Qu es el plasma rico en plaquetas?

Steven P. Arnoczky, DVM, * Demetris Delos, MD, , y Scott A. Rodeo, MD ,

Plasma rico en plaquetas (PRP) se ha recomendado como una forma de introducir aumento de
las concentraciones de factores de crecimiento y otras molculas bioactivas a los tejidos
lesionados en un intento de optimizar el entorno de curacin local. PRP se ha utilizado
ampliamente en y dentales la ciruga esttica desde hace casi 30 aos, y la seguridad y eficacia
de este producto autlogo en estas reas han sido bien establecidos. Recientemente, el PRP se
ha usado cada vez ms en la tratamiento de una variedad de lesiones relacionadas con el
deporte con la esperanza de que el aumento de los niveles de factores de crecimiento y
protenas autlogas secretoras proporcionadas por las plaquetas concentradas podra mejorar
los procesos biolgicos asociados con la reparacin y regeneracin de tejidos.
Sin embargo, todos los preparados de PRP no son el mismo. Las variaciones en el volumen de
sangre entera tomada, la eficacia de recuperacin de plaquetas, el volumen final de plasma en
el que las plaquetas son suspendido, la presencia o ausencia de rojo y / o las clulas blancas de
la sangre, la adicin de trombina o cloruro de calcio para inducir la formacin de fibrina, y la
adicin de pH que altera compuestos pueden afectar el carcter y la eficacia potencial del
producto final PRP. Este artculo se revisan los principios bsicos que intervienen en la creacin
de PRP y examina el potencial importancia la ciencia bsica de los componentes individuales
de sangre contenida en los diversos formas de PRP utilizan actualmente en la medicina
deportiva.
El creciente inters en el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) para optimizar la respuesta de
curacin de los tejidos tiene provocado el desarrollo y comercializacin de una gran cantidad
de procedimientos comerciales que estn diseados para concentrar plaquetas y suspender en
plasma o fibrina construyen de variando densities.1-3 Aunque estas tcnicas y su resultante
productos han sido sumariamente agrupados bajo el trmino genrico de "plasma rico en
plaquetas", su composicin exacta y, por lo tanto, su eficacia potencial, puede variar
ampliamente. Para ejemplo, algunos productos PRP incluyen clulas blancas de la sangre,
mientras que otros no lo hacen. En algunas tcnicas, exgeno se aade trombina o cloruro de
calcio para activar las plaquetas o para iniciar la cascada de la coagulacin. Por ltimo, las
variaciones en la inicial volumen de sangre total utilizado, as como la eficiencia de plaquetas
recuperacin vara notablemente entre las tcnicas de PRP y tienedado lugar a una alta
variacin (3 - a 27-veces) de factor de crecimiento concentracin y availability.4 Por lo tanto,
debido a todas las PRP productos no son el mismo, el xito o el fracaso de una especfica
PRP y PRP-relacionada con el producto para una indicacin especfica patolgica no puede
aplicarse universalmente a todos PRP productos.3 La variedad de preparados de PRP en el
mercado ha llevado a una confusin considerable, no slo en el intento de evaluar la
potenciales beneficios clnicos de PRP en diferentes aplicaciones, pero tambin para tratar de
resolver la variedad de las reivindicaciones de marketing que acompaar a cada producto. A
diferencia de los medicamentos recetados, cuya estndares de calidad, la pureza, la fuerza y la
consistencia son regulado por el Estado Farmacopea de Estados Unidos (http://www.
usp.org), los productos relacionados con el PRP no tienen ese control y, por tanto, no tienen
esa garanta. Por lo tanto, es corresponde a cualquier persona que utilice un producto
especfico de PRP entender la formulacin y la consistencia de precisin
que la preparacin, as como la razn de la tcnica usado en su creacin. Este artculo no
tiene por objeto comercial especfico detalle Tcnicas de PRP o juzgue los mritos relativos de
una PRP procedimiento sobre otro. Ms bien, est destinada a proporcionar al lector una
visin general de los principios bsicos en la creacin de PRP y examinar la posible importancia
cientfica bsica de los componentes de la sangre individuales contenidos en las diversas
formas de PRP utilizan actualmente en la medicina deportiva.
PRP: Qu hay en un nombre?
