ou labiomentonnire. Si lempreinte gntique est prsente quant la forme
symphysaire et la rpartition musculaire, elle ne reprsente pas la seule cause dformante, sajoutent les
tiologies dysfonctionnelles labiales, linguales et posturales. Le dveloppement squelettique vertical est
trs souvent celui dune rotation mandibulaire antrieure, associe une fermeture de langle de la base
du crne, mais il peut tre variable tout comme le sens sagittal, surtout dans la classe II division
2 dysfonctionnelle dite secondaire . Dans la classe II division 2 gntique, primitive, lhypodivergence
peut tre svre et associe une classe III squelettique. Les rapports dentaires sont alors de
neutroclusion. Dans les deux formes, limportance de la classe II dentaire dpend des blocages occlusaux
verticaux et transversaux ainsi que de la drive msiale de larcade maxillaire la suite de la dystopie
primitive des canines maxillaires. Lenvironnement musculaire, la concavit initiale du prol, lorientation
des plans docclusion, la croissance tardive du nez et du menton sont les lments primordiaux
considrer sur le plan thrapeutique chez lenfant. Les avulsions dans la zone antrieure de larcade sont
viter. Chez ladulte, lhypercorrection et la contention dnitive sont de rgle, sans omettre lapport de
la chirurgie orthognathique dans les cas de dcalage svre et de prjudice esthtique.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Classe II division 2 ; Anomalies dentaires ; Dysfonctions ; Orthodontie
Plan
Introduction 1
Dnitions 1
Classe II primitive 1
Classe II 2 acquise secondaire 2
Supra-alvolie associe la rtroalvolie maxillaire 3
Diagnostic 3
Diagnostic positif 3
Diagnostic diffrentiel 6
Diagnostic tiologique 7
Diagnostic volutif 8
Problmes thrapeutiques 8
Croissance symphysaire particulire dans la classe II 2 gntique 8
Facteurs dentaires 8
Contraintes dysfonctionnelles 10
Hypercorrection 12
Conclusion 12
Introduction
La classe II 2 est un syndrome particulier associant des
signes dentaires et squelettiques trs dpendants dun environ-
nement musculaire marquant. Dune faon gnrale, la muscu-
lature est fine et trs tonique. Il existe une hyperactivit de la
sangle lvatrice et une hypotonie des muscles sus-hyodiens.
Lquilibre esthtique nest pas toujours altr. Toutefois, le
sourire peut tre gingival et selon la prominence mentonnire,
le profil est plus ou moins concave. Le sillon labiomentonnier
peut tre trs marqu surtout lorsquil existe une hrdit forte.
La lvre infrieure est plus tonique que la suprieure ; ourle,
verse et fermement applique contre les incisives maxillaires,
elle conditionne leur position sagittale et verticale.
Dnitions
Cette anomalie dentosquelettique est caractrise selon Angle
par :
une distoclusion de larcade mandibulaire par rapport
larcade maxillaire ;
une palatoversion des incisives maxillaires avec diminution
du surplomb horizontal ;
une supraclusion incisive.
Avec Darqu
[1]
, nous pouvons distinguer deux entits
cliniques : la classe II primitive et la classe II 2 secondaire.
Classe II primitive
Le facteur gntique y est prpondrant.
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.
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Cette forme gntique a t dcrite aussi par Peck et Kataja
[2]
comme un schma de petites dents dans de larges maxillai-
res . Selon Karlsen, le facteur gntique sexprime par une
importante croissance verticale ramale avec rotation antrieure
et hypodivergence, par une quasi-normalit du sens sagittal, par
un fort dveloppement basal antrieur du corpus mandibulaire
du fait de la projection du menton (Fig. 1).
Cependant, Ruf et Pancherz
[3]
ont montr que lhrdit
nest pas le seul facteur tiologique. Les muscles faciaux ont
certes un dterminisme gntique quant leur tonicit et leur
anatomie. Mais leurs fonctionnement ou dysfonctionnement
conditionnent le tableau clinique.
Classe II 2 acquise secondaire
Dite dysfonctionnelle, elle prsente un dcalage sagittal et
vertical plus variable selon le dsquilibre labio-linguo-jugal au
repos et en fonction
[4-6]
(Fig. 2).
Figure 1. Classe II 2 primitive : rotation antrieure mandibulaire, men-
ton noueux (A C).
Figure 2. Classe II 2 secondaire : rotation mandibulaire plus variable,
symphyse plus pointue (A C).
