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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

1. ¿Cuáles son los principales órganos o tejidos en los que mas enzimáticos y tienen papel en la agregación plaquetaria. El
se realiza la gluconeogénesis?: resto de funciones de las demás vitaminas se recoge en la tabla
adjunta.
A) Riñón y músculo.
B) Cerebro e hígado. 3. ¿Cuál de los siguientes microorganismos se relaciona
C) Músculo y tejido adiposo. con el síndrome urémico hemolítico?:
D) Hígado y riñón. A) E. coli entero agregativo.
E) Cerebro y rinón. B) E. coli entero invasivo.
C) E. coli enterotoxigénico LT.
Respuesta correcta: D
D) E. coli enterotoxigénico ST.
La gluconeogénesis es el proceso anabólico que permite E) E. coli enterohemorrágico.
mantener cifras de glucosa adecuadas durante el ayuno una vez
se agotan las reservas hepáticas de glucógeno (glucogenolisis), Respuesta correcta: E
es decir, tras 8-10 horas de ayuno. El hígado, principal órgano
metabólico del organismo, es el responsable de la mayor parte Las causas del SHU son variables, muchas veces desconoci-
de esta producción de glucosa a partir de aminoácidos funda- das, y su patogenia todavía no está clara. Dentro de las posibles
mentalmente. El riñón por su parte también puede contribuir etiologías conocidas, las infecciosas son las causas más habitua-
incluso a la mitad de la producción de glucosa, lo que justifica la les, y en concreto, las enterobacterias. E. coli enterohemorrágico
frecuente aparición de hipoglucemia en la insuficiencia renal. En (O157:H7) es causa habitual de SHU en la infancia, pero otras
el cerebro, la glucosa se destina a la glucolisis fundamentalmen- posibles bacterias implicadas son Shigella sp, Salmonella sp, Yer-
te. En el músculo se almacena primero como glucógeno y luego sinia pseudotuberculosis,..y también virus como Coxsackievirus
se consume (glucogenolisis). y el VIH.
Bibliografía: Principios de Medicina Interna. Harrison. Vol I. 14ª ed. Pág: Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Nefrología. Pág: 38.
2365
4. ¿Cuál de los siguientes minerales ejerce efecto en el
2. ¿Cuál es la función principal de la vitamina E?: cuerpo, sin ser considerado un mineral esencial?:
A) Cicatrización de las heridas. A) Sílice.
B) Síntesis de Colágeno. B) Flúor.
C) Antioxidante. C) Vanadio.
D) Síntesis de algunos factores de la coagulación. D) Níquel.
E) Regulación de los niveles de Calcio y Fósforo. E) Estaño.

Respuesta correcta: C Respuesta correcta: B


La vitamina E es un antioxidante que protege a los ácidos El flúor (F) es un mineral componente de los dientes y los
grasos poliinsaturados de las membranas y otras estructuras ce- huesos. En dosis adecuadas previene la caries dental y aumen-
lulares d la acción de los radicales libres, actúa en diversos siste- ta la densidad ósea en pacientes con osteoporosis. El flúor que

Pregunta 2. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas.

Vitamina Función Deficiencia Toxicidad


• Coenzima en el metabolismo de los
Vitamina B1 o • Beri-beri.
carbohidratos, funcionamiento del –
Tiamina • Encefalopatía de Wernicke.
corazón, nervios y músculos.
• Componente de las coenzimas de NAD
Niacina • Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia. –
implicadas en la glucólisis.
Vitamina B6 o • Cofactor en el metabolismo de los
• Polineuripatía, dermatitis, glositis. • Ataxia y neuropatía sensitiva.
Piridoxina aminoácidos.
• Anemia macrocítica, trombocitopenia,
Ácido fólico • Formación de glóbulos rojos. –
leucopenia, glositis, diarrea.
Vitamina B12 • Formación de glóbulos rojos. • Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis. –
• Interviene en el metabolismo de los • Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias,
Vitamina C –
aminoácidos y formación de colágeno. sangrado gingival).
• Desarrollo de las células de la retina, • Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis
• Cefalea (pseudomotor cerebri),
Vitamina A diferenciación de epitelios, crecimiento folicular, retraso del crecimiento, esterilidad
astenia, hipercalcemia.
óseo, formación de esperma. masculina.
• Absorción de calcio y fósforo en
Vitamina D intestino y su utilización en la • Raquitismo y osteomalacia. • Hipercalcemia.
formación de hueso.
Vitamina E • Antioxidante. • Anemia hemolítica, retinopatía, polineuropatía. –
Vitamina K • Formación de factores de coagulación. • Aumento de tiempos de coagulación, sangrado. –


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nos es necesario proviene fundamentalmente de la dieta, pero Cuando un paciente inmunodeprimido se infecta por Pneu-
también puede obtenerse de fluoruros endógenos, por lo que mocystis carinii (actualmente denominado P. jiroveci) el hongo
siendo un oligoelemento, no es considerado como esencial. El se replica activamente en el alveolo, llenándolo por completo.
déficit de níquel (Ni), estaño (Sn) y vanadio (V), producen mani- Por lo tanto, cualquier prueba por la que tengamos una muestra
festaciones patológicas en las plantas y algunos vertebrados, pro de ese material alveolar será válida para el diagnóstico.
o se ha definido su papel en la salud humanA) No hay que olvidar que el Pneumocystis carece de capaci-
Bibliografía: Principios de Medicina Interna. Harrison. Vol I. 14ª ed. Pág: dad invasiva, por lo que los hemocultivos no serán útiles (siendo
559 ésta la respuesta errónea).
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
5. Cuando se produce lesión hipotálamo hipofisaria, ¿cuál Microbiología. Pág: 37
es la hormona hipofisaria que aumenta?:
7. ¿Cuál de los siguientes antimicrobianos NO actúa inhi-
A) Prolactina.
biendo la síntesis de proteínas?:
B) GnRH.
C) GH. A) Aminoglucósidos.
D) FSH, LH. B) Polimixina.
E) TSH. C) Tetraciclinas.
D) Macrólidos.
Respuesta correcta: A E) Clindamicina.
Las hormonas hipofisarias son liberadas por acción de FAC-
Respuesta correcta: B
TORES LIBERADORES HIPOTALÁMICOS (CRH, GHRH, GnRH,
TRH,…) a excepción de la Prolactina, cuya síntesis está inhibida Todos los antimicrobianos que se citan en la pregunta (a ex-
por la acción de un factor hipotalámico, el PIF o Dopamina. cepción de la Polimixina) actúan inhibiendo la síntesis proteica.
Cuando existe una patología que afecta al hipotálamo o Interfieren en la acción del ribosoma, ya sea en la subunidad 50s
cuando se comprime el tallo hipofisario (como se produce, por (Clindamicina ó Macrólidos) ó sobre la subunidad 30s (Amino-
ejemplo, en los adenomas de hipófisis) estas sustancias no llegan glucósidos ó Tetraciclinas).
a su destino, por lo que no se producen las hormonas correspon- La polimixina, por el contrario, tiene como mecanismo de
dientes, la excepción, una vez más, es la Prolactina, que pierde acción la alteración de la permeabilidad de la membrana bac-
su inhibición y se sintetiza en exceso. teriana.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Farmacología.
Pág: 14

8. El incremento de la oxidación de ácidos grasos es una


característica de:
A) Ayuno prolongado.
B) La fase postprandial.
C) Aumento de la gluconeogénesis.
D) Aumento de la carnitina palmitoiltransferasa.
E) Hiperglicemia.

Respuesta correcta: A
Las células precisan de energía para realizar sus procesos vi-
tales. En condiciones normales, ésta se obtiene a partir de la
glucosa. Existen dos fuentes de adquisición: la alimentación y los
depósitos de glucógeno del organismo.
En situaciones de ayuno prolongado, los depósitos de glucó-
Pregunta 5. Relaciones entre hipotálamo e hipófisis. geno se agotan, por lo que el cuerpo debe recurrir a otra fuente
endógena de energía, los Triglicéridos (Ácidos grasos y glicerol).
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología.
Pág: 1y 10 Los ácidos son oxidados en las mitocondrias, y como resulta-
do se obtiene AcetilCoA que puede ser utilizado por las distintas
6. Paciente con SIDA y neumonía aguda en quien se sos- células para obtener energía.
pecha infección oportunista por Pneumocystis carinii.
¿Cuál de las siguientes muestras NO es útil para deter- 9. Es un fármaco antagonista de dopamina que inhibe la
minar el agente etiológico?: secreción de prolactina:

A) Aspiración bronquial. A. Menotropina.


B) Muestra de esputo inducido. B) Somatostatina.
C) Biopsia pulmonar. C) Leiscoprolida.
D) Muestra de sangre para hemocultivo. D) Gonadorelina.
E) Lavado broncoalveolar. E) Cabergolida.

Respuesta correcta: D Respuesta correcta: E


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Pregunta 7. Mecanismos de acción de Antibióticos.

Los agonistas de Dopamina son capaces de disminuir la produc-


ción de Prolactina, puesto que simulan los efectos de la Dopamina,
inhibiendo la liberación de Prolactina. La Cabergolida constituye
uno de los agonistas dopaminérgicos más modernos, con una me-
nor tasa de efectos adversos (naúseas, vómitos, fatiga, hipotensión
ortostática,…) y una mayor eficacia. Pueden usarse en aquellos ma-
croprolactinomas que no respondan a los agonistas clásicos.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología
Pág: 12

10. Los efectos antiplaquetarios del ácido acetilsalicílico


persisten por:
A) 4-6 días.
B) 1-2 días.
C) 8-10 días.
D) 12-14 días.
E) 16-18 días.
Pregunta 10. Adhesión y activación plaquetarias.
Respuesta correcta: C
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Hematología.
Para contestar esta pregunta, el dato más importante que Págs: 27-29,33.
debes conocer es la vida media plaquetaria, que oscila de 8 a Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Farmacología.
10 días. El ácido acetilsalicílico es un inhibidor irreversible de la Págs: 25-26.
ciclooxigenasa plaquetaria (el resto de los AINES la inhiben de
11. En el Planeamiento Estratégico en Salud, los problemas
forma reversible), por ello sus efectos persisten durante toda la
epidemiológicos son componentes del análisis del:
vida de la plaqueta. Al inhibir la COX se inhibe la producción
de tromboxano A2 , potente agregante plaquetario, además de A) Intorno.
vasoconstrictor, que interviene en la hemostasia primaria. B) Entorno.
Recuerda que la AAS es un agente analgésico, antipirético, C) Proceso.
antiinflamatorio y antiagregante plaquetario muy utilizado e in-
D) Contexto administrativo.
dicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y
enfermedades renales (como glomerulonefritis) y sus principales E) Contexto estratégico.
efectos adversos son los gastrointestinales.
Respuesta correcta: B


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La planificación es un proceso cuya intención es definir una D) Intestino.


serie de metas o fines útiles y luego encontrar los medios para E) Hueso.
lograrlo, partiendo del análisis de la situación actual. De manera
que en la planificación sanitaria, para definir los objetivos de sa- Respuesta correcta: A
lud en la población, es necesario primero reconocer una serie de
necesidades y establecer prioridades, y esto se realiza mediante La laringe, ya que la tuberculosis es una infección que se
un análisis de las características del entorno (respuesta B) en el transmite a través de pequeñas partículas de aerosol que se que-
cual se va a llevar a cabo el plan de salud. dan en el ambiente cuando el individuo infectado y bacilífero
Recuerda que se habla de planificación operativa si planifi- tose. El individuo susceptible inhala dichas gotitas con el bacilo
camos a corto plazo, por ejemplo para un año, y estratégica si y se desarrolla la primoinfección que puede ser asintomática,
diseñamos un plan de intervención a medio-largo plazo, 5-10 sobre todo en individuos inmunocompetentes. De manera que
años. la infección del árbol traqueobronquial es la que tiene mayor
probabilidad de contagiar la enfermedad. El resto de las locali-
zaciones se deben a una diseminación hematógena del germen,
y el individuo generalmente es poco contagioso.
Recuerda que cuando existe un patrón miliar en la radiogra-
fía de tórax, el individuo tiene afectación pulmonar pero es poco
contagioso, ya que la tuberculosis miliar se debe a una disemina-
ción hematógena. Es típica de ancianos e inmunodeprimidos.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
Microbiología. Págs: 14-16.

14. De acuerdo con el análisis FODA de un Centro Asisten-


cial del MINSA, la característica poblacional “Alta tasa
de analfabetismo materno” corresponde a:
A) Oportunidad.
B) Fortaleza.
C) Riesgo.
D) Debilidad.
E) Amenaza.

Pregunta 11. Secuencia de la planificación sanitaria. Respuesta correcta: E

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Planificación y El análisis FODA es una herramienta que sirve para anali-
Gestión. Pág: 2. zar la situación competitiva de una organización. Su función es
detectar las relaciones entre las variables más importantes para
12. La habilitación de hospitales es un proceso que se ca- diseñar estrategias adecuadas. Se analizan variables tanto del
racteriza por ser: ambiente externo como interno de cada organización. En el am-
biente externo tenemos las amenazas: variables negativas que
A) Periódico, voluntario y reservado.
afectan a la organización (por ejemplo el analfabetismo materno
B) Periódico, obligatorio y reservado.
como nuestra pregunta, o la crisis económica y disminución del
C) Único, voluntario y difundido. presupuesto del hospital) y las oportunidades: variables positivas
D) Único, obligatorio y reservado. para la organización, por ejemplo los avances médicos y sus apli-
E) Periódico, voluntario y difundido. caciones. En el ambiente interno están las fortalezas: variables
positivas, por ejemplo una plantilla médica de alto nivel, y las
Respuesta correcta: D debilidades, por ejemplo la falta de comunicación con unidades
periféricas.
La habilitación de los hospitales es la herramienta inicial que
regula y garantiza la seguridad sanitaria y la calidad asistencial 15. Es característica de la muerte materna en el Perú:
en las unidades de salud. Es un proceso que es único, se estable-
cen una serie de estándares de habilitación antes de la apertura A) Tasa alta de mortalidad de 98 por 100.000 nacidos
de un establecimiento sanitario (conjunto de expectativas para vivos.
dicho establecimiento predeterminadas por una autoridad com- B) Las mujeres que no reciben control prenatal tienen
petente) que garanticen un nivel aceptable de rendimiento y de igual mortalidad que las controladas.
calidad de la organización. Por todo lo dicho, es un proceso que C) Las mujeres del área rural tienen una probabilidad
es obligatorio para todos los hospitales, además de reservado, dos veces mayor que la urbana.
cada establecimiento tiene sus estándares de habilitación. D) La primera causa son las infecciones.
13. De las siguientes localizaciones de tuberculosis extra- E) La tasa más alta corresponde al grupo de 30 a 34
pulmonar, ¿cuál tiene mayor probabilidad de contagiar años de edad.
la enfermedad?:
Respuesta correcta: C
A) Laringe.
Este es un claro ejemplo de pregunta en la que, aunque no
B) Piel.
haya estudiado el tema en profundidad, con un poco de ló-
C) Riñón. gica y sentido común acertará fácilmente. Así, en una primera


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Pregunta 13. Patogenia y formas clínicas de la tuberculosis.


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lectura, ya podemos descartar la opción B, dado que las muje- la enfermedad (ser recién nacido de bajo peso), que es la defi-
res que siguen un control estrecho del embarazo tienen menos nición de un estudio analítico, no observacional (A, B y D inco-
complicaciones (se detectan a tiempo muchos de los posibles rrectas). Dentro de éstos nos centramos en los observacionales,
futuros problemas del parto). De las otras 4, la C claramente es en los que el investigador se limita a observar qué es lo que
verdadera, por el mismo motivo, en el área urbana tienen mayor sucede en un grupo de individuos sin manipular el estudio: son
acceso a la atención sanitaria y hospitalaria .Así , aún sin saber los estudios de cohortes y los de casos y controles (opción C). En
las otras, ya la marcaríamos. En cualquier caso, la A es incorrecta efecto, elegiríamos el estudio de casos y controles en los que,
(la tasa de mortalidad materna en Perú en 2002 según el minsa partiendo de los casos (recién nacidos de bajo peso) y los contro-
fue de 164 por 100.000 RNV), la primera causa de muerte es la les (recién nacidos comparables pero sin bajo peso), se estudia
hemorragia (D incorrecta) y la mortalidad aumenta con la edad la exposición en ambos a distintos factores de riesgo. Es el mejor
materna (E incorrecta). diseño para el estudio de la multicausalidad de la enfermedad y
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y para formular nuevas hipótesis etiológicas.
Obstetricia. Pág: 55. Aproveche para repasar las características de los estudios
epidemiológicos.
16. Se desea realizar un estudio epidemiológico para iden-
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Epidemiología y
tificar los factores de riesgo del recién nacido de bajo Estadística. Pág: 5-6.
peso. De los siguientes diseños, el más adecuado es:
A) Estudio de características operativas. 17. Se llama mortalidad infantil a la mortalidad de los ni-
ños menores de:
B) Serie de casos.
C) Casos y controles. A) 2 años.
D) Estudio de un caso. B) 1 año.
E) Estudio de correlación. C) 3 años.
D) 4 años.
Respuesta correcta: C E) 5 años.
Nos están pidiendo un estudio en el que intentemos iden-
tificar una relación de causalidad entre los factores de riesgo y Respuesta correcta: B

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ESTUDIOS ANALÍTICOS


(describen una situación) (analizan hipótesis)

- Series de casos clínicos.