PRP se ha descrito clsicamente como "un volumen de plasma que tiene un nmero de
plaquetas por encima de lnea de base [de sangre] "5. Aunque esta definicin sugerira una
mezcla pura de plasma (la, acelular porcin lquida de la sangre que contiene protenas
implicadas en el mecanismo de coagulacin, as como otra molculas bioactivas que juegan un
papel significativo en la herida reparacin) y plaquetas (y sus factores de crecimiento y
asociados citoquinas), el trmino "plasma rico en plaquetas" genrico tiene recientemente
ampliado para incluir una variedad de productos finales. Estos productos pueden variar
notablemente no slo en la concentracin final de las plaquetas que producen, sino tambin
en la cantidad de rojo clulas de la sangre y / o las clulas blancas de la sangre que se incluyen
en la preparacin final. Adems, algunas tcnicas para crear PRP iniciar activamente la cascada
de la coagulacin como parte del proceso, la creacin de una matriz de fibrina. Debido a que la
inclusin de estos componentes de sangre adicionales pueden afectar a la indicacin (s),
la potencia y la eficacia del producto final PRP, el genrico clasificacin de "PRP" no permite
distinguir entre el diferentes sistemas y protocols.6 Por lo tanto, a ms precisamente delinear
estos diferentes productos en funcin de su leucocitos y el contenido de fibrina, categoras
tales como pura PRP, leucocitos rica PRP (L-PRP), fibrina rico en plaquetas pura, y leucocitos y
plaquetas rico en fibrina han sido proposed.6 Un lista parcial de los productos dentro de cada
una de estas categoras es incluido en la Tabla 1. A pesar de estas categoras pueden ayudar a
delimitar un producto de otro, los beneficios clnicos potenciales de una formulacin especfica
de una preparacin de PRP dada an tiene que ser concluyente determinado. Por ejemplo,
hay un cientfico urgente justificacin para incluir las clulas blancas de la sangre en el PRP
preparacin o la activacin de las plaquetas antes de la inyeccin de la PRP? Ms importante
an, hacer realidad estos beneficios tericos traducir a la aplicacin clnica (s)? Hasta que estas
preguntas se puede responder con certeza el uso de PRP en el aumento
de curacin conectivo permanecer controvertido.
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Ignorar

Creacin de PRP: Los Fundamentos
El proceso fundamental en la creacin de cualquier producto PRP es la separacin selectiva de
los componentes lquidos y slidos de sangre completa a travs de una tcnica llamada
plasmapheresis.7 Basndose en el principio fsico que se describe por la ley de Stokes, la
velocidad de sedimentacin de las partculas en un medio lquido en respuesta a las fuerzas
gravitatorias ser aproximadamente proporcional a su diameter.2-8 Por lo tanto, una plaqueta
(aproximadamente 2 ? m de dimetro) se conformar proporcionalmente ms lento que el
rojo clulas de la sangre (aproximadamente 7? m de dimetro) o sangre blanca clulas (7-15?
dimetro min) cuando se someten a una gravitacional forzar. Este fenmeno permite que las
plaquetas se mantienen selectivamente suspendido en el componente lquido (plasma) de la
sangre, mientras que las otras partculas slidas (glbulos rojos y blancos) resolver ms
rpidamente y por lo tanto se separen del plaquetas por gravedad. Para crear PRP, se recoge
sangre completa con ms frecuencia en la presencia de un anticoagulante, que se une al calcio
y evita la iniciacin de la cascada de coagulacin mediante la prevencin de la conversin de
protrombina a thrombin.5 PRP puede ser tambin creado en ausencia de un anticoagulante.
