Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru persoana
fizic
"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE" __________________________ __________________________ __________ | | | | | | | | | | | Timbru | |__________________________| |__________________________| | fiscal de| (nr. i data nregistrrii (nr. i data nregistrrii | | la unitatea care primete la unitatea competent a | (matc) | cererea) elibera certificatul) | | |__________| S-a eliberat certificatul de cazier judiciar Seria ________ numrul ___________________ data_____________
CERERE pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): __________________________________________ prenumele _____________________________ numele anterior _______________________ fiul/fiica lui ______________________________ i ______________________________ nscut() n anul ______ luna ___________ ziua ____ n ________________________ judeul (sectorul) _________________ cu domiciliul n _________________ judeul (sectorul) _________________ str. __________________ nr. ___, bl. ___, ap. ___. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Posed actul de identitate seria __ nr. _____ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| S A A L L Z Z N N N N N C Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru ______________________________________________________________________
Declar pe proprie rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de identificare n afara de cele nscrise n prezenta cerere i mi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Rezultatul verificrii Semntura, ________________ Data ______________________
TOMA LENUTA-LOREDANA - GHEORGHE MARICICA NEAMT 1988 05 05 MUNICIPIUL ROMAN LOC. ION CREANGA NEAMT POGOANELOR 63 - - NT 633846 2 8 8 0 5 0 5 2 7 0 8 2 1 ADMITERE BAROU 30.07.2014