La prdida hemtica por genitales en el curso de embarazo

inicial es un problema frecuente (20-30%) que ocasiona una

importante alarma en la paciente. Se trata de uno de los moti-
vos ms comunes de consulta en los servicios de urgencia.
Con frecuencia responde a un problema banal pero puede ser
la forma de presentacin clnica de una situacin potencial-
mente grave como es el embarazo ectpico.
Causas de hemorragia
Falsa genitorragia
Ocasionalmente, una rectorragia por hemorroides o una he-
maturia por cistitis puede llevar a confusin a la paciente, y
creer que el sangrado procede de sus genitales. La anamnesis
dirigida suele ser esclarecedora.
Genitorragia de origen cervicovaginal
Otras condiciones benignas del tracto genital, como plipos
cervicales o la propia ectopia cervical, pueden producir pe-
queas prdidas, que se presentan tpicamente como sangra-
dos mnimos poscoitales. La situacin hormonal y la conges-
tin de tracto genital propias del embarazo hacen frecuentes
las pequeas prdidas por erosiones ante un traumatismo m-
nimo e incluso de forma espontnea. La exploracin meticulo-
sa con espculo vaginal muestra el origen del sangrado en for-
ma de puntos hemorrgicos activos en el epitelio glandular del
cuello y ausencia de hemorragia procedente del canal cervical.
Hemorragia de implantacin
De manera fisiolgica puede ocurrir un sangrado de escasa in-
tensidad al producirse la invasin de los vasos uterinos por el
trofoblasto. Puede coincidir con el momento en el que la pa-
ciente espera la siguiente regla, por lo que puede motivar
errores de datado de embarazo.
Aborto
Se define como la prdida del embarazo antes de la semana
20. El aborto espontneo es un proceso frecuente que ocurre
entre el 10 y el 15% de los embarazos reconocidos clnicamen-
te por la ausencia de perodo menstrual. Su frecuencia es ms
elevada si se consideran los abortos inadvertidos por su preco-
cidad, que lleva a confundirlos con una regla normal. Su inci-
dencia aumenta proporcionalmente con la edad materna y la
causa ms comn son las anomalas cromosmicas, que expli-
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Instituto Clnico de Ginecologa Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. Barcelona. Espaa.
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can el 50% de los abortos espordicos. Con menor frecuencia
pueden deberse a infecciones (Plasmodium, Toxoplasma,
Listeria, Salmonella, virus) o procesos mdicos intercurren-
tes. A excepcin de los traumatismos ms graves con repercu-
sin sistmica materna severa, el traumatismo leve o modera-
do no es causa de aborto, as como tampoco se ha demostrado
que el estrs psicolgico ocasione la prdida del embarazo.
Desde el punto de vista clnico se diferencian las situacio-
nes descritas en la tabla I. Las modificaciones de cuello uteri-
no y sobre todo la ecografa, que determina la vitalidad del
embrin (presencia de latido cardaco) y la localizacin y es-
tructura del saco gestacional, permiten el diagnstico diferen-
cial. La amenaza de aborto es un diagnstico de exclusin que
incluye todas las metrorragias en primer trimestre con ecogra-
fa normal para el tiempo de amenorrea. En muchas ocasiones
se tratar de una simple hemorragia implantatoria. En otras,
se trata de la primera manifestacin de un aborto incipiente.
Clsicamente se consideraba que el 50% de las amenazas de
aborto finalizaban efectivamente en aborto. La utilizacin de
la ecografa ha reducido el valor pronstico de la metrorragia.
Cuando hay frecuencia cardaca visible por ecografa, el riesgo
basal del 10-15% de aborto desciende a un 3% aproximada-
mente. En presencia de hemorragia este riesgo asciende a un
12%. As, aunque la hemorragia es siempre un sntoma alar-
mante para la madre, cuando sta no es masiva y sobre todo
en presencia de una ecografa normal, podemos tranquilizarla
hasta cierto punto.
Una situacin diferente es el aborto inducido. Ocasional-
mente el mtodo abortivo puede representar un grave riesgo
para la salud materna. Las manipulaciones inexpertas con el
objeto de evacuar el tero son una causa conocida de perfo-
racin con hemorragia grave, lesiones intestinales y aborto
sptico que puede derivar en severas complicaciones (endo-
Aborto: definiciones
Completo: todos los productos de la concepcin se han expulsado sin
necesidad de intervencin
Incompleto: quedan tejidos fetales, placentarios o membranas retenidos
