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Sepsis en Terapia Intensiva

Servicio de
Terapia Intensiva
Hospital Magdalena V. de Martínez
SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica)
Crit Care Med. 1992 Jun;20(6):864-74.

• Temperatura Axilar > de 38º y < de 36º

• Pulso > de 90 latidos por minuto

• Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < a 32 mHg

• Leucocitos >12.000/mm3 o < 4000/mm3 o > 10% de formas inmaduras


Shock
ShockSéptico:
Séptico:
SIRS
SIRS+infección
+infección++
Disfunción Numero
Numero de
Disfunciónorgánica+
orgánica+ de
SIRS hipotensión muertes
muertes /año:
/año:
SIRS hipotensión
refractaria 90.000
90.000
••Temperatura refractaria
Temperatura
>38Cº/<36Cº Mortalidad
Mortalidad 45%
45%
>38Cº/<36Cº
•Pulso>90x/min.
•Pulso> 90x/min. Sepsis
SepsisSevera:
Severa: Numero
Numero de
de
SIRS
SIRS muertes
muertes /año:
•FR>20x/min
•FR>20 x/min /año:
+infección+disfunc
+infección+disfunc 60.000
60.000
•GB>12000
•GB >12000oo>>4000
4000oo ión
>>10% iónorgánica
orgánica Mortalidad
Mortalidad 20%
10%formas
formas 20%
inmaduras
inmaduras
Numero
Numero de
de
Sepsis:
Sepsis:SIRS
SIRS++ muertes /año:
muertes /año:
infección
infección 60.000
60.000
documentada
documentada Mortalidad
Mortalidad 15%
15%
Timothy W Evans, Mark Smithies.
BMJ 1999;318:1606-1609 )

Bacteriemia Infección

Fungemia
Sepsis

Sindrome de
Respuesta
inflamatorio Pancreatitis
Otros
sistemico

Trauma Quemaduras
Pronostico del SIRS Y Falla Multiorgánica
Rangel-Frausto, M.et al, JAMA 273:117-123, 1995

46

32
17 16
10
7
3
Factores que aumentan la
incidencia de Sepsis
•SIDA
•DROGAS CITOTOXICAS E
INMUNOSUPRESORAS
•MALNUTRICIÓN
•ALCOCHOLISMO
•DIABETES
•DIALISIS
•MAYOR NUMERO DE TRANSPLANTES
Bernard GR, et al N Engl J Med 1997;336:912-918
Arthur P. Wheeler, M.D., and Gordon R. Bernard, M.D.
NEJM Volume 340:207-214 January 21, 1999 Number 3
Mortalidad y Fallo Multiorgánico
90
83
80
70 70
60
mortalidad 50 48
(%) 40
Mortalidad
30 26
20
10 7
0 1
0 1 2 3 4 5
Fallo de Organos
Respuestas orgánicas a la agresión
Godin PJ. Crit. Care Med. 1996

A G R E S I O N
R E S P U E S T A I N F L A M A T O R

H I P O R E A C T I V IE D Q A U D I L I B R H A I DP AE R R R E A

N O R E S P U EC SA TR A S S I R S + C A R S S I R S + S D
( M A R S )

A P O P T O S SI SE P S I S C U A R A C I O N M U E R T E
I N C O N T R O L A D A

M U E R T E M U E R T E
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.

NEJM Vol 348:138-150      January 9, 2003      Number 2


Respuesta inflamatoria
Patógeno Infección
Mediadores anti-
inflamatorios
IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,
IL-1r
Monocito/
macrófago Citokinas pro-
inflammatorias
Tumour necrosis factor, IL-1,
IL-6, IL-8

Neutrófilo: activación,
agregación, Plaquetas T-cell
degranulación; activación –
Liberación de radicales agregación IL-2,
libres de oxígeno y Interferon-γ ,
proteasas GM-CSF

Daño
endotelial
IL: interleukina, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor
Patogénesis de la sepsis
Mediadores anti-
Patógeno Infección inflamatorios
Huésped IL-10, IL-1ra receptor
antagonists

Mediadores pro-
Activación de inflamatorios
Tumour necrosis factor,
leucocitos IL-1, IL-6, IL-8,
nitric oxide

Disfunción Inflamación
mitocondrial Redistribu-
Disfunción
ción endotelial
microvascular Expresión de Tissue factor
disfunción Injuria del flujo
orgánica tisular

Inhibición de Activación de
Coagulación
fibrinólisis coagulación
microvascular/
Muerte trombosis
Adhesión de Leucocitos al Endotelio

