Preguntas

Oftalmologa. MIR
2010 29 enero
2011
Entrada publicada en Examen MIR Espaa MIR 2010/2011 y
etiquetada Oftalmologa preguntas el 31 enero, 2011 por
Victorjqv.
Importante. La numeracin de estas preguntas equivale
a la versin 1 del examen.
113.- Mujer de 71 aos con antecedentes de
artritis reumatoide en tratamiento con sulfasalazina
1 gr/8h, prednisona 15 mg/d y etanercept 25 mg
veces/semana. Acude a urgencias por clnica de
72h compatible con herpes zoster facial afectando
a hemifacies derecha incluyendo pabellon
auricular, respetando frente y quemosis
conjuntival. Cal sera el tratamiento adecuado?.
1. Tratamiento sintomtico del dolor nicamente.
2. Tratamiento tpico con aciclovir.
3. Tratamiento ambulatorio con aciclovir,
valaciclovir o famciclovir oral.
4. Ingreso hospitalario y tratamiento con aciclovir o
famciclovir.
5. Inmunoglobulina parenteral y vacunacin.
Vale, esta no es exactamente de oftalmologa. Seguro
que la comentar alguien ms, supongo que de
infecciosas. Pero es una enfermedad que produce
quemosis conjuntival, as que aqu la comentamos
tambin.
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Fallos: Est bastante mal redactado, la verdad. La

abreviatura de gramos es g, no gr, est
estandarizado por el sistema internacional de medidas,
no es algo opinable. Por otra parte, tiene faltas de
ortografa (Cal, ains .), y mala redaccin en
general, es algo confuso. Etanercept 25 mg
veces/semana, la verdad es que podan hacerlo mejor.
Cuando mencionan quemosis conjuntival, parece que
tambin queda respetada, como la frente. Vamos, lo que
decamos de que est mal redactado.
Lgicamente, no lo van a impugnar, pero da vergenza
ajena que una pregunta de este tipo, que se realiza con
bastante tiempo, tenga tantos fallos idiomticos.
Respuesta: La quemosis conjuntival debemos
entenderla como un edema de conjuntiva pasivo, en el
contexto de la afectacin hemifacial. Una afectacin
directa por el virus, aunque solamente fuera en
conjuntiva, dara hiperemia y folculos conjuntivales.
Entiendo que la respuesta es la 3. Un herpes zoster
requiere tratamiento sistmico, podemos descartar
rpidamente el tratamiento sintomtico slo y el tpico.
La nica duda podra plantearse con la opcin 4, pero
no hay gravedad en el cuadro que justifique el ingreso.
130.- Una mujer de 85 aos consulta por
cansancio y debilidad especialmente por las
maanas. A veces se encuentra inestable al
caminar y tiene que sentarse para recuperar el
equilibrio. En dos ocasiones ha tenido que
sentarse para no caer pero niega sntomas de
mareo. Tiene hipertensin arterial, incontinencia
urinaria y artrosis. Su tratamiento es
hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d),
lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y
paracetamol (3 gr/d). A la exploracin destaca una
tensin arterial de 115/70 mmHg, pulso 80 lpm.
Sus movimientos son lentos. Tiene un temblor
moderado en las manos. Puede levantarse de la
silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse
en los brazos. Camina levemente inclinada hacia
adelante con poco balanceo de los brazos. Gira
lentamente pero sin perder el equilibrio. No es
capaz de mantenerse sobre un solo pie. Cul de
las siguientes posibles actuaciones realizara en
primer lugar?
1. Valorar la agudeza visual
2. Realizar una resonancia magntica
3. Estudio con mesa basculante
4. Medir la tensin arterial tumbada y levantada
5. Intento teraputico con L-dopa
S, si la de antes no era de oftalmologa, esta lo es
menos todava. Pero la opcin 1 habla de valorar
agudeza visual. As que, algo habr que comentar.
Fallos: Lo mismo de antes: gr es incorrecto para
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abreviar gramos. Yo pondra alguna coma ms, la
redaccin no es la esperable para unas pruebas a nivel
nacional de esta importancia.
Respuesta: El enunciado orienta hacia un Parkinson.
Yo dira que la respuesta es la 5, pero lo que est claro
es que en este cuadro motor, valorar la agudeza visual
no tiene mucho sentido. Hablando de Parkinson,
tambin podran haber introducido algo de oftalmologa
porque disminuye la frecuencia de parpadeo, se
produce una queratoconjuntivitis seca. Y en casos
avanzados hay una alteracin de la mirada vertical.
