Espen

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc gpc gpc gpc
Tratamiento Nutricional del paciente Tratamiento Nutricional del paciente Tratamiento Nutricional del paciente Tratamiento Nutricional del paciente
PRETRASPLANTE HEPTICO

Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones Evidencias y Recomendaciones

Catlogo maestro de guas de Catlogo maestro de guas de Catlogo maestro de guas de Catlogo maestro de guas de prctica clnica: prctica clnica: prctica clnica: prctica clnica: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -594 594 594 594- -- -13 13 13 13
Tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico
2

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
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Deber ser citado como: Tratamiento Nutricional del paciente p Tratamiento Nutricional del paciente p Tratamiento Nutricional del paciente p Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante hep retrasplante hep retrasplante hep retrasplante heptico tico tico tico. Mxico: Secretara de Salud, 2013.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

3

CIE-10: K70-K77 Enfermedades del hgado
GPC: Tratamiento Nutricional del paciente Pretrasplante heptico

Autores y Colaboradores Autores y Colaboradores Autores y Colaboradores Autores y Colaboradores
Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Especialidades Especialidades Especialidades Especialidades Institu Institu Institu Institucin cin cin cin Servicio /Cargo Servicio /Cargo Servicio /Cargo Servicio /Cargo
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Nutriologa Clnica
Pediatra Mdica

Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica/
Jefa de rea Mdica
Autores : Autores : Autores : Autores :

Dra. Leticia del Pilar Bilbao
Chvez
Pediatra Mdica
Gastroenterologa
Peditrica
Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital
General, CMN la Raza
Servicio de Gastropediatra/
Mdico Adscrito

Dr. Luis Galindo Mendoza
Ciruga General
Maestro en Nutricin
Clnica
Hospital de Especialidades
CMN la Raza
Servicio de Nutricin Parenteral/
Mdico Adscrito
Dra. Adriana Martnez
Terrazas
Nutriologa Clnica
Medicina Interna
Hospital Central
Dr. Ignacio Morones Prieto
San Luis Potos
Servicio de Nutriologa Clnica y
Medicina Interna/
Mdico Adscrito
Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna: Validacin interna:
Dr. Juan Carlos de la Cruz
Castillo Pineda
Medicina Interna
Hospital General Regional
Morelia, Michoacn
Servicio de Apoyo Metablico,
Medicina Interna/
Mdico Adscrito
LN Yolanda Jimnez
Chvez
Nutriloga Clnica
Especializada

Licenciada en Nutricin
Hospital Regional No. 200, Tecamac
Nutricin y Diettica/
Adscrito
LN Carmen Galvn
Rodrguez
Especialista en nutricin
de trasplante de rganos
Hospital de Especialidades
Centro Mdico Nacional La Raza
Unidad de Trasplante/
Adscrita

4

ndice ndice ndice ndice

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin .................................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a Responder en esta Gua ......................................................................................................... 6
3. Aspectos generales ....................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 7
3.3 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................... 7
3.4 Definicin ............................................................................................................................................. 8
4. Evidencias y Recomendaciones .................................................................................................................... 9
4.1 Generalidades del tratamiento nutricional .............................................................................. 10
4.1.1 Pronstico del paciente con intervencin nutricional ................................................... 10
4.2 Cambios metablicos en las diferentes hepatopatas, Recomendaciones nutricionales y
aporte de nutrimento especfico ......................................................................................................... 14
4.3 Intervencin nutricional y tcnicas especializadas de apoyo nutricio: va oral, nutricin
enteral, nutricin parenteral ............................................................................................................. 18
4.4 interaccin frmaco-nutriente ................................................................................................... 21
4.5 Evaluacin Metablica nutricia .................................................................................................. 22
5. Anexos .......................................................................................................................................................... 24
5.1. Protocolo de bsqueda ................................................................................................................. 24
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................. 25
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 29
5.5 Diagramas de Flujo ......................................................................................................................... 30
6. Glosario. ...................................................................................................................................................... 32
7. Bibliografa ................................................................................................................................................. 33
8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 35
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 36
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................... 37
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .................................................................................... 38

5
1. 1. 1. 1. Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin

Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: Catlogo Maestro: IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -594 594 594 594- -- -13 13 13 13
Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la
salud. salud. salud. salud.
Mdicos epidemilogos, Mdicos pediatras, Licenciadas en Nutricin

Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la
enfermedad. enfermedad. enfermedad. enfermedad.
CIE-10: K70-K77 Enfermedades del hgado
Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
potenciales. potenciales. potenciales. potenciales.
Mdicos pediatras, Mdicos Gastroenterlogos, Mdicos Internistas, Cirujanos, Mdicos endocrinlogos, Mdicos Nutrilogos, Licenciadas en Nutricin, Especialistas en Nutricin,
Nutricionista Dietista.
Tipo de Tipo de Tipo de Tipo de
organ organ organ organizacin izacin izacin izacin
desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora.
Coordinacin de UMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Pacientes candidatos a trasplante heptico
Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de
financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento /
patrocinador. patrocinador. patrocinador. patrocinador.
I II I ntervenciones y ntervenciones y ntervenciones y ntervenciones y
actividades actividades actividades actividades
consideradas. consideradas. consideradas. consideradas.
Tratamiento adecuado
Valoracin nutricional

Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado Impacto esperado
en salud. en salud. en salud. en salud.
Disminucin de la morbilidad y mortalidad en los pacientes con trasplante heptico, con apoyo nutricio prequirrgico. Mejora en el pronstico del paciente trasplantado. Tratamientos
adecuados. Disminucin de costos por prevencin prequirrgica.
Metodologa. Metodologa. Metodologa. Metodologa.
Adaptacin de guas de prctica clnica y elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas,
evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de
acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin y validacin y validacin y validacin y
adecuacin. adecuacin. adecuacin. adecuacin.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 29
Guas seleccionadas: 8
Revisiones sistemticas: 1
Reporte de casos: 6
Otras fuentes seleccionadas: 16
Mtodo de Mtodo de Mtodo de Mtodo de
validacin validacin validacin validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social

Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y Registro y Registro y Registro y
actualizacin actualizacin actualizacin actualizacin
Catlogo Maestro IMSS IMSS IMSS IMSS- -- -594 594 594 594- -- -13 13 13 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de
manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

6

2. Preguntas a Responder en esta Gua 2. Preguntas a Responder en esta Gua 2. Preguntas a Responder en esta Gua 2. Preguntas a Responder en esta Gua

1. Cules son los objetivos del apoyo nutricional del paciente pretrasplante heptico?
2. Cul es el pronstico del paciente trasplantado con desnutricin y el del paciente con
intervencin nutricional pretrasplante?
3. Cules son los cambios metablicos del paciente con hepatopata crnica de acuerdo a la
enfermedad de base?
4. Cules son las recomendaciones nutricionales para los pacientes pretrasplante heptico?
5. Qu tcnicas e intervenciones nutricionales son de utilidad en el paciente pretrasplante
heptico?
6. Cules son las interacciones frmaco-nutriente con los medicamentos utilizados en trasplante
heptico?
7. Cmo se lleva a cabo la evaluacin nutricional en el paciente candidato a trasplante heptico?

