Pembimbing:

dr. Iriana Maharani, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
2014
Oleh:
Yuliana Adhista S.Ked
NIM 0910713038
Nama : Nn. D
Usia : 20 tahun
Alamat : jl. BS. Riadi 20
Malang
Agama : Katolik
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Register : 1116xxx
Tanggal pemeriksaan : 21 Februari 2014
(Poli Umum THT RSSA)

Keluhan utama : Nyeri pada daerah depan
telinga kanan
Anamnesis khusus :
Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah depan
telinga kanan sejak 2 hari sebelum ke poli THT
RSSA, nyeri disertai dengan warna kemerahan
dan bengkak.
Pasien mengeluhkan adanya lubang kecil
didaerah telinganya sering terasa gatal dan
kadang keluar cairan.
Telinga: nyeri telinga +/-, gatal -/-, Riwayat
korek-korek telinga +/+. Tuli -/-. Grebeg-grebeg
-/-. Berdenging -/- , bengkak +/- kemerahan
+/-

Hidung: hidung buntu -/-, bersin-bersin +/+
saat dingin dan terkena debu, mimisen -/-,
suara sengau -/-
Tenggorok: sulit menelan (-), sakit menelan
(-), rasa mengganjal (-), rasa berlendir (-)
Riwayat alergi obat maupun makanan tidak
ada.
Riwayat penyakit keluarga (-)

Telinga Hidung
Gatal : -/-
Korek telinga : +/+
Nyeri telinga : +/-
Bengkak : +/
Otore : -/-
Lama
Terus menerus
Kumat-kumatan
Cair/lendir/nanah
Tuli : -/-
Tinitus : +/-
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Mau jatuh : -
Muka menceng : -
Rinore : -/-
Lamanya : -
Terus-menerus : -
Kumat-kumatan: -
Cair/lendir/nanah : -
Campur darah/bau: -
Hidung buntu -/-
Lamanya
Terus-menerus
Kumat-kumatan
Bersin -
Berbau -/-
Mimisen -/-
Nyeri hidung -
Suara sengau -
Tenggorok
Sukar menelan -
Sakit menelan -
Badan panas -
Trismus -
Ptyalismus -
Rasa mengganjal -
Rasa berlendir -
Rasa kering -

Laring
Suara parau -
Lamanya
Terus menerus
Kumat-kumatan
Afonia -
Sesak nafas -
Rasa sakit -
Rasa mengganjal -
ANAMNESIS UMUM THT
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Gizi : tampak kurus
Anemia : tidak diperiksa
Tensi : tidak diperiksa
Nadi : tidak diperiksa
Suhu badan : tidak diperiksa
Muntah : -
Kejang : -
Nistagmus : -
Parese/paralise n.cranialis: -

Sesak nafas : -
Sianosis : -
Stridor inspirasi : -
Retraksi suprasternal: tidak diperiksa
Interkostal : tidak diperiksa
Epigastrial : tidak diperiksa
Thorak -jantung : tidak diperiksa
-paru : tidak diperiksa
Abdomen : tidak diperiksa
Ekstremitas : tidak diperiksa
Status Generalis
Telinga
Pembengkakan +/-
Fluktuasi -/-
Fistel auris kongen +/-
Infiltrat/abses -/-
Nyeri tekan +/-
MAE :
Hiperemi -/-
Edema -/-
Penyempitan -/-
Furunkel -/-
Fistel -/-
Sekret -/-
Granulasi -/-
Polip -/-
Kolesteatoma -/-
Foetor -/-
Serumen -/-
Membran timpani :
Warna putih,spt mutiara
retraksi (-),
Perforasi -/ -
Pulsasi - / -
RC + /+
Gb.

Tes garpu tala:
Tidak dilakukan
Hidung
Deformitas -/-
Hematoma -/-
Krepitasi -/-
Nyeri -/-
Rinoskopi anterior :
Vestibulum: Normal
Kavum nasi :
Luas: tidak menyempit
Mukosa hiperemi -/-
Massa -/-
Sekret -/-
Konka edema -/-
Hiperemi -/-
Septum deviasi (-)
Fenomena pal molle +/+


Rinoskopi posterior
Septum Nasi: Normal
Kauda Konka: normal
Meatus Nasi:Normal
Muara Tuba eustachius: Normal
Fosa Rosenmuller:Normal
Atap Nasofaring: Normal
Transiluminasi
Tidak dilakukan
Tenggorok
Palatum molle paralisis -/-
Uvula deviasi -/-
Tonsil : T1 / T1
Hiperemi -/-
Detritus -/-
Kripta melebar -/-
Faring
Edema -
Hiperemi -
Granul -
Lendir
Parafaring kiri membesar
Gb.


T1 T1
Laringoskopi indirek:
Hipofaring : Sulit dievaluasi
Epiglotis : Sulit dievaluasi
Supraglotis: Sulit dievaluasi
Aritenoid : Sulit dievaluasi
Korda vokalis:
Sulit dievaluasi
Subglotis:
Sulit dievaluasi
Regio Colli
Pembesaran KGB -
RESUME
Identitas

Nn. D/ 20 tahun / Perempuan
Anamnesis

Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah depan telinga kanan sejak 2 hari
sebelum ke poli THT RSSA, nyeri disertai dengan warna kemerahan dan
bengkak.

Pasien mengeluhkan adanya lubang kecil didaerah telinganya sering terasa
gatal dan kadang keluar cairan.

Telinga: nyeri telinga +/-, Riwayat korek-korek telinga +/+, bengkak +/-
kemerahan +/-
Pemeriksaan
Fisik







Pemeriksaan
penunjang
Pembengkakan preaurikular +/-, fistel preaurikel kongen +/-, hiperemi
preaurikular +/-






-
Fistula preaurikular
Antibiotik amoxiclav 3x625mg
Membersihkan muara fistula dari obstruksi
Kompres hangat
Pembedahan fistula (bila infeksi berulang)

Subjektif
Tanda-tanda infeksi berulang

Menjelaskan kepada pasien mengenai fistula
preaurikular, mengenai penyebab, gejala,
komplikasi dan prognosis
Menjelaskan mengenai rencana terapi yang
akan diberikan pada pasien

Prognosa baik