Inevitable: el crvix se encuentra dilatado pero an no se ha expulsado el
saco gestacional
Diferido: se ha producido la muerte del embrin pero no hay actividad uterina
para la expulsin del saco ovular
Sptico: aborto complicado por una infeccin intrauterina
Amenaza de aborto: cualquier hemorragia que complica un embarazo
intrauterino evolutivo antes de las 20 semanas. Diagnstico de exclusin
Tabla I.
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metritis, miometritis, celulitis plvica, tromboflebitis sptica
plvica, sepsis y muerte). Con frecuencia la paciente va a
ocultar el antecedente de manipulacin, por lo que ante la
sospecha, la exploracin debe ser meticulosa, y ante la me-
nor duda hay que tomar muestras bacteriolgicas, realizar
una adecuada cobertura antibitica (enterococo, bacilos
gramnegativos y anaerobios) y profilaxis antitetnica. En la
actualidad, el mtodo abortivo utilizado con mayor frecuen-
cia es afortunadamente menos peligroso que los clsicos. Se
trata de la toma por va oral o tambin vaginal de altas dosis
de misoprostol, anlogo de la prostaglandina comercializado
como protector gstrico. No obstante, se han descrito casos
de rotura uterina debida a la contraccin tetnica del mio-
metrio.
Embarazo ectpico
Corresponde a la implantacin del saco gestacional fuera de
su ubicacin normal, la cavidad uterina. La incidencia de em-
barazo ectpico se ha multiplicado por 4 en las ltimas dca-
das debido a la enfermedad tubrica (enfermedad inflamatoria
plvica, endometriosis) y a las tcnicas de reproduccin asisti-
da. En la tabla II se exponen las variedades de embarazo ect-
pico con sus respectivas frecuencias. La localizacin ms co-
mn es la tubrica. Se diferencian 2 situaciones clnicas, el
embarazo ectpico no accidentado y el accidentado. En el pri-
mer caso, la sintomatologa puede ser escasa y confusa. La he-
morragia es uno de los sntomas ms comunes de inicio clnico
(75%) pero su ausencia no excluye el diagnstico. El dolor ab-
dominal se encuentra, en la mayora de casos, y suele locali-
zarse en una de las fosas ilacas. Generalmente es de intensi-
dad moderada antes del accidente. Es frecuente que la pa-
ciente no sepa que es gestante y que el nico dato en este
sentido sea una ltima regla retrasada o de caractersticas
anmalas.
Cuando se ha producido el accidente del embarazo ectpi-
co (aborto tubrico, rotura tubrica), la sintomatologa es
mucho ms llamativa y a la metrorragia, que no suele faltar,
se suma el dolor abdominal, ahora ms difuso y con perito-
nismo, debido a hemoperitoneo, que cuando es importante
da lugar a clnica de franca hipovolemia y shock. La mayor
precocidad en el diagnstico ha reducido la mortalidad del
embarazo ectpico pero sigue estimndose una tasa de
5/1.000.
Enfermedad trofoblstica gestacional
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) incluye las
enfermedades que tienen en comn la transformacin del
trofoblasto gestacional, oscilando desde la inflamacin de
las vellosidades coriales con hiperplasia del epitelio trofo-
blstico (mola hidatiforme), hasta la franca degeneracin
neoplsica (coriocarcinoma). En la mola hidatiforme clsi-
ca o completa, la ms comn, se produce la degeneracin
placentaria en ausencia de embrin. Su incidencia se esti-
ma alrededor de 1/1.000 embarazos y es ms comn en las
mujeres orientales, en las mayores de 40 y menores de 15
aos, as como en las que tienen un antecedente de ETG
en un embarazo previo (1/76 embarazos y 1/6,5 tras 1 o 2
embarazos molares previos, respectivamente), en cuyo ca-
so est adems incrementado el riesgo de evolucin agresi-
va.
Embarazo ectpico: localizaciones y frecuencia
Localizacin Frecuencia (por nmero de partos)
1/40-1/100
Uterino
Cervical 1/1.000-1/1.800
Intersticial 1/400-1/800
Extrauterino
Tubrico 1/50-1/70
stmico
Ampular
Ovrico 1/7.000
Intraligamentario 1/50.000-1/200.000
Abdominal 1/3.000-1/8.000
Tabla II.
Embarazo ectpico tubrico derecho con
hemoperitoneo.
Figura 1. Ecografa transvaginal: gestacin intrauterina
evolutiva a las 6,5 semanas. Embrin (flechas
gruesas) y vescula vitelina (flecha fina).
Figura 2.
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El inicio clnico ms comn era la aparicin de hemorra-
gia vaginal hacia el final de primer trimestre, con un incre-
mento del tamao uterino superior al esperable por la edad
gestacional y un valor anormalmente elevado de la subuni-
dad beta de la gonadotropina corinica humana (-hCG),
ocasionalmente > 10