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Supra-alvolie associe la rtroalvolie
maxillaire
Elle reprsente le dnominateur commun aux deux formes
cliniques.
En revanche, son intensit et son sige sont variables, suivant
la forme des lvateurs et des lvres, suivant la tonicit de
lorbiculaire et du dpresseur de la lvre, suivant ltalement
latral de la langue lors de la dglutition, enfin suivant la forme
des dents :
soit la supra-alvolie concerne les incisives centrales et
latrales avec courbe subnormale (Fig. 3) ;
soit elle concerne les incisives centrales maxillaires, en
particulier lorsque les incisives latrales sont de petite taille et
quelles chappent la lvre infrieure (Fig. 4) ;
soit elle concerne les incisives maxillaires et mandibulaires et
la supraclusion est totale. Souvent, le stomion est haut situ
et la courbe de Spee est marque (Fig. 5).
Diagnostic
Diagnostic positif
Interrogatoire. Anamnse
Hrdit.
Antcdents.
Dysfonctions (dglutition, mastication, position linguale),
parafonctions (tic de succion, mordillement des lvres,
bruxisme, contraction des muscles masticateurs).
Examen clinique
Examen clinique exobuccal
Le visage est musculaire, euryprosope, carr de type face
courte caractris par :
de face (Fig. 6A) :
C une diminution de la hauteur de ltage infrieur surtout
dans la classe II 2 primitive, plus alatoire dans la forme
secondaire ;
C une distance bigoniaque importante ;
C des muscles lvateurs puissants (massters, temporaux) ;
C des lvres tanches avec trs fort contact bilabial : lvre
suprieure courte, mince, hypotonique dont le philtrum est
souvent profond ; lvre infrieure plus ourle, tonique ; le
stomion est plus ou moins haut situ ;
de profil (Fig. 6B) :
C une mme diminution de la hauteur de ltage infrieur
surtout dans la classe II 2 primitive ;
C un profil sous-nasal concave surtout si la symphyse et le
nez sont marqus ;
C une lvre suprieure bien que fine, souvent bien position-
ne dans le profil ;
C une lvre infrieure tonique, plus en retrait, plus ourle et
parfois verse ;
C un sillon labiomentonnier marqu surtout dans les clas-
ses II 2 primitives ;
C une symphyse mentonnire galement plus saillante et
noueuse dans la classe II 2 primitive, plus rtruse dans les
classes II 2 secondaires ;
C un angle gonique ferm dans les cas dhypodivergence
svre ;
lors du sourire (Fig. 6C) :
C des lvres fines et tendues, avec des contractions musculai-
res labio-jugo-mentonnires plus ou moins importantes,
parfois gingivales laissant apparatre des plans docclusion
souvent perturbs.
Figure 3. Classe II 2 primitive : sourire lgrement gingival, rtroalvo-
lie incisive maxillaire, supra-alvolie maxillaire modre, petites incisives
(A, B).
Figure 4. Classe II 2 dysfonctionnelle, sourire troit, positions incisives
rpondant une pression labiale excessive au repos et en fonction (A, B).
Dysharmonie dentodentaire (DDD) entre incisives centrales et latrales
maxillaires.
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Examen clinique endobuccal
Examen intra-arcade. Arcade maxillaire (Fig. 6D) :
courte large, carre. La base maxillaire est plus large que
larcade alvolaire ;
vote palatine profonde avec procs alvolaires verticaux ;
plan docclusion en ligne brise avec marche descalier en
distal des canines ;
endocclusion frquente prmolaire et/ou molaire maxillaire.
Arcade mandibulaire (Fig. 6E) :
forme variable ;
peu dencombrement dans la classe II 2 primitive ;
dysharmonie dentomaxillaire (DDM) plus frquente dans la
classe II 2 secondaire ;
courbe de Spee plus ou moins profonde selon linterposition
linguale et le type de mastication.
Examen interarcade dynamique. Espace libre : augment
(5-8 mm).
Guide antrieur :
profond (Fig. 7) ;
disclusion trs rapide et verticale (Fig. 8) ;
enveloppe des mouvements fonctionnels trs limite.
Position de repos mandibulaire : msiale, antalgique avec
chemin de fermeture forc distalement en raison des contacts
prmaturs des incisives maxillaires.
Parodonte. La gencive attache est de bonne qualit dans la
classe II 2 primitive.
Si la supraclusion est trs importante avec perte de dimension
verticale dans les secteurs latraux, elle peut engendrer des
lsions parodontales de type destruction gingivale directe.
