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Occupational Therapy for physical disfunction 6ta edicin Mary VIning Radomski/Catherine A.

Trombly Latham
captulo 46 Pgina 1




Faculta de Medicina
Escuela de Terapia Ocupacional

OCCUPATIONAL THERAPY FOR PHYSICAL DYSFUNCTION
Sixth Edition 2008
Editores: Mary Vining Radomski - Catherine A. Trombly Latham
Editorial: Lippincott Williams y Wilkins
TRADUCCIN NO OFICIAL PARA USO INTERNO CON FINES DOCENTES


CAPITULO 46
AMPUTACIONES Y
PRTESIS
Kathy Stubblefield y Anne Armstrong
Traducido por T.O. Patricia Pinto Herrera

Colaboracin de T.Os. Daniela Castro y Pilar Egaa- 2012
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Objetivos de aprendizaje

Despus de estudiar este captulo, el lector debe ser capaz de lo siguiente:
1. Discutir acerca de los componentes protsicos necesarios y apropiados para los diferentes
niveles de amputacin de miembro superior
2. Formular opciones en prescripciones protsicas
3. Establecer programas de tratamiento para personas con amputacin transradial y
transhumeral.
4. Disear tratamiento para el manejo pre protsico y protsico de extremidad superior e
inferior
5. Describir el impacto psicolgico de la amputacin para el paciente en lo social y en otros
contextos y tambin en el manejo teraputico.

GLOSARIO:
Amputacin adquirida: amputacin quirrgica despus del nacimiento como resultado de un
trauma o enfermedad
Poder corporal: esfuerzo efectuado por la persona sin contar con fuente de poder externo
Poder externo: fuente de poder elctrica u otra que genere movimiento a los elementos
terminales de la prtesis
Programa teraputico pre-protsico: programa desde el periodo post quirrgico hasta el perodo
de recepcin de la prtesis permanente.
Dispositivos terminales: gancho protsico, mano u otro dispositivo de prensin insertado dentro
de la unidad de mueca de la prtesis.
Amputacin transfemoral: amputacin a travs del eje del fmur, previamente nominado como
sobre rodilla.
Amputacin transhumeral: amputacin a travs del eje del hmero, previamente nominado como
sobre codo.
Amputacin transradial: amputacin a travs del eje del radio y cubito o ulna, calificado en
relacin al ms largo de los 2 huesos. Previamente nominado bajo codo
Amputacin transtibial: amputacin a travs del eje del tibia y peron o fibula, calificado en
relacin al ms largo de los 2 huesos. Previamente nominado bajo rodilla
Mecanismo de cierre voluntario: dispositivo terminal que se mantiene abierto hasta que la
tensin es aplicada al cable que controla el gancho.
Mecanismo de apertura voluntaria: este dispositivo terminal permanece cerrado hasta que es
aplicada la tensin al cable de control para abrirlo


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U
na amputacin puede ser resultado de muchas causas:

Dao traumtico que puede ocurrir como resultado de un accidente de autos o en el uso
de maquinarias.
Enfermedades como patologas vasculares, tumores o infeccin.
Alteraciones congnitas de las extremidades, que presentan ausencia o desarrollo parcial
de stos.
Este captulo est dirigido para adultos con amputaciones adquiridas, que son las amputaciones
que ocurren despus del nacimiento.
Tambin se discute el rol del Terapeuta Ocupacional en el tratamiento de adultos con amputacin
de extremidad inferior.

INCIDENCIA, NIVELES Y CLASIFICACION DE LA AMPUTACION

Ms de 150.000 personas en los EEUU tienen amputaciones en proporcin de 1:3 entre brazo y
pierna. El 57% de las amputaciones de brazo son transradiales, bajo codo a travs del radio y
ulna. (Esquenazi, 1996; Leonard & Meier, 1998). Siendo el trauma como causa primaria, ms que
por enfermedad (cerca de 75%) amputacin de extremidad superior en adultos, con lesiones que
ocurren en forma primaria en hombres de 15-45 aos de edad en accidentes de trabajo.(Leonard
&Meier,1998). Amputaciones de extremidad superior pueden tambin por otros eventos como
disparo de arma, heridas por quemaduras elctricas.
Una enfermedad es la razn primaria de amputacin de extremidades inferiores, por enfermedad
vascular perifrica y diabetes que pueden ser la causa ms comn en personas sobre 60 aos de
edad.
El 20% de causas traumticas de las amputaciones de miembro inferior, el 5% es debido a tumores
(Leonard & Meier, 1998).
Las estadsticas oficiales actualmente disponibles, no reflejan las lesiones relacionadas con la
guerra desde Vietnam. Sin embargo se conoce que la incidencia de la amputacin ha disminuido
regularmente desde la guerra civil debido al mejoramiento del manejo del trauma de la
extremidad con el resultado del salvataje de sta.
En recientes conflictos, la supervivencia de los combatientes ha aumentado con el uso de la
proteccin corporal (coraza) tanto que la poblacin en general (Ramanlingan, Pathak,& Barker,
2005) presenta mayor nmero de individuos amputados en relacin a los sobrevivientes que
pierden las extremidades.
Cuando la amputacin es necesaria, el objetivo de los cirujanos es preservar al mximo el largo de
la extremidad como sea posible y que se conserve piel sana, partes blandas, vascularizacin,
sensibilidad, msculos, huesos y articulaciones (Leonard & Meier, 1998) y que la extremidad
remanente est libre de dolor y sea funcional, este es el objetivo quirrgico final.
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Amputaciones adquiridas fueron previamente descritas con algunos trminos como, corta sobre
codo, estndar sobre codo, muy corta bajo codo, larga bajo codo. Otra terminologa ha sido
adoptada por la Organizacin Internacional de estndares y asumida por la academia americana
de ortopedistas y protesistas, la Academia Americana de Cirujanos ortopedistas y la Sociedad
internacional de ortopedistas y protesistas (Schuch y Pritham, 1994)
El trmino trans es usado actualmente para describir una amputacin alrededor del eje del hueso
largo, as como transhumeral para reemplazar sobre codo o transradial para bajo radio-cubito.los
niveles de amputacin para las extremidades superiores, son graficadas en la figura 46-1. A
menudo el nivel de amputacin directamente afecta el uso de una prtesis. Una amputacin alta
es ms difcil para el uso de una prtesis porque menos articulaciones y msculos eran disponibles
para el control. Adems la medida de la prtesis es mayor y necesitan de sistemas ms complejos
para su control.
Un paciente puede elegir no usar una prtesis por muchas razones, incluyendo el impacto
psicolgico a la amputacin.

Desarticulacin escapulo torcica

Desarticulacin de hombro


Transhumeral (sobre codo)

Desarticulacin de codo


Transradial (bajo codo)



Desarticulacin de mueca


Parcial de mano

Figura 46-1






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ASPECTOS PSICOLGICOS ANTE LA PRDIDA DE UNA EXTREMIDAD

La amputacin de una extremidad superior resulta en un cambio para la habilidad de prensin,
sensacin y manipulacin de objetos. Comprometerse fsicamente en la interaccin social y la
comunicacin gestual.
La prdida puede influir profundamente en el esquema corporal de la persona, autoestima y
sentido de eficacia.
Las reacciones a la amputacin son muy complejas dada la naturaleza nica de cada individuo, la
personalidad y el sistema de creencias que influencia como l o ella responde a la amputacin.
A menudo una respuesta cercana a la amputacin es el shock y la no creencia cuando ambas
extremidades superiores son amputadas, es comn un sentimiento de impotencia.
Tambin es natural para una persona angustiarse (Dice-Lewis, 1989, Winchell, 1995) y sentir
muchas sensaciones dolorosas.
Por ejemplo alguien puede responder con rabia, sensacin de culpa, negacin, desesperanza,
amargura, aversin o depresin. A veces el paciente puede proyectar sentimientos negativos
sobre el terapeuta.
El terapeuta puede alentar a abrir la discusin inspirada en un clima de confianza y respeto y
trabajar con los miembros del equipo para facilitar el ajuste psicolgico del paciente y su reintegro
a roles previos. La amputacin no solamente afecta la funcin fsica tambin a otras competencias
del paciente y la satisfaccin en los roles de vida, mantenimiento del mismo, familia y hogar y de la
participacin en el tiempo libre en las actividades de la comunidad, y progresar tanto en el trabajo
como en el estudio (ver captulo I) Qu puede hacer el terapeuta ocupacional?
Entregar informacin al paciente. Explicando la terapia y los resultados realistas pudiendo
aclarar las expectativas del paciente y disminuyendo en l miedo y ansiedad. El terapeuta
puede preparar al paciente durante la fase protsica mostrando prtesis que son
apropiadas para el nivel de amputacin discutiendo su futuro mientras escucha y
comprende los roles del paciente. Una relacin de colaboracin entre terapeuta y
paciente propicia a una sensacin de control en el paciente.
Le presenta al paciente otra persona con una amputacin similar para facilitar el compartir
y rescatar experiencias, y estrategias de resolucin de problemas. Esta es una importante
actividad para que el terapeuta pueda asegurar la ayuda al paciente. Referente a la ayuda
del paciente amputado recomendar grupos de ayuda y recursos de internet para poder
informar al paciente con distintas perspectivas.
Proporcionar al paciente material referencial, con temas que pueden incluir, informacin,
sobre cmo afrontar el ajuste a la amputacin. Informacin sobre opciones protsicas,
consejos de cmo manejar las propias ocupaciones (habilidades de la vida diaria)
independencia y un listado de organizaciones de personas con amputacin de
extremidades superior e inferior. (figura 46-1).
Comunicarse con (cuando es necesario y referido al paciente) el psiclogo, consejero
espiritual y con otros miembros del equipo descritas por Van Dorsten (2004) a travs de
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intervenciones psicosociales, de supervivencia, restablecimiento y reintegro posterior a la
amputacin.