7

3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales 3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes 3.1 Antecedentes
Los pacientes candidatos a trasplante heptico presentan alteraciones metablicas y nutricionales
condicionadas por la hepatopata de base, estos trastornos metablicos y deficiencias especficas conllevan
riesgos que incrementan la morbilidad y mortalidad as como los costos de atencin mdica (Stratton,
2007). Con el fin de mejorar el pronstico y disminuir la morbilidad y mortalidad del paciente quirrgico
se debe llevar a cabo la evaluacin y la intervencin nutricional oportuna (Campos, 2002), sta
intervencin incluye a los pacientes con hepatopata crnica que son posibles receptores, que no se
encuentran registrados en la lista de espera del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA).

La desnutricin es una de las complicaciones que conlleva riesgos al paciente trasplantado y se utiliza como
factor de sobreviviencia. Las causas de desnutricin son mltiples como: la ingesta deficiente de caloras,
malabsorcin de grasas, alteraciones del metabolismo de protena, incremento del gasto energtico
(Stratton, 2007).

La intervencin nutricional en el paciente pretrasplante heptico debe estar enfocada a la recuperacin de
deficiencias especficas, al mantenimiento de masas corporales y a la recuperacin de funcionalidad
inmunolgica, muscular y de metabolismo heptico. El apoyo nutricio debe ser intensivo a travs de
dietoterapia especfica o con nutricin especializada: nutricin enteral o parenteral (Kerwin AJ, 2011).

3.2 Justificacin 3.2 Justificacin 3.2 Justificacin 3.2 Justificacin

El presente instrumento pretende ayudar al mdico y nutrilogo en la toma de decisiones con la mejor
evidencia disponible, con el fin de mejorar el pronstico del paciente con trasplante heptico, disminuir la
variabilidad del tratamiento nutricional pretrasplante heptico, para alcanzar un impacto positivo en la
salud de los pacientes, su familia, la sociedad y los servicios de salud de manera que limite las
complicaciones postquirrgicas y los costos de hospitalizacin.

3. 3. 3. 3.3 33 3 Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Tratamiento nutricional en el paciente p Tratamiento nutricional en el paciente p Tratamiento nutricional en el paciente p Tratamiento nutricional en el paciente pretrasplante heptico retrasplante heptico retrasplante heptico retrasplante heptico, ,, , forma parte
de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a
travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y
lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
8

Esta gua pone a disposicin del personal de segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1. El tratamiento nutricional del paciente pretrasplante heptico.
2. La evaluacin nutricional en el paciente pretrasplante heptico.
3. Las indicaciones de nutricin especializada en el paciente pretrasplante heptico.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdico-nutricional,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo
central y la razn de ser de los servicios de salud.

3. 3. 3. 3.4 44 4 Definicin Definicin Definicin Definicin

El apoyo nutricio preoperatorio en el paciente con trasplante heptico es el tratamiento nutricional oral,
enteral o parenteral que se brinda a los candidatos a trasplante con el fin de mejorar el pronstico de vida
postquirrgico, disminuyendo la morbilidad y mortalidad en el perodo perioperatorio.
9

4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++ 2++ 2++ 2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

10

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Generalidades del tratamiento nutricional 4.1 Generalidades del tratamiento nutricional 4.1 Generalidades del tratamiento nutricional 4.1 Generalidades del tratamiento nutricional
4.1.1 Pronstico del paciente 4.1.1 Pronstico del paciente 4.1.1 Pronstico del paciente 4.1.1 Pronstico del paciente con intervencin nutricional con intervencin nutricional con intervencin nutricional con intervencin nutricional

En estudios retrospectivos y prospectivos se ha
demostrado que el estado nutricional repercute en la
morbilidad y mortalidad de los pacientes quirrgicos y
conlleva complicaciones secundarias de absorcin y
metabolismo de nutrimentos.
IV IV IV IV
(E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle) (E. Shekelle)
Guidelines on parenteral
nutrition. Surgery and
transplantation.
German Medical Science,
2009
La desnutricin es generalmente secundaria a la
patologa de base, que en el caso del paciente
hepatopata la falla del rgano conlleva complicaciones
secundarias de absorcin y metabolismo de
nutrimentos.
IV IV IV IV
transplantation.
2009
E EE E Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R /R /R /R
R RR R
E EE E
E EE E
11
La desnutricin es una complicacin frecuente en los
pacientes con falla heptica en estadio final y es un
indicador pronstico de la evolucin clnica--
supervivencia, estancia hospitalaria, morbilidad
postrasplante y calidad de vida- en los pacientes con
cirrosis.
C CC C
(E. Shekel (E. Shekel (E. Shekel (E. Shekelle) le) le) le)
Bmeur Ch, 2010
Se conoce que el estado nutricional en los pacientes
con hepatopata crnica es determinante en la
evolucin de la enfermedad y en el postquirrgico. El
estado nutricional es una variable en la escala de
pronstico de Child y Turcotte.
IV IV IV IV
ESPEN guidelines for nutrition
in liver disease and
transplantation, 1997

La desnutricin es un factor de alta influencia en la
evolucin post trasplante, es de suma importancia
optimizar al mximo el estado nutricional previo al
trasplante.