Tumour necrosis factor (TNF)


Citokinas: IL-6, IL-8, IL-10
Radicales libres de oxígeno
Platelet activating factor
Monocito Proteasas Inflamación
Prostaglandinas Coagulación
Leukotrienes ↓ fibrinolisis
TNF Bradikinina
IL-1
Trombosis
microvascular
Neutrófilo Tissue factor
Adhesion
IL-6, IL-8
Daño endotelial
Endotelio

Macrofagos

Sitio de inflamación
Mediadores chemotácticos (e.j. selectinas)
IL: interleukina
atraen leucocitos al sitio de inflamación
El rol del endotelio
 Interacción con leucocitos
 Liberación de citokinas y mediadores inflamatorios
 Liberación de mediadores de vasodilatación y
vasoconstricción
 Efecto funcional sobre el sistema de coagulación

Injuria tisular Formación de coágulo de fibrina


Rol de la trombina en la sepsis
Disfuncion endotelial

Factor tisular

Via comun de la coagulacion

Generacion Trombina

Inflamación Formacion Reduce


agregación/ coagulo de fibrina fibrinolisis
adhesion y activacion
leucocitaria plaquetaria
Trombosis
Estado microvascular
procoagulante
Reduccion fibrinolisis en sepsis
Trombina Mecanismos procoagulant.

TAFI

Reduce
fibrinolisis

Persisten microtrombos
PAI-1

TNF-α , IL-1
Disfuncion endothelial
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D.
SHOCK

DEFINICION
ES UN SINDROME AGUDO QUE
SE INSTALA COMO
CONSECUENCIA DE UNA
DEFICIENTE OXIGENACION
TISULAR
SHOCK
SHOCK SEPTICO

EL SHOCK SEPTICO TIENE LA PARTICULARIDAD DE


PRESENTAR UN PATRON HEMODINAMICO MIXTO.
(VASOGENICO-CARDIOGENICO).

•La presencia de endotoxinas bacterianas en la circulación son


las responsables de explicar el fenómeno.
•Toxinas vasodilatadoras perifericas:
perifericas responsables de generar
caida de la RVS .
•Sustancia depresora Miocardica SDM. : responsable de
generar inotropismo negativo y dilatación cardíaca.
•Sustancias inhibidoras de la cadena respiratoria:
responsables de evitar la utilización del oxigeno para producir
energia y desvio del metabolismo a la glucolisis anaeróbica
con generación de lactato.  Incremento de la SVO2
SHOCK
SHOCK SEPTICO
Hemodinamia del shock séptico

ETAPA DE DESCOMPENSACION INICIAL:


LA LIBERACION DE ADRENALINA SUPERA AL EFECTO
DE LA SUSTANCIAS VASODILATADORAS LOCALES
MANTENIENDOSE CERRADO EL CANAL DEL SHUNT
LA SANGRE IRRUMPE EN EL TERRITORIO CAPILAR , SIN
PODER SALIR DEL MISMO DEBIDO AL EFECTO DE DEL
TONO ADRENERGICO SOBRE EL ESFINTER
POSCAPILAR.
COMO CONSECUENCIA HAY SECUESTRO SANGUINEO
CAPILAR CAIDA DE LA RVS Y DE LA TA
SHOCK
SHOCK SEPTICO
Hemodinamia del shock séptico

ETAPA DE DESCOMPENSACION TARDIA:


LA PRODUCCION DE SUSTANCIAS VASODILATADORAS
LOCALES SUPERAN EL EFECTO ALFA DE LA
ADRENALINA SISTEMICA.
COMO CONSECUENCIA SE ABRE EL CANAL DEL SHUNT
Y EL ESFINTER POSCAPILAR Y LA SANGRE EVITA LOS
TERRITORIOS CAPILARES, REGRESANDO AL CORAZON
AUMENTANDO EL VOLUMEN MINUTO. SE OBSERVA UN
AUMENTO DE LA SVO2 Y SE PINZA LA DAVO2

ESTO DEFINE AL SHOCK SEPTICO COMO


SHOCK CON VOLUMEN MINUTO AUMENTADO
SHOCK
SHOCK SEPTICO
Hemodinamia del shock séptico

ETAPA DE DESCOMPENSACION TARDIA:


OTRO FACTOR QUE INFLUYE EN EL AUMENTO DE LA
SVO2 ES LA INHIBICION DE LA CADENA RESPIRATORIA
POR LAS TOXINAS BACTERIANAS

POR LO TANTO AL SHOCK SEPTICO SE LO DEFINE


COMO UN
SHOCK CON DISPONIBILIDAD DE OXIGENO
AUMENTADA.
SHOCK
SHOCK SEPTICO
Hemodinamia del shock séptico

