U R G E N C I A S E N A T E N C I N P R I M A R I A

L
a conciencia es el estado en el cual el sujeto tiene conocimien-
to de s mismo y de su entorno. El coma representa el grado
mximo de las alteraciones del nivel de conciencia (obnubilacin,
confusin, estupor y coma), con una ausencia de respuesta, de du-
racin superior a 6 h, a cualquier estmulo externo o necesidad in-
terna
1
.
EPIDEMIOLOGA
Es una entidad relativamente frecuente (3% de los ingresos hospi-
talarios urgentes). El coma no traumtico tiene una incidencia de
31/100.000 nios/ao y de 6/100.000/ao en la poblacin general
europea
2
, frente a los 27/100.000 nios/ao
2
y 10/100.000/ao en la
poblacin general del coma traumtico
3
. El coma no traumtico es
ms frecuente en menores de un ao y el traumtico tiene dos pi-
cos de incidencia, en la segunda y cuarta dcadas de la vida, ambos
con predominio del sexo masculino. Dentro de los comas no trau-
mticos, en la infancia predomina la etiologa infecciosa, mientras
que en adultos las causas ms frecuentes son las intoxicaciones y la
hipoxia/isquemia
1
.
FISIOPATOLOGA
El coma es el resultado de una alteracin en el sistema reticular
activador ascendente (SRAA) en el tronco y la corteza cerebral
4
, ya
sea por una lesin cortical bilateral o bien por un compromiso di-
recto del SRAA en el tronco enceflico
4
.
CLASIFICACIN
Topogrficamente, se clasifica en supratentorial (procesos estruc-
turales hemisfricos que lesionan directamente el SRAA o proce-
sos expansivos que comprimen estructuras dienceflicas secunda-
riamente por herniacin, produciendo el denominado sndrome
central de deterioro rostrocaudal), infratentorial (que lesiona el
SRAA del tronco, ya sea directa o secundariamente por compre-
sin desde la fosa posterior) y difuso o multifocal (generalmente
txico-metablico).
ETIOLOGA
Las causas estructurales o localizadas (supra o infratentoriales)
suelen ser lesiones ocupantes de espacio y cursan con signos foca-
les: hemorragia intraparenquimatosa
5
, cerebelosa o troncoencefli-
ca, infarto hemisfrico, mesenceflico o cerebeloso, abscesos, em-
piemas, hematomas y tumores cerebrales, subdurales o epidurales,
Coma
C. Argelles Grande y F. Len Prieto
Servicio de Inmunologa, Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
trombosis de senos venosos, esclerosis mltiple, etc. Existen tam-
bin lesiones estructurales capaces de producir meningismo sin fo-
calidad, como la meningitis, la encefalitis y la hemorragia subarac-
noidea.
Las causas difusas o multifocales de coma son bsicamente
txico-metablicas y suelen cursar sin focalidad ni meningismo:
hipoxia, isquemia, hipoglucemia, hepatopata, hipotiroidismo,
insuficiencia renal, sndrome de Addison, apopleja hipofisaria,
alteraciones hidroelectrolticas, dficit vitamnicos, intoxicacio-
nes farmacolgicas o accidentales, sepsis, hipertermia o hipoter-
mia, epilepsia, encefalopata hipertensiva y eclampsia, concu-
sin, vasculitis, sndrome de Creutzfeldt-Jakob, leucoencefalo-
pata multifocal progresiva, etc.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe realizarse en situaciones que producen alteraciones transito-
rias del nivel de conciencia (crisis epilpticas, sndrome de hiper-
ventilacin, sncope vasovagal o cardiognico, accidentes cerebro-
vasculares, etc.) y en situaciones que producen falta de respuesta a
estmulos pero manteniendo la conciencia (como demencias ter-
minales, sndrome del cautiverio, coma histrico y simulacin, ca-
tatonia, mutismo acintico).