Dans la classe II 2 secondaire, laspect tissulaire est plus alatoire.
Particularits dentaires. Diamtre msiodistal des incisives
plus faible dans les classes II 2 primitives
[6]
.
Angulation coronoradiculaire ngative.
Frquentes anomalies dentaires congnitales de nombre, de
forme (incisive latrale, canine maxillaire)
[6]
, anomalie de
position (dystopie et inclusion canine)
[7, 8]
(Fig. 9).
Examen fonctionnel
Hyperfonctionnement des muscles compresseurs des
arcades
[9]
(Fig. 10). En particulier, lorbiculaire de la lvre
infrieure, llvateur du menton et de la lvre infrieure
(mentalis, houppe du menton), le dpresseur de la lvre
infrieure (carr du menton), le dpresseur de langle (triangu-
laire des lvres), le buccinateur et le risorius reli au masster.
Posture linguale. Au repos, la pointe linguale nexerce pas une
pression normale sur la papille rtro-incisive, elle est atone et en
position basse. La base en forme de crosse se situe dans la
profondeur de la vote palatine. Cette posture linguale haute et
distale nquilibre pas laction tonique de la lvre infrieure
(Fig. 11).
En fonction, la langue stale et les bords latraux linguaux
sont dentels (Fig. 12).
Trs souvent lors de la dglutition, une interposition linguale
latrale est lorigine dune infra-alvolie molaire.
La syncinsie linguojugale entrave le dveloppement des
secteurs postrieurs (Fig. 13).
Ventilation. Il existe, du fait de lhypotension des muscles
sus-hyodiens et vlaires, une susceptibilit la ronchopathie et
au syndrome dapnes-hypopnes obstructives du sommeil, et
ce dautant plus dans les cas de rtroposition mandibulaire.
Mastication. Dans la classe II 2 primitive, les pressions
occlusales sont trs importantes
[9]
.
Dans la classe II 2 secondaire, la mastication qui comprend
des cycles plutt verticaux est dysfonctionnelle avec les lvres
jointes intimement et une puissance de contraction des bucci-
nateurs, des risorius et mme des zygomatiques. La pression de
lorbiculaire de la lvre infrieure engendre une forme darcade
maxillaire carre comme aplatie dans la partie antrieure.
Larcade alvolaire est souvent plus troite que la base maxillaire
en raison de la contraction exagre des muscles des parois. La
mastication est trs souvent unilatrale avec un contact langue-
joue, ce qui implique des troubles transversaux.
Articulation temporomandibulaire (ATM). long terme,
chez des patients prdisposs, une dysfonction articulaire peut
intervenir. La lsion la plus frquente dans la classe II 2 est la
rtrusion force avec une rtrocapsulite mniscale lie la
compression condylienne distale (Fig. 14).
Examens complmentaires
Photographies, films, moulages
Ils confirment lexamen endobuccal et permettent de mesu-
rer :
la forme darcade ;
Figure 5. Classe II 2 gntique avec troubles dysfonctionnels associs :
dglutition-succion (A D). Sourire troit. Supraclusion totale par supra-
alvolie maxillaire et mandibulaire. Conrmation des plans docclusion en
ligne brise sur la panoramique et la tlradiographie de prol.
.
.
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les rapports intra- et interarcades ;
la profondeur de la courbe de Spee ;
lencombrement.
Radiographies
Panoramique (Fig. 15A), rtroalvolaire long cne, scanner,
tomographie de lATM, elles permettent de localiser les agn-
sies, dents incluses, anomalies radiculaires et articulaires.
Tlradiographies de profil (Fig. 15B), de face, coupe scanner
et reconstruction 3D permettent loutil cphalomtrique la
recherche des signes qualitatifs et quantitatifs.
Signes qualitatifs
[10-12]
.
Forme mandibulaire, signes de rotation antrieure de Bjrk,
Dibbets ;
fosses temporales profondes ;
paralllisme des plans horizontaux (base du crne, bispinal,
mandibulaire) ;
torque radiculovestibulaire incisif maxillaire, angle corono-
radiculaire.
Signes quantitatifs.
Squelettiques :
C sens sagittal : classe I ou III de Ballard dans la classe
Figure 6.
A. Visage de face avec asymtrie mandibulaire gauche. Lvres hypertoniques. Lvre suprieure en chapeau de gendarme avec columelle et philtrum bien
dessins, troitesse commissurale, tension des modioli et de lorbiculaire de la lvre infrieure.