REHABILITACION: UNA PROPUESTA DE EQUIPO

Los miembros principales del equipo profesional son el mdico, protesista, terapeuta ocupacional
y terapista fsico. El trabajador social, psiclogo y consejero vocacional pueden ser llamados si es
necesario. Los pacientes son siempre miembros activos. Todos los miembros del equipo deben
tener la oportunidad de exponer sus necesidades, preferencias y objetivos. El terapeuta
ocupacional es crtico en el proceso de Rehabilitacin, ya que este profesional trabaja muy cerca
con el paciente y puede influir en el ajuste de ste.
Algunos aspectos del programa de rehabilitacin pueden sumar a otros miembros del equipo as
como en el periodo agudo post operatorio, cuando el manejo del remanente debe ser asumido
por la enfermera o el terapista fsico.



TERAPIA PRE- PROTESICA

El programa pre protsico sucede desde el periodo post quirrgico hasta que el paciente recibe la
prtesis definitiva. Este es un tiempo preparatorio para la sanacin emocional y fsica.

Cuidados post operatorios

Los cuidados post operatorios son requeridos inmediatamente post ciruga, manejo en el cuidado
de heridas, mantener la integridad de la piel, la movilidad articular, reduccin del edema,
prevencin de escaras y control del dolor (Atkins y Meier, 2004; Malone, Fleming y Robinson,
1984). Generalmente se realizan en la Unidad de agudos, los ms involucrados son el cirujano, la
enfermera y el terapista fsico y continan en ambulatorio. La terapia ambulatoria puede ser
efectuada en la unidad de rehabilitacin, en el centro de rehabilitacin, en la clnica de mano. La
hospitalizacin puede ser necesaria para amputaciones mltiples u otras complicaciones, tales
como quemaduras extensas.

Sensacin de miembro fantasma

La percepcin de la presencia de un miembro amputado es un fenmeno universal que es
extraordinariamente real al paciente. La causa de la sensacin de miembro fantasma no es
comprendida aun en forma clara y se contina investigando. (Hunter, Katz y Davis, 2003) la
sensacin de miembro fantasma es lo ms comn en las amputaciones traumticas.
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De acuerdo a Melzac (1989) el sistema nervioso existe en el cerebro incluso cuando la entrada
sensorial est daada por la amputacin. Estas percepciones son ms fuertes en amputaciones de
extremidad superior y en mano y dedos, las que son sentidas ms intensamente que en el brazo.
Con el tiempo el paciente puede sentir que la porcin distal de la sensacin de miembro fantasma
ha disminuido en el sitio de la amputacin. Con frecuencia la sensacin de miembro fantasma
sigue siendo existiendo y normalmente es aceptada por el paciente.
El paciente puede verlo como una sensacin de molestia tipo ardor u hormigueo y puede darle
utilidad cuando aprende el control mioelctrico como fuente de poder externo de la prtesis. Se
efecta una discusin abierta con el paciente en relacin a lo comn de este fenmeno y que es
impredecible.


Dolor de miembro fantasma

Es menor la comprensin del dolor fantasma y la causa y el manejo siguen siendo controversial,
continuando aun en investigacin. (Hompland, 2004). Este dolor puede ser sentido como una
quemadura intensa o una sensacin de calambre o un dolor sbito, como lo ms comn.
En las amputaciones traumticas, la irritacin de los nervios perifricos, la funcin simptica
anormal y factores psicolgicos pueden contribuir en forma importante.
A menudo el dolor aumenta con el estrs. El terapeuta recomienda evitar el nfasis en el dolor si
es posible. El tratamiento para el dolor severo incluye analgsicos y ciruga, como bloqueo
nervioso o neurectoma. En el centro de rehabilitacin, la percusin en la extremidad, ultrasonido
y estimulacin elctrica transcutnea (TENS) ha sido usada (Jones y Davidson, 1996). La
acupuntura, la psicoterapia, hipnoterapia y tcnicas de relajacin tambin se han instalado. Sin
embargo ningn enfoque ha sido claramente exitoso.

Gua para un programa pre protsico
Terapia Ocupacional durante el periodo pre protsico de la extremidad superior incluye el soporte
emocional, garantiza el moldeo del mun, el mantenimiento del rango de movimiento articular y
fuerza y facilita la independencia en las actividades de la vida diaria.

Apoyo emocional
Se establece una lnea de apoyo en la relacin de confianza con el paciente y la familia para
facilitar un dialogo abierto (ver capitulo 15). En colaboracin con el equipo se ven las necesidades
del paciente y se efecta el apoyo si lo necesita. Se presenta al paciente otros amputados
similares de circunstancias comparables, con similar nivel de amputacin y de intereses.

Enseanza en higiene de la extremidad y cicatrizacin de heridas
Ensear al paciente a lavar la extremidad diariamente con jabn suave y secar con cuidado.
Limpiar la herida tal como el desbridamiento o usar el hidromasaje, esto puede ser
responsabilidad del terapista fsico o de la enfermera.
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Usar cremas para el masaje en la lnea de sutura para desprender las costras.

Reduccin de la extremidad y moldeo
El objetivo es reducir y dar forma cnica al extremo distal del mun, lo cual permite el ptimo
ajuste de la prtesis. Las siguientes intervenciones pueden ser usadas para el logro de este
objetivo.

Vendaje elstico. el paciente es instruido en como vendar su extremidad esperndose lo
realice en forma independiente. En el caso de limitaciones fsicas o mentales, algn miembro
de la familia, amigo o cuidador es instruido en el proceso. El mun puede ser vendado como
en la figura en una configuracin en diagonal en ocho con mayor presin aplicada al final de la
extremidad. La extremidad nunca debe ser vendada de manera circular, esto causa efecto de
torniquete y restringe la circulacin. La venda puede ajustarse con firmeza a la extremidad y
dar vueltas con una direccin de distal a proximal (fig. 46-2). La venda puede ser usada en
forma continua y re aplicada si se suelta. Se recomienda que el paciente retire la venda 2 o 3
veces al da para evaluar enrojecimiento de la piel o presin excesiva. Una venda limpia
debe ser colocada a lo menos cada 2 das. Las vendas se deben lavar con jabn suave y
puestas en superficie no estrujando en mquina de lavar.
Media elstica. un zoquete elasticado puede ser usado en lugar de venda, si el paciente y la
familia han tenido dificultad para seguir el procedimiento adecuado de un vendaje elstico.
Al adelgazarse el mun la media tiende a deslizarse.
Aunque la media puede ser menos efectiva que la venda, es preferible a la aplicacin
incorrecta de la venda elstica.
Prenda removible rgida. Un zoquete puede ser confeccionado usando vendas de yeso o de
plstico. Esta forma puede ser el mtodo de eleccin al no ser capaz de vendar la extremidad
(Olivett, 1995) este molde puede ser reemplazado o modificado frecuentemente.
Prtesis post operatoria inmediata. La prtesis post operatoria inmediata como su nombre
sugiere se aplica inmediatamente despus de la ciruga (Maiorano y Byron, 1995; Malone,
Fleming y Robinson, 1984) Probablemente para los miembros del equipo de rehabilitacin el
abordaje ideal disponible para asegurar el xito.
Prtesis precoz post operatoria. La prtesis precoz post operatoria es recomendada para las
amputaciones bilaterales (Uellendahl, 2004) para reducir dependencia en las actividades de
auto cuidado. Esta prtesis temporal asegura la aceptacin y el uso permanente de la prtesis.
estudios apoyan la premisa del ajuste temprano y asegurarla aceptacin en el uso de la
prtesis (Kejlaa, 1993; Pinzur y Angelats, 1994)






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Figura 46-2 Tcnica de vendaje para la amputacin transhumeral. Repetir en diagonal las
veces necesarias para cubrir el segmento, sin comprimir.


Desensibilizacin de la extremidad remanente
El propsito de la Desensibilizacin en el segmento residual es adaptar el tacto y presin para
preparar a la instalacin del zoquet. El objetivo puede ser cumplido a travs de las siguientes
intervenciones (ver captulo 27).
El paciente carga el peso de la extremidad sobre superficies variadas. Estas superficies son
graduadas desde muy acolchada como una espuma suave, a de variada resistencia y textura,
como capas de fieltro, arroz, greda (fig 46-3) El paciente empuja la extremidad hacia la
superficie a intervalos de 5 segundos y aumenta el tiempo de contacto y presiona segn
tolerancia.
El masaje es usado para Desensibilizar pero primariamente para prevenir o liberar adherencias
y suavizar el tejido cicatricial.
Tambin se usan roce y percusin en el mun y la aplicacin de vibracin.
El vendaje en el segmento remanente contribuye a desensibilizar la extremidad.






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Figura 46-3 para desensibilizar el segmento
presionar sobre materiales de varias texturas (arroz)

Mantencin o aumento de Rango de movimiento articular y de Fuerza en la extremidad
Un rgimen de acondicionamiento fsico puede ser instaurado para incrementar o mantener el
rango de movimiento de todas las articulaciones proximales a la amputacin. Aumentando la
fuerza muscular del segmento remanente y del hombro, son tambin objetivos. Incluye el lado
contra lateral si se observan limitaciones. Para pacientes con un nivel de amputacin alto, el
cambio de apoyo y de centro de gravedad puede ocurrir. El fortalecimiento del eje central (tronco)
puede promover el control postural, equilibrio y resistencia previniendo la asimetra. Movilizar la
extremidad tambin aumenta la circulacin y reduce el edema. Este rgimen puede ser
acondicionado para practicar en la casa. Estimular al paciente con prdida de extremidad
unilateral a que incorpore el segmento remanente a las tareas bilaterales durante las actividades
cotidianas.


Facilitar la independencia en las actividades de la vida diaria

Es importante que el paciente desarrolle habilidades para ser competente sin la prtesis.
Normalmente el paciente con una amputacin unilateral recibe solo una prtesis; por lo tanto en
ocasiones cuando est siendo reparada en el protesista el paciente debe poder manejarse sin ella.

