Koszorrbetegsg

Ischaemis szvbetegsg
Definci:
- Az ischmis szvbetegsg a coronrik
ateroszklerzisnak kvetkezmnye.
- A szvizom oxignignye s oxignknlata kztti
arny felbomlik.


Manifesztci
- Angina pectoris
- Ischmis miokardium nekrzis
- Balszvfl elgtelensg
- Ritmuszavarok
- Hirtelen hall

Tpusai:
Latens ISZB: nma (silent) ischmia
Manifeszt ISZB: stabil/instabil angina
Komplikci:
balszivfl elgtelensg,ritmuszavarok, infarktus,
hirtelen hall
Akut Koronria Szindrma
- instabil angina
- akut szivizom infarktus

Ischaemis Szvbetegsg = > Slyos
npegszsggyi problma
A Koronria Betegsg els elhallozsi ok a
fejlett orszgokban
250.000 halleset vente az AE-ban

Az AE-ban minden 29 msodpercben elfordul
egy Akut Koronria Szindrma
AMI prevalencia - 9,1 milli lakos 2000-ben.

Angina prevalencia: 3.2% frfiaknl s 2.5%
nknl
1. Murray CJL, Lopez AD. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Global Burden of Disease. Vol 1. 1996
2. Brown N et al. Heart 1999; 81: 352358
3. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002
4. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998: 98(abstr suppl 1): 1421
5. Department of Health. Health Survey for England: cardiovascular disease. London: DoH, 1999



Skcia 1999
Mortalits
100,000
lakosra es
halleset
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
Frfiak
Nk
30 7
Kor
Etiopatogenzis
Rizikfaktorok (Framingham study)
- Nem befolysolhat rizikfaktorok
- Csaldi hajlam, letkor, frfi nem
- Befolysolhat rizikfaktorok
Befolysolhat rizikfaktorok

Elsrend
- Zsranyagcsere zavar magas Chol, LDL chol, TG, alacsony HDL
- HTA
- Diabtesz
- Dohnyzs

Msodrend
- lipoprotein A emelkeds
- hiperfibrinogenmia
- hiperhomociszteinmia, antifoszfolipid antitest, mozgshiny,
stressz (A tpus)

2 elsrend rizikfaktor 4x infarktusveszly
3 elsrend rizikfaktor 10x infarktusveszly


Patogenezis
Megnvekedett coronariaellenlls
- macroangioptia (ateroszklerotikus plakk)
- coronariaspazmus
- microangioptia

Miocardialis okok
- szvizom hipertrfia
- kontraktilis funkcizavar (magas enddiasztols
nyoms)
- hipertnia, tachicardia
Patogenezis
Extracardilis okok:
- megnvekedett O2 igny
lz, hipertirezis, fizikai terhels
- cskkent O2 knlat
anmia, tdbetegsg, CO mrgezs
- emelkedett viszkozits
poliglobulia, policitmia, hiperfibrinogenmia
Stabil plakk
Instabil plakk
Zsrlerakds
Adventcium
Adventcium
Trombus

Zsrlerakds
Adventcium
Az ateroms plakk srlt felletn
trombocita aggregci lthat
Patofiziolgia
Zsrlerakds
Adventcium
Trombus
Az rlumenbe
tremked trombus
kialakulsa
Zsrlerakods
Patofiziolgia
Atheroms plakk s trombus
instabil plakk
Plakk szakads s trombus
Plakk szakads,
trombus s teljes
relzrds (infarktus)
Klinikum - angina
Lokalizci- mellkasi, sternum alatti

Kisugrzs- bal karba, nyakba, llkapocsba, fogakba, hasba

Idtartam- hirtelen kezdd, 1-5 perc, nyelvalatti NTG
( puff, tabletta) enyhl vagy megsznik

Trsul tnetek: izzads, flelem, hnyinger
hideg- nedves br, heveny szvdobogs, diszpnoe

Kivlt ok: (nem trvnyszer) fizikai,
szellemi fradtsg, stressz, hideg stb.
Az angina pectoris tpusai
Stabil
Intriklt (ms szervi betegsg
fjdalma a mellkasra sugrzik)

Nyugalmi a. (decubitus, nocturnlis)
Prinzmetal (variant) angina
De novo (1-3 hnapja felfedezett)
Crescendo, agravlt
(kisebb terhelsre jelentkezik)


I

n

s

t

a

b

i

l

Stabil angina

fizikai terhels vltja ki, nitrtra jl reagl

Canadian Cardiovascular Society
I. Csak fizikai terhelsre jelentkezik
II. Normlis tevkenysget kis mrtkben akadlyoz
panaszok
III. tlagos fizikai aktivits alatt jelentkezik, a normlis
aktivitst korltozza
IV. Legkisebb fizikai terhelsre vagy nyugalomban jelentkez
angina
Diferencildiagnozis
Mellkasi fjdalom
Cardilis eredet
- ISZB okozta AP s AMI
- Dressler szindrma
- tahikardia
- hipertnis krzis
- aortavitium
- mitralis prolapszus
- hipertrfis cardiomioptia
- perimiokarditisz
- coronariaereds anomlija
(Bland-White-Garland szindrma)
Nem kardilis eredet mellkasi fjdalom

- Pleurlis
tdemblia, pleuritis, pleurodinia, pneumothorax
- Mediastinum
mediastinitis, tumor, aorta aneurisma
- Oesophagus
reflux, motilitszavar, oesophagusruptra
- Borda, gerinc, perifris idegek
csigolya, Tietze sy, herpes
- Mellkasba sugrz folyamatok pancreas, epe, gyomor
- Funkcionlis Da Costa szindrma


