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Investigao de Incidentes

1 - OBJETIVO
Estabelecer procedimentos a serem adotados para comunicao, registro,
classificao, investigao e anlise de Acidentes e Incidentes, a fim de determinar
as causas, bem como as aes necessrias para prevenir a sua repetio.

2 - APLICAO
Este procedimento se aplica a toda a empresa e suas contratadas a partir de sua
promulgao, abrangendo:
Segurana Pessoal
Proteo ao eio Ambiente
Segurana !peracional
"igiene Industrial
Perdas ou #anos $ Propriedade ou E%uipamentos
Perda de Produto, incluindo Parada de Produo

3 DOCUMENTOS DE REFERNCIA
&ei no. '.()* de (+,-.,/)
0&1 2 &ei 3.*3. de )/,)-,.3
45 -6 2 Portaria no. 6 de )',-+,/+, Ane7o III, item 8
4orma para 1rabal9o de 1erceiros
4 - DEFINIES
Para efeito desta norma so adotadas as definies +.) a +.).:
4.1 - Ac!"#$"
: um evento no dese;ado %ue resulta em dano $ pessoa, dano $ propriedade ou
perda no processo ou meio ambiente.
4.2 - I#c!"#$"
: um evento no dese;ado, %ue sob circunst<ncias ligeiramente diferentes, poderia
1er resultado em dano $ pessoa, dano $ propriedade ou perda no processo ou no
meio ambiente.
4.3 - S"%&'(#)(
0ontrole de perdas acidentais.
4.4 Ac!"#$" !* T'(+(,-* .c*#c"$* L"%(,/
Ser a%uele %ue ocorre pelo e7erc=cio do trabal9o, a servio da empresa,
provocando leso corporal, perturbao funcional ou doena %ue cause a morte, a
perda ou reduo permanente ou temporria da capacidade para o trabal9o.
4.0 D*"#)( !* T'(+(,-*
: assim entendida, a doena ad%uirida ou desencadeada em funo das condies
espec=ficas em %ue o trabal9o > reali?ado e com ele se relacione diretamente, al>m
de ser constante da relao elaborada pelo inist>rio do 1rabal9o e da Previd@ncia
Social.
4.1 Ac!"#$" c*2 (3(4$(2"#$*
: a%uele %ue impede o acidentado de voltar ao trabal9o no dia seguinte da sua
ocorr@ncia.
4.5 Ac!"#$" 4"2 (3(4$(2"#$*
: a%uele %ue re%uer atendimento ambulatorial, mas %ue no provoca o afastamento
do funcionrio de suas atividades normais de rotina.
4.6 Ac!"#$" c*2 '"4$')7* (* $'(+(,-*
: a%uele %ue causa leso corporal ou perturbao funcional Adoena profissional ,
trabal9oB, impedindo o acidentado de desempen9ar todas as tarefas regulares do
cargo durante o turno normal de trabal9o. 4este caso, a crit>rio do m>dico e com a
concord<ncia do acidentado e de sua c9efia imediata, este pode ser aproveitado em
uma das tr@s condies abai7o:
+.'.) 2 1ransfer@ncia temporria para outro setor, a fim de
desempen9ar outras tarefas compat=veis com as suas funes,
at> %ue o servio m>dico o considere apto.
+.'.( 2 Perman@ncia no mesmo setor, mas sem poder
desempen9ar temporariamente todas as suas tarefas regulares,
at> %ue o servio m>dico o considere apto.
+.'.* 2 Perman@ncia no mesmo setor, desempen9ando todas
as tarefas regulares, por>m trabal9ando com carga 9orria
menor, at> ser considerado apto pelo servio m>dico.
4.8 Ac!"#$" !" $'(9"$*
: a%uele %ue ocorre com o empregado, no percurso da resid@ncia para o
trabal9o e viceCversa.
4.1: CAT
0omunicao de acidente de trabal9o
4.11 P*$"#c(, !" %'(;!(!"
: uma pro;eo de %ue tipo de leso %ue poderia ter ocorrido.
4.12 A%"#$" !( ,"47*
: a coisa, subst<ncia ou ambiente %ue, sendo inerente $ condio fora do
padro, ten9a provocado o acidente.
4.13 F*#$" !( ,"47*
: a coisa, subst<ncia, energia ou movimento do corpo %ue diretamente
provocou a leso.
4.14 C*#!)7* 3*'( !* <(!'7*
: a condio do meio %ue causou o acidente ou contribuiu para a sua
ocorr@ncia.
4.10 F($*' <"44*(,
: a causa relativa ao comportamento 9umano, %ue leva $ prtica da ao
fora do padro.
4.11 C*2<*'$(2"#$* #(!"=&(!*
: o ato %ue, contrariando o preceito de segurana, pode causar ou favorecer
a ocorr@ncia de acidente.
4.15 A%"#$"4 (2+"#$(4
So agentes encontrados no ambiente de trabal9o, %ue podem provocar
acidentes e,ou doenas ocupacionais. 1ipos de agentes ambientais: f=sico,
%u=mico, biolDgico.