¿Existe asignación controlada
- Estudios ecológicos.
del factor de estudio?
- Estudios descriptivos de mortalidad.
- Estudios descriptivos de morbilidad.
- Estudios de prevalencia (estudios transversales).
SI
NO

¿Existe asignación
aleatoria de los sujetos?
ESTUDIO OBSERVACIONAL

SI NO
¿Elección de los sujetos
en función de?

ESTUDIO EXPERIMENTAL ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL

Enfermedad Exposición
(efecto) al factor
- Ensayo clínico. - Ensayo comunitario de intervención.
- Ensayo de campo. - Estudio antes-después.
- Ensayo clínico cruzado. - Estudios controlados no aleatorizados. ¿Existe hitoria previa
de exposición?

SI NO

Estudio de Estudio de prevalencia Estudio de


casos-controles (transversal) cohortes

Pregunta 16. Tipos de estudios epidemiológicos.


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En esta pregunta sí que hay que tener claros los conceptos y A) 60,2 años.
recordar que la tasa de mortalidad infantil es el cociente entre el nú- B) 72,5 años.
mero de recién nacidos vivos (RNV) fallecidos durante el PRIMER C) 65,0 años.
año de vida y el total de RNV durante un año por 1000 (opción B
D) 63,4 años.
correcta). Otras tasas que pueden ser susceptibles de ser pregun-
tadas y es importante recordar son la tasa de mortalidad neonatal, E) 68,8 años.
que se refiere a los RNV fallecidos con menos de 28 días, y la tasa
Respuesta correcta: E
de mortalidad postneonatal, fallecidos entre 1-12meses de edad.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Planificación y La esperanza de vida al nacer es una estimación del promedio
Gestión. Pág: 9. de años que viviría un grupo de personas nacidas el mismo año si
los movimientos en la tasa de mortalidad de la región evaluada se
18. La siguiente afirmación: “de todos los casos de fiebre mantuvieran constantes. Es uno de los indicadores de la calidad
tifoidea fallece el 5%”, expresa una tasa de: de vida más comunes. Un reciente estudio realizado por el Minis-
terio de Salud (Minsa) revela que en el Perú la expectativa de vida
A) Letalidad.
aumentó de 63 a 72 años desde 1990 hasta el 2005. Concreta-
B) Mortalidad específica. mente en el periodo 2000-2005, según fuentes de la UNFPA se
C) Mortalidad general. situó en 69,82 años. La respuesta más correcta es por tanto la E.
D) Mortalidad por enfermedades transmisibles.
E) Mortalidad tardía. ÁREA DE MEDICINA
Respuesta correcta: A
21. Gestante en la décimo cuarta semana,desde hace se-
En esta pregunta la duda que se plantea seguramente sea manas presenta náuseas y vómitos persistentes sin res-
entre las opciones A y B, ya que las demás son más generales. puesta al dimenhidrinato, ha recibido en los últimos 15
La diferencia entre una y otra nos la da el denominador de la dias sueros glucosados por via EV. Actualmente presen-
tasa, que en la pregunta es “todos los casos de fiebre tifoidea”, ta edema de miembros inferiores, taquicardia, diplo-
es decir, el total de casos de esa enfermedad ese año, que co- pía, dificultad para la marcha, nistagmo y alteraciones
rresponde al denominador de la tasa de letalidad (TL). En la tasa mentales. P.A.: 100/70; pulso 115 por minuto. Análisis:
de mortalidad específica por causa (TMEC), el denominador está Hb 9 g%, Na: 130 mEq/L, bilirrubina directa: 1,4 mg%.
constituido por la población total media de ese año. ¿Cuál es la posibilidad diagnóstica?:

Nº muertos por una enfermedad determinada A) Encefalopatía hepática.


TL = x 1.000 B) Pre-eclampsia severa.
Total de casos de esa enfermedad ese año
C) Síndrome HELLP.
Fallecidos por una determinada causa D) Hipertiroidismo de la gestante.
TMEC = x 1.000
Población total media de ese año E) Encefalopatía de Wernicke.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Planificación y Respuesta correcta: E


Gestión. Pág: 10.
Tanto la clínica, presenta la triada clásica de la Encefalopatía
19. ¿Cuál de las siguientes medidas de control del Dengue de Wernicke: Alteraciones oculares, ataxia y cuadro confusional,
es apropiada?: como el antecedente de la infusión de suero glucosado (la encefa-
lopatía de Wernicke se produce por la carencia de tiamina, nece-
A) Uso de larvicidas. saria para el metabolismo neuronal, la infusión de glucosa puede
B) Uso de repelentes. contribuir a agotar los depósitos de tiamina) indican como correcta
C) Fumigación. la respuesta E.El tratamiento consistiría en la infusión de tiamina,
recuperándose en primer lugar la afectación ocular, en segundo
D) Cuarentena.
lugar la marcha y finalmente el cuadro mental, pudiendo persistir
E) Eliminación de criaderos. inestabilidad en la marcha y confusión, dependiendo el pronóstico
fundamentalmente de la precocidad del inicio del tratamiento.
Respuesta correcta: D Debes pensar en ella ante un paciente con desnutrición, ge-
Seguramente se trate de un error tipográfico porque la res- neralmente alcohólico al que se comienza a rehidratar con suero
puesta que nos dan como correcta, la cuarentena es la única de las glucosado y comienza con alteraciones oculares.
que vienen que NO es apropiada para el control del Dengue. El Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología. Págs:
Dengue es una infección por un virus ARN de la familia flaviviridae 45-46
que es transmitida por la picadura del mosquito Aedes, y no de
persona a persona. La medida más importante para su control es 22. Seleccione el esquema terapéutico indicado en el trata-
evitar la picadura del mosquito mediante el uso de larvicidas, repe- miento de la brucelosis humana:
lente de mosquitos que contenga de 20% a 30% DEET, fumigación A) Doxiciclina más cotrimoxazol por 21 días.
y eliminar los lugares donde el mosquito pone sus huevos (criade-
B) Doxiciclina más rifampicina por 21 días.
ros), principalmente los envases artificiales que acumulan agua.
C) Doxiciclina más estreptomicina por 15 días.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
Microbiología. Pág: 34, 15.3. D) Doxiciclina más rifampicina por 41 d5 días.
E) Doxiciclina más gentamicina por 15 días.
20. La expectativa de vida al nacer en el Perú para el perio-
do 2000-2005 es de: Respuesta correcta: D


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Para el tratamiento de la brucelosis es necesaria la combina- D) INH + RFP + PZA + Etambutol.


ción de antibióticos, durante un periodo prolongado, ya que la C) Cotrimoxazol + ciprofloxacino.
brucelosis tiende a alcanzar zonas donde los antibióticos llegan
con mayor dificultad. Respuesta correcta: B
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y Nos presentan a un varón con comorbilidad asociada: alco-
Microbiología. Pág: 28
holismo, y afectación del estado general de 10 días de evolu-
23. En un paciente adulto con VIH, ¿Cuál es la terapia an- ción con una radiografía característica: consolidación con nivel
timicrobiana de elección para el tratamiento de toxo- hidroaéreo. La evolución clínica es típica de absceso pulmonar
plasmosis aguda?: por anaerobios de mecanismo aspirativo (factor de riesgo: al-
coholismo). Aparecen síntomas constitucionales, sudoración
A) Sulfadiacina + Dapsona. nocturna, tos, escalofríos, fiebre, dolor torácico pleurítico, ex-
B) Pirimetamina + Sulfadoxina. pectoración muy maloliente y a veces hemoptoica. En caso de
C) Pirimetamina + Sulfadiacina. sospecha de aspiración hay que cubrir aerobios (principalmente
D) Trimetoprim + Sulfadoxina. gram negativos y siempre neumococo) y anaerobios orales. De
los propuestos el tratamiento empírico más adecuado es clinda-
E) Sulfadiazina + Dapsona.
micina (anaerobios gram positivos y negativos y aerobios gram
Respuesta correcta: C positivos) asociada a cefalosporinas de 3ª generación para cubrir
aerobios gram negativos. Recordar: anaerobios: esputo pútrido,
La toxoplasmosis es la causa mas frecuente de masa cere- necrosis tisular y cavitación pulmonar.
bral (capta contraste en anillo) en el VIH, y la segunda causa de
afectación cerebral tras el propio VIH, por lo que es importante
Pregunta 24. Tratamiento de la neumonía.
conocer el tratamiento: Pirimetamina + Sulfadiazina (respuesta
C correcta). La profilaxis se realiza con la misma combinación, Comunitaria
siendo efectivo también el cotrimoxazol.
1. Clínica típica (sin morbilidad asociada):
• Neumococo.
• Amoxicilina clavulánico, telitromicina, levofloxacino, moxifloxacino.
• Tratamiento oral ambulante 7-10 días.
2. Clínica atípica:
• Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella.
• Macrólido, telitromicina, doxicilina, levofloxacino, moxifloxacino.
3. Pacientes con comorbilidad asociada:
• Neumococo y gramnegativos.
• Cefalosporina de 3ª generación, amoxicilina-clavulánico,
levofloxacino.
• Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 días.
4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143):
• Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199).
• Cefalosporina de 3ª o amoxicilina-clavulánico, con macrólido.
• Quinolona de 3ª (Levofloxacino).
• Tratamiento hospitalario, UVI.
Nosocomial
• Neumococo, gramnegativos.
• Cefalosporinas de 3ª, quinolona de 3ª (Levofloxacino).
• Tratamiento antibiótico previo / ventilación mecánica:
- Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem,
piperacilina-tazobactam, quinolona de 3ª (MIR 97-98F, 109).
• Sospecha de S. aureus: añadir vancomicina, teicoplanina o linezolid.

Pregunta 23. Toxoplasmosis cerebral. Aspirativa


• Aerobios y anaerobios orales.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y • Amoxicilina-clavulánico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina /
Microbiología. Pág: 37 tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).

24. Varón de 47 años, alcohólico, consulta por la presenta- Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
ción brusca desde hace 72 horas de dolor intenso en el microbiología. Págs: 12-14.
hemitórax derecho; refiere además fiebre, escalofríos y
sudoración desde hace 10 días, así como tos persisten- 25. Relacione la patología infecciosa con su etiología más
te con abundante expectoración maloliente. Radiogra- frecuente:
fía de pulmones: consolidación redondeada con nivel A) Neumonía atípica. 1) Estreptococo grupo A.
hidroaéreo en el 1/3 medio del hemitórax derecho. SE B) Meningitis bacteriana del 2) Estafilococo Aureus.
envía muestras de esputo para examen directo, cultivo adulto. 3) Mycoplasma pneumoniae.
y BK. ¿Cuál de las siguientes sería la terapia inicial indi-
C) Osteomielitis hematógena. 4) Clostridium difficile.
cada?:
D) Fascitis necrotizante. 5) Neumococo.
A) Claritromicina + amikacina. E) Colitis pseudomembranosa.
B) Ceftriaxona +clindamicina.
C) Doxiciclina + amoxicilina con ácido clavulánico. A) A-3, B-5, C-2, D-1, E-4.
B) A-3, B-2, C-1, D-2, E-2.


EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

C) A-1, B-5, C-5, D-5, E-4. daño orgánico establecido como en este caso se debe añadir
D) A-3, B-5, C-5, D-5, E-4. algún fármaco hipotensor. En este caso, de entre los fármacos de
primera línea que se utilizan en la HTA: IECAs, betabloqueantes,
Respuesta correcta: A calcioantagonistas o diuréticos tiacídicos, son de elección los IE-
CAs porque el paciente presenta hipertrofia ventricular izquier-
La neumonía atípica es la forma de presentación más ha- da que puede originar disfunción ventricular, y los IECAs dismi-
bitual de Micoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, Cpsittacci, nuyen la producción de Angiotensina II ( potente vasoconstrictor
C. burnetti y diversos virus. La clínica es subaguda con fiebre, implicado en la proliferación y fibrosis del músculo ventricular)
cefalea, mialgias, artralgias y tos seca, con patrón intersticial. previniendo el remodelado adverso del ventrículo.
La causa más frecuente de meningitis bacteriana del adulto es
el neumococo. El origen hematógeno es el más habitual en la
osteomielitis y el microorganismo más habitual, aislado en el Pregunta 27. Utilización de fármacos antihipertensivos
50% de los casos, Estafilococo Aureus. La fascitis necrotizante, en diferentes situaciones clínicas.
infección localizada en el plano facial superficial, esta producida
por Estreptococo grupo A y además se ha demostrado que suele Situación clínica
Fármaco Contraindicaciones
tener una etiología mixta (bacterias aerobias y anaerobias). La Favorable a su uso
colitis pseudomembranosa es un cuadro que se da en sujetos • Hipertensión sistólica.
que han realizado tratamiento con antibióticos que destruyen la • Cardiopatía isquémica. • Asma.
Betabloqueantes • Taquiarritmias. • Claudicación severa.
flora saprofita intestinal, persistiendo Clostridium difficile.
• Insuficiencia cardíaca. • Bradiarritmias.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y • Tirotoxicosis.
microbiología. Págs: 12, 21, 20, 19.
• Embarazo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatologia. • Insuficiencia cardíaca.
• Estenosis bilateral
Pág: 50. IECA • Diabéticos.
arteria renal.
• Cardiopatía isquémica.
• Hiperpotasemia.
26. Una capacidad de transferencia de monóxido de carbono
(DLCO) elevada es sugestiva de: • Insuficiencia cardíaca.
Diuréticos • Gota.
• Ancianos.
A) Hemorragia pulmonar. • Angina.
Antagonistas
B) Anemia. calcio
• Ancianos.
• HTA sistólica.
C) Hemoglobinopatía.
• Intolerancia IECA.
D) Enfisema pulmonar. ARA-II • Insuficiencia cardíaca. • Igual IECA.
E) Neuropatía intersticial. • Hipertrofia ventricular.

-bloqueantes • Hipertrofia prostática. • Hipotensión ortostática


Respuesta correcta: A
La DLCO es la medida de difusión del CO. El CO difunde Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Cardiología y
a través de la membrana alveolocapilar y se une a la Hb de los Cirugía Cardiovascular. Pág: 79.
hematíes que pasan por los capilares alveolares. Si hay más can-
tidad de Hb a la que pueda unirse la DLCO aumenta como en la 28. ¿Cuál es la conducta terapéutica de elección en un pa-
hemorragia alveolar, pues la Hb de los htíes vertidos en el alveo- ciente varón de 45 años de edad, con diagnóstico de
lo también capta CO y por tanto disminuye en el aier espirado endocarditis brucelósica, que persiste febril pese al uso
y la DLCO se eleva. Por el contrario si se destruye la membrana de dosis terapéuticas de doxiciclina, rifampicina y co-
alveolocapilar o se produce fibrosis (enfisema, Enfermedades in- trimoxazol por tres semanas, notándose además que se
tersticiales) disminuye la DLCO, si disminuye la concentración agrega insuficiencia cardíaca?:
de Hb (anemia) y disminuye la fijación de CO, aparecerá un A) Cambio en la terapia antimicrobiana.
valor de DLCO falsamente bajo.
B) Añadir a la terapéutica corticoides sistémicos.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neumología y C) Intervención quirúrgica valvular.
cirugía torácica. Pág: 12.
D) Tratamiento de la insuficiencia cardíaca y observación.
27. Varón de 45 años, con HTA sostenida de 139/85, sin an- E) Mantener la terapia prescrita por tres semanas más.
tecedentes de tabaquismo ni obesidad. Lípidos norma-
les. Ecocardiograma: hipertrofia ventricular izquierda. Respuesta correcta: C
¿Cuál es la terapia más indicada?:
Está indicado el recambio valvular quirúrgico por presentar
A) Amlodipino. una endocarditis bacteriana complicada con insuficiencia car-
B) Enalapril. diaca.
C) Hidroclorotiazida. Además, la endocarditis brucelósica es una de las etiologías
en las que con mayor frecuencia hay que considerar un trata-
D) Terapia no farmacológica.
miento quirúrgico. No obstante, se comienza con tratamiento
E) Diltiazem. médico con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol tres meses,
añadiendo estreptomicina el primer mes. Otra indicación que
Respuesta correcta: B reúne este paciente para la cirugía, es persistir febril a pesar de
El tratamiento de la HTA se ha de realizar en todos los pa- tratamiento antibiótico adecuado.
cientes con PAS mayor a 140 y/o PAD mayor de 90. Cuando con Es importante recordar las situaciones en las que se debe
las medidas generales no es suficiente para su control o si hay considerar el recambio valvular en una endocarditis:


EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Las manifestaciones cardiovasculares de la sarcoidosis, sin