B. Prol rectiligne avec fort dveloppement basal antrieur du corpus mandibulaire du fait de la projection du menton. Rtrochilie infrieure et sillon
labiomentonnier creus. Grande hauteur ramale.
C. Sourire troit rvlant la perturbation du plan docclusion antrieur avec lorbiculaire de lvre infrieure plaqu contre les incisives maxillaires, do leur
rtroalvolie.
D, E. Vote palatine creuse par la base linguale haute et recule. Arcade mandibulaire, frein lingual dinsertion large.
Figure 7. Vues endobuccales montrant la classe II division 2 subdivision gauche avec classe II unilatrale gauche (A C). Supra-alvolie incisive avec
palatoversion de la 21 plus forte. Vestibuloversion des 12-22.
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II 2 primitive (AO-BO < 0) ; classe II de Ballard par
rtrognathie ou rtroposition mandibulaire dans les formes
dysfonctionnelles ; angle SNPog (sella, nasion, pogonion) trs
augment dans la classe II 2 primitive ;
C sens vertical : FMA (Tweed), PM/SN, SN/Ans-Pns (Bjrk-
Steiner) trs diminus dans la classe II 2 primitive. La
rotation contre-balanante condylienne antrieure diminue
la diagonale dallongement mandibulaire pour proportion-
ner la mandibule au maxillaire court.
Dentoalvolaires :
C sens sagittal : palatoversion incisive maxillaire avec racine
proche de la corticale alvolaire externe : I/Ans-Pns, I-Na
diminus (Bjrk-Steiner) ; linguoversion incisive mandibu-
laire dans la classe II 2 primitive, plus de vestibuloversion
dans la classe II 2 secondaire ; augmentation de langle
interincisif ;
C sens vertical : orientation des plans docclusion maxillaire
et mandibulaire ; supraclusion par supra-alvolie incisive
mandibulaire quand MP/OIi augment, stomion haut situ
quand Ans-Pns/Ois augment ; angle goniaque ferm ; base
linguale recule, pointe linguale basse.
Diagnostic diffrentiel
Il est important de distinguer :
classe II 2 et classe III ;
classes II 2 primitive et secondaire ;
classe II 2 et classe II 1 avec forte rtroalvolie incisive
maxillaire compensatrice du dcalage de classe II squelettique ;
classe II 2 et DDM avec macrodontie verticale ;
classe II 2 et classe I birtroalvolie.
Figure 8. Vues endobuccales en situation dynamique (A, B). Latralits
et propulsion asymtriques. Latralit gauche en distal de la 22 et de la
23 plus aise et donc privilgie dans le jeu fonctionnel avec angle
fonctionnel masticatoire de Planas plus faible et courbe de Spee plus
creuse gauche.
Figure 9. Vue endobuccale dun patient g de 18 ans prsentant une
classe II division 2 avec polyagnsie et atypie dentaire.
Figure 10. Expression dynamique dun jeune patient g de 9 ans, lors
dune dglutition-succion avec participation dysfonctionnelle de lorbicu-
laire infrieur, des muscles labiomentonniers et jugaux qui se traduit sur le
plan alvolodentaire par une supra-alvolie et une rtroalvolie incisives
maxillaires et une endocclusion des 16-26 (A, B).
Figure 11. Tlradiographie de prol visualisant la position linguale en
crosse.
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Diagnostic tiologique
Classe II division 2 primitive, gntique
Elle est dcelable en denture temporaire et se confirme avec
lvolution des incisives permanentes. Le caractre hrditaire se
retrouve dans la croissance symphysaire, caractre sexuel
secondaire qui sexacerbe au moment de la croissance
pubertaire.
Le facteur gntique sexprime aussi par une importante
croissance ramale avec rotation antrieure et hypodivergence,
par une quasi-normalit du sens sagittal et par un fort dvelop-
pement du corpus mandibulaire du fait de la projection du
menton.
Les caractres physiologiques du tonus musculaire sont
galement dtermins gntiquement. Lhypertonicit des
muscles lvateurs et des muscles faciaux compresseurs des
arcades est majeure. Lors de la croissance, larcade dentoalvo-
laire est retenue par lorbiculaire, le dpresseur de la lvre
infrieure et le muscle dpresseur de langle qui sont des
muscles typologiquement trs puissants. Il en rsulte un
dcalage entre la partie dentoalvolaire et le corps mandibulaire
qui creuse le sillon labiomentonnier.