IIa IIa IIa IIa
ESPEN Guidelines on enteral
nutrition: Surgery including
organ transplantation, 2006
IV
Tsiaousi, 2008
El riesgo nutricional en adulto, se define con la
presencia de uno de los siguientes criterios: Prdida
de peso mayor al 10-15% por 6 meses, Indice de
masa corporal menor a 18.5 kg/m2, Valoracin global
subjetiva Grado C.
A AA A
Se diagnostic un 20% de pacientes con desnutricin
en aquellos que tenan cirrosis heptica compensada
y un 60% en aquellos que tenan insuficiencia
heptica severa, diagnostico emitido mediante
antropometra. La prevalencia de desnutricin es
mayor cuando se utilizan mtodos ms sensibles para
determinar la composicin corporal.
IV IV IV IV
ESPEN guidelines for nutrition

La causa de desnutricin en enfermedad heptica es
compleja y multifactorial. La desnutricin tiene una
prevalencia del 65 al 100% de los pacientes con
cirrosis.
III III III III
Bmeur Ch, 2010
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
12

Las principales causas de desnutricin pretrasplante
son la disminucin en la ingesta de nutrientes
secundaria a disnea, hipoxia, anorexia, nauseas o
hemorragia digestiva. Mal absorcin secundaria a
deterioro en la excrecin biliar, disfuncin pancretica
y enteropata por hipertensin portal. Tratamiento
farmacolgico con corticoides, colestiramina,
neomicina y lactulosa. Mal sabor de las frmulas
nutricionales. Infecciones de repeticin.
III III III III
Montejo, 2008
Prevenir y tratar de manera temprana a los pacientes
con hepatopata de acuerdo a la patologa con la que
cursen, para evitar las complicaciones metablicas,
nutricionales y la desnutricin.
Punto de Punto de Punto de Punto de B BB Buena uena uena uena P PP Prctica rctica rctica rctica

En el paciente quirrgico, el objetivo de intervenir con
nutricin especializada (nutricin parenteral y
nutricin enteral) es la prevencin y tratamiento del
catabolismo y de la desnutricin para evitar las
complicaciones postoperatorias.
IV IV IV IV
nutrition. German Medical
Science, 2009
La recuperacin y evolucin del paciente
postquirrgico depende del apoyo perioperatorio, los
puntos a controlar en el abordaje nutricional y
metablico son los siguientes: evitar ayuno prologado,
considerar el aspecto nutricional en el tratamiento
integral del paciente, controlar los indicadores
metablicos --glucosa, amonio, urea--, disminuir los
factores que producen catabolismo o daan la
funcionalidad gastrointestinal y motivar la
movilizacin temprana.
II b II b II b II b
Los nios con peso mayor a 8 Kg tienen mayor
sobrevida posterior al trasplante que los menores a
este peso.
III
Smart, 2011
El peso por si mismo no es un indicador confiable del
estado nutricional de estos pacientes debido a la
ascitis y organomegalia. Las medidas antropomtricas
(peso, estatura, permetro ceflico, circunferencia y
pliegue tricipital y circunferencia del muslo) cada 4
semanas en conjunto con marcadores biomtricos y
exploracin fsica parecen ser la mejor forma de
evaluar el estado nutricional.
C CC C
Smart, 2011
E EE E
E EE E
/R /R /R /R
E EE E
E EE E
R RR R
13

Mantener el estado nutricional adecuado en el
paciente prequirrgico, candidato a trasplante
heptico, ya que la desnutricin determina la
evolucin en el periodo postoperatorio.

C CC C
transplantation.
2009

Intervenir nutricionalmente en el paciente
pretrasplante de rgano, para mejorar el estado de
nutricin previo a la intervencin quirrgica.

C CC C

Prevenir e intervenir de manera temprana con apoyo
enteral, para evitar desnutricin. Iniciar la terapia
nutricional cuando existan identificados riesgos
nutricionales.

C CC C
transplantation.
2009

Posponer la ciruga, si esto es posible, para dar apoyo
prequirrgico en el paciente en quien se detecte algn
factor de riesgo nutricional.

A AA A
ESPEN Guidelenes on enteral

Dar apoyo metablico-nutricional a pacientes con
riesgo nutricional severo durante 10 a 14 das, previo
a la ciruga mayor.

A AA A
ESPEN Guidelenes on enteral

R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
14

4.2 4.2 4.2 4.2 C CC Cambios metab ambios metab ambios metab ambios metablicos licos licos licos en las diferentes hepatopatas en las diferentes hepatopatas en las diferentes hepatopatas en las diferentes hepatopatas, ,, ,
R RR Re ee ecomendaci comendaci comendaci comendaciones ones ones ones nutricional nutricional nutricional nutricionales es es es y yy y aporte de nutrimento aporte de nutrimento aporte de nutrimento aporte de nutrimento
especfico especfico especfico especfico
El hgado es muy importante en el metabolismo
intermediario, regula la sntesis, almacenamiento y
degradacin de glucgeno. El hepatocito permite
la expresin de las enzimas para la sntesis de
glucosa, genera energa de los cidos grasos como
energa alternativa y tiene un papel importante en
la sntesis y degradacin de la protena.

IV IV IV IV
Bmeur, 2010

Las principales funciones del hgado son el
metabolismo y almacenamiento de la glucosa,
procesamiento de aminocidos, sntesis de
protenas plasmticas. Sntesis de fosfolipidos,
colesterol y degradacin de cidos grasos.
Cetognesis. Detoxicacin del amoniaco. Sntesis y
secrecin de sales biliares, hidroxilacin de
vitamina D. Metabolismo de hierro y cobre.
III III III III
Serrano, 2008

Un tercio de los pacientes adultos con enfermedad
heptica crnica presentan hipermetabolismo.
III III III III
Serrano, 2008

El metabolismo de sustratos en pacientes con
cirrosis heptica presenta deplecin de depsitos
de glucgeno heptico, hiperinsulinemia y
resistencia a la insulina. Los carbohidratos
ingeridos son utilizados como primera lnea de
energa, existe deficiencia de cidos grasos
esenciales y poliinsaturados e incrementa la
oxidacin lipidica. Disminuye la sntesis de
protenas e incrementa el catabolismo por
gluconeognesis.

III III III III
(E. Sheke (E. Sheke (E. Sheke (E. Shekelle) lle) lle) lle)
ESPEN Guidelines for nutrition
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
15

Los requerimientos calricos en un paciente que
ser sometido a trasplante heptico deben ser
idealmente basados en calorimetra indirecta. Se
debe incluir la valoracin de deficiencias especficas
de vitamina A, D, E, K y zinc.
III III III III
Guidelines for the use of
parenteral and enteral nutrition
in adult and pediatric patients,
2002
A pesar de las dificultades de la valoracin
nutricional en los pacientes con hepatopata
crnica tanto de adultos como de nios, esta debe
formar parte del protocolo de estudio y realizarse
un seguimiento mensual de la eficacia del
tratamiento nutricional.
C CC C
Montejo, 2008
En adultos con cirrosis compensada se recomienda
un consumo energtico no proteico de 25 a 35
Kcal/Kg de peso por da y 1.0 a 1.2 g/kg de peso
por da de protena. En pacientes con cirrosis
complicada y desnutricin asociada se recomienda
35-40 Kcal/kg/da de aporte no proteico y 1.5 a
2.0 grs/kg/da de protenas.
C CC C
Henkel, 2006

No debe implementarse restriccin proteica
prolongada en pacientes con enfermedad heptica.
En caso de hiperamonemia hay que tratarla.
C CC C
Guidelines for the use of
parenteral en enteral nutrition in
adult and pediatric patients,
2002
En pacientes adultos con encefalopata est
indicada la restriccin de protenas a 0.5 gr/kg/da
con aporte de aminocidos de cadena ramificada
0.25g/kg/da, y los periodos de restriccin deben
ser cortos. Los pacientes con encefalopata
episdica no obtienen beneficio de la restriccin
proteica transitoria y pueden recibir hasta 1.2
gr/kg /da.
C CC C
Serrano M, 2008

El gasto energtico se puede calcular con la
frmula de Harris y Benedict.