Diagnzis

Anamnzis
tipikus angina igazolja, hinya nem zrja ki
50% silent ischmia

Mszeres vizsglat
Nyugalmi EKG 50%-ban negatv
Terhelses
- EKG + (ST depresszi)
- klinikailag + (angina)
Holter EKG
Terhelses echo
Nuclearis medicina szcintigrfia, ventriculogrfia, PET
(hibernlt miocardium)
MRI
Coronarogrfia !!!!- gold-standard

Terhelses EKG
indikcii

Miocardium ischmia
igazolsa
Terhels induklta aritmia
igazolsa
TA, frekvencia analzis
terhels alatt
Terhelhetsg
meghatrozsa
40 v felett, rikzikfaktor
jelenltben

Kontraindikcik

Ismert ftrzsszklet
Instabil angina, 2 hten
belli AMI
Endo-mio-pericarditis
Aorta vagy kamrai
aneurizma
Klinikailag jelents Ao
stenzis, obstruktiv HCM
Slyos HTA
Slyos pulmonlis HT
Slyos, kezeletlen
ritmuszavar
Lz, trombzis, tdemblia
QT megnyls FV veszly

A vizsglat megszaktsnak kritriumai
ST depresszi 2 mm
Angina
Dispnoe
Vrnyomsess (PAS10
Hgmm)
> 240/120 Hgmm TA
Maximlis v legalbb
szubmaximlis frekvencia
Fokozd ritmuszavar
(ventricularis)
magas fok AV vagy SA blokk
Frekvencia emelkedsnek hinya
(SSS)



Coronarogrfia
Judkins technika a.femoralis punkcija
Sones technika a.brachialis
Coronaria stenozis definitv igazolsa,
lokalizcija, funkci megtlse



Kezels
Oki
Primr prevenci
Szekunder prevenci
dohnyzs eltiltsa
dita
mrskelt alkoholfogyaszts
antioxidnsok
omega 3 zsrsavak
Tneti
- gygyszeres
- intervencionlis
- sebszeti

Kezelsi opcik-stabil angina
Gygyszeres Revascularizci
PTCA
Sebszeti
Nitrtok
Btablokkolk
Ca-antagonistk
Antiagregnsok
Hipolipemizlk
ACE inhibitorok
Gygyszeres kezels
Nitrtok
Venodilatci (a preload
cskkentse )
Mellkhats: fejfjs
! hipotonia, sokk, HOCM, Ao
stenozis

- NTG 1-2-3 x 0,8 mg
sublingualisan
- ISDN (! tolerancia) 20-120
mg/nap
- ISMN (nincs first pass
effektus, 4-5 ra felezs)


Btablokkolk
- terhels sorn oxignigny
cskkentse (frekvencia, TA
cskkentse)
- dzisfgg

- Mellkhatsok:
- negatv inotrop hats
- negatv dromotrop
- bronhuskonstrikci

Gygyszeres kezels
Ca antagonistk
- fleg Prinzmetal
angina estn

Benzothiazepin
Diltiazem
Phenylalkilamin
Verapamil
Dihidropiridin -
Nifedipin 10 mg sl
Antiagregnsok
(trombzisprofilaxis)

ASS 75-100 mg
naponta
Clopidogrel ( ASS
intolerancia esetn )
GP IIa/IIIb inhibitorok

Hipolipemizl gygyszerek
- sztatinok
- fibrtok
Revascularizacio vagy gygyszeres kezels
angina pectoris esetn ?
ESC, 2006
Gygyszeres kezels
nincs vlasz a gygyszeres kezelsre
vagy
tarts, intenziv tnetek
REVASCULARIZACIO
Antiagregnsok, sztatinok
angina kezelse
Konzervativ vagy intervencionlis kezels?
Infarktus s elhallozs
%
9,5
7,3
12,1
9,4
14,1
9,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
TACTICS FRISC-II RITA-3
Konzervativ
Intervencionlis
Revascularizacio
az angina pectoris tneteinek cskkentse

(re)infarktus rizikjnak cskkentse

a terhelhetsg s az ISZB prognzisnak
javitsa
PTCA vagy bypass?
Kevsb invaziv
Rvid krhzi tartzkods
Kltsgkiml
Knny megismtelni
Hatsos a tnetek javitsban
Szles kr alkalmazhatsg
Teljes revascularizacio lehetsge
Javitja a tllst bizonyos kategrik
esetben
Hatsos a tnetek javitsban

PTCA
1. Standard mdszer: ballon-katter dilatci
2. Stentimplantci
- a PTCA-t kvet fenyeget elzrds kivdse
- rszben sikertelen PTCA esetn az r tmrjnek javitsa
- a PTCA-hoz kpest a recidivk gyakorisgnak
cskkentse
3. Egyb katteres mdszerek
- rotcis angioplasztika
- lzer angioplasztika
- direkt coronaria atherectomia
- ultrahangos angioplasztika
- intracoronaris aspiratis thrombectomia
PTCA vagy bypass?
1- vagy 2-rbetegsg,
rvid szakasz
szignifikns,proximlis stenosissal

Ki: bal ftrzs stenosisa
Bal coronaria ftrzs szignifikns
stenosis
Tnetekkel jr 3-r betegsg

Ki:
generalizlt koszorr sclerosis
jelentsen cskkent pumpafunkci


Percutan lzer miocardium-revascularizci
(PMR)
Gnterpia
Autolg ssejt transzplantci