Les muscles mentonniers ont une insertion particulire et
dessinent un bouton mentonnier noueux classique dans les
typologies hypodivergentes.
La tension exagre des muscles labiojugaux explique la
dystopie msiale primitive des canines maxillaires ainsi que la
position des incisives permanentes.
Il existe galement un asynchronisme druption avec prco-
cit de la croissance tubrositaire et des deuximes molaires sur
celle des canines.
Langulation couronne-racine ngative ainsi que les dficien-
ces constitutionnelles concernant les anomalies de nombre,
forme et position sont aussi hrditaires.
Classe II division 2 secondaire, dysfonctionnelle,
acquise
Le dsquilibre linguo-labio-jugal au profit des muscles
faciaux sexprime au repos et lors des fonctions de dglutition
et de mastication.
Lhyperfonctionnement de la sangle labiale lors de la dglu-
tition accentue la rtroalvolie et la supra-alvolie incisives
maxillaires avec comme consquences une rduction du pri-
mtre incisivocanin mandibulaire, un frein de la croissance
alvolaire et basale sagittale dans cette rgion anatomique : le
point B est recul et seule la symphyse se dveloppe. Cette
action est dautant plus marquante quelle nest pas contrecarre
par la base linguale plutt recule dans la profondeur de la
vote palatine. De plus, linterposition linguale latrale lors de
la dglutition et de la phonation induit une infra-alvolie
molaire qui creuse la courbe de Spee.
La mastication est galement dysfonctionnelle de type
mastication-succion avec pression labiale trs forte associe
une puissance de contraction des buccinateurs, des risorius et
mme des zygomatiques. La pression de lorbiculaire de la lvre
infrieure qui sexerce sur les incisives maxillaires finit par
engendrer une forme darcade maxillaire carre comme aplatie
dans la partie antrieure. Larcade alvolaire est souvent plus
troite que la base maxillaire en raison de la contraction
exagre des muscles jugaux. Ce couvercle verrouillant limite
lenveloppe des mouvements fonctionnels. La mastication est
Figure 12. Aspect dentel des bords latraux de langue traduisant un
volume lingual important.
Figure 13. Courbe de Spee plus marque droite correspondant un
talement lingual plus fort droite.
Figure 14. Tlradiographie illustrant une rtroposition condylienne
force lie la rtroalvolie et la supra-alvolie maxillaires.
Figure 15. Panoramique et tlradiographie de prol sont les examens
radiologiques classiques complter par des rtroalvolaires long cne et
scanner pour prciser les anomalies de nombre et de forme (coudures et
rsorptions radiculaires) (A, B).
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trs souvent unilatrale avec un contact langue-joue, ce qui
implique des troubles transversaux. La latralit est toujours
plus aise du ct de la mastication-succion unilatrale et la
courbe de Spee est plus profonde du ct mastiquant. Il en
rsulte de faon concomitante des msiopositions maxillaires
plus ou moins unilatrales et des asymtries mandibulaires avec
raccourcissement du ct mastiquant et allongement de lhmi-
mandibule controlatrale.
Diagnostic volutif
Dans les formes lgres de classe II division 2, le prjudice
esthtique est faible. Si les troubles dysfonctionnels sont
matriss et le parodonte rsistant, les consquences long
terme sont minimes.
Dans les formes svres, les troubles esthtiques et les troubles
occlusaux saggraveront. Des dysfonctions de lATM peuvent
apparatre ainsi que des usures dentaires et des problmes
parodontaux de type lsions palatines rtro-incisives et dnuda-
tions radiculaires vestibulaires mandibulaires.
Problmes thrapeutiques
Le prjudice symphysaire
[13]
, les facteurs dentaires rendant
difficile la correction de langle interincisif (angulation ngative
couronne-racine, petite taille des incisives), la contrainte de la
lvre infrieure sur la position et la stabilit des incisives, les
dysfonctions reprsentent les difficults thrapeutiques.
Croissance symphysaire particulire
dans la classe II 2 gntique
Elle donne une certaine masculinit au visage. Et cest
limportance de la symphyse par rapport aux autres lments de
la face qui est en cause dans lesthtique faciale.
Lorsquil existe un sillon labiomentonnier creus et une
projection antrieure du menton avec rotation antrieure, la
correction du dcalage sagittal des arcades ne va pas toujours
dans le sens dune amlioration esthtique.
En priode de croissance, pour ne pas accentuer la rotation
antrieure et la concavit sous-nasale, il est prfrable dviter
les avulsions antrieures.