IV IV IV IV
ESPEN guidelines for nutrition in
liver disease an transplantation,
1997
R RR R
R RR R
R RR R
E EE E
R RR R
E EE E
16

Los nios con enfermedad heptica crnica
menores de 12 aos pueden incrementar su gasto
energtico hasta un 150% del requerido para su
edad. Y los nios mayores requieren 120 hasta
170% del aporte para la edad para mantener un
adecuado crecimiento y desarrollo.

III III III III
Smart, 2011

El incremento en el gasto energtico se traduce
como falla para crecer, una ptima nutricin
mejora el pronstico post trasplante del paciente.
Una falla para crecer refractaria a tratamiento
nutricional intensivo es una indicacin para realizar
trasplante heptico temprano en los pacientes
peditricos

III III III III
Guidelines for nutritional care for
infants with cholestatic liver
disease before liver

El aporte mayor de lpidos puede incrementar la
cantidad total de grasa absorbida y mejorar el
crecimiento a pesar de causar esteatorrea.
La adicin de 30 a 50% del total de lpidos como
triglicridos de cadena media puede mejorar el
estado nutricional y reducir la esteatorrea. Un
aporte mayor al 80% de TCM tiene alto riesgo de
desarrollar deficiencia de cidos grasos esenciales.

III III III III
infants with cholestasic liver

A pesar de la resistencia a la insulina que se
presenta en estos pacientes la hiperglucemia es
muy rara. De acuerdo a los hallazgos en
calorimetras, el requerimiento energtico se
establece normal para el peso para la edad.

III III III III

El aporte de agua y electrolitos debe ser el normal
para la edad, excepto si se presenta hiponatremia
dilucional.

III III III III
Guidelines for nutritional care
for infants with cholestasic liver
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
E EE E
17
Los nios con enfermedad heptica crnica
requieren un aporte de protena de 2 a 3
gr/kg/da, suficiente para promover el crecimiento
y sntesis endgena de protenas. La
hiperamonemia por si misma no justifica la
restriccin de protenas en ausencia de
encefalopata. Los niveles de amonio pueden
reducirse utilizando lactulosa o benzoato de sodio
pero niveles de 120 mm/L son aceptables sin
efectos colaterales significativos.
III III III III

La restriccin proteica por debajo de 2 g/kg/da
debe evitarse en nios, para prevenir el consumo
endgeno de protena muscular.
Se ha observado un efecto benfico en las dietas
enriquecidas con aminocidos de cadena
ramificada en nios con atresia de vas biliares.
III III III III
(E. She (E. She (E. She (E. Shekelle) kelle) kelle) kelle)

Se sugiere aportar una cantidad adecuada de
protena de alto valor biolgico que favorezca la
sntesis de tejido muscular.
Punto de Bue Punto de Bue Punto de Bue Punto de Buena Prctica na Prctica na Prctica na Prctica

Se ha observado una deficiencia especfica en
vitaminas liposolubles, minerales y elementos traza
en nios con enfermedad heptica crnica. Se ha
sugerido que se debe iniciar suplementos con
vitaminas liposolubles tan pronto el nivel srico de
bilirrubinas llegue a 85mmol/lt.

III III III III

Los lpidos deben usarse para incrementar la
densidad calrica en una proporcin similar a la de
los nios saludables (30 a 50% del total de
caloras). Deben utilizarse formulas con
triglicridos de cadena media y larga para mejorar
la absorcin de lpidos.

C C C C
transplantation,2007

Todos los pacientes peditricos con enfermedad
heptica crnica deben estar en un plan nutricional
con seguimiento documentado en sus expedientes
clnicos.
C C C C
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
E EE E
/R /R /R /R
18

4.3 4.3 4.3 4.3 Intervencin Intervencin Intervencin Intervencin nutricional y tcnicas especia nutricional y tcnicas especia nutricional y tcnicas especia nutricional y tcnicas especializadas de apoyo lizadas de apoyo lizadas de apoyo lizadas de apoyo
nutricio nutricio nutricio nutricio: :: : va oral va oral va oral va oral, , , , nutricin enteral nutricin enteral nutricin enteral nutricin enteral, ,, , nutricin parenteral nutricin parenteral nutricin parenteral nutricin parenteral
Los nios con enfermedad colestsica heptica
deben recibir aportes de energa, protena y
electrolitos por lo menos equivalente a lo descrito
en la tabla 1, segn la tolerancia.
(Anexo 5.3, Tabla 1, ver en tablas anexas)

C C C C
Los nios con enfermedad heptica colestsica
deben recibir suplementos vitamnicos al menos
equivalentes a lo descrito en la tabla 2.

C CC C
Para dar apoyo nutricio indicar suplementos
alimenticios en lugar de nutricin parenteral y
utilizar sonda enteral para mantener un aporte
calrico adecuado.
IV IV IV IV
Stickel, 2008
Si el paciente no tolera la cantidad requerida en
bolos, es aceptable una alimentacin continua va
enteral durante 20 hrs al da, dejando 4 hrs de
ayuno para permitir normalizacin del pH gstrico
y evitar sobrecrecimiento bacteriano.
Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica Punto de Buena Prctica
Como en otras situaciones clnicas, el apoyo nutricional de
todo paciente antes del trasplante heptico debe ser por
la va oral con alimentos. El consejo diettico es
individualizado y adecuado.
A AA A
ESPEN Guidelines on
enteral Nutrition: Liver
disease, 2006

Si el paciente cubre los requerimientos nutricionales con
alimentos por va oral, no hay indicacin para la nutricin
enteral ni suplementacin.
Ib Ib Ib Ib
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
/R /R /R /R
R RR R
19