LAS TOXINAS BACTERIANAS GENERAN INHIBICION


DE LA UTILIZACION DEL OXIGENO EN LA CADENA
RESPIRATORIA CON LO CUAL LA SANGRE
RETORNA A LA CIRCULACION VENOSA SIN
UTILIZAR EL OXIGENO AUMENTANDO LA SVO2

SHOCK SEPTICO ES = A SHOCK CON DISPONIBILIDAD


DE O2 AUMETADA POR:
A)APERTURA DEL CANAL DEL SHUNT
B)INHIBICION DE LA CAD. RESP. POR TOXINAS
SHOCK
SHOCK SEPTICO
Hemodinamia del shock séptico

SHOCK SEPTICO Y CORAZON

LAS TOXINAS BACTERIANAS PRODUCEN DILATACION DEL VI

COMO CONSECUENCIA DE LA DILATACION DEL V.I. AUMENTA EL VOLUMEN DE


FIN DE DIASTOLE PERO NO LA PRESION DE FIN DE DIASTOLE

EL VOLUMEN SISTOLICO SE MANTIENE COMO CONSECUENCIA DEL AUMENTO


DE LA FRECUENCIA CARDIACA.

LA FRACCION DE EYECCION CALCULADA POR ECODOPLER O RADIONUCLIDOS


DISMINUYE DEBIDOA A QUE SE MANTIENE EL VOLUMEN SISTOLICO , PERO
ESTE ES UNA FACCION MENOR DEL VOLUMEN QUE QUEDA EN EL VENTRICULO
AL FINAL DE LA DIASTOLE
SHOCK
SHOCK SEPTICO
Hemodinamia del shock séptico

VS = VS

FC 80 FC 140

FEY 1/3 FEY 1/4

CORAZON
NORMAL SHOCK SEPTICO
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Diagnostico
•Apropiados cultivos deben ser obtenidos antes del inicio de tratamiento ATB.

•Para optimizar la identificación de los agentes causantes, al menos dos


hemocultivos deben ser obtenidos, uno percutaneo, y otro de los accesos
vasculares ( a menos que estos sean recientemente colocados, < 48 horas)

•Los cultivos de otros sitios, tales como urocultivo, LCR, heridas, secreciones
respiratorias o cualquier fluido corporal, deben ser obtenidos antes del
tratamiento ATB, en base a la situación clínica.

Grade D (Controles contemporáneos no randomizados)


Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Tratamiento Antibiótico

La terapia con ATB Intravenosos debe ser


iniciada dentro de las primeras horas del
reconocimiento de sepsis severa, después de la
obtención de cultivos.

Grado E (Controles Históricos, Serie de


Casos, Opinión de expertos)
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Tratamiento Antibiótico
•Los antimicrobianos serán reevaluados a las 48-72 horas, en base a
datos microbiológicos y clínicos, con el objeto de utilizar un espectro
ATB estrecho para prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la
toxicidad, y reducir costos.

•Una vez que es aislado el germen, no existe evidencia que la terapia


combinada sea superior a la monoterapia.

• La duración de la terapia típicamente debería ser de 7 a 10 días,


guiada por la respuesta clínica.

•Grado E (Serie de Casos, opinión de Expertos, trabajos


No randomizados)
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Control de Foco infeccioso

• En cada paciente que presenta sepsis severa deberá ser evaluado


cuidadosamente la presencia de foco infecciosos a saber:
• El drenaje de los abscesos o foco local de infección.
• El desbridamiento de tejido necrótico.
• La remoción de dispositivos infectados.
• El definitivo control de una fuente de continua contaminación
bacteriana

Grado E (Controles no randomizados, Opinión de


expertos)
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
Volume 345:1368-1377      November 8, 2001      NEJM
Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and
Septic Shock
         
Volume 345:1368-1377 November 8, 2001 NEJM
Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S.,
Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy
Collaborative Group
Terapia de resucitación temprana y
dirigida en pacientes con sepsis
RRA 15.9%
60 NNT 6.29
49.2
50

40 * 33.3
Tto estándar
EGT
(%)

30

20

10

0
Mortalidad a los 28 dias

Rivers E, NEJM 2001 * p0,01


Terapia de resucitación temprana y
dirigida en pacientes con sepsis

60 57 RRA 13%
NNT 7.69
50

40
* 44
Tto estándar
EGT
(%)