0 DISPOSIES >ERAIS

0.1 2 Sero e%uiparados aos acidentes do trabal9o, todos os casos previstos na
legislao vigente 2 Artigo () da &ei '.()* de (+,-.,/), ou se;a:
6.).) C Ser considerado como do trabal9o o acidente %ue, embora no ten9a
sido a causa Enica, 9a;a contribu=do diretamente para a morte ou a perda ou
a reduo da capacidade para o trabal9o.
6.).( C ! acidente sofrido pelo empregado no local e no 9orrio de trabal9o,
em conse%F@ncia de:
a. ato de sabotagem ou de terrorismo praticado por terceiro, inclusive compan9eiro de
trabal9oG
b. ofensa f=sica intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao
trabal9oG
c. ato de imprud@ncia ou de neglig@ncia de terceiro, inclusive compan9eiro de
trabal9oG
d. ato de pessoa privada do uso da ra?oG
e. desabamento, inundao ou inc@ndioG
f. outros casos fortuitos ou decorrentes de fora maior.
6.).* 2 #oena proveniente de contaminao acidental do empregado, no
e7erc=cio de suas atividades.
6.).+ C ! acidente sofrido pelo empregado, ainda %ue fora do local e 9orrio
de trabal9o, desde %ue:
a. na e7ecuo de ordem ou na reali?ao de servio sob a autoridade da empresaG
b. na prestao espont<nea de %ual%uer servio $ empresa, para l9e evitar pre;u=?o ou
proporcionar proveitoG
c. em viagem a servio da empresa, se;a %ual for o meio de locomoo utili?ado,
inclusive ve=culo de propriedade do empregadoG
d. no percurso da resid@ncia para o trabal9o ou deste para a%uela.
O+4.?
4os per=odos destinados a refeies ou descanso ou por ocasio da satisfao de outras
necessidades fisiolDgicas, no local de trabal9o ou durante este, o empregado ser
considerado a servio da empresa.
0.2 2 0onsideraCse tamb>m como acidente de trabal9o, as doenas profissionais e as
doenas do trabal9o.
0.3 2 4o caso de acidente com "2<'"%(!*4 !" <'"4$(!*'(4 !" 4"';)*4, dever ser
adotada a sistemtica definida na N*'2( <('( T'(+(,-* !" T"'c"'*4.
0.4 2 As recomendaes constantes do formulrio HAnlise de Acidentes do
1rabal9oH, devero constar da ata de reunio dos grupos de segurana como
assuntos novos.

1 D4<*4)@"4 !" Ac!"#$"4 A I#c!"#$"4
1.1 C,(443c()7* !" Ac!"#$"4 A I#c!"#$"4
3.).) 2 ! acidente e o incidente sero classificados em categorias, levandoC
se em considerao o potencial de gravidade e,ou a gravidade da leso, com
o fim de comunicao da investigao, acompan9amento e controle das
medidas a serem adotadas.
3.).( 2 ! <*$"#c(, de gravidade e,ou %'(;!(!" da leso dos (c!"#$"4
"A*& #c!"#$"4 so:
Grau A (Maior) : Acidente ou incidente com potencial de gravidade %ue possa
causar incapacidade permanente, morte ou mutilao e,ou perda considervel de
estruturas, e%uipamentos, materiais ou ao meioCambiente.
Grau B (Srio) : Acidente ou incidente com potencial para causar leso ou
enfermidade grave , %ue gere incapacidade parcial e,ou incapacidade temporria ou
dano $ propriedade de tipo destrutivo, mas no muito e7tenso ou dano ao meioC
ambiente.
Grau C (Menor) : Acidente ou incidente com potencial para causar leses leves %ue
no provo%uem afastamento , incapacitao ou restrio ao trabal9o, enfermidade
leve ou dano menor $ propriedade ou ao meioCambiente.
3.).* 2 A classificao do <*$"#c(, de gravidade e,ou %'(;!(!" da leso,
determinar os participantes a serem envolvidos na investigao e anlise.