Sin embargo, la producto resultante PRP est sujeta a la cascada de coagulacin normal,
y, por lo tanto, debe tenerse en cuenta a la hora entre la extraccin de sangre y la inyeccin de
PRP cuando stos no anticoagulados Se utilizan preparaciones de PRP. Aunque hay varios
anticoagulantes disponibles, slo 2 se han encontrado para apoyar las necesidades
metablicas de las plaquetas y permitir la separacin de las plaquetas de una manera sin
daos: citrato de cido dextrosa-A y citrato fosfato dextrose.5 Una vez dibujada, citrato (o
uncitrated) sangre entera despus se sometido a 1 o 2 etapas de centrifugacin en funcin de
la el carcter del producto final deseado. La centrifugacin inicial (Spin "suave") se separa el
plasma y las plaquetas de la glbulos rojos y blancos. El plasma sobrenadante resultante, que
contiene las plaquetas en suspensin (y puede contener una porcin de la clula blanco "capa
leucocitaria") se puede cosechar para su uso o sometido a una segunda, etapa de
centrifugacin ms largo ("duro" giro), una mayor concentracin de las plaquetas (clulas
blancas de la?) en plasma pobre en plaquetas y PRP fractions.6 La segunda centrifugacin
paso tambin puede incluir la adicin de cloruro de calcio (Que sustituye el calcio unido por el
anticoagulante y permite la conversin de protrombina a trombina) o exgeno trombina,
ambos de los cuales iniciar la cascada de la coagulacin y la precipitacin de un andamio de
fibrina, la densidad de los cuales se puede aumentar mediante el aumento de la duracin y la
fuerza g de la segunda centrifugacin step.9, 10 Debido a que el volumen inicial de sangre total
requerido para la creacin de PRP vara entre sistemas, como hace la inclusin o exclusin de
las clulas blancas, kits de tcnica-especficas, as como centrifugadoras tcnica especfica a
menudo se requieren para asegurar que la fuerza de gravedad y momentos de giro correctos
se utilizan para producir una producto especfico. Sin embargo, aunque los protocolos
especficos de PRP se utilizan (incluyendo los kits y centrfugas), la concentracin de plaquetas
del producto final PRP no slo puede variar en gran medida entre las tcnicas, sino tambin
dentro de un determinado technique.4, 7,11,12 Un estudio reciente ha demostrado que
dentro de una plaqueta tcnica dada concentraciones en el producto final PRP pueden variar
como mucho un 50% 0.13 Estas variaciones pueden explicar la clnica en conflicto resultados
que se han publicado recientemente despus de la clnica el uso de algunos PRP products.14,
15 Plaquetas: cuanto ms, mejor? Las plaquetas son anucleadas, clulas de la sangre en forma
discoide que sirven en una variedad de funciones crticas, incluyendo la hemostasis
(coagulacin), la inflamacin, la defensa del husped a los antimicrobianos, la angiognesis,
y termin healing.16 Aunque el enfoque inicial en las plaquetas se centraron en su papel en la
coagulacin, pronto descubierto que las plaquetas puerto ms de 1.100 protenas, incluyendo
factores de crecimiento, mensajeros del sistema inmune, enzimas, y otros compuestos
bioactivos que estn implicados en diversos aspectos de tejido repair.1, 16,17 La capacidad de
utilizar las plaquetas a autolgous ofrecer mayores concentraciones de factores de crecimiento
previstas a nivel local la justificacin de la creacin y el uso de preparados de PRP para el
aumento de tejido conectivo healing.1, 2 Numerosos estudios in vitro han demostrado una
relacin dosis-respuesta estmulos proporcionados por los factores de crecimiento presentes
en las plaquetas y una variedad de tejido conjuntivo y vasculares cells.18-20 Sin embargo, en
los estudios in vitro tambin han demostrado que la dosis-respuesta curvas de la mayora de
los factores de crecimiento no son lineales, eventualmente llegar a un nivel asinttico donde la
superficie de la clula receptores para un factor de crecimiento especfico estn
completamente ocupados. Esto, concentraciones crecientes del factor de crecimiento tiene sin
effect.19 adicional, 20 A la inversa, algunos factores de crecimiento puede en realidad ejercer
un efecto inhibitorio sobre funciones de las clulas una vez concentracin lo suficientemente
alta es reached.19-21 Debido a que la dosis-respuesta relacin es tanto el factor de
crecimiento y el tipo celular dependiente, la concentracin precisa de las plaquetas (y su
asociada factores de crecimiento) requeridas para optimizar la mirada de tipos de clulas
implicados en la curacin del tejido conectivo in vivo no es borrar. Algunos investigadores han
sugerido que la definicin de trabajo de PRP es una concentracin de 1 milln de plaquetas /?