132.- En una uvetis anterior inespecfica (iritis),
seale el medicamento de eleccin entre los que
se enumeran a continuacin:
1. Colirio de Pilocarpina 2%
2. Colirio de Atropina 1%
3. Colirio de Gentamicina 1%
4. Colirio de Timolol 0,5%
5. Colirio de Latanoprost 0,005%
Bueno, esta s es especficamente de oftalmologa. No
es que me guste mucho, pero es lo que hay.
Fallos: Yo le encuentro un fallo de concepto importante.
Tal como est redactada la pregunta, parece que una
uvetis anterior idioptica es una iritis. Y no es as: una
iritis es un tipo de uvetis anterior, pero da informacin
de la causa. Hay iritis idiopticas e iritis secundarias a
una causa conocida. No creo que impugnen la pregunta
por esto, pero bueno, ya hablamos de un fallo de
concepto (aunque realmente no interviene directamente
en las respuestas).
Respuesta: Dentro del tratamiento de una uvetis
anterior / iritis inespecfica, el tratamiento de eleccin
inicial son corticoides y midriticos/ciclopljicos tpicos.
En el caso de que la uvetis curse con hipertensin
ocular, tendramos que aadir un hipotensor, a ser
posible evitando los miticos y los anlogos de
prostaglandinas. Los antibiticos no cumpliran ninguna
funcin. La respuesta correcta sera la 2, colirio de
atropina al 1%. De todas formas, no se corresponde
mucho con el manejo real. El tratamiento ms
importante es el corticoide tpico, que no est incluido.
Si frente a una uvetis anterior, sin conocer la presin
intraocular y sin posibilidad de mandarle corticoide
tpico, no tengo claro si mandara la atropina o el
timolol. Porque si la presin intraocular est
descontrolada, igual es ms importante controlarla que
el efecto dilatador/ciclopljico del parasimpaticoltico.
Pero bueno, aun con reservas, la opcin correcta es la
2, y veo difcil impugnarla.
140.- Cal es la exploracin ms importante a
realizar a un anciano afecto de una prdida brusca
casi total de la visin en un ojo, con edema papilar
en el fondo ocular?
1. RMN cerebral
2. Arteriografa carotdea
3. Medida de la presin arterial
4. Determinacin de la VSG
5. Curva de glucemia
Fallos: Otra vez Cal. No voy a hacer ms
comentarios al respecto.
Respuesta: El diagnstico que hay que tener en mente
es el de neuropata ptica isqumica anterior artertica,
por una arteritis de clulas gigantes (ACG). Se trata de
un edema de papila (se sobreentiende que unilateral, en
el ojo que ha perdido visin, aunque se agradecera que
lo especificaran) en un anciano, con prdida visual
brusca y severa. Lo primero que hay que descartar por
la gravedad del cuadro y la necesidad de poner
tratamiento inmediato es la ACG. Y para orientar el
diagnstico (la confirmacin definitiva sera con biopsia
de arteria temporal) necesitamos una analtica con VSG
y PCR. La resonancia, arteriografa, y por supuesto la
medida de TA y glucemia no nos son muy tiles. Nos
quedamos con la 4. Aunque ya digo que esta respuesta
es un poco antigua: la PCR es tan importante como la
VSG, y normalmente se piden a la vez. La VSG y PCR
aumentadas, con clnica sugerente, nos obliga a poner
tratamiento inmediato sin esperar la confirmacin de la
biopsia.
141.- Cal de las siguientes enfermedades
sistmicas no se asocia con depsitos de
materiales extraos en la crnea?
1. Hipercalcemia
2. Gota
3. Diabetes mellitus
4. Cistinosis
5. Enfermedad de Fabry
Fallos: Cal. Quiero pensar que es un problema al
transcribir las preguntas y que no hay tantos mdicos
con problemas ortogrficos.
Respuesta: En la hipercalcemia hay depsitos clcicos,
en la gota son depsitos de urato monosdico, en la
cistinosis los depsitos son de cistina, y en la
enfermedad de Fabry se produce una crnea verticillata
por depsito de glicoesfingolpidos. La respuesta
correcta sera la 3, diabetes mellitus. S que es cierto
que cuando el ojo se ve afectado por la diabetes, en los
casos de retinopata diabtica avanzada, puede
producirse degeneracin corneal en banda con depsito
de calcio. Pero sera una afectacin tarda, secundaria e
infrecuente. No creo que se pueda impugnar.