La correction du torque antrieur doit se faire dans le sens
dune hypercorrection avec ingression des incisives maxillaires
ou mandibulaires nuance selon le sige de la supraclusion et
sans recul du point A. La distance du bord libre des incisives par
rapport au stomion doit tre prise en compte pour juger de la
quantit dingression (Fig. 16).
Quand il existe une atonie des muscles sus-hyodiens ant-
rieurs associe une pesanteur du plancher buccal, il en rsulte
un double menton disgracieux qui est dautant plus prjudi-
ciable du point de vue esthtique quand la mandibule est en
rtroposition et sans espoir de croissance
[14]
.
Hors priode de croissance, la chirurgie orthognathique avec
profiloplastie est indique (Fig. 17).
Facteurs dentaires
Les incisives centrales maxillaires, sont non seulement
soumises une forte tonicit labiojugale, mais elles prsentent
C
Figure 16. Comparaison des visages avant-aprs traitement (A E). La superposition structurale gnrale de Bjrk-Nielsen montre la croissance mandibulaire
sagittale de type rotation antrieure mais avec une composante verticale qui permet douvrir langle labiomentonnier. Lhypercorrection du torque avec
idalisation du bord libre des incisives maxillaires par rapport au stomion assure lquilibre du sourire.
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aussi trs souvent un angle coronoradiculaire important avec
une face vestibulaire plate, ce qui les prdispose dautant plus
la palatoversion. Par ailleurs, il existe de frquentes dysharmo-
nies dentodentaires (DDD) entre les incisives centrales et les
latrales qui sont troites et trs souvent en rotation (Fig. 18).
Dans ces cas, lhypercorrection du torque radiculopalatin avec
fermeture de langle interincisif est une priorit.
Dans la situation de microdontie, des coronoplasties addi-
tionnelles peuvent tre ncessaires.
Une contention des rotations dentaires est essentielle. Une
fibrotomie circonfrentielle peut tre aussi indique dans les
formes extrmes.
Dans les cas dagnsies et danomalie de forme, le traitement
orthodontique vise idalement une ouverture des espaces
implantaires pour ne pas rduire les arcades dans le sens sagittal
ni diminuer la dimension verticale.
Le principe de nivellement des arcades
[15, 16]
, dhypercorrec-
tion du torque radiculopalatin incisif maxillaire et dobtention
Points essentiels
Diagnostic
Il doit tre prcoce : la classe II 2 est dcelable trs tt ; il est intressant de comprendre lincidence morphogntique et
pathognique sur les arcades alvolodentaires, de lhyperfontionnement des muscles compresseurs et de la dysfonction linguale
associe lhypofonction des muscles sus-hyodiens.
Les anomalies dentaires de position, de forme et de nombre doivent tre dpistes le plus tt possible.
Thrapeutique
La priorit est donne la suppression prcoce des obstacles occlusofonctionnels et la rducation de la dglutition-mastication.
La situation verticale de la lvre infrieure et celle du stomion sont essentielles prendre en compte dans lhypercorrection des axes
incisifs.
La correction du dcalage sagittal ne va pas toujours dans le sens dune amlioration esthtique et ce dautant plus que la symphyse
est prononce. Dans les cas risque, il faut viter daggraver la concavit du prol. Lorsque la croissance est dfavorable ou absente et
que lhypodivergence est trs svre, la chirurgie orthognathique est ncessaire, dautant plus si des problmes dysfonctionnels
articulaires sajoutent.
La rducation neuromusculaire est donc toujours ncessaire la stabilisation orthodontique. Elle ne remplace pas la contention
mais permet de sen sevrer.
Pronostic
La classe II 2 est trs rcidivante.
La contention est indispensable.
E
Figure 17. Comparaison des prols cutans et des tlradiographies (A E). La superposition structurale gnrale de Bjrk-Nielsen montre le bnce de la
double ostotomie davance maxillomandibulaire couple une gnioplastie, autant sur le soutien de la lvre suprieure que sur ltirement des tissus mous
sous-mandibulaires.
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dun angle interincisif fonctionnel reste essentiel pour permettre
la solution prothtique (Fig. 19A C).
Quand lhypodivergence squelettique est svre, la chirurgie
orthognathique ou une gnioplastie daugmentation verticale
peuvent tre indiques pour optimiser le pronostic orthopro-
thtique (Fig. 20).
Contraintes dysfonctionnelles
La tension exagre des muscles labiojugaux ne fait quaccen-
tuer la dystopie primitive des canines maxillaires ainsi que la
position des incisives permanentes (Fig. 21).
