ANAMNESIS USUARIO ADULTO

I.

ANTECEDENTES GENERALES

Nombre:
________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________
_________________________
Telfono: _________________________________
________________________

Edad:
Comuna:

Escolaridad:
______________________________________________________________________
Ocupacin:
_____________________________________________________________________
Lateralidad:
______________________________________________________________________
Motivo de consulta:
_______________________________________________________________
Fecha
evaluacin:__________________________________________________________________
Diagnostico mdico y fecha:
_________________________________________________________
Ncleo familiar:
___________________________________________________________________
II.

ANTECEDENTES MORBIDOS

Enfermedades:
HTA___________ Diabetes Mellitus__________ Enfermedades
Cardiacas____________
Dificultad auditiva__________ Dificultad visual___________ ORL______________
Otras: (Quejas de memoria, problemas de salud mental)
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares de salud mental (lenguaje, emocional,
conductual, etc)
________________________________________________________________________________

Conductas nocivas:
Tabaquismo_______

Consumo de Alcohol ___________ Consumo de drogas

_______
Hospitalizaciones:___________________________________________________________
______
Tratamientos/Cirugias:______________________________________________________
_______
Exmenes
previos:_________________________________________________________________
Medicamentos:_______________________________________________________________
____