Pregunta 28. Indicaciones de cirugía en la endocarditis infecciosa. embargo, incluyen arritmias, bloqueos, angina, fallo congestivo
y muerte súbita, pero no insuficiencia aórtica.
Válvula nativa Válvula protésica
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Cardiología y
• Insuficiencia cardíaca por • Presentación temprana Cirugía Cardiovascular.
insuficiencia aórtica aguda. (< 12 meses tras el implante). Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatología.
• Insuficiencia cardíaca por • Presentación tardía en caso de:
insuficiencia mitral aguda. - Disfunción protésica
30. Paciente de 18 años de edad, acude a la consulta por-
• Fiebre persistente y (fugas perivalvulares u
confirmación de bacteriemia obstrucción). que en los últimos seis meses presentó tres episodios
durante más de 8 días a pesar - Hemocultivos positivos de crisis parciales motoras con generalización secun-
de tratamiento antibiótico persistentes. daria y parálisis de Todd postictal. Antecedente fami-
adecuado. - Abscesos.
liar: madre y tío sufrieron epilepsia durante la niñez. El
• Hallazgos que indiquen - Trastornos de conducción.
propagación local: - Embolias de repetición. examen neurológico es normal y trae un TAC cerebral
- Abscesos. - Vegetaciones grandes informada como normal. La indicación terapéutica más
- Pseudoaneurismas. (especialemente en caso de adecuada será:
- Fístulas. estafilococos).
- Rotura de velos. A) Observación hasta la presentación de otra crisis.
- Trastornos de conducción AV.
B) Esperar el resultado de un EEG.
• Embolia recurrente.
• Infección por gérmenes C) Iniciar tratamiento con fenobarbital.
resistentes a fármacos (hongos, D) Iniciar tratamiento con carbamazepina.
Brucella, Coxiella) o con
elevado potencial destructor. E) Iniciar tratamiento con fenitoína.
• Vegetaciones > 10 mm en
válvula mitral o que aumenten Respuesta correcta: D
de tamaño pese a tratamiento.
Nos presentan un paciente con crisis bien definidas, en el
que hemos descartado razonablemente causas secundarias con
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y los datos que nos aportan (examen neurológico y TAC normal,
Microbiología 6ª Edición. Pág: 9. así como los antecedentes familiares).
Las respuestas A y B pretenderían completar el estudio. To-
29. ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se asocia con dos los pacientes con un trastorno convulsivo deben someterse
insuficiencia aórtica?: a un EEG. Sin embargo, en este paciente que ha presentado
A) Espondilitis anquilopoyética. tres crisis previas bien definidas, no es conveniente esperar al
resultado sin iniciar tratamiento, ya que el EEG probablemente
B) Aneurisma disecante de la aorta.
no modificará nuestra actitud posterior, y estaríamos corriendo
C) Sífilis. el riesgo de nuevas crisis durante ese tiempo. Por la misma razón
D) Arteritis de células gigantes. descartamos la respuesta A.
E) Sarcoidosis. Parece más adecuado, por tanto, iniciar tratamiento. El tra-
tamiento de elección de las crisis parciales (simples, complejas y
Respuesta correcta: E secundariamente generalizadas) es la carbamacepina.
Una insuficiencia aórtica puede deberse a una destrucción Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología y
de la válvula o a una patología de la raíz de la aorta, en la cual se Neurocirugía.
produzca una dilatación del anillo aórtico.
31. Paciente de 54 años que dos meses después de haber
Esta última situación la podemos encontrar en:
sufrido una enfermedad cerebrovascular hemorrágica,
• El aneurisma disecante de la aorta, bien por tener inicio en
no puede hablar ni hacer movimientos voluntarios cor-
un aneurisma de la raíz aórtica, o por la progresión proximal
porales (miembros, cara, faringe) que puedan indicar
de la disección.
que está despierto; sin embargo, mantiene los movi-
• La sífilis, ya que en su periodo terciario presenta manifesta-
mientos oculares verticales y la elevación de los párpa-
ciones cardiovasculares entre las que se incluye un aneuris-
dos, lo que permite la comunicación con el examina-
ma de la aorta torácica ascendente.
• La arteritis de células gigantes, ya que produce una inflama- dor. ¿Cuál es el término más adecuado para calificar el
ción vascular (vasculitis) de vasos de mediano y gran calibre, estado del paciente?:
por lo que puede afectar a la aorta. A) Estupor.
• La espondilitis anquilopoyética. En pacientes con enferme- B) Mutismo acinético.
dad evolucionada puede encontrarse inflamación de la raíz
C) Catatonia.
aórtica.
D) Enclaustramiento.
E) Coma.
Pregunta 29. Causas más frecuentes de insuficiencia aórtica.
Respuesta correcta: D
Aguda Crónica
Nos presentan un cuadro clínico típico de síndrome de “loc-
Endocarditis
Valvular
infecciosa
Fiebre reumática ked in” o cautiverio o enclaustramiento. Hay que reconocerlo
por cursar con tetraplejia y característicamente sólo conservan la
Por dilatación
Disección de aorta Enfermedad de Marfan motilidad ocular en el plano vertical y el parpadeo.
del anillo

10
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Puede ser secundario a mielinolisis central pontina (hipona- D) La erradicación del Helicobacter pylori.
tremia rápidamente recuperada), infarto (trombosis de la basi- E) Tratar la esofagitis por reflujo.
lar), tumor, hemorragia (como en este caso), o traumatismo.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología y Respuesta correcta: A
Neurocirugía.
El misoprostol es un fármaco cuyas indicaciones en la actua-
32. Mujer de 22 años, presenta fatiga, coluria y fiebre mo- lidad se ha visto restringidas por los múltiples efectos secunda-
derada desde hace 3 meses. Al examen físico: telan- rios que provoca: diarrea, dolor abdominal y aborto (razón por
giectasias en tórax anterior, hígado palpable a 4 cm la cual está especialmente desaconsejado en mujeres en edad
del reborde costal, doloroso, bazo palpable a 2 cm del fértil) Existen fármacos menos nocivos y más eficaces para la ma-
yoría de las patologías en las que antes se empleaba. Por ello,
reborde costal. Análisis: TGO: 780 U; bilirrubina total:
hoy su principal indicación es la prevención de úlceras (sobre
10 mg%; bilirrubina directa: 6 mg%; fosfatasa alcalina:
todo gástricas) asociadas a la ingesta de AINEs
150 U/L, albúmina: 2,5 g%, globulinas: 6,5 g%, tiempo
de protrombina: 14 segundos. Aglutinaciones negati- Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Cirugía General. Pág: 19.
vas. Serología negativa para hepatitis D y C. Anticuer- Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Farmacología.
pos antimúsculo liso: positivos. ¿Cuál es su presunción Pág: 26.
diagnóstica?:
34. Varón de 17 años, consulta por hematuria total a repe-
A) Cirrosis biliar primaria. tición desde hace un año, a veces se desencadena por
B) Hepatitis crónica autoinmune. ocurrencia de faringoamigdalitis. PA: 100/70. Examen
C) Colangitis esclerosante. de orina: abundantes hematíes, algunos dismórficos.
D) Cirrosis biliar secundaria. Creatinemia: 0,8 mg%. Antiestreptolisinas: 200UT.Hb:
E) Cirrosis micronodular nutricional. 12%. Urograma excretorio: normal. Complemento C3:
95 mg/dl. ¿Cuál es su posibilidad diagnóstica?:
Respuesta correcta: B A) Glomerulonefritis por vasculitis.
En este caso clínico se plantea el diagnóstico diferencial de B) Glomerulonefritis postinfecciosa.
una colestasis crónica en una mujer joven. El dato clave está en C) Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 2.
la presencia de anticuerpos antimúsculo liso que nos orientarían D) Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
desde un principio a una enfermedad autoinmune, por lo que E) Nefropatía por IgA.
descartaríamos las opciones D y E, así como la opción C en su
forma secundaria. La colangitis esclerosante primaria se descarta Respuesta correcta: A
razonablemente por no tratarse de un caso clínico de una en-
fermedad inflamatoria intestinal (75% de los casos) ni presentar Caso clínico típico de la Glomerulonefritis mesangial IgA, la
p-ANCA positivos (65% de los casos). Aunque el dato clínico más frecuente en área mediterránea. El sexo masculino, la edad
de la fatiga es sugestivo tanto de cirrosis biliar primaria (opción (segunda década de la vida) y las características de la hematuria
A) como de hepatitis autoinmune, la ausencia de anticuerpos (recidivante y coincidente con episodios de infección en las pri-
antimitocondriales (90% de las CBP) junto a la hipergammaglo- meras 24 horas) deben hacerte sospechar inmediatamente en una
bulinemia y los AML positivos nos harían pensar que con mayor Nefropatía IgA. El dato de que los hematíes sean dismórficos co-
probabilidad se trata de una hepatitis autoinmune (opción B). rrobora el origen glomerular de la hematuria. La única de las op-
ciones que podría hacerte dudar (por el dato del ASLO elevado) es
la B pero recuerda que la GN postinfecciosa es una enfermedad
Pregunta 32. Autoanticuerpos y clasificación de la HAI. aguda (no recidivante con cada infección) y que el complemento
tendría que estar bajo y no normal como en este caso.
Otros autoan-
HAI tipo 1 HAI tipo 2 HAI tipo 3 Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Nefrología. Págs:
ticuerpos
27-28.
• Anti-Ag
• Anti-LKM
soluble 35. De las siguientes opciones, ¿cuáles son causas de hi-
• Antinucle-
1.
hepático Antireceptor perprolactinemia?:
ares (ANA). (SLA). de la asialogl-
• Anti- 1) hipotiroidismo secundario.
• Anti-mús- • Antipro- icoproteína
citosol
culo liso teínas de específica 2) insuficiencia renal crónica.
hepático 1.
(AML). hígado y hepática. 3) hipotiroidismo primario.
• p-ANCA.
páncreas
4) embarazo.
(LP).
5) cirrosis.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y 6) fármacos agonistas de la dopamina.
Cirugía General. Págs: 63 y 70-71.
A) 1, 3, 4, 5.
33. El misoprostol, derivado de la prostaglandina E1, está
B) 1, 2, 3, 4.
mejor indicado para:
C) 2, 3, 4, 5.
A) Prevenir el daño mucoso gastroduodenal provoca- D) 1, 2, 4, 6.
do por AINE.
E) 2, 3, 4, 6.
B) Cicatrizar la úlcera péptica duodenal.
C) Tratar el síndrome de Zollinger-Ellison. Respuesta correcta: C

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

El embarazo es una causa importante de aumento fisiológico vasculitis leucocitoclastica es el sustrato de la vasculitis por hiper-
de la prolactina (al igual q la lactancia) dependientes del estimu- sensibilidad y de la púrpura de Schönlein Henoch. Las petequias
lo de los estrógenos. En la insufiencia renal crónica se elevan las y la equimosis también son extravasaciones de hematíes, pero
concentraciones de PRL por la disminución de su eliminación en el primero en un numero mucho menor y en lo segundo,
periférica y en la cirrosis debido al acumulo de estrógenos por mucho mayor (seria el cardenal).
su incorrecta aclaración. Conociendo estas tres causas ya hubié- Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatología.
ramos contestado la pregunta. En cuanto al hipotiroidismo, lo Pág: 10.
importante es recordar que el aumento de PRL en estos casos se
debe al aumento de TRH, estimulador de la producción de TSH 38. Un paciente con diagnóstico de miastenia gravis lle-
y ligeramente de la PRL, por lo que tan solo se produce en el pri- ga por sus propios medios al servicio de Emergencia,
mario. La Dopamina es un inhibidor de la producción de PRL, presenta marcada debilidad muscular orofacial y res-
por lo que son los fármacos con acción anti dopaminergicos los piración disneica con frecuencia respiratoria de 40 por
que causan hiperprolactinemia. minuto. La primera medida terapéutica será:
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Endocrinología. A) Administrar colinesterasicos por vía parenteral.
Pág: 13.
B) Iniciar tratamiento con corticoides.
36. Mujer de 72 años, con debilidad marcada que le impi- C) Brindar asistencia ventilatoria.
de caminar, diarreas de 3meses de duración, pérdida D) Administrar antibióticos.
de 15kg de peso en un año. Antecedentes no contri- E) Realizar plasmaferesis.
butorios. Al examen: palidez severa de piel y mucosas,
glositis, edema de miembros inferiores. Hb:4g%, VCM Respuesta correcta C
130, UCM: 37; leucocitos 2500 plaquetas:25000; crea-
Es importante que tengamos en cuenta en todo momento
tinemia: 1mg%, glucosa:160mg%; lamina periférica:
cuales son las prioridades médicas ante un paciente, siguiendo
macrocitosis y polisegmentacion de neutrofilos. ¿cuál
la regla del ABC (Airway, Breathing, Circulation). En la pregunta,
es su posibilidad diagnóstica?:
estamos ante una crisis miastenica donde la debilidad muscular
A) Leucemia aguda aleucemica. provoca una insuficiencia respiratoria, y el paciente está en cla-
B) Anemia megaloblastica por déficit de folatos. ro distress (FR 40resp/min.),lo primero será brindarle asistencia
C) Aplasia medular. ventilatoria y luego ya le ofreceremos el tratamiento especifico.
D) Anemia megaloblastica.
E) Púrpura trombotica trombocitopenica.

Respuesta correcta: D
La mujer de la pregunta tiene una pancitopenia con una
anemia macrocitica (vcm>100). A la hora de buscar la causa,
la pregunta nos da un dato que en el MIR es muy característico
de las anemias megaloblasticas, y q nos debería orientar inme-
diatamente, la polisegmentación de neutrofilos. Recordar q las
anemias megaloblasticas son causa de pancitopenia, debido a la
hematopoyesis ineficaz y que se dan por déficit de folatos y por
déficit de cobalamina, sin embargo solamente el déficit de esta
ultima provoca sintomatología neurológica como la que presen-
ta esta paciente, por lo que entre la opción B es incorrecta.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Hematologia. Pág: 6.

37. El marcador clínico de la vasculitis leucocitoclastica es:


A) Excoriación neurótica.
B) Petequias.
C) Equimosis.
D) Eritema nodoso.
E) Púrpura palpable.
Pregunta 38. Tratamiento de las distintas formas de miastenia gravis.
Respuesta correcta: E
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neurología y
La vasculitis leucocitoclastica es una vasculitis de pequeño Neurocirugía. Pág: 54.
vaso y por lo tanto vamos a ver predominantemente su efecto
en la piel. La inflamación del vaso, provoca la extravasación de 39. ¿Cuáles de los siguientes gérmenes son los más fre-
pequeñas cantidades de hematíes al tejido subcutáneo, que es cuentes causantes de neumonía intrahospitalaria, en la
lo que llamamos púrpura. Destacar que la púrpura es aquí pal- unidad de cuidados intensivos?:
pable, justamente por el componente inflamatorio de la vasculi-
tis; y habría que diferenciarlo de la púrpura no palpable que se A) Mycoplasma pneumoniae, Estafilococo aureus.
daría por causa del fallo del otro componente de la hemostasia B) Estafilococo aureus, Pseudomonas aeruginosa.
primaria, las plaquetas, tal seria el caso de la PTT. Recordar q la C) Neumococo, Pseudomonas aeruginosa.