Amputacin unilateral
Para personas con amputacin en la extremidad preferencial el cambio de lateralidad como el
escribir, debe cobrar especial atencin. Aunque el paciente en forma instintiva use el segmento
remanente para las actividades de la vida diaria, el terapeuta debe incorporar una gama variada
de actividades y proveer apoyos con tcnicas para una mano o recomendar equipos adaptados

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para el manejo del hogar, la comunicacin, actividades de escritorio y de participacin en la
comunidad (ver captulo 30-32)

Amputacin bilateral
Establecer algn grado de independencia es esencial para el paciente quien ha sido objeto de una
amputacin bilateral sea direccionado rpidamente (Lehneis y Dickey, 1992) para disminuir la
sensacin de dependencia y frustracin. Inmediatamente brindar al paciente un manguito
universal para contener cubiertos o cepillo de dientes, esto es un sustituto temporal del agarre.
El ajuste temprano de una prtesis temporal al menos en uno de los dos segmentos es lejos el
mejor enfoque.
Dispositivos adaptados pueden ser necesarios (Friedmann, 1989) para asistir al paciente en la
realizacin de actividades bsicas de auto cuidado, tales como comer, ir al bao, aseo y algo de
vestuario. El uso de los pies puede ser estimulado si es posible, y otras modificaciones al
desempeo pueden ser sugeridas, as como se puede usar el mentn, rodillas y dientes (Edelstein,
2004). El Terapeuta y el paciente pueden analizar tareas y resolver las dificultades juntos.
Normalmente el miembro ms largo se elije como la extremidad preferencial.


EXPLORACIN DE OPCIONES PROTSICAS
El terapeuta ocupacional ensea al paciente la prtesis adecuada al nivel de amputacin, guiando
al paciente a establecer expectativas realistas. Se puede coordinar una reunin con un ex
paciente, preferentemente uno con amputacin similar, para que ellos puedan conversar con
franqueza cuestiones que les conciernan, incluyendo caractersticas positivas y negativas de las
prtesis.

Prueba y entrenamiento mioelctrico
La prueba muscular ha sido instaurada para pacientes elegidos para prtesis mioelctricas. El
protesista y el terapeuta pueden colaborar a determinar el tiempo en que el paciente es candidato
para una evaluacin de seales mioelctricas (EMG). En ese momento se elige el sitio ptimo de
control. El objetivo es encontrar sitios donde el paciente pueda mantener una contraccin por a lo
menos 1-2 segundos y relajar por un tiempo. El miotester o programa computarizado puede ser
usado con la mano electrnica. Normalmente son elegidos como agonista y antagonista bceps y
trceps para la amputacin transhumeral y generalmente los extensores y flexores de mueca para
la amputacin transradial. Es posible usar solo un msculo para controlar dos funciones, una
contraccin fuerte controla una funcin y una dbil controla otra. La relajacin se convierte en el
sistema de control. Los electrodos son sujetos a la piel (fig. 46-4) con los controles electrnicos
unidos a la mano elctrica, al computador y al miotester. La retroalimentacin puede ser usada
como entrenamiento al paciente (captulo 20).


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Figura 46-4 encontrar la mejor ubicacin para
colocar los electrodos que controlan la mano elctrica

PRESCRIPCION DE LA PROTESIS

Como un miembro del equipo protsico, el terapeuta ocupacional contribuye a la prescripcin de
la prtesis. El terapeuta llega a conocer en profundidad al paciente durante el programa pre
protsico y puede contribuir respecto al contexto cultural y social del paciente. (Procedimientos
para la prctica 46-1)

PROCEDIMIENTOS PARA LA PRCTICA 46-1
Prescripcin de la prtesis
Considerar estos factores:
Miembro remanente: largo, rango de movimiento, integridad de la piel, fuerza
Preferencia de funcin y de cosmtica
Mano preferencial
Actividades en el trabajo, hogar, educacin y comunidad e intereses recreativos
Motivacin y actitud
Cobertura financiera, seguro de salud, capacidad de financiamiento privado y
alternativas de otras fuentes de financiamiento
Habilidades cognitivas para aprender el uso de los controles de la prtesis


Componentes de la prtesis
Los componentes de las prtesis estn frecuentemente categorizados de la forma siguiente, de
distal a proximal:
1. Dispositivos terminales (DT)
Prensores activos
Dispositivos terminales pasivos
2. Unidad de mueca

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3. Componentes de antebrazo o zoquete
4. Unidad de codo o articulaciones
5. Componentes de brazo o zoquetes
6. Unidades de hombro o articulaciones
7. Correas y arns

Eleccin del control protsico: control corporal (definicin 46-1)
Dispositivos terminales
Los dispositivos terminales (DT) son considerados los componentes ms importantes de las
prtesis. Los componentes de la mueca, codo y extremidad superior son necesarios para
posicionar el brazo en el espacio y permitir el uso eficiente de stos.

(DT) Dispositivos terminales prensores
Los dispositivos terminales prensores pueden ser clasificados operacionalmente como
mecanismos de apertura voluntaria o mecanismos de cierre voluntario (tabla 46-1).los dedos del
dispositivo del mecanismo de apertura voluntario permanecen cerrados por el mecanismo de la
mano cosmtica o por bandas de goma del gancho.
La fuerza de pinza del gancho puede aumentar si se agregan mas bandas de goma,
aproximadamente 1 libra por cada banda para ajustar el mecanismo de la mano.
El mecanismo del cierre voluntario (VC por su sigla en ingls) en los sistemas de terapia recreativa
(TRS por su sigla en ingls) , ajusta la fuerza de pinza disminuyendo o aumentando la tensin que
el paciente aplica en el cable para cerrar el dispositivo terminal.
DEFINICION 46-1
TIPOS DE PRTESIS

Prtesis con fuente de poder corporal (mecnica)
El movimiento corporal es usado para aplicar tensin al cable que activa el dispositivo
terminal y la unidad de codo
Prtesis con fuente de poder (elctrica)
Motor para el dispositivo terminal, unidad de mueca y componentes del codo estn
controlados elctricamente, tambin por un micro interruptor o por seales
electromiogrficas
Prtesis mioelctricas
Las prtesis con fuentes de poder externo usan seales electromiogrficas para activar
los componentes elctricos. Electrodos incrustados en el zoquet de la prtesis estn en
contacto con la piel del paciente y toman las seales de las contracciones musculares.
Las seales son amplificadas y retransmiten al dispositivo terminal electrnico, a la
unidad de mueca o a la unidad de codo.
Prtesis hbridas
Las prtesis hbridas combinan la fuente de poder corporal y los sistemas elctricos de
control.
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Gancho de apertura voluntaria

El gancho de apertura voluntaria es la ms comnmente usado y la empresa Hosmer-Dorrance es
la principal empresa (fig. 46-5) que tiene varias medidas de ganchos de aluminio, de titanio, o de
acero inoxidable, algunas partes del gancho son de neopreno. El neopreno permite una prensin
firme y previene deslizamientos. Los ganchos de aluminio son ms livianos (113 gramos) que el de
acero inoxidable (227 gramos) y son utilizados para actividades cotidianas.
El gancho de trabajo de acero inoxidable tiene caractersticas especiales para los agarres y puede
tolerar un trabajo mecnico fuerte. Sin embargo pesa 284 gramos.
El gancho Hosmer sea derecho o izquierdo puede ser diferenciado al mantenerse en pronacin, el
pulgar ms cercano a la lnea media indica la direccin del lado, por ejemplo un gancho derecho
cuando est pronado tiene el pulgar ms cercano a la lnea media del cuerpo.


Figura 46-5 Ganchos
A. de acero inoxidable para trabajar
B. gancho de titanio fuerte como el acero pero de
menos peso
C. aluminio recubierto de plstico con dedos
inclinados (foto cortesa de Hosmer-Dorrance,
Corp. Campbell, CA)

Dispositivos terminales que cierran voluntariamente
El gancho TRS, fcilmente se ha convertido en la primera eleccin de esta categora. (figura 46-6)
Se puede realizar prensin con potencia variable, controlada por la cantidad de fuerza que la
persona pueda ejercer. Es factible que pueda ser realizado un agarre de 13,5 kg. El mecanismo de
bloqueo se emplea para sostener el agarre. Estos terminales estn disponibles en aluminio y en
acero pudiendo tener una cobertura de plstico. Particularmente este dispositivo terminal es
atrayente para las personas que son activos en deportes, ejercicio fsico pesado o en actividades
recreacionales.


Figura 46-6 Prensiones de cierre voluntario
A. Gancho con polietileno en la superficie de
agarre
B. Gancho 2S fabricado con Titanio, acero
inoxidable y materiales de aluminio (foto cortesa
de TRS, INC, Boulder, CO)


A
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Mano mecnica de apertura voluntaria
La mano mecnica de la Hosmer-Dorrance u Otto Bock son las ms frecuentemente seleccionadas.
La mano con mecanismo de apertura voluntaria opera en forma similar al gancho de apertura
voluntaria excepto que el pulgar y los dos primeros dedos se abren cuando el cable se tensa. Estos
dedos se oponen en un patrn de una pinza trpode. Esta es una diferencia con el gancho Hosmer,
en el cual el cable est unido solo al pulgar movilizando a un dedo del gancho mientras el otro se
mantiene esttico.

Mano mecnica de cierre voluntario
La mano APRL de cierre voluntario (VC) est disponible solamente en tallas masculinas. El pulgar
puede ser ajustado y bloqueado manualmente en 2 posiciones para alcanzar una apertura de 3,8
a 7,6 cms Otto Bock ofrece una mano mecnica de cierre voluntario en varias medidas todas pesan
menos que la mano APRL. La mano de cierre voluntario es menos comn que la mano de apertura
voluntaria. TRS tambin provee manos de cierre voluntario.

Guante cosmtico
Todas las manos protsicas tiene guante de goma (Fryer, Michael y Stark, 2004). Estos guantes
estn disponibles en varios colores y tallas tanto para la cobertura de manos mecnicas como
elctricas. Un molde de la mano remanente se enva a la empresa. El guante es sustituido al
daarse. Algunas opciones se describen ac.