30

20

10

0
Mortalidad a los 60 dias

Rivers E, NEJM 2001 * p0,03


Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Resucitación Inicial
Presión venosa central: 8–12 mm Hg.
Presión arterial media: 65 mm Hg.
Diuresis: 0.5 mL.Kg./Hr
Saturación venosa de 70% (de Vena
central o mixta: Arteria Pulmonar)
Grado B (Por lo menos 1 TRC de gran
escala)
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Resucitación Inicial
*Durante las primeras 6 horas de resucitación
de un cuadro de sepsis severa y shock séptico,
si no se consiguen valores de saturación venosa
central o mixta de 70%, a pesar de una
adecuado aporte de fluido, que lleven a la PVC a
8-12 mmHg, se deberá administrar GPD para
lograr un HTO de 30% o administrar
DOBUTAMINA (hasta un máximo de 20 ug/Kg.
Min).

Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Terapia de fluidos

•La resucitación con fluidos se hará con


coloides o cristaloides.

•No existe evidencia a favor del uso de uno


sobre el otro.
Grado C (TCR de pequeña escala)
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Terapia con bicarbonato (C03H)


•La terapia con bicarbonato con el objeto de mejorar
el patrón hemodinámico o reducir los requerimientos
de vasopresores NO está recomendada, frente a una
acidosis láctica con Ph 7.15.

•El efecto del bicarbonato en la Hemodinamia y en los


requerimientos de vasopresores a niveles mas bajos de
pH, no ha sido estudiado. Grado C
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Vasopresores
•Cuando a pesar de un apropiado aporte de fluidos no
se logra alcanzar una adecuada presión arterial y
perfusión de órganos, se debe iniciar una terapia con
vasopresores.
•Los vasopresores deben también ser requeridos
transitoriamente para mantener la vida y garantizar la
perfusión frente a la hipotensión que amenaza la vida,
aún cuando la reposición de fluidos está en marcha y la
hipovolemia no ha sido corregida aún.
Grado E ( Opinión de expertos, TNC, Control
Histórico)
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Vasoconstrictores
Tanto la norepinefrina como la dopamina (a travez de un
catéter central) es la primera elección para corregir la
hipotensión en el shock septico, que no responde a aporte
de volumen. Grado D

Bajas dosis de dopamina no se deben utilizar para promover


una protección renal, como parte del tratamiento de la
sepsis severa. Grade B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Vasopresina
•Vasopresina puede se considerada en pacientes con shock
refractario a pesar de una adecuada resucitación con
fluidos y dosis altas con vasopresores convencionales.
•Debido a la falta de estudios randomizados de grandes
proporciones, NO esta recomendada como un reemplazo
de la noradrenalina o dopamina como primera elección.
•Si se la utiliza, en adultos, debe ser administrada con
rangos de infusión de 0.01–0.04 unidades/min. Puede
disminuir el volumen minuto.

Grado E
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Esteroides
•Corticoides EV (hidrocortisona 200-300
mg/dia,por 7 días en tres o cuatro dosis o
por infusión continua) están recomendados
en pacientes con shock séptico, que a pesar
de la reposición de fluidos, requieren
terapia con vasopresores, para mantener
una adecuada presión arterial.
Grade C
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Esteroides
•Algunos expertos recomiendan utilizar una estimulación con 250 ug de
ACTH para identificar pacientes respondedores (aquellos que
incrementan 9 ug/dl de cortisol, 30-60 minutos post ACTH), de los no
respondedores.

•En los pacientes respondedores se debería suspender la


administración.

•No se debería esperar los resultados de la estimulación de ACTH para


administrar corticoides.
Grade E
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Esteroides
1) Algunos expertos decrecen la dosis de corticoides después de la
resolución del estado de shock. Grado E

2) Algunos expertos consideran el descenso gradual de la dosis de


corticoides al final de la terapia. Grado E

3) Algunos expertos asocian fludrocortisona (50 g oral cuatro veces


por día) al régimen con hidrocortisona. Grado E

4) Dosis de corticoides de 300 MG diarios de hidrocortisona NO


deberían ser utilizados en sepsis severa o shock séptico con el
propósito de tratar a las mismas. Grado A
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Recombinant Human Activated