6
U/l. En algunas pacientes, la primera
evidencia de una mola es la expulsin de formaciones vesi-
culares correspondientes a vellosidades hidrpicas des-
prendidas.
Adems, pueden presentarse graves complicaciones mdi-
cas: hipertensin inducida por el embarazo, hipertiroidismo,
hiperemesis, anemia y quistes tecalutenicos, stos se deben
al exceso de -hCG y son evidentes en un 15% de las pacien-
tes. La hiperestimulacin ovrica y el incremento de tamao
de los ovarios pueden dar lugar a torsin ovrica o a la rotura
de un quiste tecalutenico. Esta presentacin es mucho menos
comn en la actualidad debido al uso rutinario de la ecografa
en la primera consulta del embarazo.
Actuacin inmediata
La evaluacin de una hemorragia de primer trimestre de ges-
tacin debera incluir:
Anamnesis dirigida
Gestacin no confirmada: tipo menstrual habitual, relacio-
nes sexuales y mtodo de contracepcin, posibles tratamien-
tos de fertilidad, fecha y caractersticas de la ltima regla, sin-
tomatologa gestacional.
Gestacin confirmada: cmo (-hCG en orina o en suero,
ecografa) y cundo (datacin del embarazo estndar: sema-
nas desde el primer da de la ltima regla).
Clnica actual
Sntoma gua-hemorragia: inicio, duracin, intensidad (san-
gre oscura o sangre fresca y con cogulos), posibles desenca-
denantes (coito, exploraciones ginecolgicas previas).
Sintomatologa acompaante: dolor abdominal, sintomato-
loga sptica o de anemia, hipovolemia o shock.
Exploracin
Evaluacin del estado general, coloracin, constantes.
Exploracin abdominal: dolor, peritonismo.
Exploracin ginecolgica
Espculo vaginal: confirmacin de hemorragia genital, eva-
luacin de la intensidad, procedencia de sta (crvix, plipo,
canal cervical), lesiones traumticas o restos de pastillas por
intentos abortivos, expulsin de material trofoblstico y/o em-
brin o de vesculas hidrpicas de mola.
Tacto vaginal abdominal-combinado: dilatacin del crvix,
tamao uterino, dolor a la palpacin anexial, tumoraciones,
abombamiento de los frnices vaginales (hemoperitoneo).
Exploraciones complementarias
Prueba de embarazo
La deteccin de la -hCG es especfica de embarazo. Su ori-
gen exclusivo es el tejido trofoblstico, independientemente
de su localizacin. Los mtodos actuales de ELISA permiten
su deteccin, tanto en sangre como en orina (lmite de detec-
cin 20 mU/ml) con muy alta especificidad. Entre 8 y 9 das
tras la ovulacin hay valores de -hCG detectables en sangre
(> 5 mU/ml). La determinacin en sangre es cuantitativa y
permite el seguimiento del embarazo precoz.
Ecografa
Es fundamental en la evaluacin del embarazo precoz y de sus
complicaciones. La va transvaginal es de eleccin y permite el
diagnstico de gestacin intrauterina con precocidad (saco ges-
tacional a las 5 semanas), de evolucin del embarazo (la-
tido cardaco a las 6 s) o en su ausencia de aborto diferido (em-
brin sin latido, saco gestacional de ms de 35 mm sin embrin),
enfermedad trofoblstica o embarazo ectpico (imagen de saco
y/o embrin extrauterino, hematoslpinx, hemoperitoneo).
Evaluacin combinada y evolutiva de ecografa y -hCG
La edad gestacional exacta raramente puede asegurarse por lo
que, ante una ecografa sin imagen de saco gestacional o du-
dosa con -hCG positiva, se plantean las posibilidades de: em-
barazo evolutivo muy precoz, aborto precoz completo o gesta-
cin ectpica no accidentada. Para el diagnstico diferencial
ser muy til la evaluacin combinada y evolutiva de ecografa
y -hCG, considerando que:
La ausencia de saco intrauterino con -hCG > 1.500 unida-
des es prcticamente diagnstica de embarazo ectpico.
En un embarazo normal la -hCG en suero se dobla a las 48 h.
En un aborto completo la -hCG en suero se reduce a mi-
tad a las 48 h.
Criterios de derivacin
A excepcin de las falsas genitorragias y de las hemorragias
banales debidas a enfermedad cervical, todos los casos de me-
trorragia en el embarazo se deben derivar para la evaluacin
por el especialista.
No obstante, la correcta orientacin inicial por el mdico de
asistencia primaria permite:
Establecer criterios de urgencia, o no, de la derivacin
(sospecha de embarazo ectpico amenazante o accidentado).
Adelantar algunos exmenes complementarios (extraccin
de -hCG en sangre, solicitud de ecografa).
Hacer recomendaciones iniciales a la paciente con amenaza
de aborto: reposo y abstinencia sexual.
Tranquilizar a la paciente acerca de la naturaleza a menudo
banal de la hemorragia.
A tener en cuenta