L.5, 22 Debido a que el rango normal de las plaquetas en la sangre entera de individuos sanos
es de 150.000 a 350.000 plaquetas /? de L sangre entera, la definicin de PRP ha evolucionado
para significar una 3 - al aumento de 5 veces en la concentracin de plaquetas ms de lnea de
base. 5 Esta definicin se basa en gran medida experimental in vivo trabajar en hueso que
mostr que una biolgica ventajosa No se observ efecto (la regeneracin sea) con la
aplicacin de PRP que contiene aproximadamente 1 milln de plaquetas /? L.22 Este estudio
tambin encontr que las concentraciones ms bajas de plaquetas PRP fueron ptimos, y las
concentraciones ms altas en realidad podra se inhibitory.22 Sin embargo, otros estudios in
vitro han sugirieron que los fibroblastos pueden ser estimulados de manera ptima para
aumentar la proliferacin en los inferiores (2,5?) concentraciones de plaquetas. 23,24 Es
posible que las variaciones entre experimentales protocolos de estudio (es decir, las especies y
su sensibilidad a la persona factores de crecimiento) podra explicar las diferencias reported.18
A reciente estudio tambin inform de una disminucin en el receptor del factor de
crecimiento expresin en fibroblastos del ligamento como una funcin de edad.25
Por lo tanto, no es slo la presencia de factores de crecimiento que dictan el nivel de la
respuesta de curacin, sino tambin la presencia y la capacidad de las clulas diana a utilizar
estos factores en la apropiada manera. Como se seal anteriormente, las preparaciones de
PRP pueden variar ampliamente en la cantidad de las plaquetas (y factores de crecimiento)
que contienen. La concentracin final de plaquetas de cualquier producto PRP es
basado en el volumen inicial de sangre total tomada, la plaqueta eficiencia de recuperacin de
la tcnica utilizada, y el volumen final de plasma utilizado para suspender las plaquetas
concentradas. El siguiente es un ejemplo basado en la elaboracin de 40 ml sangre completa
de un individuo con un recuento normal de plaquetas de 250.000 plaquetas / L? utilizando una
tcnica de PRP con un 70% eficiencia de recuperacin de plaquetas para aislar las plaquetas y
luego la suspensin de las plaquetas en 4 ml de plasma: 40 ml toda sangre? 250.000 plaquetas
/? L? 10 mil millones de plaquetas 0,70; eficiencia de recuperacin de 10 mil millones de
plaquetas 7000000000 plaquetas??; 7 mil millones de plaquetas suspendidas en 4 ml de
plasma de? 1750000 plaquetas / L;?? y 1.750.000 plaquetas / L en PRP divididos por 250.000
plaquetas /? L en sangre? Aumento de 7 veces en plaquetas en PRP en comparacin con la
sangre entera. Es obvio que cualquier cambio de 1 de la 3 antes mencionado variables (es
decir, el volumen inicial de sangre entera tomadas, las plaquetas relacin entre la
quimiotctica, mitognica, y sintticos eficiencia de recuperacin de la tcnica utilizada, y el
volumen final del plasma utilizado para suspender las plaquetas concentradas) ser
proporcional cambiar la concentracin de plaquetas final. En de adicin, las variaciones
naturales en la concentracin de plaquetas entre los individuos, as como la variacin diaria en
plaquetas parmetros observados en individuals26 pueden afectar an ms la consistencia y la
eficacia del producto final. Incluso documentar el recuento final de plaquetas en la fraccin de
plasma puede todava hacen imposible asegurar qu precisamente se est administrado en un
volumen dado de PRP porque los estudios han se muestra una pobre correlacin entre la
concentracin de plaquetas y concentracin del factor de crecimiento de alguna PRP
preparations.7, 12,27 Plasma: La otra "P" en el PRP Quizs el componente ms consistente de
muchos de los PRP productos es el componente de plasma. Plasma, la porcin lquida
de la sangre, es un lquido notable que contiene numerosos iones, inorgnicas y molculas
orgnicas, 28 y muchas de las mismas protenas que se encuentran en platelets.16 protenas
de plasma tambin son conocidos a ser componentes crticos en el mecanismo de la curacin
de conjuntivo tissues.28 plasma difiere de suero en el que el plasma todava contiene
fibringeno, as como un nmero de factores de coagulacin. 28 Por lo tanto, cuando el
plasma se expone a trombina (Ya sea por la adicin de trombina exgena o por venir en
contacto con el tejido de tromboplastina (tambin conocido como factor de tejido), y se inicia
la cascada de la coagulacin de las plaquetas son activated.28 La formacin resultante de un
cogulo de fibrina proporciona un andamio provisional para la migracin de clulas, as como
una depsito de crecimiento factors.29 Esto es similar a lo que ocurre en la formacin de un
cogulo despus de hemorrhage.29 Aunque in vitro estudios han documentado diferencias
significativas en la proliferacin celular entre PRP y preparaciones de plasma pobres en
plaquetas, 30,31 es posible que el componente de plasma de PRP en realidad juega un papel
ms importante en la creacin de un local de adecuada medio ambiente para la reparacin
tisular.
Glbulos blancos:
Para incluir o no incluir?
Como se seal anteriormente, algunos preparados de PRP en el mercado hoy
incluir clulas blancas de la sangre en su product.6 final, aunque
las clulas blancas de la sangre se sabe que juegan un papel clave en la inicial
fases de la inflamacin (eliminacin de bacterias y residuos celulares),
existe un debate significativo sobre los beneficios potenciales de,
o contraindicaciones, como los glbulos blancos en los preparados de PRP.