CONDUCTA ANTE UN PACIENTE EN COMA
El coma representa una emergencia mdica y lo primordial es pro-
teger de inmediato el cerebro frente a lesiones irreversibles, por lo
que las medidas teraputicas deben establecerse incluso antes de
la filiacin etiolgica y de una anamnesis y una exploracin fsica
detalladas.
La actitud inmediata (fig. 1) consistir en: a) asegurar la va a-
rea con un tubo de Mayo o una intubacin endotraqueal si fuera
preciso; b) conseguir la estabilizacin hemodinmica (presin arte-
rial, corregir la situacin de shock, reanimacin cardiopulmonar si
fuese preciso); c) valorar posibles traumatismos e inmovilizar el
cuello ante su sospecha, y d) extraer muestras de sangre para un
anlisis urgente (fig. 1) y canalizar una va venosa perifrica de
gran calibre.
A continuacin, se debe administrar los siguientes frmacos: a)
tiamina como prevencin de la encefalopata de Wernicke-Korsa-
koff (fig. 1); b) glucosa al 50%, a no ser que la glucemia capilar sea
normal, sin demorar su administracin aunque no haya tiamina
disponible, puesto que una nica dosis de glucosa no desencade-
nara la encefalopata de Wernicke; c) si se sospecha una sobredo-
sis de narcticos (33% de los comas atendidos en urgencias) se de-
be administrar naloxona, repitiendo cada 2 h si no hay respuesta;
d) si se sospecha una intoxicacin por benzodiacepinas se debe ad-
Algoritmo diagnstico del coma. (Adaptado de Jato et al 1998
10
, Acedo et al 1998
11
y Corres et al 2000
12
.)
a
Hemograma, coagulacin, glucemia, io-
nes, urea, creatinina, Ca, protenas, funcin heptica, gasometra arterial, orina elemental, Ca, amonio, Mg, radiografa de trax y hemocultivos
(si fiebre y/o sospecha de sepsis);
b
si est disponible, considerando que la normalidad de una TC no debe demorar otras intervenciones diagns-
ticas y teraputicas y que tampoco excluye una posible etiologa neurolgica;
c
si no pudo realizarse la TC, realizar en este momento adems un
examen de fondo de ojo, y solicitar bioqumica y microbiologa en el LCR;
d
las pruebas de segunda lnea incluiran: EEG, RM, determinacin de txi-
cos, analtica completa con anticuerpos, plumbemia, hormonas tiroideas, cortisol, vitamina B
12
y folato, serologas (VIH y otras), VDRL, porfirinas
en orina, otras determinaciones en LCR, etc.
Figura 1
ministrar flumazenilo, excepto si existe sospecha de sobredosis
conjunta con antidepresivos tricclicos o uso crnico de benzodia-
cepinas, por la posibilidad de desencadenar un estado epilptico
4
.
Posteriormente, se debe proceder a la intubacin nasogstrica
para un lavado gstrico si se sospecha una sobreingestin de fr-
macos, un sondaje vesical que permita controlar la diuresis, un cri-
bado de txicos si fuese necesario y el control especfico de las
constantes vitales (mediante antitrmicos, hipotensores, etc.) y de
las convulsiones si existiesen.
Tras ello, se intentar una aproximacin topogrfica y etiolgi-
ca
13,14
mediante:
1. Anamnesis. A familiares y/o testigos (convulsiones, cefalea,
fiebre, traumatismo, inhalacin de gas, antecedentes personales de
cardiopata, diabetes, epilepsia, hepatopata, consumo de txicos,
antidepresivos, benzodiacepinas, etc.).
2. Inspeccin: petequias (meningitis), hematoma periorbitario o
mastoideo (traumatismo), rigidez de nuca (con precaucin si se
sospecha de traumatismo), etc.
3. Valoracin del nivel de conciencia
5-12
. La Escala de Glasgow
punta la respuesta a rdenes verbales (orientado = 5, desorientado
= 4, palabras inapropiadas = 3, sonidos incomprensibles = 2, sin res-
puesta = 1), la apertura de ojos (espontnea = 4, a la orden verbal =
3, al dolor = 2, sin respuesta = 1) y la respuesta motriz (obedece a
rdenes = 6, localiza el dolor = 5, retira el miembro al dolor = 4, hi-
pertona flexora al dolor = 3, hipertona extensora al dolor = 2, sin
respuesta = 1). Una puntuacin de Glasgow < 8 se considera coma.