La intervencin nutricia temprana puede mejorar el
desenlace.
C CC C
Henkel AS, 2006
Koreeda C, 2011

La dieta es mejor tolerada si se divide en 4 a 6 tiempos,
promoviendo ingestiones pequeas y frecuentes.
Este abordaje mejora el balance de nitrgeno y el uso de
sustratos.
De esta forma se evitan perodos prolongados de ayuno
intentando disminuir el catabolismo.
III III III III
Koreeda C, 2011
Calaas, 2007
De Luis DA, 2006
Jurado, 2012
ESPEN Guidelines for
nutrition in liver disease
and transplantation,
1997
La ingestin proteica en pacientes adulto pre trasplante
puede comenzar en 1gr/kg/da y aumentar hasta
alcanzar metas de 1.2 a 1.5 g/kg/ da segn tolerancia.
Se debe procurar evitar la ingestin de grandes cantidades
proteicas en una sola toma para promover tolerancia.
En pacientes con tolerancia limtrofe a protena, 60-70
gr/da, se puede aumentar la protena vegetal o
proporcionar dieta rica en fibra, 30-40 gr/ da de protena
vegetal pueden ser tolerados
Si existe tolerancia a ms de 70gr/da de protena animal,
no debe restringirse.
C CC C
ESPEN Guidelines for
nutrition in liver disease
and transplantation,
1997

IV IV IV IV
Jurado, 2012
Se recomienda restriccin de sodio menos de 2gr/da en
pacientes con ascitis.

IV IV IV IV
Jurado, 2012
Se recomienda restriccin hdrica de acuerdo a cada caso,
en pacientes con hiponatremia srica menor a 125
mEq/lt.
IV IV IV IV
Jurado, 2012
Se recomienda que todos los pacientes tengan un
complemento vitamnico al da, de acuerdo a las
condiciones y edad del paciente.
IV IV IV IV
Jurado, 2012
La suplementacin est indicada en todo paciente antes
del trasplante heptico, si no puede cumplir con sus
requerimientos nutricionales por va oral con alimentos, a
pesar de un consejo diettico individualizado adecuado.
A AA A
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
R RR R
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
20

El apoyo con nutricin enteral puede proporcionarse
generalmente con dietas polimricas (con protenas
intactas).
C CC C
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
Si hay indicacin para restringir el ingreso de lquidos por
el riesgo de retencin hdrica en pacientes con ascitis, se
puede considerar el uso de suplementos de densidad
energtica de 1.5 o 2.
C CC C
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
El uso de frmulas enterales enriquecidas con
aminocidos de cadena ramificada solo deberan utilizarse
en aqullos pacientes que desarrollen encefalopata
heptica mientras estn recibiendo apoyo nutricional
enteral.
A AA A
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
Si el paciente no puede cumplir con sus requerimientos
nutricionales con alimentos por va oral ni con nutricin
enteral como suplemento oral, entonces se recomienda la
alimentacin por sonda naso-enteral, inclusive en
presencia de vrices esofgicas.
A AA A
ESPEN Guidelines on
disease, 2006

No se ha demostrado que la instalacin de sondas naso-
gstricas para apoyo nutricional enteral ocasione
hemorragia del tubo digestivo.
Ib Ib Ib Ib
(E. S (E. S (E. S (E. Shekelle) hekelle) hekelle) hekelle)
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
La instalacin de sondas de gastrostoma percutnea se
asocia con un alto riesgo de complicaciones por la
presencia de ascitis, vrices, y trastornos de la
coagulacin, por lo que se considera contraindicada por
esta va.
C CC C
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
La restriccin en la administracin de protenas no
confiere beneficio alguno en los pacientes con episodios
de encefalopata heptica.
Ib Ib Ib Ib
(E (E (E (E. Shekelle) . Shekelle) . Shekelle) . Shekelle)
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
21

4.4 4.4 4.4 4.4 interaccin frmaco interaccin frmaco interaccin frmaco interaccin frmaco- -- -nutriente nutriente nutriente nutriente

Algunos antibiticos se utilizan en el paciente con
insuficiencia heptica avanzada y por lo tanto
candidatos a trasplante heptico. En el manejo de la
encefalopata severa la neomicina liga los cidos
biliares, disminuye la absorcin de grasas y vitaminas
liposolubles, B
12
, potasio, sodio, calcio y nitrgeno. Por
lo tanto, se deben vigilar los indicadores clnicos y de
laboratorio.

IV IV IV IV
Btaller, 2012
Baron, 2012
Algunos pacientes con insuficiencia heptica avanzada
son manejados con diurticos, por ejemplo en casos de
ascitis.
El uso de furosemida se asocia con prdida de potasio y
el empleo de espironolactona se asocia con retencin
de potasio. Por lo tanto, se deben vigilar los niveles
sricos de electrolitos.

IV IV IV IV
Btaller , 2012
Baron , 2012
La colestiramina se utiliza en el manejo del prurito por
hiperbilirrubinemia en los pacientes con insuficiencia
heptica. Su uso se asocia con disminucin de la
absorcin de grasas y vitaminas liposolubles.

IV IV IV IV
Baron, 2012
Hay que conocer la interaccin frmaco-nutriente y los
efectos adversos de los medicamentos para prevenir
deficiencias especficas o complicaciones nutricionales.
(Anexo 5.4, Cuadro 1, ver en tablas anexas)

Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica

La nutricin parenteral est indicada en el paciente con
desnutricin severa y que no puede ser alimentado por va
oral ni por va enteral.
A AA A
ESPEN Guidelines of
Parenteral Nutrition:
Surgery, 2009
R RR R
E EE E
E EE E
E EE E
/R /R /R /R
22

4. 4. 4. 4.5 55 5 Evaluacin Metablica nutricia Evaluacin Metablica nutricia Evaluacin Metablica nutricia Evaluacin Metablica nutricia


La evaluacin nutricional completa debe integrarse con el
balance energtico, composicin corporal y funcionalidad
tisular.
D DD D
ESPEN guidelines for
nutrition in liver disease an
El anlisis de la encuesta diettica en grupos controlados
con intervencin nutricional, demostr que los pacientes
con una ingesta baja de nutrimentos tienen un mal
pronstico.
IV IV IV IV
A pesar de las limitantes de los diferentes mtodos y
encuestas dietticas, se debe determinar la ingesta de los
pacientes. En la prctica clnica hay que aplicar la encuesta
diettica de manera estandarizada y sistmica. En pacientes
hospitalizados para estudios metablicos se aplica la
encuesta diettica y analiza la composicin de los alimentos,
determinando la energa total consumida a travs de bomba
calorimtrica que es el estndar de oro.
IV IV IV IV

