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DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

282195213 1. Nmero de afiliacin: ARANA, , , SHEILA, PATRICIA, 2. Nombre:


MATERNIDAD 8. Tipo de riesgo:
Afiliado 9. Solicita atencin para:
N/A 9.1 Nmero de afiliacin beneficiario:
N/A 9.2 Nombre del beneficiario:
N/A 9.3 Relacin con el afiliado:
Documento nico de identificacin, 2490146450101 3. Documento de identificacin:
24/10/2005 7. Fecha de ingreso a la empresa:
6TA AV 6CALLE BARRIO CERRITO DE LA CRUZ ZONA 1 BARBERENA, SANTA ROSA 5. Direccin de Residencia:
4. Telfono: 59669366-41491019-
78870875
DATOS GENERALES DEL PATRONO
72244 10. Nmero patronal: SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRACION TRIBU 11. Nombre del Patrono o razn social:
14. Nombre del centro de trabajo:
7A AV 3-73 ZONA 9 CDAD DE GUATEMALAGUATEMALA GUATEMALA 13. Direccin:
SAT 12. Nombre de la Empresa o Dependencia del Estado:
16. Direccin del centro de trabajo: GUATEMALA GUATEMALA, GUATEMALA
2322029 15. Telfono:
GUATEMALA 6. Municipio donde trabaja:
Cdigo de verificacin: 128087
No. Correlativo: 201400170073
Fecha de utilizacin: 19/05/2014
Form. DPD-112-E
Certificado de Trabajo Electrnico
para los programas de
Accidentes, Enfermedad y Maternidad
INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL
EL SUSCRITO PATRONO O SU REPRESENTANTE, HACE CONSTAR, BAJO SU DIRECTA RESPONSABILIDAD, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE
DOCUMENTO SON CIERTOS Y COINCIDEN CON LOS DE LAS PLANILLAS DE SEGURIDAD SOCIAL, EN SUS LIBROS DE CONTABILIDAD Y OTROS REGISTROS.
Fecha de impresin:
20/05/2014
Usuario del IGSS:
Nombre:____________________________
f)_________________________________
Sello Unidad Mdica/Administrativa:
Observaciones:
N/A = No Aplica.
USO EXCLUSIVO DEL IGSS
25. INFORME DE SALARIOS
No. MESES O PERODOS ESTADO SALARIO SUSPENSIN PERIODICIDAD
1 ABRIL 2014 PAGADO 6,574.60 N/A Mensual del: 01/04/2014 al: 30/04/2014
2 MARZO 2014 PAGADO 6,574.60 N/A Mensual del: 01/03/2014 al: 31/03/2014
3 FEBRERO 2014 PAGADO 6,574.60 N/A Mensual del: 01/02/2014 al: 28/02/2014
4 ENERO 2014 PAGADO 6,199.60 N/A Mensual del: 01/01/2014 al: 31/01/2014
5 DICIEMBRE 2013 PAGADO 6,574.60 N/A Mensual del: 01/12/2013 al: 31/12/2013
6 NOVIEMBRE 2013 PAGADO 6,574.60 N/A Mensual del: 01/11/2013 al: 30/11/2013
20. La afiliada
N/A 17. POR ACCIDENTE: Fecha en que ocurri el accidente:
18. En la fecha que ocurri el accidente el afiliado era trabajador de la empresa:
MATERNIDAD 19. A la fecha en que se solicitan los servicios del Instituto por
Si es trabajador de la empresa.
Si es trabajadora de la empresa al momento de iniciar su descanso pre y posparto.
22. El afiliado se encuentra de liciencia sin goce de salario del: N/A
el afiliado
21. El afiliado No se encuentra en goce de vacaciones a la fecha actual o en los ltimos 6 meses.
N/A 23. Fecha en que dej de ser trabajador de la empresa:
Salario Base Mensual 24. Forma de pago:
N/A
al: N/A
DATOS DE LA RELACIN LABORAL