Una serie de guantes es solicitada por el protesista. La eleccin del color se ha efectuado
seleccionndolo de una serie de muestras. Estos guantes de PVC son menos costosos pero son
susceptibles de teirse al contacto de papel de peridico, tintes de la ropa y de bolgrafos. El
guante se puede deteriorar con temperaturas extremas y con la exposicin al sol.
El recubrimiento de silicona es ms costoso que el PVC. El rango de colores disponibles a elegir es
ms amplio y detalles como venas estn incorporados en el guante para dar una cobertura ms
realista. Estos guantes de silicona resisten temperaturas extremas y no se tien tan fcilmente
como los de PVC.

Un guante de silicona es confeccionado a medida, tambin llamado cubierta anatmica, intenta
dar una similitud a la anatoma de la mano remanente.(fig. 46-7 y 46-8) la mano remanente es
replicada en silicona para duplicar detalladamente sus caractersticas, despus se invierte para
asumir la posicin de la otra, un restaurador cosmtico le da una apariencia realista al guante,
pintndolo y agregando venas y otras caractersticas. Este guante es el ms costoso.

La mano cosmtica y la prtesis pasivas son elegidas cuando la esttica es ms valorada que la
funcin.
Esta prtesis est disponible parte reemplazar una parte de la extremidad, desde un solo dedo a
todo el brazo.

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Figura 6-8 Una cobertura cosmtica para amputacin
parcial de mano (cortesa de Michael Curtain, servicios
de alternativas protsicas, Southport, CT)

Eleccin final: gancho o mano?
Afortunadamente el paciente puede elegir varios dispositivos terminales. Es posible tener varios
ganchos o manos intercambiables. El gancho es visto como ms funcional por varias razones:
Pequeos objetos pueden ser tomados con precisin
Est bien de apariencia, por otro lado una importante caracterstica como la sensacin
tctil no est presente.
El peso es menor que la mano
El costo es menos que la mano
Es ms confiable y requiere menos mantencin que la mano
Cabe en espacios reducidos.
Sin embargo mucha gente prefiere la mano, cosmticamente es ms atractiva, ms delicada pero
ms pesada, y ms cara que el gancho.
El continuo desarrollo y perfeccionamiento de la mano con fuente de poder externo ha dado lugar
que la mano elctrica, haya sido elegida por sobre la mano mecnica, particularmente para
amputaciones transradiales, ya que ofrece mayor fuerza de pinza y puede ser activada ms
fcilmente y no requiere el arns.
Una nocin equivocada es que la mano elctrica da ms destreza que la mano mecnica. Al
contrario ambas pueden moverse en forma idntica, el pulgar y los 2 primeros dedos como una
unidad en el patrn de pinza trpode. La diferencia est solamente en el sistema de control, la
mano mecnica est controlada a travs de un cable de poder corporal y la mano elctrica es
controlada a travs de seales mioelctricas que es la fuente de poder externo.
Personas con amputaciones bilaterales continan prefiriendo el gancho de control mecnico
porque la funcin es ms importante.
Algunas personas eligen un dispositivo terminal diferente para cada extremidad, por ejemplo un
gancho de control mecnico para el lado dominante y una mioelctrica para la otra mano.
Cmo deben ser los dispositivos terminales ideales a elegir?
Escuchar al paciente y consultar con los otros miembros del equipo para tener varias perspectivas.
Estas opciones son presentadas al paciente quien hace la ltima eleccin.
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Unidades de mueca
La unidad de mueca proporciona un medio de agarre del dispositivo terminal al antebrazo.
Tambin provee una importante funcin, el dispositivo terminal puede ser girado a la posicin de
supinacin, pronacin o en posicin media antes de involucrarse en la actividad. Este pre-
posicionamiento es un sustituto importante del movimiento para reducir la ausencia activa de la
rotacin del antebrazo. Varios tipos de unidades de mueca estn disponibles.
Los siguientes son los ms comunes, descritos aqu:
Friccin constante. la unidad de mueca contiene un nylon retorcido inserto que rodea al
dispositivo terminal para mantenerlo en su lugar. Se usa una llave Allen para ajustar un
pequeo set de tornillos que aplican presin en contra del inserto de nylon que causa
presin constante contra el dispositivo terminal. Debe aplicarse solamente la friccin
suficiente para permitir a la persona rotar el dispositivo terminal pero no tan poco como
para que el dispositivo terminal se rote al activar la tensin del cable. El terapeuta
ensea al paciente el uso de la llave para realizar los ajustes.
Cambio rpido. Estas unidades proveen fcil desconexin de los diferentes dispositivos
terminales. El dispositivo terminal es presionado hacia debajo de la mueca para retirarlo
o bloquearlo en una posicin.
Flexin de mueca. Hay dos versiones de esta unidad (1) La unidad de flexin de mueca
de Hosmer que puede ser ubicada manualmente en neutro, 30 de flexin o en 50 de
flexin. (2) la unidad de flexin de mueca en forma de cpula Sierra, puede ser
atornillada a una mueca estndar y puede ser rotada y flexionada en los mismos ngulos
que la unidad Hosmer. La unidad de flexin de mueca es indispensable para las personas
con amputacin bilateral por su utilidad para llegar a la lnea media en el bao, en el
vestuario y en comer.
Bola y zoquet. esta unidad puede ser pre posicionado alrededor del baln, pero no puede
ser bloqueada en una posicin.

Componentes transradiales
ZOQUETS DE ANTEBRAZO
La extremidad remanente es introducida en el zoquet de la prtesis con contacto total. Un zoquet
estndar de antebrazo (fig. 46-9) encaja dos tercios del largo del brazo pero puede ser recortado
para permitir una pronacin y supinacin ms activa en una extremidad ms larga.
El zoquet supracondileo (Muenster modificado) es una eleccin frecuente para extremidades
transradiales cortas; con bordes proximales en el epicondilo lateral y medial de hmero y
posterior al olecranon (fig. 46-10). Este diseo es ampliamente usado para las prtesis
mioelctricas, se suspende por s mismo y no requiere arns.

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Figura 46-9 Prtesis transradial estndar

1. correa axilar
2. anillo Northwestern University
3. correa de control de ajuste
4. correa Y invertida
5. brazalete o manguito de brazo
1

6. bisagras flexibles de codo
7. cable
8. zoquet
9. unidad de mueca
10. dispositivo terminal



Figura 46-9















BISAGRAS DEL CODO
Las bisagras del codo conectan el zoquet al brazalete del trceps o de la parte superior del brazo.
Esta puede tener correas flexibles de fibra, cuero o rgidas de metal. Las bisagras flexibles
permiten flexibilidad alrededor de la articulacin, mientras que las rgidas ofrecen estabilidad a la
articulacin del codo.


1
Nota del traductor

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BRAZALETE O MANGUITO DEL BRAZO
El manguito en el brazo est conectado con el zoquet por la bisagra de unin del codo. Sirviendo
como medio de fijacin para la cpsula donde va el cable de la huincha de control de fijacin.

SISTEMA DE CONTROL Y ARNS
El arns sirve para dos propsitos (1) para suspender, o mantener firmemente la prtesis en la
extremidad remanente y (2) permitir la fuerza (a travs de la movilidad corporal) para ser
transmitida al cable de control para operar el dispositivo terminal. Tres tipos de arns son los ms
comunes para las prtesis transradiales: en ocho, en nueve, y en pectoral con hombro. El arns en
ocho es el ms usado. La huincha de la axila sirve como punto de anclaje desde la cual otras
huinchas se unen. La Y invertida mantiene la huincha unida a la banda de sujecin anterior del
arns. Estas dos sujeciones son importantes porque estabilizan el zoquet al arns y previenen
desplazamientos cuando cargas de esfuerzo o levantamientos son realizados.
La banda pectoral con la hombrera puede ser la adecuada para el paciente que no tolera la presin
de la huincha en la axila o cuando es necesaria la estabilizacin en trabajos pesados. La hombrera
distribuye la presin sobre un rea mayor. El arns en nueve es usado con el zoquet
supracondileo. Como la forma del zoquet provee la auto suspensin solo es necesario la banda de
unin de controles para fijar la banda de la axila al cable de control.

Componentes transhumerales
DISEO DEL ZOQUET
El borde del zoquet convencional est cerca o por encima del acromion, dependiendo del largo de
la extremidad. Otro diseo es seleccionado a menudo porque da ms estabilidad rotacional, como
con el brazo Utah. La prtesis transhumeral con bloqueo interior de codo se muestra en la figura
46-11.

UNIDADES DE CODO
Dos unidades de codo estn disponible para los componentes transhumerales de las prtesis.(1)
una unidad con bloque interno de codo para amputaciones cortas o estndares y (2) una unidad
con bloqueo externo de codo para amputaciones largas transhumerales o amputaciones con
desarticulacin de codo.

UNIDADES DE FRICCION
La unidad de friccin debe ser ubicada manualmente en su lugar, es liviano y es usado con las
prtesis cosmticas, los componentes del codo manual tambin estn disponibles con un sistema
de bloqueo

RESORTE EXTERNO ASISTENTE DE DESLIZAMIENTO
Es un mecanismo de relojera que se agrega en el lado medial del codo. Apretando el mecanismo
que causa un aumento en la tensin por la flexin de codo y asiste al inicio del movimiento. El
paciente lo puede ajustar.
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BISAGRAS DEL HOMBRO
El hombro puede ser posicionado por las bisagras, a flexin o extensin, en abduccin o aduccin
para ubicar el brazo en el espacio.

Componentes para la desarticulacin de hombro o escapulo torcica
La mayora de los diseos de los zoquets para las prtesis de desarticulacin de hombro y
escapulo torcica tiene el hombro con una cobertura de plstico laminado o una estructura
reforzada con fibra de carbono.
Otra eleccin para el brazo cosmtico es una estructura liviana que contenga un eje interno.
La cobertura es de estructura resistente moldeada la forma del brazo. El arns pectoral suspende
la prtesis.