1.2 C*2&#c()7* !* Ac!"#$" A I#c!"#$"
3.(.) 2 0omunicao Interna
3.(.).) C 1odo e %ual%uer acidente e,ou incidente deve ser comunicado,
imediatamente, ao superior imediato do funcionrio ou responsvel pela rea
envolvida.
3.(.).( C 0aso o incidente ocorra fora do e7pediente normal de trabal9o
Aincluindo sbados, domingos e feriadosB a comunicao deve ser feita $s
pessoas relacionadas no Ane7o -+, obedecendo a ordem se%Fencial de
contato.
3.(.).* C Posteriormente, a ocorr@ncia deve ser reportada atrav>s do
formulrio H5elatDrio de InvestigaoH Aane7o -)B, cu;os pra?os para
emisso > de acordo com o grau de severidade do incidente:
( - I#c!"#$"4 M(*'"4 .>'(& A/
! incidente deve ser reportado no mesmo dia de sua ocorr@ncia.
+ - I#c!"#$"4 SB'*4 .>'(& B/
! pra?o m7imo para emisso > de (+ 9oras apDs a ocorr@ncia.
c - I#c!"#$"4 M"#*'"4 .>'(& C/
4esse caso o pra?o > de +' 9oras apDs a ocorr@ncia.
3.(.).* C ! H5elatDrio de InvestigaoH deve ser encamin9ado ao
#epartamento de Segurana, para atribuio de numerao espec=fica
e provid@ncias subse%uentes.
3.(.).+ C A informao do #c!"#$" dever ser feita por %ual%uer
empregado %ue ten9a tomado con9ecimento do fato e dever ser
dirigida ao superior imediato do funcionrio ou responsvel pela rea
envolvida.
3.(.).6 C Iuando se tratar de acidentes e,ou incidentes classificados
como Jrau A AaioresB pelo <*$"#c(, !" %'(;!(!" !( ,"47*, estes
devem ser, imediatamente, reportados $ Jer@ncia da Kbrica, a %uem
compete comunicar $ #iretoria. 1amb>m deveCse considerar a
comunicao para:
a. Jerente de Segurana, SaEde e eioCambienteG
b. Jerente de 5ecursos "umanosG
c. Engen9eiro de Produo da Planta
d. Especialistas em Segurana, edicina e SaEde no 1rabal9oG
e. 1>cnicos Segurana do 1rabal9oG
f. 0oordenador da reaG
g. Presidente da 0IPAG
9. Assistente Social.
O+4.?
). A comunicao dos acidentes dever ser reali?ada pela rea de edicina
!cupacional.
(. A comunicao dos incidentes dever ser reali?ada pelo responsvel pela rea de
ocorr@ncia
*. 4o caso de Prestadores de Servio, a comunicao deve ser reali?ada pelo
coordenador responsvel pelo contrato do terceiro.
3.(.( 2 0omunicao E7terna
3.(.(.) 2 4os casos de acidente Jrau A por %'(;!(!" !( ,"47*, a Jer@ncia
da Planta avaliar a conveni@ncia da informao e7terna, tomando as
devidas provid@ncias.
3.(.* 2 Prestadores de Servio
3.(.*.) 2 ! 0oordenador responsvel pelo contato do terceiro, ao
receber a informao sobre a ocorr@ncia do acidente ou incidente %ue
envolvam empregados de prestadores de servio, conforme
especificado na 4orma para 1rabal9o de 1erceiros, dever envolver
de imediato o 1>cnico de Segurana da planta e, em con;unto com a
Prestadora de Servio, classificar o acidente A3.).(B, adotando o
mesmo procedimento constante do item 3.(.).6, %uando o acidente ,
incidente for de Jrau A.