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

D) Neumococo, Estafilococo aureus. ginosa, y los cocos Gram positivos como Estafilococo aureus (re-
E) Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa). spuesta B correcta). Es importante saber que P.aeruginosa requiere
una cobertura antibiótica específica y que el Estafilococo aureus
Respuesta correcta: B en este tipo de neumonías suele ser resistente a meticilina.
A propósito de esta pregunta conviene recordar los agentes
etiológicos de neumonías extra e intrahospitalarias según fac-
Pregunta 39. Tratamiento de la neumonía. tores epidemiológicos y comorbilidades, así como el tratamiento
Comunitaria antibiótico de cada una de ellas.
1. Clínica típica (sin morbilidad asociada): Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
• Neumococo. Microbiología. Págs: 11-14.
• Amoxicilina clavulánico, telitromicina, levofloxacino, moxifloxacino.
• Tratamiento oral ambulante 7-10 días. 40. ¿Cuál es la articulación que se afecta con mayor fre-
2. Clínica atípica: cuencia en la condrocalcinosis?:
• Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella.
• Macrólido, telitromicina, doxicilina, levofloxacino, moxifloxacino. A) Rodilla.
3. Pacientes con comorbilidad asociada:
• Neumococo y gramnegativos. B) Sacroilíaca.
• Cefalosporina de 3ª generación, amoxicilina-clavulánico, C) Escapulohumeral.
levofloxacino.
• Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 días. D) Interfalángica distal.
4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143): E) Interfalángica proximal.
• Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199).
• Cefalosporina de 3ª o amoxicilina-clavulánico, con macrólido.
• Quinolona de 3ª (Levofloxacino).
Respuesta correcta: A
• Tratamiento hospitalario, UVI.
La artropatía por depósito de pirofosfato cálcico dihidratado
Nosocomial se denomina también condrocalcinosis por el hallazgo radioló-
• Neumococo, gramnegativos. gico de una fina línea de calcificación en cartílagos articulares,
• Cefalosporinas de 3ª, quinolona de 3ª (Levofloxacino). en fibrocartílagos intraarticulares y ligamentos (es típica la calcifi-
• Tratamiento antibiótico previo / ventilación mecánica: cación del ligamento triangular del carpo). Es una artritis micro-
- Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftacidima, imipenem, meropenem,
piperacilina-tazobactam, quinolona de 3ª (MIR 97-98F, 109).
cristalina que afecta principalmente a grandes articulaciones de
• Sospecha de S. aureus: añadir vancomicina, teicoplanina o linezolid. carga, sobre todo a la rodilla (respuesta A correcta). Predomina
en ancianas y suele cursar asintomática. Otras formas de pre-
Aspirativa
sentación: monoartritis aguda o pseudogota (similar a la gota.
• Aerobios y anaerobios orales. Diferencias con ésta: mujeres; rodillas, carpos, tobillos; cristales
• Amoxicilina-clavulánico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina /
tazobactam, imipenem, meropenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14). con birrefringencia débil positiva y condrocalcinosis radiológica),
artropatía crónica (semejante a la artrosis, pero más simétrica,
inflamatoria y diferencias radiológicas), poliartritis (similar a la
Pregunta 39. Etiología según factores epidemiológicos A.R), espondilitis (similar a la E.A), destructiva (similar a artro-
y comorbilidad. patía de Charcot). En jóvenes deben descartarse alteraciones
metabólicas (sobre todo las “4 H”: hiperparatiroidismo 1º, he-
• Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus. mocromatosis, hipofosfatasia e hipomagnesemia).
• EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catharralis, C. A propósito de esta pregunta recordar las características dife-
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
renciales de las distintas artritis microcristalinas.
• Alcoholismo: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus,
anaerobios, Legionella. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Reumatología.
• Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: BGN, Haemophilus Pág: 17.
influenzae.
• Gripe: neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae. ÁREA DE CIRUGÍA
• Exposición a ganado: Coxiella burnetii.
• Exposición a aves: Chlamydophila psittaci.
• Aparatos de refrigeración: Legionella pneumophila.
41. ¿Cuál de estos materiales quirúrgicos no es absorbible?:
• Ahogamiento en agua dulce: Aeromonas hydrophila. A) Polipropileno.
• Ahogamiento en agua salada: Francisella philomoragia.
B) Poliglicólico.
• Campamentos militares: adenovirus tipos 4 y 7, Mycoplasma
pneumoniae. C) Poliglactina.
• Estancia prolongada en UVI: Pseudomonas aeruginosa, Acine- D) Poligluconato.
tobacter spp. E) Polidioxanon.
• Brote epidémico (hotel, hospital, residencia cerca de un lugar Respuesta correcta A.
de excavaciones): L. pneumophila.
Los materiales quirúrgicos anteriores hacen referencia a ti-
• Neutropenia: P. aeruginosa, enterobacterias, S. aureus.
pos de hilos de sutura. Entre ellos, el único que no es absorbible
• Hipogammaglobulinemia grave: S. pneumoniae, Haemophilus
influenzae, S. aureus. es el polipropileno (respuesta A correcta) debido a que es un
• Hospitalización: BGN, S. aureus. polímero inorgánico de características similares al nylon. Los de-
• Tto. crónico con glucocorticoides: Aspergillus, S. aureus, M. más, están compuestos por polipéptidos o polisacáridos, que al
tuberculosis, Nocardia. ser susceptibles a hidrólisis enzimática son absorbibles. Los usos
de estos hilos de sutura son diferentes porque mientras que los
Los gérmenes que causan con mayor frecuencia neumonía absorbibles se utilizan para suturas profundas, dérmicas y subcu-
nosocomial o intrahospitalaria son los bacilos Gram negativos, so- táneas, los no absorbibles se emplean para suturas superficiales
bre todo de la familia Enterobacteriaceae y Pseudomonas aeru- y deben retirarse después.

13
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Pregunta 40. Artritis por Microcristales.

42. La herida de piel que se acompaña de desgarro de los A) Sucia contaminada.


tejidos con pérdida de sustancia y exposición del tejido B) Contaminada.
celular subcutáneo, se denomina: C) Limpia.
A) Penetrante. D) Sucia.
B) Avulsiva. E) Limpia contaminada.
C) Transfixiante.
D) Empalamiento. Respuesta correcta: E
E) Contusa.
Pregunta 43. Clasificación de las cirugías en función
Respuesta Correcta: B del grado de contaminación.
Para responder a esta pregunta es necesario conocer algunas
nociones de terminología médica. De acuerdo con ello, las heri- No contacto con tubo resp.,
LIMPIA digestivo ni genitourinario No profilaxis
das que producen desgarros y arrancamientos de tejidos con pér-
No traumático
dida de sustancia se denominan heridas avulsivas (respuesta B co-
rrecta). Una herida se considera penetrante (respuesta A) cuando Se abre tubo digestivo, respiratorio
LIMPIA-
es estrecha y profunda y afecta a órganos viscerales. Una herida o genitourinario de forma Sí profilaxis
CONTAMINADA
controlada, sin salida de material
transfixiante (respuesta C) es aquella que traspasa tejidos blandos
de dentro a fuera. Por último, una herida contusa (respuesta E) es Salida de contenido del tubo
la que se produce por un traumatismo con un objeto romo. digestivo, cirugía biliar con bilis
CONTAMINADA Sí profilaxis
infectada; cirugía genitourinaria
con orina infectada
43. Durante la intervención quirúrgica en un paciente de
13 años de edad por apendicitis aguda congestiva, ac- SUCIA Salida de pus o heces
Tratamiento
cidentalmente se produce una perforación mínima del antibiótico
colon. ¿Cómo se clasifica la herida quirúrgica?:

14
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

La cirugía de la apendicitis aguda se considera una cirugía D) Operaciones pélvicas.


limpia contaminada, por tratarse de una apertura controlada del E) Colostomías.
tubo digestivo pero sin salida de material (respuesta E correcta).
En el caso de una cirugía contaminada deberían precisar la ex- Respuesta correcta: D
istencia de una salida de contenido del tubo digestivo (respuesta
B incorrecta) Recuerda que en estos dos tipos de cirugía, está in- Las adherencias postoperatorias aparecen con mucha fre-
dicada la profilaxis antibiótica preoperatoria. Recuerda también cuencia tras operaciones del aparato genital femenino, como
que si existe salida de pus o heces estaríamos ante una cirugía por ejemplo tras una histerectomía o tras el tratamiento quirúr-
sucia, en cuyo caso se dan antibióticos pero no como profilaxis gico de cánceres ginécologicos. Son una causa importante de
sino como tratamiento. esterilidad de causa femenina y la causa más frecuente de dolor
crónico de origen pélvico en la mujer. Recuerda que las adhe-
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo. Pág: 86. rencias postoperatorias son la primera causa de obstrucción de
intestino delgado.
44. Paciente en el sexto día postoperatorio por peritonitis
debida a perforación traumática de colon. La herida ope- Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Cirugía general. Pág: 41.
ratoria presenta vesículas hemorrágicas en la superficie Usandizaga Vol. II. Capítulo 3.
de la piel. Al explorar la herida se encuentra aponeurosis
edematosa de color gris pizarra y tejido celular subcuta- 46. Paciente de 35 años de edad se encuentra en el tercer
neo esfacelado. El probable diagnóstico es: día postoperatorio de colecistectomía sin colangiogra-
A) Gangrena gaseosa. fía intraoperatoria, cursa con ictericia progresiva. El
estudio ecográfico muestra dilatación de la vía biliar
B) Absceso de herida por gramnegativos.
principal con cálculo de 1,5 cm de diámetro. El proce-
C) Fasceítis necrotizante. dimiento más recomendable es:
D) Celulitis por estreptococo.
E) Flemón. A) Exploración quirúrgica del colédoco y extracción
del cálculo.
Respuesta correcta: C B) Esfinteroplastia.
C) Sólo drenaje con sonda de Kher.
Se trata de una fascitis necrotizante producida por Steptoco-
co grupo A (Streptococcus pyogenes). Aunque es cierto que este D) Pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica.
tipo de infección ocurre con mayor frecuencia de forma precoz E) Derivación biliodigestiva.
tras la cirugía (24-48h), hay dos datos que apoyan claramente el
diagnóstico: las vesículas cutaneas sobre base eritematosa, y la Respuesta correcta: D
característica extensión por el espacio interfascial (respuesta C Nos presentan un cuadro de coledocolitiasis demostrads por
correcta). Por su parte, la gangrena gaseosa, producida por Clos- ecografía y que está cursando con ictericia obstructiva. La pan-
tridium perfringens sí respeta los planos fasciales (respuesta A in- creatocolangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la mejor
correcta). La respuesta D es incorrecta, ya que en el caso de una opción diagnóstica a falta de colangio RM previa y además per-
celulitis no existiría invasión fascial y hablarían de piel caliente y mite realizar esfinterotomía y extracción del cálculo. (opción D
edematosa como piel de naranja en miembros inferiores. correcta) El tratamiento quirúrgico definitivo está indicado si no
se hizo CPRE, en casos de colangitis, o antecedentes de pan-
creatitis biliar (respuesta A incorrecta) El tubo de Kher se deja
como drenaje tras la cirugía, pero no como tratamiento aislado
(respuesta C incorrecta) Para recurrir a la derivación biliodiges-
tiva nos deberían insistir en la existencia de una vía biliar muy
dilatada de manera crónica. (opción E incorrecta). Por último,
la esfinteroplastia endoscópica se realiza como alternativa a la
cirugía en pacientes ancianos o de alto riesgo quirúrgico (opción
B incorrecta).
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Cirugía General. Pág: 78.

47. La causa más frecuente de pancreatitis aguda en nues-


tro medio es:
A) Cálculos biliares.
B) Ingesta alcohólica.
Pregunta 44. Fascitis necrotizante tras safenectomía. C) Causa idiopática.
D) Síndrome tumoral.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas. Pág: 20.
E) Origen metabólico.
45. Las adherencias postoperatorias son complicaciones
que se observan con mayor frecuencia luego de: Respuesta correcta: A

A) Yeyunostomías. Se trata de una pregunta directa sobre la etiología de la pan-


B) Colecistectomías. creatitis aguda (PA) que hay que saberse.
La causa más frecuente de pancreatitis aguda en nuestro
C) Gastrectomías.
medio sin tener en cuenta la edad, sexo ni otros factores de

15
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

riesgo es la litiasis biliar seguida de la alcohólica responsables en más tardíamente posible, intentando minimizar la pérdida de tejido
conjunto de alrededor del 80% de los casos. pancreático tratando de evitar futuras insuficiencias pancreáticas.
Hasta en un 20% de PA no se encuentra una causa responsa- De las opciones que te dan es muy importante saber que la
ble de la misma (idiopática), aunque cada vez más se señala una infección pancreática 2ª es una indicación CLARA de cirugía, de
etiología biliar en estas (el 80% se deben a microlitiasis). hecho ante un paciente con PA grave se le vigila estrechamente
El síndrome de lisis tumoral es una complicación de distintos para ver si desarrolla datos de infección (fiebre, gas en el pán-
tumores que se produce por la degradación celular espontánea creas…) y si tiene necrosis se le realiza Paaf y cultivo, en caso
o lo que es más frecuente a consecuencia de tratamiento qui- de que los resultados de las pruebas sugieran infección se lleva a
mioterápico, se liberan distintos metabolitos que causan daño cabo la necrosectomía.
tisular, cursa con hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia y Las opciones 2 y 5 por si mismas no son indicación de ciru-
en ocasiones con fracaso renal, pero no suele producir una PA. gía, sólo lo serían si hubiera infección, en el caso de la pancreati-
¿Pueden los tumores ser causa de PA? Sí, los mecanismos por tis hemorrágica si estaría indicada la cirugía en caso de que fuera
los que suelen causarla serían: masiva y cursara como un abdomen agudo.
• Obstructivo (tumores pancreáticos o periampulares. La corrección de enfermedad de patología biliar también es
• Hipercalcemia. indicación de cirugía:
Entre las causas metabólicas de PA destacar la hipertrigliceride-
• Tratamiento precoz de obstrucción biliar por cálculos me-
mia (que sólo se considera causa si TG >1000 mg/dl) y la hipercal-
diante CPRE + esfinterotomía.
cemia ¡OJO, si en PA te encuentras con hipercalcemia piensa que
• El tratamiento quirúrgico de litiasis biliar se realiza dada la
esta es la causa, ya que habitualmente la PA cursa con calcio bajo!
alta recurrencia de pancreatitis biliar si no se lleva a cabo una
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y colecistectomía, se recomienda operar después del primer
Cirugía General. Pág: 79-80.
episodio de PA.
El empeoramiento del paciente a pesar de tratamiento in-
48. En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirúrgico está
tensivo o la PA persistente (> 7 semanas con los síntomas) tam-
indicado en:
bién se consideran indicaciones de cirugía.
1) Infección pancreática secundaria. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
2) Colección de fluido pancreático moderado. Cirugía General. Pág: 80-81.
3) Corrección de enfermedad de vías biliares.
49. Relacione los signos y síntomas con la entidad corres-
4) Deterioro clínico progresivo a pesar de tratamiento
pondiente:
intensivo.
5) Pancreatitis hemorrágica. Signos y síntomas Entidad
A) Masa renitente con dolor 1) Hemorroides internas.
A) 1,3,4 B) Trayecto infectado desde 2) Enfermedad pilonidal.
B) 2,4,5 cripta. 3) Fístula ano-rectal.
C) 1,3,5 C) Sangra, protruye, no duele. 4) Fisura anal.
D) 1,2,3 D) Absceso con pelos en su 5) Absceso perianal.
E) 3,4,5 contenido.
E) Dolor, ulceración y espasmos
Respuesta correcta: A del esfínter.

Señalar que de entrada el tratamiento de PA tanto leve como


grave es médico y que sólo se plantea la cirugía ante determina- A) A-4, B-5, C-1, D-2, E-3.
das situaciones muy concretas, además la cirugía debe realizarse lo B) A-5, B-3, C-1, D-2, E-4.

Pregunta 49.

Hemorroides
Absceso perianal Fistula anorectal Fisura anal Enf. Pilonidal
internas
Trayecto con orificio nfección folículos
Colección de pus Desgarro piel del Dilatación de plexo
Concepto externo (piel) e interno pilosos región inter-
/infección canal anal hemorroidal interno
(canal anal) glutea
Infección de cripta
La mayoría en absceso Con frecuencia histo- Venas rectal superior Acumulo de secre-
Origen anal o infección de
preexistente ria de estreñimiento y media ción e infección
fístula preexistente
Intenso dolor lacer-
Dolor +/-intenso Hemorragia y/o pro-
Paciente refiere ante durante y tras Masa tamaño vari-
Clínica asociado a fiebre, trusión Con frecuencia
que“mancha la ropa” defecación +/-rector- able+/-secreción
escalofríos… indoloras
ragia
Tumoración rojo, Drenaje de material Hipertonía esfínter
Exploración Depende del grado –
caliente seropurulento anal interno
• Conservador. Depende grado desde
Drenaje cx siempre • Fistulotomía y drenaje.
Tratamiento • Cirugía en casos conservador hasta Cirugía
+/-atb • A veces fistulectomía
crónicos. hemorroidectomia

16
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

C) A-3, B-3, C-5, D-1, E-2. 52. El dolor periumbilical o epigástrico en el inicio de una
D) A-1, B-2, C-3, D-4, E-5. apendicitis aguda se debe a:
E) A-2, B-1, C-2, D-3, E-4. A) Deshidratación moderada.
B) Irritación del peritoneo parietal.
Respuesta correcta: B
C) Estímulo del sistema simpático.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y D) Íleo secundario.
Cirugía General. Págs: 51-52. E) Estímulo del nervio vago.