Coma
C. Argelles Grande y F. Len Prieto URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
Paciente con disminucin del nivel de
conciencia o sndrome confusional agudo
Tratamiento de posible
parada cardiorrespiratoria
o shock
Estabililzacin respiratoria y hemodinmica, inmovilizacin
si traumatismo, glucemia capilar, extraccin de sangre,
exploracin del nivel de conciencia, ECG
100 mg (1 amp.) Tiamina + 40 ml (2 amp.) Glucosa 50%
Descartar origen psicgeno Descartar emergencia
Valorar: -0.4-2 mg (2-4 amp.) Naloxona
-300 g. (2-4 amp.) Flumazenilo en 15 segs.
Valoracin
inmediata
Analtica
bsica
a
Historia clnica
Exploracin general
y neurolgica
Signos menngeos Sin signos focales ni menngeos Signos focales
TAC
b
La
analtica es
diagnstica?
Puncin lumbar
c
Pruebas complementarias
de segunda lnea
d
Tratamiento especfico
Diagnstico?
Diagnstico?
NO
NO
NO
S
S
S
Valoracin
reglada
Exploracin neurolgica localizadora de la lesin
Nivel lesional Respiracin Pupilas
Motilidad ocular
ROC ROV
Respuestas
Otros
en reposo motrices
Sin lesin
(sujetos sanos) Eupneica Isocricas Posicin media Desviacin conjugada Mirada lenta al
normorreactivas conjugada de la mirada lado instilado
contraria al giro, con nistagmo
con retorno a rpido al lado
posicin central contrario
(ojos de mueca)
Supratentorial
Hemisferios Cheyne-Stokes Pequeas Desviacin conjugada Descorticacin Movimientos
o diencfalo reactivas al lado lesional arcaicos
(pleja)
Infratentorial
Tronco enceflico Desviacin conjugada Abolidos (miran al Abolidos Ausencia
en general al lado contralateral sentido del giro) (no hay bilateral
a la lesin (pleja) o (movimientos) del reflejo
Parlisis hacia abajo o de retirada
Desviacin oblicua
Mesencfalo Hiperventilacin Afeccin del III Compresiones: Descerebracin
ventilacin par: midriasis parlisis hacia arriba
neurgena arreactiva o abajo, o
central ipsolateral; Nistagmo de
III par retraccin o
conservado: Nistagmo
medias convergente
arreactivas
Protuberancia Apnustica Miosis puntiforme Bobbing Descerebracin
reactiva
Bulbo Atxica (de Biot) Sndrome Abolidos (miran al Abolidos Flacidez
de Horner sentido del giro) (no hay
Indemnidad Mirada al frente Ojos de mueca movimientos) Reflejo de Parpadeo
del tronco o Roving sin retorno Mirada al lado retirada
en general a posicin central instilado
Difuso o
multifocal
Txico-metablico Cheyne-Stokes Pequeas reactivas Parlisis hacia abajo Descorticacin Mioclonas
Anoxia o isquemia Cheyne-Stokes Midriasis bilateral
arreactiva
Opiceos Miosis puntiforme
Anticolinrgicos Midriasis bilateral
reactiva
Epilepsia Desviacin conjugada
contralateral
a la lesin
Patrn respiratorio: de Cheyne-Strokes (hiperventilacin y apnea alternante; de Biot (alternancia entre inspiraciones profundas y superficiales). Tamao y reaccin pupilar
11
: en general,
la reactividad a la luz indica una indemnidad mesenceflica con lesin supratalmica, y las anomalas pupilares indican una disfuncin entre el tlamo y el bulbo; las pupilas no se afec-
tan generalmente por lesiones metablicas
4
. Sndrome de Horner: miosis reactiva y ptosis. Motilidad ocular en reposo: desviacin oblicua (un ojo hacia arriba y otro hacia abajo), nistag-
mo de retraccin (movimientos hacia atrs), nistagmo convergente (divergencia ocular lenta seguida de convergencia rpida), bobbing (movimientos bruscos hacia abajo con regreso a la
posicin normal), roving (movimientos oculares errticos con desviacin ocular lenta, conjugada o no, de un lado a otro). Reflejos oculoceflicos (ROC)
11
: tras descartar lesin cervical,
se provocan al girar bruscamente la cabeza hacia un lado. Reflejos oculovestibulares (ROV)
11
: tras descartar una afeccin timpnica, instilacin de agua fra en cada odo con la cabeza a
30. Respuestas motoras al dolor: rigidez de descorticacin (aduccin y flexin de los miembros superiores con extensin de los inferiores), rigidez de descerebracin (extensin y pro-
nacin de los miembros superiores con extensin de los inferiores).