Existe gran variacin entre mtodos utilizados para
determinar la composicin corporal
III III III III
Ferreira, 2011
Los mtodos comunes para evaluar la composicin corporal
frecuentemente estn influenciados por la hepatopata per
se.
Por esta razn, algunos mtodos pueden complementarse y
hasta determinar pronstico.
III III III III
Kerwin, 2011
Bianchi, 2008

La deplecin de la masa celular corporal (BCM) traduce
desnutricin.
La circunferencia media de brazo (CMB) y la dinamometra
correlacionan adecuadamente con BCM
C CC C
Kerwin, 2011
Bianchi, 2008
E EE E
E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
23
Se ha descrito ajuste del ndice de masa corporal para
pacientes con ascitis. Con valores de corte de 22 en
pacientes sin ascitis, 23 en ascitis moderada y 25 en ascitis
tensa.
C CC C
Campillo, 2006

Un IMC menor de 18.5 traduce desnutricin en cualquier
paciente independientemente de ascitis.

III III III III
Campillo, 2006
La dinamometra es til para correlacionar con las masas
corporales (BCM) en mediciones seriadas.
IV IV IV IV
Snchez, 2006

La dinamometra y la circunferencia media de brazo son
parmetros tiles para detectar la deplecin de las masas
corporales, lo que se asocian con desenlaces adversos en
pacientes desnutridos con dao heptico terminal.
IV IV IV IV
Gunsar, 2006

Mtodos simples como la valoracin global subjetiva y la
antropometra se consideran adecuados para identificar
pacientes con riesgo de desnutricin.
C CC C
ESPEN Guidelines on
disease, 2006
La impedancia bioelctrica puede constituir un mtodo til
para conocer BCM.
La frmula de Kotler puede ser usada en pacientes pre y
post trasplante.
III III III III
Pichard, 1999

El gasto energtico se determina mediante calorimetra
indirecta, especialmente en pacientes con cirrosis heptica
descompensada.

IV IV IV IV

E EE E
E EE E
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
R RR R
24

5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Tratamiento Nutricional del paciente pretrasplante heptico.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Documentos enfocados a tratamiento.

Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda
Primera etapa Primera etapa Primera etapa Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Tratamiento Nutricional en el paciente pretrasplante heptico en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Hepatic trasplantation nutrition. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): nutrition status, diet, drug therapy. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 2 resultados, de los cuales se utilizaron 2 guas por considerarlas pertinentes y
de utilidad en la elaboracin de la gua.

Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido Resultado Obtenido Resultado Obtenido Resultado Obtenido
(("transplantation"[Subheading] OR "transplantation"[All Fields] OR "transplantation"[MeSH Terms] OR
"transplantation"[All Fields] OR "organ transplantation"[MeSH Terms] OR ("organ"[All Fields] AND
"transplantation"[All Fields]) OR "organ transplantation"[All Fields]) AND ("nutritional status"[MeSH
Terms] OR ("nutritional"[All Fields] AND "status"[All Fields]) OR "nutritional status"[All Fields] OR
"nutrition"[All Fields] OR "nutritional sciences"[MeSH Terms] OR ("nutritional"[All Fields] AND
"sciences"[All Fields]) OR "nutritional sciences"[All Fields]) AND ("gastroenterology"[MeSH Terms] OR
"gastroenterology"[All Fields] OR "hepatology"[All Fields])) AND ("2007/07/21"[PDat] :
"2012/07/18"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND Guideline[ptyp])

Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.

25
En esta etapa se realiz la bsqueda en 7 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 7 de estos sitios se obtuvieron 114 documentos, de los cuales se utilizaron 41 documentos para la
elaboracin de la gua.

No. No. No. No. Sitio Sitio Sitio Sitio Obtenidos Obtenidos Obtenidos Obtenidos Utilizados Utilizados Utilizados Utilizados

1 11 1 Royal Collage of Physicians 1 0
2 22 2 TripDatabase 87 38
3 33 3 NICE 0 0
4 44 4 ICSI 0 0
5 55 5 AHRQ 1 0
6 66 6 ESPEN 1 1
7 77 7 ASPEN
http://www.nutritioncare.org/Search.aspx

24 2
Totales Totales Totales Totales 114 114 114 114 4 44 41 11 1

Tercera etapa Tercera etapa Tercera etapa Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
nutricin en el paciente pretrasplante heptico. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua

5 55 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la .2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la .2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la .2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L

,
1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .

26
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin
Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. A. A. A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
B. B. B. B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. C. C. C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59

27

Tabla 1 Tabla 1 Tabla 1 Tabla 1 Recomendaciones Nutricionales En Nios Con Enfermedad Heptica Colestsica Recomendaciones Nutricionales En Nios Con Enfermedad Heptica Colestsica Recomendaciones Nutricionales En Nios Con Enfermedad Heptica Colestsica Recomendaciones Nutricionales En Nios Con Enfermedad Heptica Colestsica
Nutriente Nutriente Nutriente Nutriente Recomendacin Recomendacin Recomendacin Recomendacin Producto / fuente Producto / fuente Producto / fuente Producto / fuente

Lipidos/TCM

30-50% de la energa total, de la
cual 30 a 70% deben ser
triglicridos de cadena media
Frmula
PUFA/LCP mayor al 10% del aporte calrico
total
Yema de huevo
Aceite de pescado
Aceite de girasol o de soya

Protena

3-4 g/kg frmula
Mnimo 2 gr/kg
Evitar dietas semielementales

Hidrolizados si no son necesarios
Tratar hiperamonemia en lugar de
disminuir aporte proteico

Energa El requerimiento para edad o hasta
150% del requerimiento para el peso
2/3 como carbohidratos y 1/3
como lpidos
Carbohidratos Polimeros Frmula usualmente sin lactosa
Na/K Mnimo 2-3 mmol/kg Frmula
Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation. Barker A, Stevenson R, Dhawan A, et al. Pediatr
Transplantation 2007; 11: 825-834.