ARNES Y SISTEMA DE CONTROL
El arns y los sistemas de control para los amputados transhumerales son usualmente en ocho o
diseado con un arns pectoral. Para una prtesis de desarticulacin de hombro, el bloqueo de
codo puede ser activado usando como palanca la barbilla o un mecanismo de bloqueo manual de
codo.

Componentes de fuentes de poder externos de la prtesis
DISPOSITIVOS TERMINALES ELECTRICOS
Las manos y los ganchos elctricos pueden ser activados a travs del control mioelctrico
(Heckathorne, 2004). Los prensores de poder elctrico son ms pesados (aproximadamente 454
gramos) pero da una pinza de fuerza (9,1 a 14,5 kg) que los de tipo de poder corporal. Los dos
sistemas de velocidad son: (1) control digital (velocidad constante) en los cuales las contracciones
musculares pueden abrir y cerrar a la velocidad dada y (2) control proporcional (velocidad
variable) en el cual la velocidad y la fuerza de pinza aumenta en proporcin a la intensidad de la
contraccin muscular.

MANOS ELECTRICAS
Las manos elctricas Otto Bock (fig. 46-12) son los modelos ms comunes. Hay disponibles en
varias medidas. El guante de cobertura puede ser de PVC o de silicona. El motor en el mecanismo
de la mano maneja al pulgar y a los primeros dedos como una unidad que realiza prensin
trpode.
En los ltimos tiempos el desarrollo de dispositivos terminales de fuente de poder externo ha sido
la mano con sensor de Otto Bock. La mano en forma automtica aumenta la fuerza si detecta el
deslizamiento de un objeto, de tal modo que reduce la carga mental del usuario. El contacto visual
constante con la mano en el objeto no es necesario.



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GANCHOS ELECTRICOS
El dispositivo terminal Grefifer de la Otto Bock es intercambiable con otra mano de Otto Bock y
puede ser preferido para trabajos que requieran prensin de fuerza de hasta 14,5 kg. Es
voluminoso envuelto en una cobertura de plstico duro sin guante de cobertura y menos delicado
que la mano. Est disponible en una medida. De dos dedos que se mueven simtricamente en
oposicin al otro para pinza de precisin y en forma proximal se ampla el rea de contacto para
cuando se requiera prensin cilndrica (fig. 46-13).
La NU-VA (por su sigla en ingls) de prensin sinrgica Hosmer, contiene dos motores orientados a
manejar cada uno de los dedos del gancho en forma diferente. Un dedo puede realizar un
movimiento rpido para abrir y cerrar rpidamente, mientras que el otro aplica fuerza para
asegurar la prensin.

UNIDADES ELCTRICAS DE ROTACIN DE MUECA
Las unidades de rotacin de mueca que se usan para pronacin y supinacin son ms indicadas.
Sears y Shaperman (1998) presentan evidencias claras de su uso en personas con amputacin
unilateral y bilateral.

CODOS ELECTRICOS
Los siguientes tres codos con mecanismo elctrico son los ms comunes: el codo Boston, el codo
elctrico de Nueva York (Hosmer) y el codo Utah (control de movimiento) (fig.46-14) Los codos
Boston y Motion control pueden acomodar los componentes de mano y mueca de igual forma.

DISCUSIN: LA PRESCRIPCIN FINAL
en las prtesis de la extremidad superior encontramos grandes desafos. La prdida de funcin
solo puede ser imitada .. Debemos ajustar la prtesis no solamente a la extremidad del
paciente si no tambin a su personalidad (Kessler, 1947, p. 5)

La motivacin es el factor ms importante en la aceptacin y uso de la prtesis. En resumen la
experiencia clnica la pertinencia de la prescripcin protsica para alcanzar los objetivos del
paciente y el ajuste final y la funcin del miembro artificial contribuyen a alcanzar el propsito
final. La prtesis es elegida justo cuando el paciente est confuso y vulnerable. El deseo del
paciente por una prtesis es ms intenso despus de la ciruga y puede disminuir a medida que
pasa el tiempo. Particularmente para aquellos con amputaciones unilaterales desde que las
tcnicas de trabajo unimanuales se van perfeccionando. El paciente con amputacin bilateral
necesita la funcin y es probable que tienda a aceptar mejor el uso de la prtesis.
Qu define a un usuario exitoso? Cuando la prtesis es vista como algo necesario o significativo
para una actividad, como actividades de ocio, o de esttica, se ha agregado a la calidad de vida y
por tanto es exitoso (Fraser,1998; Wright y Hagen, 1995).Un paciente con amputacin unilateral
puede usar la prtesis para actividades particulares tales como deportes, esos intereses pueden
cambiar con el tiempo. Dos tipos de prtesis son recomendadas para la persona con nivel alto de
amputacin bilateral, estos aseguran que el paciente har uso de una prtesis, mientras la otra
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podra estar en reparaciones. El objetivo final de un programa teraputico es asegurar el ms alto
nivel de independencia y competencia en los roles vitales que el paciente considere significativos.
Esto no siempre incluye el uso protsico. Sin embargo la responsabilidad del equipo es presentar
todas las opciones al paciente.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PROTESICO

El tiempo mnimo de entrenamiento es 6 horas para personas con amputacin transradial; 15
horas para transhumeral, desarticulado de hombro, y amputacin bilateral transradial y 20 horas
para amputacin bilateral transhumeral.

Etapa inicial del tratamiento
La etapa inicial del tratamiento generalmente puede ser cubierta en una o dos sesiones de terapia.
Los Procedimientos para la prctica son mencionados en la tabla 46-2.

PROCEDIMIENTOS PARA LA PRACTICA 46-2
GUAS PARA LA ETAPA INICIAL DE TRATAMIENTO (IDEALMENTE DENTRO DE 4-12 SEMANAS DE
LA CIRUGIA)

Evaluar la prtesis
Explicar los objetivos del programa al paciente

Describir las funciones de cada componente; dar al paciente una ilustracin de la prtesis
con los componentes descritos

Ensear al paciente a ponerse y a quitarse la prtesis

Discutir el programa de uso con el paciente

Ensear el cuidado de la higiene del miembro

Ensear el cuidado de la prtesis

Comenzar el entrenamiento utilizando el dispositivo terminal




Evaluacin de la prtesis
A primera vista el terapeuta chequea y evala la prtesis antes de llevar a cabo el entrenamiento.
Los propsitos de la evaluacin son para determinar (1) la conformidad con la prescripcin y (2) el
confort o ajuste del zoquet y el arns (3) la operacin satisfactoria de todos los componentes (4) la
apariencia de prtesis y sus partes. La tabla 46-2 propone una lista de mtodos y estndares para
la evaluacin.

La primera sesin de terapia
Generalmente los pacientes con una amputacin unilateral asisten a terapia ambulatoria por 2 o 3
das a la semana, por tanto la primera visita es crtica. Al comienzo el objetivo es minimizar las
experiencias negativas para garantizar el uso y la aceptacin de la prtesis. Adems de la
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evaluacin el seguimiento de la prtesis debe estar realizada durante la primera visita (1)
colocacin y retiro de la prtesis (2), y (3) cuidado e higiene del miembro remanente si el paciente
no recibe cuidado pre protsico en la clnica.
TABLA 46-2 TABLA DE EVALUACIN DE UNA PRTESIS
Actividad
1. Cumple la prtesis con la prescripcin escrita?
2. Es la longitud de la prtesis igual a la longitud del brazo
indemne? (mida la punta del dispositivo terminal TD y
comprelo con la punta del pulgar de la mano sana cuando el
paciente est de pie. Compare el largo del codo en cada lado
3. Son el aspecto y el desempeo satisfactorio?( examinar los
bordes lisos, el interior suave sin remaches o tornillos sueltos,
bordes acabados, arns y color brazo satisfactorio)
4. Puede el socket tolerar traccin de 50 lbs.(22,5 kg)sin
desplazar ms de 1 pulgada (2,5 cms)?
5. a. Hay dolor o incomodidad cuando el miembro est en el
casquete?
b. Muestra el miembro erosiones o alteraciones en el color
cuando la prtesis se retira?
6. a. La funda del cable restringe la flexin de codo?
b. El cable est libre de bordes afilados?
7. a. Es la huincha de la axila lo suficientemente pequea como
para mantener el ocho del arns por debajo de la sptima
vrtebra cervical y desviado hacia el lado no amputado?
b. Est la huincha de la exila recubierta y es confortable?
c. Tienen todas las correas un largo y un alineamiento
adecuado?
8. a. Se ajusta firme la huincha del brazo y sin separaciones?
b. Puede la placa giratoria rotar manualmente con relativa
facilidad y mantener la posicin?
9. a. Los dispositivos terminales (TDs)y la mueca funcionan
Suavemente?
b. Es el guante de la mano satisfactorio en color y ajuste?
c. Tiene el dispositivo terminal (TD) buena apertura y cierre
d. Tiene le dispositivo terminal (TD) abierto y cerrado
completamente a la cadera, a 90de flexin de codo y en la
boca?
10. Puede el antebrazo rotar a lo menos el 50% de lo logrado sin la
prtesis?
11. Puede el codo flectarse solo menos 10% , que la flexin lograda




SI NO Comentarios
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sin la prtesis?
12. Para amputaciones transhumeral:
a. Puede el hombro abducir y flectar 90 y lograr la extensin
de 30?
b. Puede el codo protsico ser flexionado a 45 o menos por
la flexin del codo?



Colocacin y retiro de la prtesis
La colocacin y el retiro de la prtesis se pueden lograr a travs de uno o dos mtodos que
simulan ponerse un abrigo o un suter. Usar el mtodo del abrigo es insertar el segmento
remanente en el zoquet (fig. 46-15) con la otra mano, con la correa del arns de la axila colgando
detrs de la espalda. El brazo indemne la alcanza por detrs y desliza la correa de la axila hacia
adelante encogindose de hombros para posicionar la prtesis en su lugar. Para el mtodo del
suter el paciente ubica la prtesis en frente a l o ella, y con el brazo indemne coloca la correa a
travs de la axila mientras que el brazo remanente es ubicado en el zoquet. Ambas extremidades
elevadas alzan los arneses de la prtesis sobre la cabeza (fig. 46-16) inicialmente la prtesis se
puede colocar en la cama o en un mueble donde el paciente se apoye y deslice la prtesis.

