,..
Code URSSAF: Code APE : ',-S'lie
PÉRIODE DE PAIE DATE DE PAIE
MATR. NOM
ADRESSE Z.
. ="-.-"
.. ~'J , ., ~r: {\
NBRE D'ENFANTS
SERVICE
IMPUTATION Z l':
LIBELLÉS SALARIÉ EMPLOYEUR
DU TAUX RETENUES GAINS TAUX MONTANT
"i" F~A!TE~E~iN~r~lHl~Ë
~Z{ !NDE~~1~E
DE RESIDENCE 1,*t11
1\f7.1C
~1~~ ~~T 1~G~flN~i~~: p ~
-f~., Sr/_;:.!RE a~•.:'
BS' .i-7
:n.
.'
À".
_ ...
.~l:
=::D •
l"""!"
:';'! ~!..
'"
:;
::.·7'1.!7~
i:' 1ft
i:!?':'l _
CtNTRItiÛlIQ;· G~:'~~!~L
~~~1:I~~LE ,,1 ,:,i
:2,;;'0
il\. '
rD.~L DT .:.S'·~T!!h
ID, ~, GIT!S .TIO~ë
, .~;;.
BRUT FISCAL
/ ( ..
COTISATIONS NET FISCAL NON SOUMIS HORS REM. COÛT
TOTAL
RÉMUNÉRAfiON NET A
BRUT FISCAL CUMULÉ NET FISCAL CUMULÉ AVANTAGES NATURE CUM. COTISATIONS PAI'RONALES CUM . PAYER
.l' Fi~,o ~.! "ol-!'J
MODE DE PAIEMENT DOMICILIATION
___ . __ J