Tabla 2 Recomendaciones De Micronutrimentos En Nios Con Enfermedad Heptica Tabla 2 Recomendaciones De Micronutrimentos En Nios Con Enfermedad Heptica Tabla 2 Recomendaciones De Micronutrimentos En Nios Con Enfermedad Heptica Tabla 2 Recomendaciones De Micronutrimentos En Nios Con Enfermedad Heptica
Colestsica Colestsica Colestsica Colestsica
Nutriente Nutriente Nutriente Nutriente Recomendacin Recomendacin Recomendacin Recomendacin Producto Producto Producto Producto Va de Va de Va de Va de
A AA Administracin dministracin dministracin dministracin
Seguimiento Seguimiento Seguimiento Seguimiento
VITAMINAS
Vitamina A <10kg 5000 UI Suplemento Oral IM slo en deficiencia severa
refractaria
Retinol /RBP >0.8
Vitamina D 25-OHD: 2-5
ucg/kg IM 30,000
UI cada 1-3 meses
Suplemento con
calciferol 400
UI/da IM
calciferol
Oral/IM Usualmente suplementos con
calciferol es suficiente.
Deficiencia refractaria 25-OHD o
IM nivel srico >20ng/ml.
Vitamina E 25 UI/kg max 200
mg
Suplementos Oral Vit E/lpidos totales>0.6 mg/g
Vit E<30 ucg/ml
Vitmina K
2mg/dia c/semana
5mg: 5 - 10kg
10mg > 10Kg
IM 5 10 mg cada
2 semanas
suplemento oral

fitomenadiiona IM
Oral

IM

tiempo de protrombina
Vitaminas
hidrosolubles
El doble de lo
recomendado para
la edad
Multivitaminicos
peditricos
Oral Suplementar segn se requiera
MINERALES
Calcio
Selenio
Zinc
Fsforo
25-100mg/kg
1-2 ucg/kg
1 mg/kg
25-50 mg/kg
Oral Suplementar segn se requiera
Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation. Barker A, Stevenson R, Dhawan A, et al. Pediatr
Transplantation 2007; 11: 825-834.
28

Tabla 3 Recomendaciones Nutricionales En El Paciente Adu Tabla 3 Recomendaciones Nutricionales En El Paciente Adu Tabla 3 Recomendaciones Nutricionales En El Paciente Adu Tabla 3 Recomendaciones Nutricionales En El Paciente Adulto Con Cirrosis Heptica lto Con Cirrosis Heptica lto Con Cirrosis Heptica lto Con Cirrosis Heptica
-Aporte calrico: 30 a 50 kcal/kg/da
Hidratos de carbono: 50-60%
Protenas: 20-30% (1 a 1.5 g/kg/da)
Grasas: 10 a 20%
-Evitar restricciones alimentarias innecesarias
-Dieta baja en sodio (menos de 2 g/da) en casos de ascitis y/o edemas
-Hacer entre 4 y 6 tomas al da, incluyendo una antes de dormir con aporte adecuado de hidratos de
carbono.
-Suplementar vitaminas A, D, E, K, cinc y calcio en caso necesario.
-Ajustar al mximo el tratamiento de la encefalopata: si presenta intolerancia a las protenas, considerar
aumentar las protenas de origen vegetal, lcteos y los aminocidos de cadena ramificada.
-Aportar alimentos adecuados para favorecer la masticacin y deglucin.
Tomado de: Jurado G, Rodero C. Nutricin y encefalopata heptica. Nutr Hosp, 2012; 27(2): 372-381.

29

5.4 5.4 5.4 5.4 Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos

Cuadro I. Interaccin Frmaco Cuadro I. Interaccin Frmaco Cuadro I. Interaccin Frmaco Cuadro I. Interaccin Frmaco- -- -Nutriente Y Efectos Adversos De Medicamentos Nutriente Y Efectos Adversos De Medicamentos Nutriente Y Efectos Adversos De Medicamentos Nutriente Y Efectos Adversos De Medicamentos

CUADRO I CUADRO I CUADRO I CUADRO I
INTERACCION INTERACCION INTERACCION INTERACCION FRMACO FRMACO FRMACO FRMACO- -- -NUTIRENTE Y EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAME NUTIRENTE Y EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAME NUTIRENTE Y EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAME NUTIRENTE Y EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS NTOS NTOS NTOS UTILIZADOS EN TRASPLANTE UTILIZADOS EN TRASPLANTE UTILIZADOS EN TRASPLANTE UTILIZADOS EN TRASPLANTE HEPTICO HEPTICO HEPTICO HEPTICO
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN EFECTO ADVERSO
+Azatioprina Inhibe sntesis de purina Nuseas, Vmitos, Diarrea, Alteracin del gusto, Pancreatitis
+Ciclosporina Inhibe la inmunidad y proliferacin de clulas T. Suprime
produccin de IL-2
Hiperglucemia, hiperlipidemia, nefrotoxicidad, neurotoxicidad
hipomagnesemia, hepatotoxicidad, deficiencia de Vitamina D
+Corticosteroides Antiinflamatorios, inhibe la proliferacin de linfocitos y la
produccin de linfocinas
Hiperglucemia, hiperfagia, hipercatabolismo, osteoporosis,
pancreatitis, hiperlipidemia, ganancia de peso
+Daclizumab Inhibe la actividad de los linfoncitos T dpendiente de IL-2 Nusea, vmitos
+Micofenolato de mofetilo Inhibe la sntesis de purinas y produccin de linfocitos T y B.
Suprime la formacin de anticuerpos
Nusea, vmitos, diarrea, hemorragia digestiva
+Sirolimus Inhibe la proliferacin de las clulas T y B Hiperlipidemia, nusea, vmitos, diarrea
+Suero antilinfoctico Disminuye los linfocitos circulantes Nusea, vmitos, diarrea, dolor abdominal
+Tacrolimus Inhibe proliferacin de clulas T y la sntesis de IL-2 Nusea, vmitos, diarrea, hiperglucemia, hipomagnasemia,
neurotoxicidad
Colestiramina Disminuye la abosrcion de warfarina, digitalicos,hormonas
tiroideas, diuretios de asa, propranolol, fenobarbital,
amiodarona, metrotexato y AINES.
Rash, acidosis hiperclormica, constipacion, nausea, vomito,
distensin abdominal, malabsorcion de vitaminas liposolubles,
incremento en la excresion urinaria de calcio, irritacin en area
perianal.
cido ursodesoxiclico o ursodiol Disminuyen su efecto: anticidos con aluminio, colestiramina,
clofibrato, anticonceptivos orales, carbn activado.
SNC: cefalea, astenia, ansiedad, depresin.
Piel: rash, prurito.
GI: diarrea, clico biliar, costipacionflatulencianausea, vomito,
dolor abdominal
Otros: artralgias, mialgia, dolor de espalda, tos, rinitis
Vitamina E Interaccin con yodo, aceite mineral y warfarina Cefalea, rash, disfuncin gonadal, disminucin de niveles sericos
de tiroxina y triyodotironina, incremento en niveles de colesterol
y triglice-ridos, nausea, diarrea, enterocoli
tis necrosante, debilidad muscular, visin borrasa.
+Montejo JC, Calvo Hernndez MV. Trasplante heptico. Implicaciones nutricionales. Nutr Hosp, 2008; 23 (S 2): 34-40.

