Direction des Affilis

Demande dAdhsion lAssurance Maladie

Obligatoire (1)
Rf . : 325-1-07

Identification de lAffili
Numro daffiliation :
Nom ou Raison sociale :

Activit Principale :

Adresse du Sige Social :

N tlphone :

E-mail :

Nombre de salaris :

N Fax :

Nombre salaris clibataires :

..

Nombre salaris maris :

Couverture prcdente
Identification de lassureur prcdent : ..
N de police :
Date de premier effet du contrat :
Taux de cotisation des prestations maladie :
Couverture du personnel retrait :

..

(2) oui

(2) non

Plafond annuel contractuel :

Motif de la fin de couverture :

(2) Arrive de lchance

(2) Rsiliation

Date de lchance de la police :

Motif de la rsiliation : ...

Raisons justifiant le choix de lAMO

.

...

Signature du responsable de lentreprise

Cachet de lAffili

(1) Prire de procder la dclaration, la CNSS, des conjoints et des enfants de vos salaris et ce afin de les faire bnficier des prestations servies dans le cadre lAMO.
(2) Cocher la case correspondante
Indice de rvision : 01