Figure 18. Amlioration des rapports dentolabiaux aprs traitement orthodontique entre 12 et 14 ans (A H) : idalisation du torque radiculopalatin,
ingression des incisives centrales maxillaires, gression des incisives latrales maxillaires pour compenser langle coronoradiculaire ngatif.
C
Figure 19. Comparaison tlradiographique et superposition locale structurale de Bjrk-Nielsen avant et aprs traitement ortho-implantaire sur un
terrain de polyagnsie (A C). Lingression et le torque incisif sont majeurs. La gnioplastie daugmentation verticale a permis une dplicature de la lvre
infrieure.
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La cration de la place ncessaire aux canines retenues doit
tre ralise le plus tt possible.
Le traitement multibague est le seul pouvoir finaliser
lalignement et le nivellement des arcades. Mais il est prfrable
cependant dattendre une certaine maturit radiculaire afin
dviter des rsorptions radiculaires ; les forces dlivres doivent
tre lgres et les contrles radiologiques rguliers (Fig. 22).
Lhyperpression labiojugale associe un contact langue-joue
lors des fonctions de relation, de dglutition et de mastication
favorise non seulement les rtentions dentaires mais aussi des
troubles alvolodentaires dans les trois sens de lespace.
Le nivellement, lexpansion ainsi que le torque radiculopala-
tin incisif maxillaires permettent un recentrage mandibulaire. La
rducation labio-linguo-jugale doit accompagner lorthodontie
pour lacquisition de nouvelles conduites motrices et la sup-
pression des mimiques iatrognes (Fig. 23, 24).
Quand les troubles transversaux lis des dysfonctions de
type succion jugale et mastication unilatrale ne sont pas
corrigs en priode de croissance, ils conduisent des asym-
tries maxillomandibulaires fixes.
La dysfonction unilatrale explique la latrognathie mandi-
bulaire avec raccourcissement du ct mastiquant et allonge-
ment de lhmimandibule controlatrale (Fig. 25).
Quand le cadre squelettique ne relve pas de chirurgie
orthognathique, lhypercorrection orthodontique transversale,
de la classe II asymtrique et des axes incisifs doit aboutir un
quilibre occlusal o les deux latralits sont aises pour viter
la mmoire positionnelle musculaire antrieure (Fig. 26).
Figure 20. Panoramique lors du nivellement des arcades et aprs
intgration implantaire (A, B).
Figure 21. Panoramiques avant/aprs interception montrant lectopie
des canines, leur formation radiculaire particulire et la difficult drup-
tion (A, B).
Figure 22. Panoramiques avant/aprs orthodontie multibague (A, B).
Figure 23. Comparaison des sourires avant/aprs traitement montrant
le bnce du nivellement orthodontique (A, B).
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Hypercorrection
Dispense-t-elle de la rducation neuromusculaire et de la
contention ?
La stabilit des axes incisifs est dautant plus grande que lon
a atteint les critres de finition propres la classe II 2 qui sont
ceux de lhypercorrection
[17]
(Fig. 27).
La stabilit occlusale dpend de la libert fonctionnelle et
articulaire. Chez ladulte, dans le cas dusure dentaire, il importe
de raliser une quilibration occlusale par addition et dobtenir
des latralits symtriques.
En ce qui concerne la correction du premier ordre, si lon
considre, avec Walkow et Peck
[18]
, quil existe dans les
classes II 2 dysfonctionnelles, une diminution de la largeur
intercanine mandibulaire en raison du couvercle maxillaire,
lobjectif daugmenter la distance intercanine est lgitime, ce qui
diminue lincidence des avulsions (Fig. 28).
Cette stratgie nest valable que sil existe un traitement
tiologique de la supra-alvolie. Ce qui suppose de djouer
toutes les dysfonctions et parafonctions au prix dune rcidive
de la supraclusion et de lencombrement.
La rducation neuromusculaire est donc toujours ncessaire
la stabilisation orthodontique. Cependant, la rducation est
un pari sur la volont des patients.
Chez lenfant, elle ne remplace pas la contention, mais
permet de sen sevrer.
Dune part, elle doit permettre de muscler lorbiculaire de la
lvre suprieure et de dtendre lorbiculaire de la lvre infrieure.
Dautre part, elle doit assurer une dglutition avec une
parfaite dtente de la sangle labiojugale sans interposition
linguale latrale.