30

5.5 Diagramas de Flujo 5.5 Diagramas de Flujo 5.5 Diagramas de Flujo 5.5 Diagramas de Flujo

31

32

6. 6. 6. 6. Glosario. Glosario. Glosario. Glosario.

Desnutricin: Desnutricin: Desnutricin: Desnutricin: Estado nutricional agudo, subagudo o crnico en el que se encuentra una
combinacin de alteraciones nutricionales incluyendo sobrenutricin, que en presencia o no de
proceso inflamatorio se modifica la composicin corporal y la funcionalidad. Las tres etiologas
basada en el diagnstico nutricional del adulto, en la prctica clnica son:
1. Inanicin relacionada con desnutricin: inanicin crnica sin inflamacin.
2. Desnutricin relacionada a enfermedad crnica: La inflamacin es crnica y de grado leve a
moderada.
3. Enfermedad aguda o desnutricin relacionada a dao: la inflamacin es aguda y de grado
severo.

Interaccin frmaco Interaccin frmaco Interaccin frmaco Interaccin frmaco- -- -nutriente: nutriente: nutriente: nutriente: Evento que resulta de la relacin fsica, qumica, fisiolgica,
patofisiolgica entre la droga y el estado nutricional, nutrimentos, o alimentos en general, que es
significativamente clnica si la respuesta de la droga se altera o se compromete el estado nutricional.

Interaccin frmaco Interaccin frmaco Interaccin frmaco Interaccin frmaco- -- -frmaco frmaco frmaco frmaco: Interaccin frmacocintica o farmadodinmica entre dos o mas
frmacos que pueden resultar en una respuesta teraputica, subteraputica o suprateraputica.

Proceso Proceso Proceso Proceso del apoyo nutricio del apoyo nutricio del apoyo nutricio del apoyo nutricio: La evaluacin, diagnstico, indicacin, preparacin, distribucin,
administracin y monitoreo de la terapia de apoyo nutricio.
33

7 77 7. B . B . B . Bibliografa ibliografa ibliografa ibliografa

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35

8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos 8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara Manzanares
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

Dr. Jos Antonio Chvez Barrera

Jefe del Servicio de Gastropediatra. Hospital
General, CMN la Raza.

36

9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico. 9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Socia Instituto Mexicano del Seguro Socia Instituto Mexicano del Seguro Socia Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de l, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de l, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de l, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

37

10. Directorio Sectorial y del Centro D 10. Directorio Sectorial y del Centro D 10. Directorio Sectorial y del Centro D 10. Directorio Sectorial y del Centro De ee esarrollador sarrollador sarrollador sarrollador

Directorio sectorial. Directorio sectorial. Directorio sectorial. Directorio sectorial.

Secre Secre Secre Secretara de Salud / SSA tara de Salud / SSA tara de Salud / SSA tara de Salud / SSA
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Social / IMSS Social / IMSS Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del Director General del Director General del Director General del IMSS IMSS IMSS IMSS

Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Sociales para los Trabajadores Sociales para los Trabajadores Sociales para los Trabajadores
del del del del Estado / I Estado / I Estado / I Estado / ISSSTE SSSTE SSSTE SSSTE
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo
Director General del ISSSTE Director General del ISSSTE Director General del ISSSTE Director General del ISSSTE

Sistema Nacional Sistema Nacional Sistema Nacional Sistema Nacional para el Desarrollo para el Desarrollo para el Desarrollo para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Integral de la Familia / DIF Integral de la Familia / DIF Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del DIF Titular del DIF Titular del DIF Titular del DIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX Petrleos Mexicanos / PEMEX Petrleos Mexicanos / PEMEX Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Dir Dir Dir Director General de PEMEX ector General de PEMEX ector General de PEMEX ector General de PEMEX

Secretara de Marina / SEMAR Secretara de Marina / SEMAR Secretara de Marina / SEMAR Secretara de Marina / SEMAR
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina Secretario de Marina

Se Se Se Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA cretara de la Defensa Nacional / SEDENA cretara de la Defensa Nacional / SEDENA cretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Se Se Se Secretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional cretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad Genera Consejo de Salubridad Genera Consejo de Salubridad Genera Consejo de Salubridad General / CSG l / CSG l / CSG l / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad Gen Secretario del Consejo de Salubridad Gen Secretario del Consejo de Salubridad Gen Secretario del Consejo de Salubridad General eral eral eral
Directorio institucional. Directorio institucional. Directorio institucional. Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas Director de Prestaciones Mdicas

Titular Titular Titular Titular de la Unidad de Atencin Mdica de la Unidad de Atencin Mdica de la Unidad de Atencin Mdica de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica Divisin de Excelencia Clnica

38

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Presidente Presidente Presidente Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular Titular Titular Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Sal Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Sal Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Sal Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Sal ubridad General ubridad General ubridad General ubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Ad Director General Ad Director General Ad Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico junto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico junto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico junto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Insti Director Mdico del Insti Director Mdico del Insti Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado tuto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado tuto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado tuto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Directora General de Integracin Directora General de Integracin Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisio Comisio Comisio Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico nado Nacional de Arbitraje Mdico nado Nacional de Arbitraje Mdico nado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo Director General de Evaluacin del Desempeo Director General de Evaluacin del Desempeo Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del Titular y Suplente del Titular y Suplente del Titular y Suplente del
presidente del CNGPC presidente del CNGPC presidente del CNGPC presidente del CNGPC Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 20 Titular 20 Titular 20 Titular 201 11 13 33 3- -- -201 201 201 2014 44 4
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 201 Titular 201 Titular 201 Titular 2013 33 3- -- -201 201 201 2014 44 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estat Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estat Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estat Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo ales de Salud en Quintana Roo ales de Salud en Quintana Roo ales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Titular 201 Titular 201 Titular 201 Titular 2013 33 3- -- -201 201 201 2014 44 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Preside Preside Preside Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina nta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina nta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina nta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asoci Presidente de la Asoci Presidente de la Asoci Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados acin Nacional de Hospitales Privados acin Nacional de Hospitales Privados acin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada Invitada Invitada Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico Secretario Tcnico Secretario Tcnico Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

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