50. ¿Cuál es la vía de infección más común de los abscesos Respuesta correcta: C
hepáticos?:
El sistema nervioso simpático es el encargado de inervar tanto al
A) A través de la vena porta. apéndice como al intestino delgado. Cuando el apéndice se infla-
B) Por los conductos biliares. ma, lo primero que aparece es un dolor visceral, difuso, mal locali-
C) Por extensión directa. zado en epi-mesogastrio. Los vómitos y las náuseas, si aparecen, lo
D) Mediante la arteria hepática. hacen después del dolor (dudar del diagnóstico si aparecen antes).
4-6 horas más tarde, cuando el peritoneo parietal participa
E) La linfática.
del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca
derecha (dato de mayor valor diagnóstico), siendo de carácter
Respuesta correcta B
somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con la
Los abscesos hepáticos más frecuentes en el mundo desa- tos, los movimientos… La localización del dolor dependerá de la
rrollado son los piógenos (alrededor del 80-90%) seguido de los situación del ciego y de la disposición del apéndice.
amebianos (alrededor del 10%), se trata de colecciones de pus Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
localizadas principalmente en lóbulo derecho. Los solitarios se Cirugía General. Pág: 40.
asocian a diabetes mellitus.
Las vías de adquisición por orden de frecuencia serían: 53. Para confirmar el diagnóstico de tumor carcinoide se
1. Vía biliar: la más frecuente, a partir de una colangitis ascen- debe solicitar dosaje en orina de:
dente. A) Anticuerpo monoclonal Ca 19.9.
2. Vía arterial: secundaria a sepsis.
B) Antígeno carcinoembrionario.
3. Vía portal: por pileflebitis causada por apendicitis o diverti-
culítis. C) Alfa-fetoproteína.
4. Extensión directa desde una infección intraperitoneal. D) Ácido vanililmandélico.
5. Traumatismo hepático. E) 5- hidroxiindolacético.
6. Criptogenética.
Respuesta correcta: E
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Cirugía General. Pág: 73. Los tumores carcinoides derivan de células enterocromafines
pudiendo producir síntomas por exceso de producción hormonal.
51. En apendicitis aguda perforada, los gérmenes más fre-
La sustancia que secretan con más frecuencia es la serotonina, de ahí
cuentemente aislados en el cultivo bacteriológico de que en su diagnóstico se busque su metabolito: ácido 5-hidroxiin-
líquido peritoneal son: dolacético (5-HIA), El hallazgo en una excreción urinaria de más de
A) Pseudomonas y Bacteroides fragilis. 30 mg/24 h de 5-HIA es muy sugestivo de este diagnóstico con una
B) Peptostreptococcus y Bacteroides esplanchnicus. especificidad de casi el 100%. Los valores urinarios habituales en
pacientes con síndrome carcinoide florido oscilan entre 60-1000
C) Bacteroides fragilis y Escherichia coli. mg/24 h. Algunos tumores cursan con cifras urinarias normales de
D) Lactobacillus y Escherichia coli. 5-HIA (ejm: carcinoides gástricos), y pueden obtenerse resultados
E) Pseudomonas y Escherichia coli. falsos positivos si el paciente ingiere determinados fármacos o ali-
mentos ricos en serotonina (plátanos, aguacates, piña…).
Respuesta correcta: C No confundirlo con la producción de ácido vanililmandéli-
co, que es uno de los metabolitos de las catecolaminas. Eso es
En el tubo digestivo, los gérmenes predominantes son los
más propio del feocromocitoma o del neuroblastoma.
bacilos gram negativos aerobios y anaerobios. Cuando un apén-
dice se perfora, se va a producir una infección polimicrobiana Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología.
Pág: 66.
en la que encontraremos:
• Entre los BGN aerobios el más frecuente es E coli, (igual que 54. En el examen físico de una paciente con varices de miem-
sucedía en el aparato urinario). bros inferiores, la prueba clínica que indica la existencia
• De los anaerobios, el que tiene más importancia es el Bac-
de obstrucción del sistema venoso profundo como causa
teroides fragilis, siendo importante recordar que este mi-
de las varices secundarias, se llama prueba de:
croorganismo es el responsable de muchas resistencias a
antibióticos (generalmente a penicilina, y moderadamente A) Pratt.
resistentes a clindamicina y cefoxitina) mientras que son ho- B) Schwartz.
mogéneamente sensibles al metronidazol a los carbapemens C) Brodie- Trendelemburg.
y a los betalactámicos asociados a inhibidores de betalacta-
D) Mahoner-Oschner.
masas.
E) Perthes.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Cirugía General. Pág: 40.
Respuesta correcta: E

17
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

La prueba de Perthes es útil para explorar el sistema venoso


Profundo. Consiste en colocar un torniquete a nivel del tercio
medio del muslo para que comprima la circulación venosa su-
perficial, invitar al paciente a caminar y observar el comporta-
miento de las venas existentes por debajo del torniquete. Si las
varices se hacen prominentes y el sujeto nota molestias progre-
sivas, ello indicará que hay una dificultad del retorno venoso
profundo, mientras que si no se hacen prominentes, indica una
buena permeabilidad de este sistema.
No hay que confundirlo con la maniobra de la percusión o
de Schwartz utilizada para la valoración del estado valvular del
sistema venoso Superficial (venas Safenas interna y externa), ni
con la prueba de Trendelenburg, que valora la competencia val-
vular de las perforantes y de la unión safeno-femoral.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Cardiología y
Cirugía Cardiovascular. Pág: 90.
Pregunta 56. Hernia inguinal directa e indirecta.
55. En un paciente con cáncer gástrico, ¿cuál de los siguien-
tes estadios es de peor pronóstico?: La hernioplastia de tipo Liechtenstein es una técnica de
reparación del suelo inguinal con una malla de prolipropileno
A) T2N2M0. sin tensión. Al decir hernioplastia se entiende una reparación
B) T2N1M0. con material protésico, que es la técnica que se realiza con may-
C) T3N1M0. or frecuencia debido a sus excelentes resultados.
D) T1N1M1. Por el contrario, la herniorrafía sería la reparación anatómi-
E) T3N2M0. ca, utilizando los propios tejidos del paciente.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Respuesta correcta: D Cirugía General. Pág: 89.

El grado de invasión tumoral es el determinante más importante 57. Histológicamente, los pólipos adenomatosos colorrec-
del pronóstico. Por eso, independientemente del T y del N la exis- tales pueden ser:
tencia de metástasis es la que indica un estadío más avanzado.
A) Tubulares, túbulo-vellosos y juveniles.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y B) Tubulares, túbulo-vellosos y vellosos.
Cirugía General. Pág: 24.
C) Túbulo-vellosos, juveniles y vellosos.
56. La hernioplastia de tipo Liechtenstein se caracteriza por D) Hiperplásicos, tubulares y túbulo-vellosos.
el uso de: E) Hiperplásicos, túbulo-vellosos y juveniles.
A) Malla de polipropileno.
Respuesta correcta: B
B) Incisiones relajantes.
C) Tapón de polipropileno en anillo inguinal. Histológicamente los pólipos del colon pueden ser:
• Hiperplásicos: pequeños ( menor de 5 mm ), la mayoría en
D) Doble sutura a surget en la fascia transversalis.
recto y sigma.
E) Técnica laparoscópica. • Inflamatorios: típicos de la colitis ulcerosa.
• Adenomatosos: que se dividen en: tubulares, vellosos y tú-
Respuesta correcta: A
bulo-vellosos. Es importante recordar que sólo los adenoma-
tosos son los verdaderos neoplásicos.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Cirugía General. Pág: 45.

58. En el 85% de los pacientes con enteritis tuberculosa, el


sitio de afectación es:
A) Duodeno.
B) Yeyuno.
C) Región ileocecal.
D) Yeyuno-ileon.
E) Ciego.

Respuesta correcta: C
La enteritis tuberculosa es una de las posibles manifestacio-
nes de la tuberculosis extrapulmonar. Se suele adquirir por vía
hematógena y puede asociar peritonitis tuberculosa. Su clínica
es muy similar a la enfermedad inflamatoria pélvica, siendo el
ileon distal y el ciego las localizaciones más frecuentes. Para su
diagnóstico normalmente requiere una colonoscopia y biopsias.

18
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Su tratamiento es igual que el de la tuberculosis pulmonar: iso- tal que intraoperatoriamente se clasifica como MEDIA.
niacida rifampicina, piracinamida 2 meses y 4 meses de isonia- El trayecto fístuloso posiblemente:
cida y rifampicina.
A) Va por la cara interna del esfínter interno.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
Microbiología. Pág: 17.
B) Incluye el anill anorrectal.
C) Va por la cara externa del esfínter externo.
59. En el cáncer gástrico, la extensión regional de la lesión D) No incluye el anillo anorrectal.
guarda relación con: E) Incluye los esfínteres.
A) La edad del paciente.
B) El tamaño del tumor. Respuesta correcta: D
C) La variedad histológica.
D) Su tiempo de evolución.
E) Su penetración en la capa muscular y serosa.

Respuesta correcta: E
La pregunta hace referencia al estadiaje local del tumor que
estará determinado por su invasión a capas más profundas, es
decir, su penetración en la capa muscular y serosa. Y es precisa-
mente, esta extensión local, el factor pronóstico más importante
y el que determinará el tipo de tratamiento: curativo o paliativo.
El resto de las opciones son también factores pronósticos pero
no indican extensión regional.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Digestivo y
Cirugía General. Pág: 24.

60. Paciente adulto de 45 años de edad, a quien se está rea-


lizando una intervención quirúrgica por fístula anorrec- Pregunta 60. Espacios perirrectales: localizaciones de los abscesos.

Pregunta 62. Diagnóstico diferencial de las hemorragias del primer trimestre.

ABORTO EMBARAZO ECTÓPICO


ENF. TROFOBLÁSTICA
Amenaza Inminente En curso Complicado

- Variable
- Escasa - Roja, con coágulos Escasa, intermitente,
Hemorragia Continua - A veces con VESÍCULAS
- Roja, con coágulos - Continua oscura
(esto es diagnóstico)
Dolor Leve Con las contracciones Leve EN PUÑALADA Leve
- FIEBRE
- AFECTACIÓN DEL - Anemia
Otros CONTRACCIONES Signos subjetivos ESTADO GENERAL. - HIPEREMESIS
síntomas UTERINAS de gestación - ANEMIA - PREECLAMPSIA
- HIPOTENSIÓN - (Hipertiroidismo)
- SHOCK
- Útero menor que
- Tacto vagino-
amenorrea, tacto
- Útero gestacional abdominal muy
- Dilatación cervical vaginoabdominal Útero mayor que
Exploración normal doloroso, signos de
- OCI abierto doloroso, a veces amenorrea
- OCI cerrado. irritación
se palpa masa
peritoneal.
anexial
Disminución - Cifras bajas para amenorrea.
Beta-HCG Normal MUY ELEVADA
progresiva - Crece menos del 66% a las 48 h.
- Latido ausente
- Latido ausente
- No saco gestacional.
Ecografía Latido fetal presente - En incompleto o Saco gestacional extrauterino, útero vacío
- Imagen "en copos de
diferido se ven restos
nieve"
- Cirugía
laparoscópica
- En casos seleccionados,
- Legrado actitud expectante
- Reposo relativo - Laparotomía
Tratamiento - Tratamiento de las o metrotexate (si Legrado por aspiración
- Abstinencia sexual urgente
complicaciones cifras de betaHCG
son bajas,
diámetro menor de
4 cm y no rotura)

19
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Las fístulas se clasifican en: D) Amniotomía y rotación manual de la cabeza.


• Interesfinterianas: el trayecto discurre entre ambos esfínteres. E) Realizar versión podálica y gran extracción.
• Transesfinterianas: atraviesan el esfínter externo y pasan a la
fosa isquiorrectal. Se pueden dividir en altas (afectan a más del Respuesta correcta: B
50% del complejo esfinteriano) y bajas ( a menos del 50% ).
• Supraesfinterianas: el trayecto pasa por encima del músculo
puborectal y descienden a la fosa isquiorrectal.
• Extraesfinterianas: desde la piel al perineo y comunican con
el recto.
Se consideran fístulas complejas las transesfinterianas altas, las
supraesfinterianas y las extraesfinterianas y son las que pueden
dañar el anillo anorrectal. En esta pregunta al decir media, se en-
tiende que no lo daña; siendo el anillo anorrectal, la parte supe-
rior del canal anal que conecta el recto con el exterior.
61. La episiotomía restrictiva se asocia con:
A) Mayor incontinencia fecal y flatulencia.
B) Mayor incidencia de traumatismo perineal anterior.
Podemos observar en la imagen una presentación fetal de
C) Mayor incidencia de desgarro de tercer y cuarto grado. cara, mentoposterior.
D) Menor incidencia de traumatismo perineal posterior. En general, pueden nacer por vía vaginal todos los fetos con
E) Mayor dolor perineal. presentación cefálica excepto las variedades de frente, y los fe-
tos con presentación de cara variedad mentoposterior que serán
Respuesta correcta: D indicación de cesárea.
La episiotomía es la ampliación del introito vaginal mediante un
corte del periné durante la última parte del período expulsivo. Su Pregunta 63. Indicaciones de la cesárea.
uso se relaciona con una menor incidencia de traumatismo perineal
posterior (respuesta D correcta). El resto de las respuestas son falsas. INDICACIONES DE CESÁREA INDICACIONES DE CESÁREA
NOTA: Varios estudios han asociado la práctica de la episio- ELECTIVA URGENTE
tomía restrictiva con un aumento en la incidencia de traumatis- Placenta previa oclusiva total Abruptio placentae (DPPNI)
mo perineal anterior. Esta pregunta podría ser impugnable. Gemelos monoamnióticos
Rotura de vasos previos
(siempre)
62. De los siguientes síntomas y signos que caracterizan a
Gemelos biamnióticos, con el
la mola hidatiforme, ¿cuál es el menos frecuente?: primer feto en presentación no Rotura uterina
cefálica
A) Expulsión de vesículas.
B) Hemorragia de la primera mitad del embarazo. Alteraciones de la estática fetal:
presentación de frente, de cara
C) Hiperemesis gravídica severa. mentoposterior, situación
Prolapso de cordón
D) Altura uterina mayor. transversa
E) Toxemia. Presentación en pelviana más Sufrimiento fetal (pH < 7.2,
algún factor de riesgo variabilidad silente o sinusoidal)
Respuesta correcta: E Factores de riesgo materno que
Distocia o falta de progresión
puedan perjudicar al feto
La mola hidatiforme es una de las causas de hemorragia en (ej: VIH)
del parto
el primer trimestre de la gestación. Tanto la expulsión de ve-
Historia obstétrica desfavorables
sículas semejantes a “uvas”, la hiperemesis gravídica severa, la (dos cesáreas previas,
altura uterina discordante (mayor que amenorrea) y la aparición miomectomía con apertura de
de toxemia o hipertensión inducida por el embarazo son signos cavidad…)
y síntomas que pueden aparecer en su evolución. No obstante,
para responder correctamente la pregunta debemos recordar Desproporción pelvicefálica
que el menos frecuente de ellos es la toxemia o preeclampsia,
que ocurre sólo en el 15% de las pacientes con mola. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
Ver tabla adjunta. Obstetricia. Pág: 53.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
Obstetricia. Pág: 43. 64. Secundigesta nulípara de 41 años de edad y 39 sema-
nas de gestación por última regla, con control prena-
63. Primigesta a término en trabajo de parto, feto en pre- tal. Acude a Emergencia refiriendo pérdida de líquido
sentación cefálica, ponderado fetal 3.800 gramos, y 148 y contracciones espaciadas. Al examen: feto en LCD,
latidos por minuto. Tacto vaginal: 4 cm de dilatación, LF 134 por minuto. Ponderado fetal 3.400 gramos. Se
membranas íntegras con presentación que se ilustra en observa flujo vaginal claro con olor a lejía. La conducta
el gráfico. ¿Cuál es la conducta más apropiada?: más adecuada es:
A) Conversión manual a presentación de vértex. A) Hospitalización, confirmar la RPM, descartar in-
B) Cesárea segmentaria. fección, pruebas de bienestar fetal, antibióticos y
C) Esperar dilatación completa y usar fórceps. favorecer el parto por la vía más adecuada.

20
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

B) Hospitalizar, iniciar antibióticos, madurar cuello Se define eclampsia como la aparición de convulsiones en
con misoprostol, luego inducción por oxitocina por una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atribui-
6 horas. das a otra causa.
C) Observar a la paciente en emergencia por dos ho- La paciente ingresa con trabajo de parto, por lo que presum-
ras y de no evidenciar líquido amniótico dar de imos que la gestación está a término. Presenta hipertensión y
alta. Dar algún tratamiento para inducir el parto. proteinuria, pero no convulsiones, por lo que es una preeclmp-
D) Hospitalizar a la paciente y programarla para cesá- sia, y presenta varios criterios de gravedad.
rea electiva, iniciar antibióticos de amplio espectro. No dan ningún antecedente previo que haga pensar en una
patología crónica de inicio previo a la gestación, así que se des-
E) Hospitalizar a la paciente en piso, indicar estimu-
cartan las dos últimas opciones.
lación de pezones y favorecer parto espontáneo.
Hacer pruebas de bienestar fetal. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
Obstetricia. Págs: 55-56.
Respuesta correcta: A 66. De las siguientes condiciones clínicas, ¿cuáles corres-
La paciente presenta una rotura de membranas (RPM), antes ponden a hiperprolactinemia primaria?:
del inicio del trabajo de parto. Las respuestas C y E son clara-
1) Hipotiroidismo primario.
mente deficientes, no tienen en cuenta una posible infección,
2) Insuficiencia suprarrenal.
una grave complicación en la RPM. La realización de una ce-
sárea electiva –respuesta D- no se realiza sistemáticamente en 3) Ingesta de psicofármacos.
la RPM, se reserva para las indicaciones obstétricas habituales y 4) Sección funcional del tallo hipofisario.
los datos que nos facilitan en la pregunta no nos orientan a ello. 5) Ingesta de anticonceptivos orales.
La respuesta B es incompleta, no valora un posible sufrimiento 6) Prolactinoma secretor de PRL TSH.
fetal. Por ello, la respuesta que nos presenta una conducta más
adecuada y completa es la A. A) 1, 4.
65. Primigesta de 16 años de edad, sin control prenatal, in- B) 1, 5.
gresa en trabajo de parto, refiere cefalea, visión borrosa C) 2, 6.
y contracciones uterinas. Al examen se encuentra: PA: D) 4, 6.
160/90 mm Hg, edema, albuminuria (+++). El diag- E) 2, 3.
nóstico es:
Respuesta correcta: D
A) Preeclampsia leve.
B) Eclampsia. La hiperprolactinemia primaria está causada por un aumen-
C) Preeclampsia severa. to en la secreción hipofisaria de PRL. Los prolactinomas son
adenomas hipofisarios que producen PRL de forma autónoma
D) Hipertensión arterial crónica.
(opción (6). En condiciones normales, la secreción de PRL es
E) Gestación más insuficiencia renal crónica.
frenada por el hipotálamo (que produce el factor inhibidor de
la PRL (dopamina); por eso, la concentración de PRL aumenta
Respuesta correcta: C
cuando se destruye el hipotálamo o se secciona el tallo hipofi-
Se define preeclampsia como el hallazgo de hipertensión sario (opción (4).
más proteinuria (con o sin edemas) después de la semana 20 La secreción de PRL puede estar incrementada de forma se-
de gestación. Los criterios de gravedad de la preeclampsia son: cundaria en otras situaciones: en el hipotiroidismo primario evo-
PAS ≥ 160 mm Hg, PAD ≥ 110 mm Hg, proteinuria ≥ 2 g/24h, lucionado, se eleva la TRH hipotalámica que estimula a las cé-
creatinina ≥ 1,2 mg/dl, oliguria ≤ 500 ml/24h, plaquetas ≤ lulas lactotrofas (opción (1); la hiperprolactinemia más frecuente
100.000, anemia hemolítica microangiopática, elevación de en- es la secundaria a fármacos (opciones (3) y (5).
zimas hepáticas, dolor epigástrico, vómitos, cefalea, alteraciones
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Endocrinología.
visuales, alteraciones del fondo de ojo, edema pulmonar, sín- Págs: 3, 10-12.
drome HELLP.
67. Respecto a la terapia de reemplazo hormonal (TRH),
señale las afirmaciones CORRECTAS:
1) La dosis de estrógenos conjugados que se usa para
el tratamiento de sustitución tiene un gran efecto
negativo en la presión arterial.
2) Los riesgos del tratamiento con estrógenos parecen
estar relacionados con la dosis.
3) La valoración del endometrio es necesaria para el
tratamiento, pues se ha establecido con claridad
que ocasiona hiperplasia endometrial.
4) Se incrementa el riesgo de tromboflebitis cuando
se administra TRH.
5) El tratamiento con estrógenos ayuda a conservar el
hueso y la integridad esquelética.
Pregunta 65. Fisiopatología de la preeclampsia.

