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Vous

accompagnera
au Canada?
Nom complet
DEMANDEUR
Nom complet
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5645 E)
INFORMATIONS SUR LA FAMILLE
IMM 5645 (09-2010) F
AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE. REMPLIR L'CRAN ou crire clairement en LETTRES MOULES, l'encre noire.
SECTION A
PROTG UNE FOIS REMPLI - B
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Date de naissance
Donnez TOUS les noms en franais et dans votre langue maternelle (c'est--dire en caractres arabes, cyrilliques, chinois, code commercial/tlgraphique
chinois, corens ou japonais). Incluez TOUS les membres de la famille mme s'ils ne vous accompagnent pas. Si vous avez besoin despace supplmentaire
pour rpondre aux questions dune section, faites un nombre suffisant de photocopies de la section, puis incluez cette feuille avec votre demande.
POUX OU
CONJOINT
DE FAIT
MRE
PRE
Lien de
parent
VOIR NOTE 1
Pays de
naissance
Profession actuelle
Adresse actuelle
(si dcd, donnez la ville et la date)
Situation
familiale
A M J
NOTE 1 : Si vous n'avez pas d'poux ou de conjoint de fait, lisez la dclaration suivante et signez-la.
Je dclare que je n'ai pas d'poux ou de conjoint de fait.
SECTION B ENFANTS (Donnez les noms de TOUS vos fils et de TOUTES vos filles, y compris les noms de TOUS les enfants adopts, les beaux-fils et les belles-filles,
peu importe leur ge et leur lieu de rsidence.)
Date de naissance
Lien de
parent
VOIR NOTE 2
Pays de
naissance
Vous
accompagnera
au Canada?
Profession actuelle
Adresse actuelle
(si dcd, donnez la ville et la date)
Situation
familiale
A M J
NOTE 2 : Si vous n'avez pas d'enfants, lisez la dclaration suivante et signez-la.
Je dclare que je n'ai pas d'enfants naturels ou adopts.
Type de demande : Visiteur Travailleur tudiant Autre
Citoyennet et
Immigration Canada
Citizenship and
Immigration Canada
OUI NON
OUI NON
Signature : Date :
Anne Mois Jour
Date :
Anne Mois Jour
Signature :
IMM 5645 (09-2010) F
Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des rfugis pour tablir si vous tes admissible au Canada titre de
rsident temporaire. Ils seront verss au fichier de renseignements personnels CIC PPU 055, Fichier des visiteurs. Ils sont protgs et accessibles en vertu de la Loi sur la protection
des renseignements personnels et de la Loi sur l'accs l'information.
Je dclare que les renseignements fournis dans ce document sont complets, prcis et conformes aux faits. Je comprends galement que ce document, une
fois rempli et sign, fait partie de mon dossier d'immigration et qu'il servira vrifier les informations sur ma famille pour toute demande ultrieure.
SECTION D DCLARATION
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Nom complet
SECTION C FRRES ET SOEURS (Incluez TOUS les frres et soeurs y compris TOUS les demis-frres et les demis-soeurs)
Date de naissance
Lien de
parent
Pays de
naissance
Vous
accompagnera
au Canada?
Profession actuelle
Adresse actuelle
(si dcd, donnez la ville et la date)
Situation
familiale
A M J
OUI NON
Date :
Anne Mois Jour
Signature :

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