En las pacientes Rh negativas con hemorragia de pri-
mer trimestre est indicada la profilaxis de la isoinmuni-
zacin con inmunoglobulina anti-Rh va intramuscular
(150 g antes de la semana 12 y 300 g en adelante).
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Hemorragias del primer trimestre del embarazo
S. Martnez Romn Atencin urgente

Mantener un elevado ndice de sospecha de embara-
zo ectpico en caso de antecedentes de riesgo (an-
tecedente de embarazo ectpico, enfermedad tubri-
ca, esterilidad, DIU) y clnica de dolor abdominal. De-
rivacin urgente.

El aborto sptico secundario a maniobras abortivas
puede tener implicaciones medicolegales, especial-
mente en menores de edad, por lo que debera emi-
tirse un parte judicial.
Errores habituales

El atribuir la causa del aborto a episodios traumti-
cos, disgustos, actividad laboral, etc. Posibles reper-
cusiones psicolgicas, familiares y medicolegales.

Establecer un pronstico negativo de evolucin de la
gestacin, basndose nicamente a la hemorragia.

El tratamiento con progresterona no est indicado en
la amenaza de aborto. nicamente tiene papel en el
aborto recurrente por insuficiencia lutenica.
Bibliografa recomendada
ACOG practice bulletin. Medical management of abortion. Obstet
Gynecol. 2005;106:871-82.
Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam
Physician. 2004;69:1915-26.
Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Management of
spontaneous abortion. Am Fam Physician. 2005;72:1234-50.
Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and management of ectopic preg-
nancy. Am Fam Physician. 2005;72:1707-14.
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