Tiempo de uso
El paciente puede aumentar gradualmente el tiempo de uso para desarrollar tolerancia al zoquet y
al arns. El uso inicial puede ser de 15 a 30 minutos. Entre cada tiempo la prtesis es retirada, la
extremidad remanente debe ser examinada por enrojecimiento o irritacin, y no puede ser
reinstalada hasta que disminuya el enrojecimiento. Si el enrojecimiento no desaparece despus
de 20 minutos aproximadamente se puede notificar al protesista para efectuar el ajuste de la
prtesis. Por otra parte el uso de la prtesis se puede incrementar en 30 minutos si la prtesis ha
sido usada todo el da. La importancia de aumentar gradualmente el uso no se puede exagerar en
pacientes con sensacin disminuida y con cicatrices.

Higiene de la extremidad
La excesiva transpiracin de la extremidad residual al ser puesta en un zoquet rgido, puede
macerar la piel. Es importante instruir al paciente a lavar diariamente la extremidad con jabn
suave y con agua tibia. El terapeuta puede recomendar que el paciente use una polera o una
cobertura equivalente, de modo que el arns de la prtesis no est en contacto directo con la piel.
Provee acolchado y absorbe la transpiracin. Por esta misma razn el paciente es instruido a usar
un zoquete sobre el mun. Un dispensador de silicona puede ser usada cuando realice trabajo
pesado, provee una suspensin segura y minimiza la accin de pistoneo, pero puede causar una
transpiracin excesiva.


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Cuidados de la prtesis
Jabn suave y agua tibia es recomendada para limpiar el interior del zoquet. Tambin puede
limpiarse con alcohol cada cierta semana. El paciente debe ser advertido sobre los agentes que
pueden manchar o daar el guante. El gancho es ms fuerte, pero se debe tener cuidado en reas
de trabajo donde haya suciedad, grasa o agua. El paciente debe tener cuidado especial con los
componentes de fuerza externa.

Etapa intermedia de tratamiento
Entrenamiento para el uso de prtesis mecnicas
2

El programa de terapia para las prtesis mecnicas se dirige a dos fases (1) entrenamiento de los
controles protsicos (2) entrenamiento en el uso de la prtesis funcional.

Entrenamiento de los controles de la prtesis
El entrenamiento teraputico de los controles comienza con la enseanza de la operacin de cada
control, comenzando con el dispositivo terminal (procedimientos para la prctica 46-3) El
terapeuta gua, efecta con el paciente la prctica repetitiva de la activacin de cada componente.
La prtesis transradial tiene un sistema de control individual que activa la traccin del cable del
dispositivo terminal. Los pacientes son instruidos para activar el dispositivo terminal (fig. 46-17 y
46-18) usando la flexin del hombro y la abduccin escapular (protraccin). Las prtesis
transhumeral tienen un sistema dual de control para el dispositivo terminal y para el codo. Los
movimientos requeridos para el bloqueo y desbloqueo del codo son una combinacin de
extensin, abduccin y depresin del hombro (fig.46-19) la activacin del dispositivo terminal es
activada de igual manera como con los controles de la transradial excepto que el codo debe ser
bloqueado. El paciente con una prtesis transhumeral tambin puede aprender a usar el tablero
mvil para rotar el brazo y posiblemente una articulacin de hombro para posicionar el hombro.

Practicar ejercicios de control requiere entrenamiento del paciente en patrones de alcance, agarre
y dejar objetos de varios pesos, medidas, texturas y tamao. Generalmente la secuencia es desde
largo, pesado a objetos pequeos y livianos. Estas variabilidades estn sujetas al ingenio del
terapeuta y a los intereses del paciente. Inicialmente los objetos son ubicados sobre una mesa
para practicar la prensin; despus son llevados a varias ubicaciones de la sala. El terapeuta
instruye al paciente a definir una natural y eficiente posicin para el dispositivo terminal antes de
la prensin y como rotar la unidad de mueca. Esto es llamado pre posicionamiento del
dispositivo.
Eventualmente el terapeuta instruye al paciente a realizar patrones de movimientos en diferentes
planos, tal como sobre cabeza, a nivel de mesa y a nivel de suelo. Sobre cabeza es ms difcil
porque es obstaculizado por el sistema de arns, es particularmente difcil y a veces imposible
para personas con amputacin alta. La persona con amputacin bilateral tiene un sistema de

2
Nota del traductor
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arns que es unido bilateralmente, por tanto el paciente puede practicar relajando la musculatura
del lado contra lateral mientras usa una de las prtesis.


PROCEDIMIENTO PARA LA PRACTICA 46-3
ENTRENAMIENTO PARA LAS PROTESIS MECANICAS
COMPONENTE
MOVIMIENTO INTERVENCION
Dispositivo
terminal








Unidad de
mueca










Unidad de
codo








Mecanismo
Flexin de hombro con ABD escapular (protraccin)
en el lado de la amputacin; abduccin bilateral
escapular para el uso del dispositivo terminal en
lnea media o cuando la fuerza est disminuida.






Rotar el dispositivo terminal (TD) a supinacin (dedo
del gancho hacia arriba); lnea intermedia (dedos
hacia la lnea media) o pronacin (dedos hacia
abajo). Para amputaciones unilaterales, el paciente
usa la mano remanente para rotar el dispositivo
terminal (TD). Para amputaciones bilaterales gira el
dispositivo terminal (TD) fijndolo entre las rodillas o
con el dispositivo terminal (TD) contrataleral.




Descender el brazo mientras se extienda o separe el
hombro, para bloquear o desbloquear el mecanismo
de codo.
Practicar flexionando y bloqueando el codo en
diferentes planos.





El mecanismo giratorio del codo acerca o aleja del
Guiar manualmente al
paciente a travs de los
movimientos. Para prtesis
transhumerales, mantener
la unidad de codo cerrada
90de flexin; ensear el
primer control del
dispositivo terminal (TD)

El paciente debe analizar la
tarea y determinar la
tcnica ms eficiente para
la garra, evitando
movimientos excesivos o
torpes.
Ejemplo: dispositivo
terminal (TD)en posicin
intermedia para trasladar
una bandeja, en pronacin
para tomar una pequea
caja desde la mesa

Manual de movimientos
para el paciente.
Comenzar con el codo
desbloqueado. El paciente
escucha el click del
bloqueo. El paciente
exagera el movimiento
inicial. Utilizar un espejo.

Cuando el paciente se
encuentra en el proceso de
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giratorio cuerpo usando la mano remanente. En las
amputaciones bilaterales empujar o tirar en contra
del objeto fijo para girar.

bloqueo de la unidad de
codo, usar la flexin del
hombro a la flexin de
codo; iendo de mas all de
la altura deseada, hasta
que el brazo descienda con
la fuerza de gravedad.

Ensear al paciente a
analizar la tarea para
determinar las necesidades
de uso de los componentes
con mayor eficiencia.



Entrenamiento de la prtesis funcional
El logro de habilidades espontneas y automticas en el uso de la prtesis es una meta para el
entrenamiento de la prtesis funcional. Otro es terminar las actividades dentro de un tiempo
razonable mientras est usando la mnima cantidad de movimientos extraos y gasto energtico.
Figuras 46-20 a 46-23 donde se muestran tareas funcionales. El terapeuta estimula al paciente a
analizar y ver entre situaciones similares que le recuerda los principios relevantes. Esto prepara al
paciente a responder sintiendo que controla en situaciones impredecibles.
Una persona con amputacin unilateral puede esperar a usar la prtesis principalmente para
sostener o estabilizar y usarla ms lentamente comparada con la extremidad indemne. La tabla
46-3 muestra como algunas actividades se pueden ejecutar: Atkins y Maier (2004b) ofrecen una
lista completa. Un interesante estudio (Lake,1997) revel que individuos con entrenamiento
logrado en forma reciente no obtienen uso eficiente, destrezas y espontaneidad (evidencia en la
tabla 46-1).
Varios factores afectan el grado de independencia de la persona con amputacin bilateral. La
mayor de ellas es el nivel de amputacin. Algunas adaptaciones pueden ser necesarias para
aquellos con un alto nivel de amputacin bilateral. Estas pueden ir desde un simple abotonador o
hasta soluciones de alta tecnologa tales ayudas electrnicas para la vida diaria. (Lehneis y Dickey,
1992) y computadores controlados por soplido, voz o puntero de boca. El terapeuta recomienda
estimular el uso de los pies cuando el paciente muestra potencial y agilidad.
Personas que han desarrollado esta habilidad a edad temprana han logrado un alto grado de
independencia. Los pies tienen la ventaja de tener sensibilidad, lo cual sirve bien en todas las
actividades y supera al uso de la prtesis.



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Controles de la prtesis mioelctrica
Las prtesis mioelctricas se han convertido rpidamente en la de eleccin y son ms
frecuentemente prescritas para las amputaciones transradiales. La figura 46-24 representa dos
sistemas mediante el cual dos grupos musculares separados se usan para operar el dispositivo
terminal. El propsito es la eleccin de msculos que tengan correspondencia fisiolgicamente y
estn cercanos, estos deben producir seales elctricas potentes cuando se contraigan. Tambin
es esencial que la contraccin pueda aislarse de la otra. La co-contraccin puede ser usada como
interruptor entre funciones. (por ejemplo, rotacin de mueca y control del dispositivo terminal).
Los flexores y extensores de mueca son comnmente elegidos para lograr el cierre y apertura del
dispositivo terminal. Para amputaciones transhumerales, la eleccin comn es el bceps y el
trceps. Para amputaciones de nivel alto como en la desarticulacin de hombro o la desarticulacin
escapulo torcica, la eleccin para el control puede ser el trapecio, dorsal ancho, o los msculos
pectorales.

