KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN/SMF. PSIKIATRI
Sekretariat : RSUP Sanglah Denpasar Bali 80114
Telp/Fax (031! ""88"4 # $%&ail : ps'(hiatr')*enpasar+'ah,,#(,&
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA
Nomer : 36/UN.14.2/Psikiatri/V/Ket. Jiwa/2013
Yang bertanda tangan di bawa ini :
Nama : dr. N!oman "ate#$ %#KJ &K'
%(P : 446/300.%P.(/)(K*%
Jabatan : Ke#a+a ,agian/%-. Psikiatri .K UNU)/"%UP %ang+a )en#asar
(nstansi : "%UP %ang+a )en#asar
/tas #ermintaan tert0+is dari :
(nstansi : Kementerian 10k0m dan 1/- "( Kantor 2i+a!a ,a+i
No.%0rat : 220.*)P.PK.01.03.064325
6angga+ : 06 -ei 2013
Peria+ : Permoonan tes keseatan/Ke7iwaan 2,P 8a#as )en#asar
an. %9b
6e+a me+ak0kan #emeriksaan #ada tangga+ t070 be+as mei ta0n )0a rib0 tiga be+as terada# :
Nama : %9b
Um0r : 36 6a0n
Jenis Ke+amin : Perem#0an
Kewarganegaraan : /0stra+ia
/+amat : 8P Kerobokan
/gama : Kristen
Pendidikan : %-/
%tat0s : ,e+0m -enika
Laporan hasil pemeriksaan
1. Keluhan Utama
6idak merasa sakit &/0toanmnesa'
6idak ma0 berakti:itas &1eteroanamnesa'
. !en"a#aran Keluhan Utama
6er#eriksa tidak bisa beker7a ses0ai dengan tangg0ng 7awabn!a.
%etia# ari ter#eriksa tidak me+ak0kan akti:itas di tem#at ker7a.
$. Anamnesis
)ata di#ero+e dari a0toanamnesis tangga+ 1; -ei 2013
K+ien datang di#anggi+ o+e #et0gas #o+ik+inik +a#as. %ebe+0mn!a dikatakan o+e #et0gas
k+ien keberatan datang ke #o+ik+inik 0nt0k bertem0 dengan #sikiater dari "% %ang+a. K+ien
merasa bawa #er<0ma sa7a ia menga70kan #embebasan bers!arat karena #asti akan dito+ak.
%ete+a #erkena+an$ k+ien kem0dian mengatakan merasa ingin mati sa7a. Ketika ditan!akan
menga#a ingin mati$ k+ien tiba4tiba berdiri dan ber7a+an ke+0ar dari #o+ik+inik tan#a berkata
a#a #0n.
2awan<ara +ebi +an70t K+ien ingin mati sa7a nam0n ia tidak me+ak0kan #erb0atan !ang
membaa!akan diri sendiri. K+ien merasa sedi dengan keadaan!a sekarang dan merasa
tidak ada ara#an 0nt0kn!a$ dan ia an!a ingin men7a+ani ari demi ari di +a#as dan tidak
ma0 memikirkan masa de#ann!a.
K+ien mengatakan ia tidak ma0 mengik0ti kegiatan di +a#as !ang diadakan di r0ang
#ertem0an karena ketika diadakan kegiatan terseb0t maka biasan!a ada +i#0tan #ers !ang
ter+ibat dan ia tidak merasa n!aman ketika ia di=oto.
(a 70ga merasa bi+a ia ke+0ar b+ok$ ban!ak orang !ang me+iatn!a dan kem0dian berbi<ara
tentang dirin!a. Karena a+ terseb0t maka #asien tidak ma0 ke+0ar dari b+ok w tem#atn!a
di#en7ara.
2a+a0#0n ia tidak ma0 ke+0ar b+ok$ ia masi sering me+ak0kan kegiatan4kegiatan se#erti
bero+araga di b+ok$ memba<a b0k0$ men0+is$ me+0kis$ nail painting$ dan merawat diri.
Nam0n ketika ada kegiatan bersama di b+ok 2 se#erti memb0at ki#as$ #asien merasa tidak
s0ka me+ak0kan #eker7aan terseb0t. 2a+a0#0n ia tidak me+ak0kan #eker7aan terseb0t$
nam0n ia merasa da#at berga0+ dengan baik dengan teman sesama na#i$ ter0tama teman sat0
kamarn!a.
K+ien 70ga mengatakan ia tidak ingin ke gere7a wa+a0#0n ada an70ran 0nt0k ke gere7a dari
dokter +a#as karena ia merasa tidak ingin ke gere7a$ dan ia 70ga 7arang berdoa sendiri.
(a 70ga mengatakan bawa tia# ari ia da#at tid0r dengan n!en!ak bi+a ia min0m obat. (a
min0m obat se<ara terat0r dan menda#atkan obat terseb0t dari kakakn!a !ang menda#atkan
rese# dari dokter di +a#as. K+ien 70ga makan dengan terat0r.
%. Hasil pemeriksaan &an o#ser'asi psikiatrik
/dan!a de#resi sedang$ atas masa+a !ang diada#in!a$ saat ini k+ien masi da+am
#engobatan. K+ien tidak ma0 me+ak0kan akti:itas bersama #eng0ni +a#as +ain karena
#erasaann!a sedi dan ka<a0$ #0t0s asa$ ingin mati$ tidak men!0kai keramaian$ dan tak0t
akan di+i#0t media massa.
(. Kesimpulan
6er#eriksa menga+ami gangg0an 7iwa sedang &)e#resi sedang ' !ang berdam#ak #ada
=0ngsi sosia+ dan #eker7aan$ serta akti:itas seari4ari.
). !enutup
)emikian+a %0rat Keterangan Keseatan Jiwa ini dib0at mengingat s0m#a sewakt0
menerima 7abatan.


6emb0san :
1. /rsi#
)en#asar$ tangga+ sat0 70ni )0a rib0 tiga be+as.
Ket0a 6im Peng07i Keseatan -enta+
"%UP %ang+a )en#asar$
&r. N*oman Ratep+ SpKJ ,K-

/nggota 6im$
&r. Ni Ketut Sri .iniari+ SpKJ