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

A) 2, 3, 4. 5) Todas las modalidades de tratamiento tienen una


B) 2, 3, 5. tasa de recurrencia de 10%, hay que hacer vigilan-
C) 1, 3, 4. cia citológica cada 3 meses durante un año.
D) 1, 4, 5.
E) 1, 2, 4. A) 2, 4, 5.
B) 2, 3, 5.
Respuesta correcta: B C) 3, 4, 5.
D) 1, 2, 3.
Esta pregunta plantea ciertas dudas por lo siguiente:
Opción (3): La TRH más empleada es la que combina estró- E) 1, 3, 5.
genos y progestágenos, y con ella no se objetiva ningún incre-
mento en el riesgo de cáncer endometrial. Se ha evidenciado Respuesta correcta: A
un incremento claro en el caso de emplear sólo estrógenos en Una condición previa al tratamiento imprescindible es un
mujeres con el útero intacto. Los controles que se deben realizar correcto diagnóstico basado en una biopsia adecuada. Cuando
previos a iniciar la terapia son: estudio ginecológico y mamario, tras una citología positiva la colposcopia también es positiva y la
valoración de la sintomatología climatérica, medición del peso y biopsia muestra un SIL de bajo grado, está indicado el empleo
la PA, realización de citología cervicovaginal y mamografía. de crioterapia, láser de CO2 o termocoagulación. Con el láser
Opción (4): Existe evidencia de que el riesgo de tromboe- de CO2 puede destruirse el tejido deseado respetando los que
mbolismo venoso está incrementado, sobre todo en el primer rodean la lesión; si la técnica se realiza de forma adecuada, el
año de uso. daño de los tejidos subyacentes es mínimo y no deja ninguna
Las demás opciones son correctas. secuela ni interfiere en la fertilidad. La crioterapia es inadecuada
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
para las criptas glandulares, pero tiene la ventaja de que es rápi-
Obstetricia. Pág: 33. da de aplicar, indolora y no deja secuelas.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
68. Con relación al tratamiento de la neoplasia cervical in- Obstetricia. Págs: 16-17.
traepitelial, marcar lo CORRECTO: Usandizaga Beguiristain; de la Fuente Pérez. Tratado de
Obstetricia y Ginecología Vol. II Págs: 361-362.
1) La resección con asa de alambre debe efectuarse
inclusive antes de identificar una lesión intraepite- 69. ¿En qué mecanismo del trabajo de parto el diámetro
lial que requiera tratamiento. occipitofrontal es reemplazado por el diámetro suboc-
2) El tratamiento con láser de CO2 permite controlar cípito-bregmático?:
de manera precisa la profundidad y amplitud de la A) Expulsión.
destrucción. B) Rotación interna.
3) Uno de los criterios para utilizar crioterapia es que C) Descenso.
el legrado endocervical sea sospechoso, con afec- D) Extensión.
ción de glándulas endocervicales.
E) Flexión.
4) Se ha demostrado que la crioterapia es un método efi-
caz de tratamiento con tasas de fracaso aceptables. Respuesta correcta: E

Citología Positiva

Colposcopia

Negativa Insatisfactoria Positiva


(no se visualiza zona Curación
SIL Crioterapia, láser
de transición)
Neoplasia Bajo grado o termocoagulación No curación
intraepitelial
cervical SIL
Repetir Legrado Alto grado Conización
citología endocervical
Biopsia

Positiva Negativo y estadificar

Conización
Diagnóstica
Pregunta 68. Diagnóstico y tratamiento de displasias cervicales.

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Esta pregunta da poco que razonar ya que para contestarla encima del himen como valor negativo (es normal el punto Ba -3
es imprescindible conocer los distintos diámetros de la cabeza cm), o bien por debajo del himen en los casos de descensos más
fetal para entender las posibilidades de su adaptación a los dife- o menos marcados, valores positivos de hasta + 3cm.
rentes diámetros de la pelvis materna durante el parto. Por tanto, el caso descrito en la pregunta hace referencia a
Los mecanismos del parto en presentación de vértice son: una distopía en la cual el punto más distal del cérvix se encuen-
entrada en el conducto del parto, descenso y encajamiento, des- tra con un descenso de 3 cm.
prendimiento. Los movimientos de la cabeza fetal en el mismo Bibliografía: Usandizaga, Vol. II, Págs: 259-270.
son: ligera flexión, descenso, flexión máxima, rotación, deflexión
y rotación externa. 71. Paciente mujer de 30 años, soltera, sexualmente activa,
Al final del embarazo, la cabeza está apoyada en el estrecho cuya última relación sexual fue hace siete días. Con-
superior de la pelvis. La actitud de la cabeza es indiferente o li- sulta porque desde hace dos días nota <<herida>>
geramente flexionada, con la sutura sagital habitualmente orien- en genitales externos. Al examen se observa una lesión
tada al diámetro transverso. ulcerativa, única, no dolorosa, de bordes indurados, no
Al comenzar las contracciones, la cabeza desciende un poco adenopatía inguinal. ¿Cuál es el diagnóstico más pro-
y tropieza con las estructuras pelvianas encontrando resistencias bable?:
que le obligan a flexionarse. Con ello el diámetro anteroposterior
de la cabeza ya no es el occipitofrontal de 12 cm sino el suboc- A) Sífilis.
cipitobregmático de 9,5cm. Esto hace que el centro de la pelvis B) Herpes genital.
sea ocupado por el vértice de la cabeza (situado por delante de la C) Chancroide.
fontanela menor). De ahí el nombre de parto en presentación de D) Enfermedad de Behcet.
vértice que se da a esta variedad, la fisiológica, del mecanismo del E) Linfogranuloma venéreo.
parto. Por tanto, la respuesta correcta a la pregunta es la E.
Respuesta correcta: A
Esta es una pregunta sencilla a cerca de las enfermedades de
transmisión sexual. Contiene una palabra que es clave para el
diagnóstico diferencial de las distintas opciones que se nos plan-
tean. Analicemos las lesiones que producen cada una de ellas:
B. Herpes genital: lesiones vesiculosas, dolorosas y pueden
ulcerarse. Pueden acompañarse de adenopatías inguinales
bilaterales dolorosas.
C. Chancroide: lesión de consistencia blanda, pustulosa, no so-
breelevada, dolorosa y con exudado que puede llegar a ser
purulento. Frecuentemente se acompaña de adenopatías,
uni o bilaterales, dolorosas y que pueden fistulizar hacia la
Pregunta 69. Diámetros de la cabeza fetal.
piel.
Bibliografía: Usandizaga, Vol I. Págs: 113-114, 206-207. D. Enfermedad de Behcet: lesión característica e imprescindi-
ble para su diagnóstico son las úlceras orales, dolorosas en
70. Paciente con perfil vaginal: 0-0-3-0-0-0. ¿A qué órgano mucosa oral, profundas y de base necrótica amarillenta y
corresponde la distopía?: que curan en 1 ó 2 semanas sin dejar cicatriz. Las úlceras
genitales tienen un aspecto similares a las orales, sólo que en
A) Intestino. este caso sí que dejan cicatriz.
B) Vagina. E. Linfogranuloma venéreo: se caracteriza por producir adeno-
C) Útero. patía inguinales con tendencia a la fistulización y posterior
D) Uretra. cicatrización espontánea a lo largo de varios meses.
E) Recto. Por tanto, teniendo en cuenta la palabra clave dolorosa po-
Existe un sistema de estandarización de la terminología del demos descartar las opciones B, C y D. En el lingogranuloma
prolapso genital y de la disfunción del suelo pélvico. Se aplican venéreo lo característico es la presencia de adenopatías. Por
una serie de puntos de referencia fijos, anatómicos, que se utili- tanto nos queda como correcta la opción A.Sífilis, ya que en
zan en la descripción cuantitativa del prolapso. Estos son: efecto, la lesión característica de la sífilis primaria, el chancro
• Punto de referencia fijo: el plano del himen. duro, se caracteriza por la presencia de una lesión sobreeleva-
• Puntos definidos (fig.2): da, de consistencia cartilaginosa, no dolorosa, de fondo limpio,
- Punto Aa: situado a 3 cm por encima del meato uretral. sin exudado y normalmente única, que se puede acompañar
- Punto Ba: es el punto más distal del tabique vaginal an- de adenopatías regionales, normalmente inguinales, bilaterales,
terior. que al igual que le chancro son de consistencia dura, no dolo-
- Punto C: es el punto más distal del cerviz y el extremo rosas y no supuran.
superior del manguito vaginal. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas. Págs:
- Punto D: representa el fondo se saco de Douglas. 26-27
• En la pared vaginal posterior hay dos puntos de referencia:
72. Adolescente de 15 años, refiere dolor abdominal bajo,
- Punto Bp: representa el punto más alto del tabique vagi-
de tipo cólico y periódico desde hace un año. Al exa-
nal posterior.
men, caracteres sexuales secundarios normales, se
- Punto Ap: situado en la línea media a 3 cm del himen.
palpa un tumor en hipogastrio y por encima del pubis.
Deben registrarse y medirse todos los puntos definidos refi-
¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
riéndose al himen como punto fijo. Los puntos se describen por

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

A) Pubertad interrumpida. A) 1,3,4,5,6.


B) Himen imperforado. B) 1,3,4,5,7.
C) Desarrollo puberal asíncrono. C) 2,4,5,6,7.
D) Amenorrea primaria. D) 1,3,4,6,7.
E) Síndrome de feminización testicular. E) 2,3,4,5,6.

Respuesta correcta: B. Respuesta correcta: ANULADA


La clave la tenemos en el motivo de consulta de una paciente Los anticonceptivos orales producen los siguientes efectos:
adolescente: dolor abdominal bajo, tipo cólico y periódico. En disminuyen la incidencia de patología ovárica y mamaria benig-
el himen imperforado la paciente presenta un desarrollo puberal na, el cáncer epitelial de ovario y el adenocarcinoma de endo-
normal pero no se presenta la menarquia. En su lugar, aparecen metrio, la tasa de abortos espontáneos si la mujer concibe des-
crisis de dolores de tipo cólico abdominal, periódicos y de con- pués de los 30 años y la incidencia de enfermedad inflamatoria
siderable intensidad, que obligan a consultar al ginecólogo. En la pélvica (ya que proporcionan mayor viscosidad el moco cervical
exploración de los genitales externos se aprecia una membrana y dificultan así la entrada de gérmenes).
himineal de color azulado que se abomba hacia el exterior de- Por otro lado, aumentan la incidencia precoz de cáncer de
bido a la sangre acumulada en la vagina, que puede simular una mama y el cáncer de cérvix en pacientes con factores de riesgo(
tumoración a la palpación en región hipogástrica. múltiples parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual,
Bibliografía: Usandizaga, Vol. II. Pág: 81. historia previa de enfermedad precancerosa de cérvix).
No disminuyen la incidencia de cáncer de cérvix(respuestas
73. Mujer menopáusica con factores de riesgo positivos A, B, D falsas, pues contienen esta opción). Tampoco disminuye
para cáncer de endometrio. Acude con sangrado ute- la incidencia de cáncer de mama (respuesta E falsa).
rino importante de inicio súbito; la primera medida a En cuanto al cáncer de colon no hay datos que apoyen que
practicarse en consulta externa es: los anticonceptivos orales influyan sobre esta entidad, por lo tan-
to no hay ninguna respuesta cuyas opciones sean válidas.
A) Ecografía transvaginal.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
B) Citología de Papanicolau. Obstetricia. Págs: 8 y 14.
C) Histeroscopia.
D) Dilatación y legrado. 75. Señale cuáles son los signos de probabilidad de emba-
E) Biopsia endometrial. razo:
1) Chadwick.
Respuesta correcta: E 2) Aumento del tamaño del abdomen.
Ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopáu- 3) Hegar.
sica se debe sospechar cáncer de endometrio (también en muje- 4) Contracciones de Braxton- Hicks.
res postmenopáusicas con piometra o con células endometriales 5) Peloteo.
en la citología).
6) Estrías abdominales.
En el diagnóstico del cáncer de endometrio es imprescindible
la biopsia, es por tanto un diagnóstico histológico. El método ideal 7) Gonadotrofinas coriónicas.
para obtener la biopsia endometrial es realizar una histeroscopia 8) Auscultación de latidos con Doppler.
más biopsia dirigida (repuesta E correcta) y se prefiere al legrado
fraccionado que ha pasado a ser de segunda elección (respuesta D A) 3,4,5,6,7.
falsa). La ecografía transvaginal sólo es orientativa y nunca puede B) 1,3,5,6,7.
sustituir a la biopsia (respuesta A falsa). La citología Papanicolau se C) 1,2,3,5,8.
utiliza para el cribado del cáncer de cérvix, que es menos frecuen- D) 2,3,4,5,7.
te que el de endometrio y cuye prevalencia máxima se encuentra
E) 2,4,6,7,8.
entre los 40 y los 55 años, por lo tanto no es la primera sospecha
en esta paciente ( el cáncer de endometrio es más frecuente por
Respuesta correcta: D
encima de los 50 años, con un pico máximo a los 70).
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y Durante el embarazo se produce un aumento del peso ideal
Obstetricia. Pág: 22. de 1kg/mes, la mayor parte atribuible al aumento del tamaño
uterino y su contenido, con el consiguiente aumento del tama-
74. ¿En cuáles de las siguientes entidades nosológicas se ha ño abdominal(opción 2 válida). Las contracciones de Braxton-
demostrado que el uso de anticonceptivos orales dis- Hicks son fisiológicas, suelen ser esporádicas, a menos de 3/h
minuye su riesgo?: e irregulares.(opción 4 válida). La gonadotropina coriónica hu-
mana es producida por la placenta y se encarga de mantener el
cuerpo lúteo en las primeras semanas del embarazo, se detecta
1) Cáncer de cérvix.
en orina a partir de la 5ª semana (test de embarazo tradicional)y
2) Cáncer de colon. en sangre tras la implantación: detección precoz del embarazo.
3) Cáncer de mama. (opción 7 válida) El signo de peloteo fetal se observa alrededor
4) Enfermedad mamaria benigna. de la mitad del embarazo, ocurre cuando el feto es pequeño aún
5) Enfermedad inflamatoria pélvica. en comparación con el volumen del líquido amniótico y ante
6) Cáncer ectópico. cualquier presión brusca en el abdomen, se hunde y vuelve a su
posición original, por tanto la opción 5 es válida. Y por último,
7) Cáncer de ovario.

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

el signo de Hegar consiste en el reblandecimiento del segmento 77. La causa más frecuente de hemorragia uterina postme-
inferior del útero, y se observa en el embarazo (opción 3 válida). nopáusica es:
La respuesta que contiene las opciones válidas es la D.
A) Pólipos endometriales.
Las estrías abdominales pueden aparecer en múltiples enti-
dades: síndrome de Cushing, Marfan, variaciones de peso, pero B) Terapia de reemplazo hormonal.
no son específicas del embarazo. El signo de Chadwick se carac- C) Atrofia endometrial.
teriza por una coloración vaginal y del cuello uterino azul o vio- D) Hiperplasia endometrial.
láceo, y puede aparecer en el embarazo pero también cuando E) Carcinoma endometrial.
se acerca la fecha de la menstruación.
Respuesta correcta: B
La etiología de la metrorragia más importante a tener en
cuenta en esta etapa de la vida es el carcinoma de endometrio
, por ello debe realizarse de forma precoz una ecografía vaginal
y una histeroscopia más biopsia. Sin embargo, la causa más fre-
cuente es la yatrogénica por terapia de reemplazo hormonal, es-
tas mujeres frecuentemente presentan sangrado anormal, pero
algunas de ella pueden tener también patología uterina, por lo
que habrá que descartarla. Cuando la TRH es secuencial puede
aparecer sangrado en la mitad del ciclo, como consecuencia de
la omisión de ingesta de comprimidos, de interacciones medi-
camentosas o de malabsorción. Cuando la TRH es continua,
el 40% de las mujeres pueden tener hemorragia irregular en
los primeros 4-6 meses de tratamiento. Si se descarta TRH, la
causa más frecuente es la atrofia endometrial por déficit de es-
trógenos.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
Obstetricia. Págs: 32-34.