La mayora de los principios y metas de tratamiento previamente mencionados para el
entrenamiento de las prtesis de fuente de poder corporal aplica para el control de las prtesis
mioelctricas. El programa teraputico inicia con la evaluacin de la prtesis, con nfasis especial
en el sistema de control (Spiegel, 1989). Los factores que deben abordarse son:
Los electrodos se alinean en direccin de las fibras musculares y se ubican sobre el sitio que
ofrezca el mejor potencial de control muscular?
Hay buen contacto entre los electrodos y la piel? ( una grabacin debera mostrar la piel
cuando la prtesis es retirada pero no podra profundizar en la causa de la irritacin)
El paciente puede abrir y cerrar la mano a diferentes niveles?
Puede el paciente retirar y reemplazar la batera con facilidad?

El terapeuta puede solicitar al protesista orientacin por diferentes dudas. Colocar y retirar la
prtesis puede requerir ayuda del protesista para determinar el mtodo ms simple para el
paciente.
Con frecuencia una suave rotacin del antebrazo es una ayuda para insertar la extremidad.
Algunas veces un poco de talco de bebe o un lubricante se puede usar para facilitar la colocacin,
pero esto puede inhibir el funcionamiento del electrodo.
El cuidado del zoquet requiere limpieza diaria con pao hmedo y jabn suave para retirar
residuos como polvo, lubricante y transpiracin. Otra preocupacin especial es el cuidado de la
batera, forma de carga y la operacin del interruptor de encendido. El cuidado del guante fue
discutido anteriormente.
Las metas del entrenamiento en el uso y los controles son similares a los de las prtesis mecnicas.

Se asume que el paciente ha recibido entrenamiento del sitio de control muscular en el periodo
pre-protsico. Cuando se usa el tester mioelctrico (tambin puede ser usada una unidad de
biofeedback) la meta es aislar las contracciones musculares e incrementar la potencia muscular
(ver capitulo 20). Si se requiere una garra mantenida por un periodo prolongado, uno
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inadvertidamente puede contraer los msculos que abren la mano por tanto se puede instalar un
mecanismo de bloqueo manual que pueda controlarse empujando con la mano remanente.


TABLA 46-3 ENFOQUES PROPUESTOS PARA ACTIVIDADES FUNCIONALES- Amputacin
de miembro superior unilateral
TAREA PROTESIS MIEMBRO REMANENTE
Comer
trozar alimento
colocar mantequilla al pan
llenar el vaso de agua
llevar una bandeja

pelar una fruta

Vestuario
poner o quitar falda o blusa




colocar la ropa en una percha
cerrar hebilla de cinturn

anudar la corbata
abrochar el botn del puo
remanente

usar cierre

Habilidades de escritorio
escribir
insertar carta en sobre

usar telfono, marcar, tomar
notas

dibujar lnea con regla; usar
clip


mantiene el tenedor
estabiliza el pan
mantiene el vaso
mantiene el TD en posicin
intermedia
estabiliza con el TD


poner: colocar el lado de la
prtesis primero;
quitar: sacar el brazo
remanente primero

mantiene la percha
sostiene el cinturn

sostiene el lazo
usa un abrochador( o cose el
botn con hilo elstico)

sostiene la tela con el TD


estabiliza el papel
mantiene , estabiliza el sobre
al final
mantiene el auricular; con el
TD o con el mentn y el
hombro
estabiliza la regla; mantiene el
papel


corta con cuchillo
unta hacia el cuerpo
gira la palanca
mantiene en posicin media

pela


poner: brazo remanente al final
quitar;: retira la prtesis al final



ubica la prenda en la percha
desliza la hebilla a travs del
cinturn
hace el lazo
mantiene el puo en posicin
con los pulpejos cuando usa el
abrochador
tracciona el cierre


escribe
inserta la carta y sella

marca y escribe


dibuja la lnea y acciona el clip


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Habilidades general
sacar un billete de la billetera
envolver y desenvolver un
paquete
enhebrar una aguja

mantiene la billetera o la
estabiliza en una mesa
estabiliza la caja y papel
agarra la aguja

maneja la billetera y retira el
billete
maneja la caja; papel, corbata
enhebra la aguja


Etapa final del tratamiento: AIVD
En la etapa final de tratamiento se refinan habilidades y las AVD mas demandantes son
incorporadas. El plan de alta debiese incluir la exploracin de intereses vocacionales y
recreacionales as como la conduccin de vehculo y/o el uso de transporte pblico. Una
adaptacin para conducir puede ser un comando simple un anillo de conduccin adosado al
volante. Los controles de pie pueden ser instalados para aquellos con amputaciones bilaterales
muy altas. El terapeuta pueden consultar a las empresas que realizan estas adaptaciones (ver
capitulo 31)
Las visitas a la comunidad a la casa al colegio y al trabajo son altamente recomendables. Esto lleva
al paciente y al terapeuta a su contexto real, distinto a los ambientes simulados de prctica. Los
pacientes pueden ser derivados a un grupo de autoayuda. Estas organizaciones varan en su
objetivo, pero deben proveer un espacio para que la gente pueda interactuar y compartir
experiencias. Muchos grupos ofrecen programas de educacin continua, nuevos desarrollos
protsicos o en deporte y actividades recreacionales.

Deportes y recreacin
Ha aumentado el nmero de individuos con amputaciones, que buscan actividades recreativas, y
como resultado, varios componentes protsicos personalizados estn disponibles para deportes y
actividades recreativas (Radocy, 2004; Radocy y Furlong,2004) Figuras 46-25 a 46-27 muestran
adaptaciones usadas que favorecen la participacin en actividades deportivas.
El internet es una buena fuente de informacin para esto y tpicos relacionados
(ver Recursos 46-1)

Planificacin del alta
Al alta el equipo agenda una citacin clnica de seguimiento, esta puede ser para uno o varios
meses despus del alta. El paciente es incentivado a contactarse con el protesista para las
necesidades de reparacin o mantencin y para hacer una cita clnica en cualquier momento. Las
necesidades del paciente no se mantienen constantes, como cualquier persona las cosas cambian
en su vida y pueden requerir modificaciones especiales y prtesis diferentes.

AMPUTACION PARCIAL DE MANO
Como con cualquier amputacin, el cirujano que realiza una amputacin parcial de mano intenta
preservar el largo con sensibilidad intacta. A este nivel dedos residuales con una cubertura de piel
adecuada y algunos grados de movilidad y sensacin es muy superior a cualquier prtesis (Bunnell,
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1990) y es una meta. Los principios de la terapia pre protsica (discutida anteriormente) aplicada
este nivel de amputacin es correcta. Dispositivos disponibles para personas con amputacin
parcial de mano pueden ser descritos como cosmticos, funcional pasivo o como prtesis
funcionales activas.
Algunos pacientes con amputacin parcial de mano quieren una prtesis que se parezca muy
cercana a una mano, as como tambin proporcione destreza.
La mano cosmtica tambin es una cobertura verdaderamente artstica, pero una vez ajustada al
remanente de la mano, la sensacin tctil se pierde, lo cual limita la funcin. La prtesis funcional
pasiva puede ser un dispositivo ms especializado para una tarea especfica, o puede ser una
simple estructura que permita oposicin.
Una prtesis funcional activa puede ser manipulada por un cable con movimientos de hombro o
escapula, requiriendo un arns restrictivo. Esto sin embargo puede ser la mejor opcin para la
persona con amputacin bilateral (Weir, Grahn y Duff 2001)

MANEJO EN AMPUTACIONES DE EXTREMIDAD INFERIOR
El programa teraputico para las personas con amputacin de extremidad inferior requiere la
colaboracin entre el terapista fsico y el terapeuta ocupacional. El terapista fsico es responsable
del cuidado de la piel, del vendaje de la extremidad, de ejercicios para el fortalecimiento de la
extremidad inferior, del rango de movimiento y del entrenamiento de la marcha. El entrenamiento
en algunas de las actividades de la vida diaria puede ser compartido, por ejemplo el vendar la
extremidad, la movilidad en la cama y las transferencias.
reas crticas de atencin permiten identificar metas especficas dentro de un tiempo
estructurado para los profesionales involucrados con la atencin del paciente que garantice un
resultado mximo de funcionalidad. (Esquenazi, 1996)
El terapeuta puede consultar una gua funcional de resultados (Leonard y Meier, 1998) que
nombra en lista de actividades de la vida diaria especificas con resultados esperados para
amputaciones transfemorales y amputaciones transtibiales y que incluye al ndice de capacidades
locomotoras (Gauthier-Gagnon,1998) como un ejemplo de cuestionario utilizado para determinar
la percepcin percibida por el paciente del nivel de independencia en actividades motoras.
A menudo el condicionamiento funcional y los grupos de educacin son manejados por un
Terapeuta Ocupacional. A continuacin hay algunos ejemplos de temas que se pueden incluir en
estas sesiones grupales:
Ejercicios de fortalecimiento de las EESS
Precauciones de seguridad relacionadas a actividades especificas
Principios de conservacin de energa y mecnica corporal
Uso de ayudas tcnicas
Revisin de las restricciones en la dieta cuando corresponda.

Otros miembros de equipo pueden presentar temas en sus reas de conocimiento como por
ejemplo la nutricionista acerca de dietas especiales.

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LINEAMIENTOS PARA UN PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL

El Terapeuta Ocupacional analiza el desempeo ocupacional, evala el estado fsico y mental y
obtiene informacin sobre diagnsticos secundarios que pueden afectar la funcin. La seguridad
es una gran preocupacin, por las personas con amputacin de miembro inferior particularmente
en las personas mayores. Ellos pueden tener un diagnstico primario de diabetes o de
enfermedad vascular como factores de complicacin secundarios que afectan la terapia, tales
como enfermedad renales , cardiovasculares, infecciones crnicas, respiratorias y artritis. En la
vejez la limitacin visual y las fallas de memoria pueden influenciar el desempeo seguro de las
actividades cotidianas. Un aumento del 25 al 40% del gasto de energa por sobre lo normal, pude
esperarse por amputaciones unilaterales transtibiales, 68 al 100% sobre lo normal para
transfemorales unilateral, ms de un 40% sobre lo normal para bilaterales transtibiales, y 100%
sobre lo normal para amputaciones bilaterales transtibiales transfemorales (Esquenazi, 1996).

