Fiche de stage - 2me Anne

STAGIAIRE

CYCLE PREPARATOIRE POLYTECHNIQUE

Nom et prnom :..

Adresse personnelle : ..
..
Adresse mail personnelle durant le stage : _________________________________
Tlphone (nou lon peut vous joindre rellement) : .

DIRECTRICE DU CPP

ENTREPRISE
Nom de l'entreprise : ....
Adresse postale : ..
.
.
Signataire de la convention
(Directeur, service des stages, service de personnel ...)
Nom :
Service / Fonction : .
Tlphone : .
Tlcopie : ...
E-mail : .
Responsable de stage
Nom :
Service / Fonction : ...
Tlphone : .
Tlcopie : ...
E-mail : .

Nom

Madame Isabelle SCHANEN

Tlphone

04.76.57.47.83

E-mail

isabelle.schanen@grenoble-inp.fr

04.76.57.47.80

RESPONSABLE DES STAGES

Nom

Monsieur Julien ESTEBAN

Tlphone

04.76.57.43.12

E-mail

julien.esteban@grenoble-inp.fr

STAGE
Dates exactes de stage : .
Dfinition prcise de l'activit : .
.
.
.
.
.
.

Tlcopie

Tlcopie

04.76.57.47.80

RESPONSABLE ADMINISTRATIVE DES STAGES

Nom : Mme Patricia BRUNEL
Adresse

Cycle Prparatoire Polytechnique

11 rue des Mathmatiques Domaine Universitaire
38402 SAINT MARTIN DHERES

Tlphone

04.76.57.45.78

E-mail : patricia.brunel@grenoble-inp.fr

Tlcopie

04.76.57.47.80