4
Al igual que con PRP, en general, una definicin clara de lo que califica
como leucocitos de los pobres contra rico en leucocitos an no existe.
Normalmente, cuando la mayora de los autores se refieren a los leucocitos a los pobres PRP,
que describen un producto que ha tenido leucocitos intencionalmente
retirado de la solucin. Esto puede ser referido como pura-
PRP o P-PRP.6 rico en leucocitos PRP, ya sean producidos por
intencionalmente preservar los leucocitos o debido a que el procesamiento
mtodo no es lo suficientemente sensible para distinguir entre
las plaquetas y clulas blancas de la sangre en la capa leucocitaria, tiene
sido referido como leucocitos PRP-o L-PRP.6 No es completamente
conoce lo que la concentracin de leucocitos efecto juega en
la eficacia de la PRP porque pocos estudios en realidad citan los leucocitos
concentracin de su preparacin. Agravando
esta dificultad es la variedad de mtodos de preparacin actualmente
en la prctica, incluyendo una gran cantidad de dispositivos y de propiedad
centrifugadoras, equipos y protocolos.
Una preparacin de L-PRP se ha demostrado que inhiben la
el crecimiento de Staphylococcus aureus y Escherichia coli in vitro
aunque en el mismo estudio no tuvo ningn efecto sobre Klebsiella
pneumoniae y Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa
actividad era en realidad increased.32 En otro informe reciente,
gel de plaquetas-leucocitos (compuesto rico en plaquetas ambos
y leucocitos) ha demostrado tener mucho mayor
actividad antimicrobiana frente a S aureus sola PRP, 33 de sugerir
que los leucocitos pueden potenciar el efecto antibacteriano
de PRP. Se encontr tambin gel de plaquetas-leucocitos para mejorar
recuperacin funcional y disminucin de las necesidades de analgsicos en pacientes
despus de la descompresin subacromial abierta en comparacin con
sujetos control en un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego
study.34 Una preparacin de L-PRP tambin se ha utilizado con xito
tratar la pseudoartrosis de fracturas y uniones retardadas y tejidos blandos
lesiones complicadas por infection.35, 36
A pesar de estos informes positivos, se sabe que los glbulos blancos
clulas liberan metaloproteinasas de la matriz y producen reactiva
especies de oxgeno que pueden conducir a un aumento de dao muscular
despus de la lesin en el phase.37 inflamatoria aguda Del mismo modo, en un
reciente estudio in vitro, la concentracin de las clulas blancas de la sangre en
PRP se muestra que se correlaciona positivamente con la expresin de
los catablica de los genes de MMP-3 y MMP-13 en tendn equino
explants.38 Informes anteriores de varios grupos tienen tambin
demostrado una correlacin positiva entre el aumento de leucocitos
concentracin en concentrados de plaquetas y los niveles elevados de
las citocinas inflamatorias interleucina (IL) -1?, necrosis tumoral
factor de?, IL-6, e IL-8,39-44 Por lo tanto, existe la preocupacin de que
leucocitos en PRP en realidad pueden inhibir la curacin, al menos en
ciertos tejidos y / o en determinadas fases de recovery.37 ,45-47
Algunos tambin sugieren que los productos L-PRP podran inducir ms
dolor local de PRP pura preparations.4
Por ltimo, el papel exacto de los monocitos (si los hay) no est clara. Ambos
neutrfilos y monocitos cuenta en los preparativos L-PRP tienen
han demostrado ser elevados a niveles por encima de lnea de base, aunque
en diferentes proporciones debido a la mayor recuperacin de los monocitos
en comparacin con neutrophils.48 El significado de esto es
no se conoce. La fraccin de clulas mononucleares puede contener progenitoras
clulas tales como CD34? las clulas. A pesar de la elevada
proporcin de monocitos puede ser un proxy para los niveles ms altos de
clulas progenitoras, un estudio reciente inform inhibieron la curacin del hueso
en un modelo de defecto craneal de conejo tratado con PRP a pesar
niveles elevados de CD34? cells.49
Es posible que un efecto positivo o negativo no puede ser
generalizarse a todos los tejidos y todo conditions4 clnica y que
Preparaciones de L-PRP puede ser ms beneficioso en ciertas condiciones,
mientras que las preparaciones P-PRF P-PRP o son ms beneficiosos
en otros. Por supuesto, tambin es posible que no hay
justificacin cientfica sustantiva para la inclusin de los glbulos blancos en el PRP
preparados, y su presencia se basa simplemente en la incapacidad
de la tecnologa de procesamiento para eliminar completamente
estas clulas de la PRP preparation.4, 6