La contention, si possible colle, doit donc intervenir pour
stabiliser, le temps de lautomatisation des fonctions, dautant
plus quand il existe des rotations dentaires importantes
rcidivantes.
Chez ladulte, la contention dfinitive est prfrable.
Conclusion
Il est plus facile de traiter les classes II division 2 en priode
de croissance et mme si, comme laffirme Delaire, la fonction
nest pas affranchie de la gntique , il faut traiter les dysfonc-
tions pour amliorer le pronostic thrapeutique. Ainsi, les
avulsions antrieures sont vitables. Cest la thrapeutique
multibague qui est la plus indique pour le contrle du torque
incisif maxillaire. La correction des troubles transversaux est
certainement un lment cl du pronostic thrapeutique. La
diminution de langle interincisif est une rgle en gardant
comme prcaution un contrle individualis des plans
docclusion.
Cet article a fait lobjet dune prpublication en ligne : lanne du copyright
peut donc tre antrieure celle de la mise jour laquelle il est intgr.
Figure 24. Comparaison avant/aprs orthodontie des visages et des vues intrabuccales de face montrant le recentrage maxillomandibulaire, la plus grande
srnit musculaire et la concidence des milieux interincisifs (A D).
.
.
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Figure 25. Visage et tlradiographie de face, vues endobuccales avant orthodontie montrant lasymtrie de la musculature et du cadre squelettique (A
E). Latrodviation mandibulaire droite avec classe II 2 subdivision droite et endoalvolie maxillaire droite.
Figure 26. Vues endobuccales aprs orthodontie et quilibration occlusale (A E). Comparaison des sourires avant/aprs orthodontie montrant le bnce
de lexpansion maxillaire.
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C
Figure 27. Tlradiographies avant/aprs traitement et superposition gnrale de Bjrk-Nielsen
montrant lhypercorrection avec la fermeture de langle interincisif (A C).
Figure 28. Vues occlusales aprs orthodontie
(contention colle et quilibration occlusale)
(A, B).
Points essentiels
Esthtique faciale
Ne pas aggraver la concavit du prol en ne reculant pas le point A et en vitant les avulsions antrieures.
viter le mouvement msial des molaires pour ne pas aggraver le sens vertical.
Ne pas sous-estimer la croissance symphysaire et nasale.
Corriger le sourire gingival et harmoniser les rapports labiaux.
Indiquer la chirurgie orthognathique et la proloplastie dans les situations svres lorsque la croissance est dfavorable ou absente,
sil existe des dysfonctions de lATM svres.
Problmes dentaires
Coronoplastie par addition dans le cas dincisive hypotrophique.
Privilgier si possible une solution implantaire en cas dagnsie.
Fibrotomie supracrestale dans le cas de rotation trs rcidivante.
Supraclusion
Correction individualise des plans docclusion selon la divergence des procs alvolaires, le sige de la supra-alvolie et la position
du stomion :
C ingression des incisives maxillaires seulement dans les supra-alvolies incisives maxillaires lorsque le stomion est haut situ et
dans les cas de sourire gingival, dans les limites orthodontiques,
C ingression des incisives mandibulaires dans les supra-alvolies mandibulaires,
C gression des secteurs latraux mandibulaires lorsque la courbe de Spee est marque.
Torque radiculopalatin incisif maxillaire quasi systmatique sans recul du point A.
Hypercorrection du torque radiculopalatin pour pallier langle coronoradiculaire.
Fermeture de langle interincisif pour viter la rcidive de la rtroalvolie.
Rducation neuromusculaire
lvation de la pointe linguale vers la papille rtro-incisive.
Contractions des bords latraux de la base linguale.
Dtente de lorbiculaire de la lvre infrieure.
Muscler lorbiculaire de la lvre suprieure.
Contention
Colle indispensable chez ladulte et si une expansion des arcades t faite.
Gouttires de surlvation avec maintien des axes incisifs.
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L. Frapier, SQODF, matre de confrence des Universits, praticien hospitalier (laure.frapier@wanadoo.fr).
L. Massif, SQODF, assistant hospitalier universitaire.
J. Gonzales, SQODF, assistant hospitalier universitaire.
P. Canal, SQODF, professeur des Universits, praticien hospitalier.
Facult dodontologie et de chirurgie dentaire, 545, avenue du Professeur-Viala, 34193 Montpellier cedex 5, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Frapier L., Massif L., Gonzales J., Canal P. Classe II division 2. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine
buccale, 28-620-V-10, 2010.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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