1.3 R"%4$'* !" Ac!"#$"4 A I#c!"#$"4
3.*.) 2 0abe ao 1>cnico de Segurana, assim %ue conclu=da a investigao e
anlise dos acidentes , incidentes, atrav>s do banco de dados espec=fico,
cadastrar os dados no sistema e enviar o formulrio.
3.*.( 2 0omprovada a necessidade, o m>dico do trabal9o recomendar no
prDprio formulrio HAnlise de Acidente de 1rabal9oH, o aproveitamento do
acidentado em atividade compat=vel $ limitao funcional decorrente do
acidente, indicando inclusive, a previso de dias em %ue o funcionrio ficar
nesta atividade.
3.*.* 2 ApDs a anlise do acidente, a rea de Segurana e "igiene no
1rabal9o preenc9e a )
L
via com as concluses do Jrupo de Anlise, col9e as
assinaturas correspondentes e envia cDpias para a c9efia das reas
envolvidas para o cumprimento das recomendaes.
3.*.+ 2 A edicina !cupacional, %uando da emisso da 0A1, dever enviar
cDpia para I4SS, entidade sindical representante da categoria Ase estiver
citado no diss=dio coletivoB, 5.". e empregado acidentado, ficando com uma
cDpia em seu ar%uivo.
3.*.6 2 ! 5elato do incidente dever ser feito com os dados: data, local,
descrio do incidente e descrio dos danosG devendo ser encamin9ado de
imediato ao 1>cnico de Segurana da rea de ocorr@ncia.
1.4 - I#;"4$%()7* " A#C,4" !" Ac!"#$"4 A I#c!"#$"4
3.+.) 2 ! t>cnico de segurana em con;unto com o coordenador da rea
classifica o grau do potencial de gravidade e convoca o grupo determinado
em funo do <*$"#c(, de gravidade para a reali?ao da investigao e
anlise.
3.+.( 2 Jrupo de Anlise em funo do potencial de gravidade do acidente ,
incidente:
a. >'(& A : Acidentado A%uando poss=velB e,ou envolvidos, c9efia do acidentado e da
rea envolvida Aencarregado, engen9eiro e gerenteB, membro da 0!SA1, 1>cnico
de Segurana, Engen9eiro de Segurana, Jerente de 5ecursos "umanos, >dico do
1rabal9o e demais pessoas %ue se fi?erem necessrias.
b. >'(& B: Acidentado A%uando poss=velB e,ou envolvidos, c9efia do acidentado e da
rea envolvida Aencarregado, engen9eiroB, membro da 0!SA1, 1>cnico de
Segurana.
c. >'(& C: Acidentado A%uando poss=velB e,ou envolvidos, c9efia do acidentado e da
rea envolvida AencarregadoB, membro da 0!SA1, 1>cnico de Segurana.
3.+.* 2 !s acidentes e incidentes, classificados como Jrau A pelo potencial
de gravidade da leso, devero ser reportados preliminarmente via mail,
telefone ou fa7, no pra?o de at> (+ 9oras apDs a ocorr@ncia para as pessoas
relacionadas no item 3.(.).6.
! relatDrio definitivo de anlise dos acidentes e incidentes de Jrau A deve
ser conclu=do no pra?o m7imo de 3 !(4 apDs a ocorr@ncia e distribu=do
para as pessoas relacionadas no item 3.(.).6.
! relatDrio deve ser apresentado pelo gerente de rea em %ue ocorreu o
acidente ou incidente #( <'2"'( '"&#7* !* C*2$D EE"c&$;* !"
S"%&'(#)( " S(F!", apDs o pra?o de investigao e anlise. Em caso de
atraso, o responsvel pela investigao ;ustificar o fato perante o 0omit@.
4o caso de acidente fatal Acom empregado prDprio ou de prestadores de serviosB, o gerente
dever apresentar ao 0olegiado de #iretores reunio e7traordinriaB, o relatDrio de
investigao e anlise do acidente no pra?o m7imo de .( 9oras.
3.+.+ 2 Poder ser utili?ada para anlise de acidentes , incidentes a
metodologia de rvore de causas ou da espin9a de pei7e, nos seguintes
casos:
a. Iuando no se souber a causa do acidente , incidenteG
b. Acidentes ou incidentes classificados como Jrau A pelo <*$"#c(, !" %'(;!(!"G
c. !s %ue ten9am provocado afastamento superior a *- diasG
d. !s %ue se repitam com fre%F@nciaG
e. !s acidentes , incidentes %ue por algum motivo ;ustifi%uem uma solicitao da
0!SA1.
3.+.6 2 Em caso de D*"#)( Oc&<(c*#(,, o 1>cnico de Segurana dever
convocar o >dico do 1rabal9o para Investigao e Anlise do ne7o causal.
5 - R"4<*#4(+,!(!"4
..) 2 : responsabilidade da rea de 5ecursos "umanos 2 SaEde e Segurana
do 1rabal9o, manter a atuali?ao e controle dos dados contidos nos
formulrios de anlise de acidentes , incidentes.
..( 2 : responsabilidade do Encarregado, registrar as recomendaes na ata
de reunio do grupo de segurana e se encarregar do acompan9amento das
mesmas, para evitar a repetio da ocorr@ncia.
..* 2 : responsabilidade do encarregado promover a participao dos
envolvidos na anlise de acidente , incidente, conforme definido nesta
norma.
..+ 2 : de responsabilidade do 1>cnico ode Segurana o cadastramento dos
dados relativos aos acidentes , incidentes no banco de dados espec=fico.
..6 2 : de responsabilidade do 0oordenador do contrato do terceiro, a
comunicao do acidente ou incidente, Jrau A, ocorrido com seus
prestadores de servio de acordo com o item 3.(.).6.
Ane7o ) C 5egistro de Acidentes , Incidentes
Ane7o ( 2 etodologia de Mrvore de 0ausas
Ane7o * 2 etodologia da Espin9a de Pei7e
Ane7o + 2 &ista de 0ontatos
Ane7o 6 2 #iagrama de Klu7o de Investigao de Acidentes , Incidentes
Ane7o 3 2 #iagrama de Klu7o Simplificado do Sistema
ANEHO II METODOLO>A DE IRVORE DE CAUSAS
Para se utili?ar a metodologia da rvore de causas deve ser respondida a pergunta Por %ueN
a partir da conse%F@ncia da doena , acidente , incidente. A cada resposta obtida deveCse
repetir a pergunta, se%Fencialmente, at> %ue no se;a mais poss=vel ou no se consiga mais
responder o por%ue da Eltima causa constante da cadeia.
uitas ve?es se abrem duas ou mais respostas $ conse%F@ncia ou para cada causa avaliada,
assim, abremCse duas ou mais lin9as e7plicativas, formandoCse a cadeia e7plicativa, ou a
rvore de causas da doena , acidente , incidente.
Para se simplificar o trabal9o do grupo podem ser utili?ados m>todos de visuali?ao,
escrevendoCse em cartes, cada uma das causas e montandoCse um painel onde o grupo
possa trabal9ar em con;unto.
ApDs desen9ada a Mrvore de 0ausas, identificamCse as mudanas necessrias no ambiente ,
processo de trabal9o, %ue podem prevenir doenas , acidentes , incidentes semel9antes.
E7emplo:

