REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL TRABAJO

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
FORMA: 14-100
CONSTANCI A DE TRABAJ O PARA EL I VSS
D A T OS D E L A E MP R E S A
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA

DIRECCION DE LA EMPRESA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD N TELEFONO


D A T OS D E L T R A B A J A D OR
APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD N


FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DIA MES AO DIA MES AO


S A L A R I OS D E V E N GA D OS
AOS
MESES

ENERO

FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTALES

OBSERVACIONES:

DECLARACION JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO


CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA
DIA MES AO
C.I. N:
DOS/06.2004
Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARI O Y SU TRAMI TACI ON SON COMPLETAMENTE GRATUI TOS
www.ivss.gov.ve
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