232.- Mujer de 52 aos que consulta por haber
notado durante la semana previa coloracin
amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas
sexuales de riesgo ni antecedentes
epidemiolgicos de riesgo de hepatitis vrica. No
consume alcohol ni frmacos hepatotxicos.
Relata historia de un ao de evolucin de prurito
generalizado astenia sequedad de boca y
ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto
de la anamnesis sin datos patolgicos. En la
exploracin fsica se observan lesiones de rascado
ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa.
Aporta analtica realizada en su empresa con los
siguientes resultados patolgicos: bilirrubina total 3
mg/dl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de
sedimentacin 40 mm a la primera hora. Indique
cual sera la recomendacin ms acertada para
establecer el diagnstico etiolgico del cuadro que
presenta la paciente:
1. Anticuerpos antimitocondriales
2. Estudio del metabolismo del hierro
3. Estudio del metabolismo del cobre
4. Resonancia magntica heptica
5. Serologa de virus B y virus C
Supongo que esta tampoco entrara en el bloque de
ojos, sino en el de digestivo.
Fallos: Nuevamente nos encontramos con una mala
redaccin, en este caso una falta abrumadora de
comas.
Respuesta: Una mujer de mediana edad con sntomas
similares al Sjgren (ausencia de lagrimeo, sequedad
de boca), con hiperbilirrubinemia, ictericia y
hepatomegalia, nos hace pensar en una cirrosis biliar
primaria. Para diagnosticarlo utilizaremos anticuerpos
antimitocondriales (AMA IgG). Por lo tanto, sera la
respuesta 1.
227.- Una mujer de 78 aos consulta por prdida
de visin aguda del ojo izquierdo. En las ltimas 3
semanas ha presentado febrcula dolor en
hombros cuello y caderas as como cefalea
moderada. La funduscopia evidencia un disco
ptico plido y edematoso. La movilizacin de
hombros y caderas produce dolor. No se observan
alteraciones en la palpacin de las arterias
temporales. Datos analticos: hemoglobina 9,7
g/dL ferritina 450 ng/mL velocidad de
sedimentacin globular 115 mm/h. Cul es la
accin inmediata ms apropiada en esta paciente?
1. Solicitar una ecobrafa doppler de arterias
temporales
2. Iniciar tratamiento con prednisona 60mg al da y
aspirina 100 mg al da
3. Iniciar tratamiento con prednisona 10 mg al da
4. Solicitar una biopsia de arteria temporal
5. Solicitar una resonancia nuclear magntica
cerebral
Y para finalizar, una que s es de oftalmologa.
Preguntas Microbiologa. MIR 2010 29 enero
2011
Preguntas Reumatologa. MIR 2010 29 enero
Fallos: Creo que es el primer Cul que veo bien
escrito. Pero siguen faltando comas.
Respuesta: La clnica que nos cuentan es fuertemente
sugerente de arteritis de clulas gigantes (ACG), con
febrcula, dolor en cintura escapular y plvica, y cefalea.
La edad y el sexo tambin apuntan a esa posibilidad. La
prdida visual unilateral brusca, con edema plido de
papila es muy indicativo de neuropata ptica isqumica
artertica por ACG. La VSG est elevada, que nos viene
a aclarar ms todava el diagnstico. Tenemos que
iniciar rpidamente el tratamiento corticoideo. Ya
podemos descartar la 1 y la 5 porque no aportan nada.
La 4 podra hacernos dudar, y es cierto que tendremos
que pedir una biopsia de arteria temporal, pero eso no
es lo inmediato: en el enunciado nos lo dejan muy claro
que tenemos que actuar en seguida. La tendencia
actual es utilizar megadosis de corticoides intravenosos,
y a pesar de que tradicionalmente se ha propuesto la
aspirina para reducir los eventos isqumicos, la
evidencia seala en este momento que los
antiagregantes no aportan mucho. Una dosis oral de
corticoide en torno de 1mg/Kg tambin sera aceptable.
Por lo tanto, si descartamos la 3 porque la dosis es
demasiado baja, tendramos que quedarnos con la 2.
Con reservas, ya que la aspirina tiene un papel ms
bien dudoso, y la dosis de corticoide queda ambigua (no
sabemos cunto pesa la paciente). De todas las
preguntas de oftalmologa, quizs esta es la que tiene
ms posibilidades de impugnarse.
Publicado en el blog de Ocularis
http://ocularis.es/blog/?p=631
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