ANEHO III METODOLO>IA DA ESPINJA DE PEIHE
Acidente
AInto7icaoB
Kalta de
EPI
Kalta de
fiscali?ao e
coordenao
Kalta de
treinamento
Servidor no
apto
Presso por
produo
Empresa no
fornece EPI
ade%uado
Kalta de
treinamento p,
coordenadores
Kalta de
ateno
Para se utili?ar a metodologia da espin9a de pei7e deve ser respondida a pergunta Por %ueN
a partir da conse%F@ncia da doena , acidente , incidente. A cada resposta obtida deveCse
repetir a pergunta, se%Fencialmente, at> %ue no se;a mais poss=vel ou no se consiga mais
responder o por%ue da Eltima causa constante da cadeia.
uitas ve?es se abrem duas ou mais respostas $ conse%F@ncia ou para cada causa avaliada,
assim, abremCse duas ou mais lin9as e7plicativas, formandoCse a cadeia e7plicativa, ou a
rvore de causas da doena , acidente , incidente.
Para se simplificar o trabal9o do grupo podem ser utili?ados m>todos de visuali?ao,
escrevendoCse em cartes, cada uma das causas e montandoCse um painel onde o grupo
possa trabal9ar em con;unto.
ApDs desen9ada a Espin9a de Pei7e, identificamCse as mudanas necessrias no ambiente ,
processo de trabal9o, %ue podem prevenir doenas , acidentes , incidentes semel9antes.
E7emplo:
ANEHO :4 - RELAO DE PESSOAS PARA COMUNICAO