TABLA I
4. Exploracin neurolgica: patrn respiratorio, tamao y reacti-
vidad pupilar, motilidad ocular en reposo, reflejos oculoceflicos y
oculovestibulares, parpadeo, presencia de movimientos anormales
y respuestas motrices al dolor (tabla I).
TRATAMIENTO POSTERIOR DEL PACIENTE
COMATOSO: DIAGNSTICO ETIOLGICO
Si las pruebas complementarias iniciales (fig. 1) no han orientado
al diagnstico se debe realizar las siguientes pruebas: a) TC crane-
al; b) puncin lumbar si la TC es normal, no concluyente o existe
rigidez nucal; c) electroencefalograma si las pruebas previas no son
diagnsticas, para descartar un estado epilptico no convulsivo o
enfermedades metablicas o degenerativas; d) resonancia magn-
tica (permite la deteccin precoz de la encefalitis herptica, y e)
otras pruebas complementarias de segunda lnea (fig. 1).
TRATAMIENTO
Todo paciente que presente una alteracin inexplicable de la con-
ciencia, aun cuando se recupere, debe ser derivado al hospital urgen-
temente, en ambulancia con supervisin facultativa, para su valora-
cin y tratamiento en una UCI. Adems del tratamiento inmediato
(ya comentado) son necesarias otras medidas que mejoren su prons-
tico, tanto de tipo general (sondaje nasogstrico y uretral, sujecin
mecnica, lubrificacin ocular, aspiracin de secreciones respiratorias
y clapping, cambios posturales y almohadillado de zonas de presin)
como especfico (ciruga en caso de hemorragia subaracnoidea, he-
matoma epidural o subdural, abscesos cerebrales y otras LOES, e hi-
drocefalia obstructiva; antibioterapia segn el germen y la poltica de
cada hospital en funcin a las resistencias en la meningitis bacteriana
generalmente ampicilina y/o cefotaxima; aciclovir en encefalitis
herptica; manitol en caso de hipertensin intracraneal; correccin
electroltica, vitamnica, metablica, hormonal, etc.
PRONSTICO
Segn la Glasgow Outcome Scale, se puede establecer cinco evo-
luciones distintas: muerte, estado vegetativo persistente, discapaci-
dad grave, discapacidad moderada y buena recuperacin.
La evolucin se relaciona con diversos aspectos:
1. La etiologa. El coma no traumtico tiene una mortalidad del
46% tras el primer ao en nios y del 60% en adultos
6,7
; la hemo-
Coma
C. Argelles Grande y F. Len Prieto URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
rragia subaracnoidea y otras alteraciones cerebrovasculares e is-
qumicas tienen peor pronstico, frente a las hepatopatas y otras
metabolopatas.
2. La duracin. Cuanto ms duradero, peor es el pronstico.
3. La presencia de signos de mal pronstico, como la ausencia
de reflejos de tronco, la ausencia de respuestas adecuadas a est-
mulos o la hipotensin
8
. La puntuacin de Glasgow al ingreso se
correlaciona inversamente con el pronstico
9
.
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C. Argelles Grande y F. Len Prieto URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A