78. Del siguiente listado, ¿cuáles se deben realizar en el


primer control prenatal?:
1) Evaluación del riesgo obstétrico.
2) Fecha estimada de parto.
3) Solicitar alfa – fetoproteína.
4) Examen físico general.
Pregunta 75. Concentraciones hormonales plasmáticas durante la 5) Solicitud de serología RPR/VIH.
gestación.
6) Solicitud tolerancia a la glucosa.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y 7) Solicitar test de Coombs.
Obstetricia. Págs: 34, 36 y 49. 8) Educación de la paciente.

76. En el diagnóstico del dolor pélvico agudo, la enfermedad o


A) 3,4,5,6,8.
disfunción ginecológica menos probable de considerar es:
B) 1,2,4,5,8.
A) Endometriosis. C) 1,2,3,4,5.
B) Embarazo ectópico roto. D) 2,4,5,6,7.
C) Enfermedad pélvica inflamatoria aguda. E) 1,2,5,6,8.
D) Quiste ovárico funcional hemorrágico.
E) Degeneración de leiomioma. Respuesta correcta: C
En esta pregunta, la mejor forma de contestar es descartando
Respuesta correcta: A
opciones. Las opciones 1,2,4,5 deban realizarse en el primer
Cualquiera de las cinco enfermedades que se presentan en control y no generan dudas. El screening de la diabetes gestacio-
la pregunta, cursan con dolor pélvico, lo que ocurre es que las nal, se realiza mediante el test de O`Sullivan a toda embarazada
cuatro ultimas cursan de forma aguda, mientras que la endome- entre la 24º - 28º semana. El test de Coombs se solicita solo ante
triosis se suele presentar en forma de dismenorrea progresiva la sospecha de Isoinmunización Rh, es decir, a toda gestante Rh
que no cede a la toma de anticonceptivos orales y/o dolor con negativo. La educación de la paciente o maternal consiste en
las relaciones ( dispauremias ). El embarazo ectópico roto, quis- un conjunto de ejercicios, aprendizajes y conocimientos cuyo
te ovárico hemorrágico y la degeneración del leiomioma suelen objetivo es conseguir un parto más corto y menos doloroso, por
cursar como un abdomen agudo. La enfermedad inflamatoria lo que es más adecuado comenzarlo en posteriores visitas .El
pélvica aparece como un dolor abdominal bajo, agudo, bilateral screening de las cromosomopatias se realiza en todas las ges-
y asociado a leucorrea tras una relación sexual de riesgo. tantes , para seleccionar aquellas que tienen mayor riesgo de
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y alteraciones cromosómicas, mediante marcadores ecográficos
Obstetricia. Págs: 11-12. y bioquímicos, dentro de estos últimos los útiles en el primer

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

trimestre son la B-HCG libre y la PAPP-A, y en el segundo la alfa- Es importante recordar que, como se señala en el Manual
fetoproteina, estriol y SP-1 CTO de Ginecología y Obstetricia, sexta edición, el sangrado
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y vaginal es el síntoma más frecuente del desprendimiento pre-
Obstetricia. Pág: 62. maturo de placenta, pudiendo ser a veces el único hallazgo. Sus
características más importantes son su cantidad (escasa y por ello
79. ¿Cuál de los siguientes eventos es poco probable que desproporcionada respecto a la gran pérdida de sangre, pues
ocurra en el trabajo de parto prolongado?: queda mayoritariamente retenida en el hematoma retroplacen-
tario) y su color oscuro, a diferencia de la rotura de vasos pre-
A) Anillo de retracción patológico.
vios, en la que el sangrado es de color rojo.
B) Infección durante el parto. Por otra parte, el dolor abdominal es muy frecuente, y sólo
C) Ruptura uterina. se produce en esta patología y en la rotura uterina, pero no en la
D) Embolia de líquido amniótico. placenta previa o en la rotura de vasos previos.
E) Caput succedaneum del recién nacido. El resto de opciones también pueden producirse (sufrimien-
to fetal e hipertonía uterina) pero son más frecuentes cuando el
Respuesta correcta: D desprendimiento es grave y avanzado, mientras que el dolor y
el sangrado aparecen en todos los grados de desprendimiento,
Durante el trabajo de parto prolongado, es más frecuente
ya sea leve o grave.
que se produzca un anillo de retracción patológico que supone
un signo de aviso de rotura uterina inminente facilitada por una
cicatriz uterina previa, una infección intraparto , cuyo riesgo au-
menta exponencialmente a partir de las 12 horas de membranas
rotas y el caput succedaneum, que no es más que un “chichón”
auque si es muy grande puede originar una hipovolemia en el
recién nacido. La embolia de líquido amniótico es poco frecuen-
te pero muy grave y suele ocurrir en el contexto de un parto
complicado con rotura de membrana, sobre todo en el borde
uterino con o sin dinámica uterina intensa, pudiendo ocurrir du-
rante el parto, cesárea, 48h postparto, aborto o 2º/3º trimestre
de gestación aún sin manipulación del útero.
Ver tabla adjunta.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Ginecología y
Obstetricia. Pág: 46.

80. Hallazgos más frecuentes en el desprendimiento pre-


maturo de placenta:
A) Dolor abdominal y sufrimiento fetal.
B) Ausencia de latido fetal y sangrado vaginal.
C) Hipertonía uterina y sangrado vaginal.
D) Sufrimiento fetal e hipertonía. Pregunta 80. Abruptio placentae.
E) Sangrado vaginal y dolor abdominal. 81. Un niño de dos años de edad presenta temperatura de
39ºC de cuatro días de evolución, sialorrea, halitosis,
Respuesta correcta: E

Pregunta 79. Diagnóstico diferencial entre las metrorragias del tercer trimestre.

DPPNI Placenta previa Vasos previos Rotura uterina Desgarro del canal
Bruso, coincide con Brusco, antes o
Comienzo Brusco Lento Tras salida del feto
ammiorexis durante el parto
Hemorragia vaginal
Rojo, abundante,
Líquido amniótico variable, shock
Sangrado Escaso, oscuro discontinuo, recidivante, Rojo, cuantía variable
teñido de sangre hipovolémico,
tendencia a coagular
hemoperitoneo
Estado general
Malo Bueno Bueno Muy malo (shock) Bueno
materno
Afectado, riesgo de anoxia, Poco afectado, riesgo de Sufrimiento fetal, Muy afectado, alta
Estado fetal Bueno
muerte prematuridad elevada mortalidad mortalidad
Dolor Sí No No Sí Variable
Tono uterino Hipertonía, tetania Normal Normal Atonía Normal
Preeclampsia HTA: • Embarazo múltiple
Parto instrumental,
• Polihidramnios • Cicatriz uterina Inserción
inserción baja de
Asociaciones • Cortedad de cordón • Multiparidad velamentosa del Cicatriz uterina
placenta, misma
• Déficit de ácido fólico • Tabaco cordón
hipertensión uterina
• Alcohol, tabaco, multiparidad • Edad avanzada

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EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

anorexia, adenopatía submaxilar y lesiones ampollares Aeromonas hydrophila es un bacilo que reside en agua dulce
en carrillos, encías y lengua. El agente viral más proba- estancada que sólo raramente produce neumonía en ahogados,
ble es: infecciones de tejidos blandos por contacto con el agua infecta-
da o diarrea, que generalmente es acuosa y autolimitada, lo que
A) Echo.
no corresponde con el cuadro descrito.
B) Varicela. Sin embargo, Campylobacter jejuni es una bacteria produc-
C) Herpes simple 2. tora de citotoxinas que causa cuadros disentéricos, dado que
D) Herpes simple 1. daña la mucosa intestinal, por lo cual es la opción correcta.
E) Coxackie. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
Microbiología. Pág: 19.
Respuesta correcta: D.
83. Una niña de 4 años presenta febrícula, cefalea y co-
El cuadro clínico corresponde a una primoinfección por VHS riza. Tres días después le aparece un exantema facial
1, denominándose este cuadro gingivoestomatitis herpética. Los homogéneo “como una bofetada” que se extiende al
datos característicos de este cuadro clínico, recogidos en el Ma- tronco y extremidades en forma de máculas eritemato-
nual CTO de Dermatología, sexta edición, son; la corta edad sas difusas, las que se aclaran en sus partes centrales.
del paciente, dado que los niños tienen mayor tendencia a te- El diagnóstico es:
ner la primoinfección de forma sintomática (en adultos suele ser
asintomática), el fétor oral, la afectación del estado general y la A) Eritema infeccioso.
localización de las lesiones ampollosas por toda la boca. B) Escarlatina.
A diferencia de este cuadro, el virus Echo produce de forma C) Exantema súbito.
muy característica meningitis viral en pacientes con inmunode- D) Sarampión.
presión humoral, y el virus de la varicela produce, además de
E) Rubéola.
la afectación de mucosas y del estado general, una erupción
pruriginosa y polimorfa (es decir, en varios estadios) por todo el
Respuesta correcta: A.
cuerpo. El herpes simple 2 produciría un cuadro similar, pero es
mucho más frecuente en la zona genital, siendo el tipo 1 mucho El cuadro clínico descrito corresponde a una infección por
más frecuente que éste en la zona orolabial. Por último el virus parvovirus B19, viéndose reflejadas claramente las tres fases de la
Coxackie produce un cuadro parecido denominado herpangina, enfermedad, explicadas en el Manual CTO de Pediatría; primero
que comparte con el VHS 1 la fiebre pero difiere de éste en la aparece un eritema en ambas mejillas (fase del “bofetón”, que
localización de las lesiones, dado que se limitan al paladar blan- es muy característica de esta enfermedad, de ahí la regla mne-
do y pilares amigdalinos. motécnica de eritema “in-face-ioso”), después se extiende por el
tronco y extremidades, y por último se produce un aclaramiento
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Dermatología.
Págs: 4-6. central de las lesiones, todo ello sin presentar fiebre franca.
A diferencia de este cuadro, el exantema de la escarlatina es
82. Un niño de 3 años presenta diarreas amarillo-verdosas, rasposo (“se palpa mejor que se ve”), respeta el triángulo naso-
con moco y algunas con rasgos de sangre, en número geniano y se acompaña de fiebre alta. El exantema súbito cursa
de 5 a 6 por día, en mediana cantidad; también refiere con una fase febril de tres días, pasados los cuales baja la fiebre y
fiebre y dolor abdominal leve. Ha recibido furazolidona aparece un exantema en tórax, abdomen y raíz de miembros. El
por 6 días sin ninguna mejoría. El agente causal más exantema del sarampión se inicia en las partes laterales del cue-
llo y posteriormente se extiende de forma descendente y centrí-
probable es:
fuga. En la rubéola es característico que mencionen en el caso
A) Escherichia coli enterotoxigénica. clínico la presencia de adenopatías retroauriculares, además del
B) Campylobacter jejuni. exantema morbiliforme.
C) Aeromonas hydrophila. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Págs:
30-34.
D) Giardia lamblia.
E) Vibrio cholerae. 84. El complejo primario tuberculoso está formado por:

Respuesta correcta: B. A) Neumonía, pleuritis, linfangitis pulmonar.


B) Pleuritis, adenitis hiliar, broncoalveolitis.
La diarrea descrita corresponde, por la presencia de moco,
pus y sangre, a un cuadro de disentería; por este motivo se po- C) Ganglio calcificado, bronquitis, neumonitis.
drían descartar las opciones A y E, dado que, como aparece re- D) Infiltrado intersticial, pleuritis, bronquitis.
flejado en el Manual CTO de Infecciosas y Microbiología, sexta E) Nódulo parenquimal, adenitis hiliar, linfangitis pul-
edición, el mecanismo por el que E.coli enterotoxigénico y V. monar.
Cholerae producen diarrea es por la producción de enterotoxi-
nas que alteran el intercambio iónico, sin dañar el enterocito y Respuesta correcta: E
por ello, sin cursar con productos patológicos. El Mycobacterium tuberculosis llega por medio de la respi-
Giardia lamblia produce un cuadro diarreico más crónico ración al espacio alveolar, donde se replica para posteriormente
que en ocasiones alterna con estreñimiento y que recuerda al diseminarse por los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos
colon irritable; su tratamiento es el metronidazol, pero también regionales. Todo ello da lugar al denominado “complejo prima-
se puede usar el antiparasitario indicado en el enunciado (fura- rio de Ghon”: neumonitis, linfangitis y adenitis.
zolidona), por lo que al no ceder el cuadro con éste, quedaría
descartada esta etiología. Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
Microbiología. Pág: 14.

27
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

85. Un escolar de 11 años tiene escaso vello pubiano, el El tratamiento del individuo enfermo se realiza con eritromi-
pene y testículos muestran ligero aumento de tamaño y cina durante 2 semanas. La profilaxis postexposición se realiza en
volumen, su escroto está aún rosado. La madurez sexual, todas aquellas personas susceptibles que ya han contactado con
según los criterios de Tanner, corresponde al estadio: la enfermedad, mediante el uso de eritromicina durante 14 días.
A) 1. Además de ello, en el caso de que el paciente tenga menos de 7
años y si han transcurrido más de 6 meses desde la última dosis de
B) 5.
vacuna DTP, se administrará una nueva dosis de recuerdo.
C) 2.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría.
D) 4.
E) 3. 88. Paciente de 2 años de edad, inicia su enfermedad con
diarreas sanguinolentas, fiebre; posteriormente pali-
Respuesta correcta: C dez, irritabilidad, oliguria, petequias, edemas y hepa-
La maduración sexual comprende dos procesos distintos: la toesplenomegalia. El diagnóstico más probable es:
aparición de caracteres sexuales secundarios y el crecimiento de
A) Síndrome urémico hemolítico.
gónadas y genitales. Los estadios de Tanner para el desarrollo
puberal masculino son: B) Trombosis de la vena renal.
• Estadio 1: infantil. C) Necrosis tubular aguda.
• Estadio 2: agrandamiento de escroto y testículos. Vello esca- D) Sepsis.
so y claro. E) Síndrome de Goodpasture.
• Estadio 3: alargamiento del pene. Continúa el desarrollo tes-
ticular. Vello escaso, oscuro y rizado. Respuesta correcta: A
• Estadio 4: aumento del grosor del pene y desarrollo del glan-
de, aumento de la pigmentación. Vello adulto, no en muslos El caso clínico que se nos presenta es un Síndrome urémi-
ni pliegues inguinales. co hemolítico. Etiologicamente, en la infancia se relaciona con
• Estadio 5: genitales y vello adulto que se extiende a muslos y mucha frecuencia con infecciones gastrointestinales previas (E.
pliegues. Coli enterohemorrágico O157:H7) que es lo que nos orienta la
respuesta. Clínicamente se caracteriza por:
86. El agente etiológico de la parotiditis epidémica es: • Insuficiencia renal aguda (oliguria).
• Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos en san-
A) Enterovirus.
gre periférica) y
B) Adenovirus. • Trombocitopenia (equimosis, petequias, púrpura cutánea).
C) Herpes simple 1. Además puede haber fiebre o clínica neurológica (más fre-
D) Paramixovirus. cuente en la PTT). Recuerda las diferencias y similitudes entre
E) Rotavirus. este cuadro y la PTT.

Respuesta correcta: D
Pregunta 88. Diferencias entre SHU y PTT.
El agente etiológico de la parotiditis epidémica es un virus
RNA que pertenece al grupo de los paramixovirus (igual que el SHU PTT
del sarampión) Respecto al resto de opciones: Edad Niños Adultos
• Los enterovirus son el agente etiológico más frecuente de las
meningitis virales, seguido del virus herpes simple. I.R.A. Más grave Menos grave
• Los adenovirus causan infecciones respiratorias en niños, fie- Clínica neurológica Rara Frecuente
bre adenoconjuntival (tipos 3 y 7), diarrea aguda infantil(tipos Trombopenia 80/100.000 <40.000
40 y 41), queratoconjuntivitis epidémica e infecciones dise-
minadas en inmunodeprimidos. Fiebre No Sí
• La primoinfección por el virus herpes simple 1 se manifiesta Plasmaféresis.
por una gingivoestomatitis herpética y faringitis, y la manifes- Tratamiento Plasmaféresis. Antiagregantes.
tación más frecuente de la reactivación es el herpes orolabial Esplenectomía.
recidivante.
• Recuerda que los rotavirus son la causa más frecuente de Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría.
diarrea de origen viral en los niños. Subtema 5.4.
Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Nefrología. Tema 12.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
microbiología. Págs: 31-33. 89. Un lactante de 10 meses que presenta vómitos y dia-
Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 30.
rreas, taquicardia, PA normal, mucosas secas, llenado
87. Después de diagnosticar tos ferina a un niño pequeño, capilar menor de 2 segundos e irritabilidad. ¿Qué por-
debería administrarse eritromicina: centaje de peso ha perdido este paciente?:

A) Solamente a los padres. A) 13- 15%.