Kalta de
EPI
Servidor no
apto
Kalta de
ateno
Presso por
produo
Kalta de
treinamento
Empresa no
fornece EPI
ade%uado
Kalta de
fiscali?ao e
coordenao
Kalta de
treinamento p,
coordenadores
ORD. FUNO NOME ENDEREO TELEFONE
01
Eng. de Fbrica

02
Eng. De Segurana

03
Tec. Segurana

04
Eng. De Produo

05
Ger. Fbrica

06
Ger. de R

0!

0"

0#

10

11


3.).( C Om incidente > classificado segundo o seu grau de severidade e impacto:
CLASSIFICAO
TIO DE INCIDENTE !RA"E S#RIO LE"E
Fe$i%entos&Doena
Oc'(aciona)
$or%e
&1'

Doena ocu(aciona) co*
a+a,%a*en%o
&1'
-ciden%e co* a+a,%a*en%o
&1'
-ciden%e ,e*
a+a,%a*en%o
&2'
Pe.ueno, +eri*en%o,/ co*
re%orno i*edia%o ao
%raba)0o
E%iss*es&
E*i,,1e,23a4a*en%o,
re(or%3ei, ao 5rgo
-*bien%a)
&1'

-u%ua1e,2*u)%a, do
5rgo -*bien%a)
&2'

Pe.uena, e*i,,1e,2
3a4a*en%o,/ ,e* dano, ao
*eio a*bien%e
"a+a%entos&
N'vens de !ases
Dano, 6 co*unidade
&1'
Re)a%o, de cor%e,ia 6
5rgo -*bien%a)
&2'
7o cu*(ri*en%o da,
8icena, de
Funciona*en%o
&2'
e$da de $od'o&
Danos a
$o($iedade&
E,'i(a%entos
Perda de (rodu%o,/ *aior
.ue 9 :g
&1'

;n%erru(o do, neg<cio,
&+ogo2e=()o,o2de,a,%re,
na%urai,2ou%ro,'/ co* cu,%o
*aior .ue >S? @
&1'
Perda de (rodu%o/ *enor
.ue 9:g
;n%erru(o do, neg<cio,/
co* cu,%o en%re >S? A e
>S? @
Re,(ingo de (rodu%o,
;n%erru(o do, neg<cio,/
co* cu,%o *enor .ue >S?
A
O't$os
B(era1e, +ora do con%ro)e
do, (arC*e%ro, crD%ico, de
o(erao
BcorrEncia ou (re3i,o de
(ub)icidade2*Ddia
&1'
-%en%ado, 6
bo*ba2,e.ue,%ro, ou
a*eaa, ao, +uncionrio,/
+brica ou (rodu%o, da
E$PRES-
&1'
;nciden%e,/ ocorrido,
(r<=i*o, 6 +brica/ a+e%ando
o, neg<cio, da E$PRES-
ou cau,ando i*(ac%o
.uan%o ao, a,(ec%o, de
,aFde/ ,egurana e *eio
a*bien%e
E=(o,io a agen%e,
.uD*ico,2+D,ico, aci*a do,
)i*i%e, de %o)erCncia
B(era1e, no )i*i%e do,
(arC*e%ro, crD%ico, de
o(erao
-ber%ura de 3)3u)a, de
,egurana de a)D3io de
(re,,o de ,i,%e*a, de
con%ro)e
7o%aG Para e+ei%o de co*unicao 6 E$PRES-./ cabe a ,eguin%e c)a,,i+icaoG
&1'
HBRPBR-TE REPBRT-I8ES
&2'
7E9T D-@ REPBRT-I8ES