Protein C (rhAPC)
• rhAPC está recomendada en pacientes
con alto riesgo de muerte (APACHE II
25, SFOM, shock septico, SDRA
inducido por sepsis).
• No deben existir contraindicaciones
absolutas relacionadas al sangrado, y
relativas que sobrepasen el eventual
beneficio. Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Transfusiones en UTI
Una vez que está resuelta la hipoperfusión
tisular, y en ausencia de situaciones
especiales como ser la enfermedad
coronaria, la hemorragia aguda o la acidosis
láctica , la transfusión de GRD se debería
recomendar con niveles inferiores a 7.0
g/dL (70 g/L) para llegar a un valor entre
7.0–9.0 g/dL. Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Administración de hemoderivados
Uso rutinario de plasma fresco congelado para
corregir alteraciones de coagulación en pruebas
de laboratorio, en ausencia de sangrado o
procedimientos invasivos, no está recomendada.
Grado E

Administración de antitrombina no está


recomendada para el tratamiento de sepsis
severa o shock séptico. Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Administración de hemoderivados
•En pacientes con sepsis severa , se deben
administrar plaquetas cuando el número es menor
de 5000/mm3 (5 10g/l), exista o NO sangrado.

•La transfusión de plaquetas será considerada


cuando el numero se encuentre entre 5000/mm3 y
30000/mm3 con riesgo significativo de sangrado.

•Niveles mas altos en el numero de plaquetas


(50.000/mm3) es requerido frente a
procedimientos quirurgicos o invasivos. Grado E
Injuria pulmonar aguda
Distres respiratorio del adulto
Tiempo PaO2/Fi Rx de PCW
Torax

IPA Aparición <300 Infiltrados <18


aguda bilaterales

SDRA Aparición <200 Infiltrados <18


aguda bilaterales
Protocolo de Distress
P a O 2 / F I < 2 0 0
I n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s
N e c e s i d a d d e A R M

F i o 2 6 0 % - V C V / P C P
V C : 6 - 8 M L / K G
P I P : < 3 5 C M H 2 O
P e e p 5 c m H 2 O

S o 2 > 9 2 S o 2 < 9 2
F I 0 2 < 6 0 % i 0 2 F > 7 0
C o n t i n u a r I N C R E M E N T A R P E E P
i g u a l m o d o r e s p i r a D t o E r i oA 2 C M D E H 2 O

N O
E J O R A M M E J O R A
D E C U B I T O L A T E SR I A G L U E I G U A L P E E
D E R E C H O E I Z Q U I E R D O

S A T < 9 2 %
F I O 2 > 7 0 %
C O L O C A R R E L A C I Ó N I / E 1 : 1
D E C U B I T O P R O N O

S A T 0 2 < 9 2 %
F I 0 2 > 6 0 %
v E N T I L A C I O N A R A D I O I N V E R T I D O
H I P E R C A P N I A P E R M I S I V A
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Ventilación mecánica en pacientes sépticos
con SDRA
•Los Volúmenes corrientes (VC), que están
asociados a altos niveles de presión plateau
deben ser evitados, en los pacientes son
SDRA/IP
•Se deberá utilizar bajo VC (6 mL por
kilogramo) para lograr una presión plateau
inspiratoria de 30 cm H2O.
Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Control de Glucosa
•Luego de una estabilización inicial de los pacientes con
sepsis severa se deberá mantener el nivel de glucosa por
debajo de los 150 mg/dL (8.3 mmol/L).
• Los estudios que apoyan esta posición utilizaron infusión
continua de insulina, asociado SIEMPRE con aporte calórico
(Alimentación enteral o parenteral).
•Con este protocolo el nivel de glucosa deberá ser
monitoreado de inicio en forma frecuente (cada 30-60
minutos), y luego de estabilizada cada 4 horas.
Grado D
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM

Tratamiento Sustitutivo Renal


En insuficiencia renal aguda, y en ausencia de
inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración continua
venovenosa es equivalente a la hemodiálisis
intermitente.
•En el paciente inestable desde el punto de vista
hemodinámico, la hemofiltración continua, ofrece un
mejo manejo en el balance de líquidos.
•Grado B
Guías de Recomendación de
la SCCM/ESICM
Profilaxis de la TVP
•Los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para la
TVP, tanto con Heparina NO fraccionada, como HBPM.

•Para los pacientes sépticos que tienen contraindicación para la


heparina (Ej.. Severa trombocitopenia, severa coagulopatía,
sangrado activo,hemorragia intracerebral reciente) el uso de
procedimientos de profilaxis mecánica (compresión intermitente,
compresión graduada) es recomendada, a menos que exista
contraindicación por enfermedad vascular periférica.

•En pacientes sépticos de muy alto riesgo, con historia previa de


TVP, una combinación de métodos farmacológicos y mecánicos es
recomendada.
Grado A
MUCHAS
GRACIAS !!!

Servicio de UTI, Pacheco