B) Al paciente y a todos los miembros de su familia. B) 3- 5%.
C) A todos los menores de 7 años. C) 1- 2%.
D) Sólo a aquellos con depresión inmunitaria. D) 10- 12%.
E) Sólo a aquellos con vacunación incompleta. E) 6- 9%.

Respuesta correcta: B Respuesta correcta: E

28
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

El grado de deshidratación es el porcentaje de peso corporal El calostro corresponde a la secreción mamaria durante la
que se ha perdido, pues se asume que una pérdida aguda de última parte del embarazo y los 2-4 primeros días después del
peso corresponde a agua y a electrolitos, y no a masa corporal. parto. Se caracteriza por un color amarillo limón fuerte, pH alca-
En ocasiones no se dispone del dato de peso previo, por lo que lino y una densidad mayor que la de la leche madura. Contiene
es necesario recurrir a signos clínicos que de forma indirecta nos más proteínas y más minerales que la leche madura, pero menos
permiten estimar el grado de deshidratación. En la evaluación grasas e hidratos de carbono. El calostro contiene además una
del grado de deshidratación de un lactante deberemos tener en serie de factores inmunitarios importantes en la defensa del re-
cuenta los siguientes niveles de severidad: cién nacido. Sería interesante que aprovechases para repasar las
A) Leve o inaparente: por lo general el bebé se encontrará bien, diferencias entre la leche humana y la de vaca; puedes valerte
alerta, con ojos normales, mucosas orales húmedas, lágri- de la siguiente tabla:
mas presentes, beberá con normalidad y el pliegue cutáneo
volverá a la normalidad rápidamente. Se corresponde con
Pregunta 91. Comparación entre leche humana y leche de vaca.
una pérdida de agua corporal de menos de 50 ml/kg peso o
menos del 5 % del peso. LECHE HUMANA LECHE DE VACA
B) Moderada o clínica: el bebé se presentará irritable, con los
Calorías 670 kcal/l 670 kcal/l
ojos algo hundidos, lágrimas ausentes y mucosa oral seca,
beberá con avidez, se mostrará sediento y el pliegue cutáneo 1-1,5 g% 3-4,5 g%
Proteínas Caseína 30% Caseína 80%
se retraerá lentamente, en menos de 2 segundos. Correspon- Seroproteínas 70% Seroproteínas 20%
de a una pérdida de agua corporal entre 50 y 100 ml/kg o
Hidratos de
6-9 % del peso corporal. Carbono
7 g% lactosa y otras 4,5 g% lactosa
C) Grave: el bebé se mostrará letárgico o inconsciente, con los 3,5 g%
ojos muy hundidos y secos, ausencia de lágrimas, mucosas 3,5 g%
Ác. grasos esenciales
Escasos ác. grasos
orales muy secas, beberá mal o no será capaz de hacerlo, el Grasas Ác. grasos cadena larga
esenciales
pliegue cutáneo se retrae muy lentamente, en más de dos insaturados
Ác. grasos saturados
Colesterol
segundos. Se corresponde con una pérdida de agua corporal
de 100 ml/kg o más o un 10% o más del peso Minerales + +++ (5 veces)

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Pediatría CTO. Hierro + +


Pág: 16. Cobre ++ +

90. Recién nacido de 42 semanas de edad gestacional y an- Flúor + –

tecedente de líquido amniótico meconial espeso, pre- Relación


2 1
Cálcio/Fósforo
senta depresión severa. La primera medida a tomar es:
Vitamina A ++ +
A) Ventilación con mascarilla.
Vitamina B + ++
B) Estimulación física.
Vitamina C + escasa
C) Intubación endotraqueal con aspiración.
Vitamina D + escasa
D) Administración de adrenalina.
E) Aspiración con pera de goma. Vitamina E ++ +
Vitamina K escasa +
Respuesta correcta: C Nitrógeno no
+++ +
protéico
El síndrome de aspiración meconial es una patología típica
del recién nacido postérmino que ha padecido un sufrimiento
fetal agudo. El meconio mezclado con el líquido amniótico pasa Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 26.
hacia los pulmones y obstruye la vía aérea de menor calibre for-
92. Una mujer con VDRL positivo a 32 diluciones, recibió
mando tapones que ejercen un mecanismo valvular que favore-
tratamiento completo para lúes 15 días antes del parto,
ce el atropamiento de aire. La primera medida a tomar en estos
pacientes es la aspiración de DeLee, es decir, aspiración de la tiene un recién nacido con VADRL positivo a 16 dilucio-
orofaringe tras la salida de la cabeza, y aspiración de orofaringe nes en sangre, VDRL positivo en líquido cefalorraquí-
y tráquea antes de que el recién nacido rompa a llorar (ya que deo. Está asintomático, con hemograma y radiografía
con mayor frecuencia el paso de meconio a la vía respiratoria se de huesos largos normales. ¿Cuál es el manejo del re-
produce durante la primera inspiración del niño ya nacido). Por cién nacido?:
tanto, la respuesta correcta es la C. A) No tratar al recién nacido porque el VDRL positivo
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Págs: 10. es por transmisión de IgG materna.
B) Tratar al recién nacido con penicilina G sódica a
91. El calostro difiere de la leche madura por tener: 50.000 U/kg/día por 14 días.
A) Menos calcio. C) Tratar al recién nacido con penicilina benzatínica
B) Más proteínas. 100.000 U/kg en una dosis.
C) Más grasas totales. D) No tratar al recién nacido porque la madre recibió
D) Más lactosa. el tratamiento correcto.
E) Menos vitamina A. E) Tratar al recién nacido con penicilina G sódica a
100.000 U/kg/día por 14 días.
Respuesta correcta: B
Respuesta correcta: E

29
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

Un lactante debe ser tratado si la madre es seropositiva y A) Fractura de clavícula izquierda.


ha sido tratada con penicilina en el tercer trimestre, como es el B) Fractura de húmero izquierdo.
caso. El significado de la serología en LCR es controvertido, pero C) Lesión de nervios C5 y C6.
la mayoría de los expertos coinciden en que VDRL positivo en
D) Lesión de nervios C7, C8 y D1.
LCR de un recién nacido justifica el tratamiento de una presun-
ta neurosífilis. El tratamiento consiste en 10-14 días penicilina G E) Lesión raquídea con hemiparesia izquierda.
sódica(bencilpenicilina) 100.000-150.000 U/kg/día (respuesta E
Respuesta correcta: C
correcta) o penicilina procaína 50.000 U/kg/día IM. El VDRL o RPR
deben disminuir a los 3-4 meses y negativizarse a los 6 meses. La clavícula es el hueso que más se fractura en el contexto
El VDRL positivo en LCR es muy específico, por lo tanto este de un parto traumático, lo que ocurre es que no presentará esta
recién nacido tiene neurolúes aunque sea asintomática (respues- clínica, sino dolor, deformidad, crepitación y ausencia de movi-
ta A falsa) ; y aunque la madre haya sido tratada correctamente lidad local. La fractura de húmero es poco frecuente, y su clínica
está indicado el tratamiento del hijo (repuesta D falsa). Las re- será la típica de las fracturas. Si se tratara de una hemiparesia,
puestas B y C son falsas porque con esa dosis de penicilina G se afectaría todo un hemicuerpo, no solo el miembro superior y
sódica no se producen niveles detectables de bencilpenicilina en no hará mantener esa postura anómala. La parálisis de Erb–Du-
LCR, y la penicilina benzatina no se aconseja en el tratamiento chenne ( lesión de C5 y C6) se produce por una distocia de
de la neurosífilis, pues pueden ocurrir recaídas. hombro, da lugar a la postura “ en propina de maitre”, que es la
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 5ª Ed. Pediatría. Págs 22. que se describe en el enunciado, Moro no presente o asimétri-
Principios de Medicina Interna, Harrison. 15ª edición. co, presión palmar presente y puede asociar lesión de C4-pará-
Capítulo 172, Pág: 1241. lisis diafragmática. La de Déjerine-Klumpke (lesión de C7, C8 y
D1) se produce por una distocia de nalgas, da lugar a una mano
93. ¿Qué puntaje de Apgar le corresponde a un recién naci- caída, Moro presente, presión palmar ausente y puede asociar
do que presenta al minuto de vida. Manos y pies cianóti- lesión de D1-S. de Horner.
cos, frecuencia cardíaca de 110 por min, esfuerzo respi-
ratorio irregular, flacidez y gesticulación al estímulo?:
A) 2.
B) 8.
C) 3.
D) 5.
E) 6.

Respuesta correcta: D
Las manos y pies cianóticos suman 1 punto, la frecuencia
cardíaca 2, el esfuerzo respiratorio irregular 1 y la flacidez y ges-
ticulación al estímulo 1. Ver tabla adjunta.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág:1.

94. Recién nacido de un parto traumático presenta a la explo-


ración física: reflejo de Moro asimétrico, brazo izquierdo
en adducción y rotación interna con el antebrazo en pro-
nación y extensión. ¿Qué tipo de lesión presenta?: Pregunta 94. Parálisis braquial.

Pregunta 93. Test de Apgar.

30
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

tancias en la adolescencia. Cuanto más precoz sea el diagnóstico


Pregunta 94. Parálisis braquial. y el tratamiento (primera elección estimulantes anfetamínicos y
segunda antidepresivos tricíclicos), mayores probabilidades hay
PARÁLISIS BRAQUIAL P. ERB-DUCHENNE P. KLUMPKE
de lograr la remisión.
Raíces (C4)- C5-C6 C7-C8-(T1)
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Psiquiatría. Pág: 44.
Brazo en adducción y
rotación interna. 97. No es característica de la estenosis hipertrófica del píloro:
Clínica Antebrazo en pronación. Mano caída
(Postura en propina de A) Vómitos copiosos.
maitre) B) Pérdida de peso.
R. Moro No presente o asimétrico Presente C) Vómitos desde el nacimiento.
R. prensión palmar Presente No presente D) Buena succión.
Asociaciones C4- Parálisis frénica T1- S. Horner E) Estreñimiento.

Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 3. Respuesta correcta: C
En la estenosis hipertrófica del píloro, el síntoma principal es
95. ¿Cuál de los siguientes componentes de la leche ma- el vómito no bilioso proyectivo que comienza en torno a los 20
terna tiene un rol crítico en el desarrollo del sistema días de vida. El lactante tiene avidez por las tomas y puede apa-
nervioso en el lactante?: recer estreñimiento, dependiendo de la cantidad de alimento
A) Ácidos linoleico y linolénico. que llegue al intestino.
B) Caseína y lactoalbúmina.
C) Vitaminas B1 y B6.
D) Calcio y fósforo.
E) Lactosa y galactosa.

Respuesta correcta: A
Los ácidos linoleico y linolénico, que contiene la leche ma-
terna han demostrado ser un importante componente de las
membranas celulares, especialmente en las células retinianas y
neuronas. Debido a esto, recientemente se han añadido a las
fórmulas comerciales, especialmente destinadas a prematuros.
La caseína y lactoalbúmina son proteínas, presentes en mayor
concentración en la leche de vaca que en la de madre y princi-
pales responsables de la intolerancia-alergia a la leche de vaca.
La vitamina B1 es importante en el metabolismo energético y la Pregunta 97. Estenosis hipertrófica de píloro. Imagen anatómica.
B6 en el de los aminoácidos y la formación de hemoglobina. El
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Subtema 4.4.
calcio y el fósforo se implican en el metabolismo óseo y la lacto-
sa y galactosa son hidratos de carbono con gran valor energético 98. El medicamento de primera elección como terapia de
y sin rol crítico en el desarrollo del sistema nervioso.
rescate en una crisis asmática es:
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 14.
A) Cromoglicato.
96. Prevalentemente, ¿cuál de las discapacidades del desa- B) Corticoide inhalado.
rrollo afecta al desempeño escolar?: C) Teofilina.
A) Parálisis cerebral. D) Beta-2 agonista de acción corta.
B) Déficit auditivo. E) Antileucotrienos.
C) Retraso mental.
Respuesta correcta: D
D) Defectos visuales.
E) Déficit de la atención con hiperactividad.
Pregunta 98. Criterios de ingreso en UCI
Respuesta correcta: E en las crisis asmáticas.

Hay que tener en cuenta que todas las enfermedades que • Necesidad de ventilación mecánica: deterioro del nivel de con-
se enumeran en la pregunta pueden provocar retraso escolar, lo ciencia o parada cardiorrespiratoria.
que ocurre es que el déficit de atención con hiperactividad se • Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg y/o PaCO2 >45
ve en 3-5% de los escolares, sobre todo varones (10:1), siendo mmHg) a pesar del tratamiento con oxígeno a altas concentra-
ciones.
el trastorno psiquiátrico más frecuente en la edad infantil y por
• PEF <33% del teórico a pesar del tratamiento o deterioro clínico
tanto el más prevalente de los cinco. Este trastorno se caracteri-
(agotamiento...).
za por inatención ( conlleva retraso escolar, pérdida de objetos,
no escuchar, etc), hiperactividad e impulsividad. Con frecuencia Lo primero que hay que valorar ante crisis asmática es si
aparecen irritados, agresivos y “mal educados”, incluso pueden cumple criterios de extrema gravedad y de ingreso en UCI. El fár-
desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad y por sus- maco básico en una crisis asmática es el agonista beta-2 selectivo

31
EXAMEN COMENTADO DE RESIDENCIAS MÉDICAS PERÚ 2007

de acción corta, que se emplea por vía inhalada o nebulizada, e donde son deglutidos para llegar finalmente al intestino delgado,
incluso vía subcutánea o intravenosa si la crisis es muy grave y la donde pasan de huevo a helminto adulto, cerrando así el ciclo.
vía aérea es poco permeable. Los corticoides sistémicos pueden En el caso de Necator americanus y Strongyloides stercolaris
emplearse via intravenosa en las crisis moderadas y graves, pero el ciclo es similar, con la diferencia de que en lugar de la transmi-
no inhalados. Los fármacos utilizados como tratamiento de base sión fecal-oral de los huevos, el paso a sangre de éstos se produ-
incluyen: corticoides inhalados y sistémicos, agonista beta-2 ce por contacto entre el suelo contaminado por heces y la piel.
adrenérgicos de acción prolongada, teofilinas, cromoglicato, ne- A diferencia de ellos, Toxocara canis reside habitualmente
docromil y los antileucotrienos. en los perros, y los huevos se transmiten al hombre por vía fecal-
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Neumología y oral, produciendo diarrea, hepatomegalia, fiebre y eosinofilia,
Cirugía Torácica. Subtema 5.8. pero no cuadros pulmonares.
Por último, Enterobius vermicularis reside en el ciego, desde
99. El significado de la mentira en un niño de 2 a 4 años donde migra por la noche a la región perianal para depositar los
suele ser signo de: huevos, no pasando por el pulmón en su ciclo.
A) Malicia.
B) Juego con el lenguaje y ver la reacción de los pa-
dres.
C) Conducta de oposición.
D) Conducta impulsiva.
E) Conducta sociopática.

Respuesta correcta: B.
Para responder adecuadamente a esta pregunta conviene
recordar los principales hitos en el desarrollo psicomotor de los
niños, recogidos en el Manual CTO de Pediatría, 6ª edición, pá-
gina 13, y más concretamente los del desarrollo del lenguaje:
• Entre los 7 y 11 meses de edad inician un lenguaje propio,
aún carente de significado.
• A los 12 meses suelen emitir su primera palabra. Pregunta 100. Strongyloides stercolaris.
• Entre 1 y 2 años emiten mensajes de 2 palabras.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Infecciosas y
• Entre los 2 y 5 años se produce la formación de la gramática Microbiología. Págs: 42-46.
y el juego con el lenguaje, en forma de jerga, ecolalia, rimas,
exageraciones y mentiras, de forma que lo más probable es
que a esa edad estas últimas correspondan a un desarrollo
normal del lenguaje y no a las situaciones señaladas por las
demás opciones.
Bibliografía: Manual CTO de Medicina y Cirugía 6ª Ed. Pediatría. Pág: 13.

100. Existen parásitos que realizan un ciclo a nivel pulmo-


nar. Entre ellos se encuentran:
1) Ascaris lumbricoides.
2) Necator americanus.
3) Toxocara canis.
4) Enterobius vermicularis.
5) Strongyloides stercolaris

A) 1,3,5
B) 1,2,5
C) 2,3,5
D) 1,3,4
E) 2,3,4

Respuesta correcta: B.
De los cinco helmintos propuestos, sólo los tres señalados
tienen el pulmón como lugar de paso en su ciclo vital; En el caso
de Ascaris lumbricoides el helminto adulto crece en el intestino
delgado del ser humano, el cual elimina huevos por las heces.
Estos huevos son ingeridos por transmisión fecal-oral por otro ser
humano, pasando éstos a su intestino delgado y de ahí a sangre,
siendo así transportados hasta el pulmón (en donde se produce
el síndrome de Löeffler), de ahí a los bronquios y tráquea, desde

32