Desde el principio la coordinacin con el terapeuta fsico va a determinar el esquema de tiempo
de uso, y la cantidad de apoyo o ayudas tcnicas requeridas, as como cuan listo est para
comenzar a pararse y deambular. El terapeuta ocupacional y el terapeuta fsico pueden organizar
las AVD: movilidad en la cama, higiene y embellecimiento, vestuario, incluyendo poner y retirar la
prtesis de pierna, y la propulsin y manejo de la silla de ruedas. Las habilidades de transferencia
son practicadas con y sin prtesis. Las sesiones prcticas incluyen transferencias a la cama, taza del
bao, muebles, y auto. Los terapeutas le ensean tcnicas de transferencia a la familia cuando
existen preocupaciones de la seguridad. El terapeuta ocupacional se preocupa de la energa, el
esfuerzo y las habilidades de movilidad en la cocina cuando el paciente est en silla de ruedas y/o
deambulando con prtesis. El terapeuta incluye otras habilidades de auto mantenimiento cuando
es apropiado, como el aseo del hogar y hacer la cama. Pueden ser indicadas las visitas al hogar o a
la comunidad con el paciente y un miembro del equipo. Mientras el paciente est de pie o
deambulando se debe prestar especial atencin al equilibrio, postura y una descarga equilibrada
en ambas piernas.

La aplicacin apropiada de la prtesis es crucial y siempre comienza con la inspeccin de la piel. Se
utilizan manguillas, u otro tipo de aditamento y luego el socket (fig. 46-28) las manguillas no deben
tener arrugas y no deben estar sobre ninguna prominencia sea o la cicatriz. La prtesis
transfemorales puede ser puesta de pie porque la descarga de peso va a asegurar el contacto
total. Esto puede ser complejo para una persona mayor. Se puede consultar al terapeuta fsico
para evaluar la cantidad de soporte o asistencia que el paciente requiere en el proceso.

El terapeuta puede recomendar modificaciones en el hogar y equipamiento para el paciente y su
familia, lo que puede incluir una tabla de transferencia para la tina, o barras de sujecin al costado
de la taza del bao. Estas barras se ubican alrededor de la taza del bao brindan apoyo para qu
el MMSS se sostenga al pararse o sentarse. El terapeuta deriva a entrenamiento de conduccin de
vehculo cuando es adecuado. La instalacin de un pedal de aceleracin para el pie izquierdo es
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necesario para una persona con una amputacin izquierda. Los controles manuales pueden ser
instalados para personas con amputaciones bilaterales (vea cap. 31)

TENDENCIAS EMERGENTES EN PROTESIS

Las mejoras recientes en las prtesis de EEII estn relacionadas con los materiales que se incluyen
las correas de suspensin y los interfaces de gel.
En contacto directo con la piel y el uso combinado de fibra de carbn y grafito para mejorar los
componentes mecnicos y electromecnicos. Las innovaciones han permitido una ms exitosa
participacin en las AVD, incluyendo actividades recreacionales y deportes.

Como se mencion en la introduccin de este captulo la relacin entre la amputacin de MMSS y
la de MMII es aproximadamente 1:3; esta relacin se ve reflejada en la motivacin para investigar
en las prtesis de MMII, las actividades de investigacin y desarrollo aumentan durante los
tiempos de conflicto armados, tales como ocurri recientemente con la guerra de Irak. Como
resultado la atencin se focaliza en las amputaciones en poblacin joven previamente sana, y que
probablemente vivirn largo tiempo y de manera productiva usando sus dispositivos protsicos.

Este aporte de dineros puede apoyar el desarrollo de tecnologas para prtesis de MMSS
(procesamiento de la seal electrnica, electrnica, y microprocesadores, con el consecuente
desarrollo de hardwares mejorados. En los artculos de (Atkins y Heard (1996) y Kyberd y Beard
(1998), los usuarios identificaron los siguientes aspectos que necesitaron ser mejorados: mejores
sistemas de suspensin y cables, movimiento adicional de mueca, ms precisin y destreza de
pinza, movimientos coordinados de 2 articulaciones y un rendimiento mejorado de la mano
electrnica.

Los desarrollos recientes incluyen los sensores de mano de Otto Bock, los cuales incorporan accin
refleja, estos son sensores que pueden detectar deslizamiento y automticamente ajustar el
gancho, reduciendo as la carga mental requerida por parte del usuario para controlar visualmente
la pinza. Aunque el hombro elctrico aun no est disponible de manera comercial, LTI-Collier han
desarrollado como una pieza de bloqueo elctrico para bloquear el hombro posicionado
manualmente. Las unidades de flexin y rotacin de mueca estn disponibles con manejo
mecnico como para dispositivos terminales elctricos. La prtesis control Motion tiene un
componente mecnico de flexin rotacin para incorporar con el dispositivo terminal elctrico.

TEMAS ACTUALES DE INVESTIGACION

El enfoque quirrgico llamado osteointegracin requiere el implante de una placa de titanio al
hueso en el cual se va a aplicar la prtesis. Este enfoque se ha reportado exitoso para
amputaciones de MMII (Jones y Davidson, 1996), y tiene un potencial de desarrollo para prtesis
de MMSS. Este enfoque entrega una fijacin estable para ubicar la prtesis y puede eliminar la
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necesidad de tener un arns de suspensin si resulta ser exitoso para amputaciones de MMSS.
Esto ha agregado una retroalimentacin propioceptiva aumentada desde el miembro artificial
(Branemark y colaboradores, 2001).

La hper reinervacin focalizada es una tcnica quirrgica usada para aumentar el nmero de sitios
disponibles de control mioelctrico en amputaciones de MMSS. Despus de la prdida del
miembro, el plexo braquial y los nervios perifricos pueden estar intactos en el miembro residual.
Este procedimiento saca ventaja de las reas disponibles de los msculos remanentes por
denervacin e hper reinervando secciones de tejidos.

Cuando esto es exitoso puede resultar que los sitios mioelctricos se correlacionan
fisiolgicamente con las funciones protsicas: el nervio radial inverva la musculatura que se
contrae cuando el sujeto intenta extender el codo; el rea distal reinervada por el nervio radial se
contrae para abrir la mano; el rea del nervio mediano contrae el cierre de la mano. Las
indicaciones tempranas son que la reinervacin sensorial puede ser generada para aumentar el
control de mltiples funciones en el brazo artificial. (Kuiken et al, 2004).

Actualmente la superficie EMG va a estar disponible para cuatro canales de control en el
antebrazo, pero 18 msculos extrnsecos suplen la mano y mueca. El desarrollo se orienta a la
implantacin de sensores mioelctricos (IMES), lo suficientemente pequeos para ser ubicados. El
potencial que se espera alcanzar es el control mioelctrico con mltiples grados de libertad en la
mano de manera simultnea (Weir et al, 2003)

Futuros avances en la medicina, ingeniera, y desarrollo protsico prometen mejoras tcnicas en el
ajuste y la funcin de las extremidades artificiales. La investigacin y desarrollo en programas
teraputicos deben ser impulsados por la necesidad de los pacientes. En la medida que el paciente
logra dominar los sistemas de control protsico y practica su uso en actividades, con la gua del
terapeuta como facilitador o profesor, el paciente escoge las tareas que para l o ella son valiosos.
El enfoque de anlisis de tareas y la solucin de problemas acerca de cual es la mejor forma de
usar esta herramienta, la prtesis mas all de su complejidad le servir al paciente para el resto de
su vida.

EVIDENCIA
La literatura que aborda investigacin en Terapia Ocupacional sobre prtesis de extremidad
superior est limitada porque la incidencia de adquirir amputaciones de extremidad superior es
proporcionalmente pequea y geogrficamente diversa.
Una considerable variacin se encuentra tambin dentro de la pequea poblacin de acuerdo a su
el nivel de amputacin, el dominio, la etiologa, cuidados pre y post operatorio y prescripcin
protsica, con intervenciones de terapia ocupacional que ocurren frecuentemente solo despus
de la entrega de la prtesis. La medicin de resultados generalmente est enfocada en logros de
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tareas funcionales con algo de atencin puesta en la calidad desempeo, la habilidad para
incorporar la prtesis y la satisfaccin del usuario con su desempeo en las tareas.

A la fecha la mayora de los instrumentos de evaluacin formal han sido desarrollados en
poblacin peditrica, frecuentemente la literatura que describe las intervenciones de terapia
ocupacional se basa en estudios de caso. Aunque es aceptable en trminos generales que el
entrenamiento con una prtesis va a mejorar los resultados aun raramente existe una poblacin
significativa concentrada de individuos con niveles comparables de amputacin reciente que estn
listos para el entrenamiento y para conformar un grupo control.

RESUMEN DE LAS PREGUNTAS DE REVISIN
1.- Por qu el mun se venda con un sistema elstico? Cmo se hace?
2.- Cual es la causa ms comn para las amputaciones adquiridas de miembro superior e inferior?
3.- Cuales son los movimientos que un paciente con amputacin transhumeral requiere para
operar una prtesis mecnica con dispositivos terminales y unidad de codo?
4.- Cules son las caractersticas positivas y negativas de un gancho, de una mano?
5.- Describa las diferencias entre la apertura voluntaria y el cierre voluntario de el dispositivo
terminal
6.- Qu es el control mio elctrico?
7.- Cul es el propsito del entrenamiento de control y del entrenamiento de uso?
8.- Por qu podra ser rechazada una prtesis?
9.- Cules son las expectativas funcionales para una persona con amputacin transhumeral
unilateral o una bilateral
10.- Cul es el rol de un TO en la rehabilitacin de un paciente con amputaciones de extremidad
inferior


AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer el trabajo de Felice Gadaleta Celikyol, autora de este capitulo en la
IV y V ediciones.



REFERENCIAS
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