ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS

PADA Ny. S DI RUANG MELATI 1 RSDM SURAKARTA

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
Pendidikan : -
Tanggal Masuk : 22 Desember 2012
Tanggal Pengkajian : 1 Januari 2013
Pukul : 09.00 WIB
Diagnosa Medis : DM tipe 2, ulkus diabetik

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Surakarta
Hubungan dengan Pasien : Anak

II. PENGKAJIAN
A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : seluruh badan terasa lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengatakan sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk RSDM, pasien mengeluh badan terasa lemas, disertai suhu badan tinggi,
perut mual hilang datang, dan batuk berdahak. Kemudian keluarga memutuskan
untuk membawa ke RSDM. Di IGD RSDM pasien dilakukan tindakan medis
pemasangan infuse NaCL 0,9 % 20 tpm, dan kemudian di rujuk ke ruang Melati 1
untuk tindakan perawatan lebih lanjut. Di ruang Melati 1 dilakukan pengkajian
didapatkan data TD: 100/80 mmHg, N: 98 x/menit, S: 37,5 C, RR: 20x/menit, TB:
155 cm, BB: 45 kg.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu : pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah
sakit. Pasien memiliki riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak punya riwayat hipertensi dan DM.

B. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran : Composmentis
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6 Jumlah :
Respon Bicara : 5 15
Respon Membuka Mata : 4
2. Tekanan Darah : 100/60 mmHg.
3. Suhu : 36,5 C
4. Nadi : 98 x/menit
5. Pernapasan : 20 x/menit

C. Genogram





Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok.
2. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan atau luka di area kepala.
3. Telinga : Bersih, tidak ada serumen.
4. Mata : Konjungtiva tidak pucat.

51
5. Hidung : Bersih, tidak ada kotoran.
6. Mulut : Bersih, mukosa kering.
7. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid.
8. Paru : Inspeksi : bentuk thorax normal (datar)
Palpasi : vokal premitus teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas tidak ada ronkhi
9. Jantung : Inspeksi : ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : batas jantung teraba
Auskultasi : bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan.
10. Abdomen : Inspeksi : perut terlihat datar.
Auskultasi : bising usus 23 x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kuadran kanan bawah.
Perkusi : tidak kembung.
11. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus NaCl 20 tetes/menit. Kaki kanan
terdapat luka ulkus, di bagian telapak kaki, terdapat gangrene, ada
pus sedikit.
12. Genetalia : Tidak terpasang DC.

IV. PENGKAJIAN POLA GORDON
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
DS : Pasien mengatakan belum tahu secara pasti penyakit yang di deritanya, pasien
tidak pernah periksa di pelayanan kesehatan.

2. Pola Nutrisi Metabolik
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur, habis 1 porsi,
minum 1000-1500 cc perhari. Pasien tidak ada alergi makanan.
Di RS :
DS : Pasien mengatakan makan habis porsi dengan bubur sum-sum. Minum 500
cc, minum air putih dan teh.
DO : Antropometri: BB: 45 kg
Biochemical: Hb: -, Albumin: -
Clinical Sign: mukosa bibir kering, badan lemas
Diet history: pasien mendapatkan terapi diet 1700 kkal dari rumah sakit

3. Pola Eliminasi
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAB, namun BAK menjadi sering
ketika di malam hari, BAK 6-7x/hari.
Di RS :
DS : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 5-6x/hari.

4. Pola Aktivitas dan Latihan
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan beraktivitas seperti biasa, sebagai ibu rumah tangga
Di RS :
DS : Pasien mengatakan perawatan diri dibantu oleh keluarga dan perawat. Aktivitas
banyak dilakukan di tempat tidur, berbaring, pasien mengatakan badan lemas.

5. Pola Istirahat Tidur
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan tidur 6-7 jam pada malam hari
Di RS :
DS : pasien mengatakan di rumah sakit bisa tidur seperti biasa
6. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan tidak cemas dengan masalah kesehatan yang dialami.
Di RS :
DS : pasien mengatakan yakin sembuh
DO : gambaran diri: pasien seorang istri bagi suami dan ibu bagi anaknya
Ideal diri: pasien ingin sembuh
Harga diri: pasien percaya diri walaupun dengan keadaannya sekarang
Peran diri: pasien merasa sebagai ibu rumah tangga walaupun dalam keadaan
sakit
Identitas diri: pasien memiliki 5 orang anak, pasien yakin dapat menjadi ibu
yang baik bagi anaknya
7. Pola Persepsi Kognitif
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan ataupun
pendengaran dan masih dapat mencium bau dengan jelas.
Di RS :
DS : pasien mengatakan terasa baal pada kaki kiri
DO : Pasien terlihat lemas, terlihat terbaring ditempat tidur.

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan hubungannya dengan anggota keluarga dan masyarakat
baik.
Di RS :
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan perawat dan petugas yang lain baik.
DO : Pasien dapat bekerjasama dengan baik kepada petugas kesehatan dan
mengikuti tiap terapi yang diberikan.

9. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga mencari jalan keluar dan
diskusi kepada seluruh anggota keluarga.
Di RS :
DS : Pasien mengatakan apabila ada masalah dapat diskusi dengan perawat untuk
mencari jalan keluar masalah yang dialami.
DO : Pasien terkadang bercerita tentang kondisi pasien dan masalah yang dihadapi.

10. Pola Reproduksi dan Seksualitas
Dirumah :
DS : pasien memiliki 5 orang anak, pasien tidak memiliki riwayat PMS
Di RS :
DS : pasien tidak mempunyai penyakit kelamin
11. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
Dirumah :
DS : Pasien mengatakan beragama Islam
Di RS :
DS : Pasien mengatakan sering berdoa di atas tempat tidur.

V. DATA PENUNJANG
Laboratorium tgl 26 Desember 2012
KIMIA URIN hasil satuan rujukan
Berat jenis 1010 1015-1025
Glukosa 1000 mg/dl normal
Laboratorium tgl 31 Desember 2012
KIMIA KLINIK
Gula darah puasa 236 mg/dl 70-110
Gula darah puasa 2 jam 275 mg/dl 80-140
Terapi :
NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Ceftriaxone 2gr/24jam
Ranitidine 50 mg/12jam
Metronidazole 500mg/12jam
Novorapid 14-14-12 UI
Allopunind 100mg
Antacid 3x1
PCT 3x1












VI. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1.












2.



DS : Pasien mengatakan makan habis
porsi dengan bubur sum-sum.
Minum 500 cc, minum air putih
dan teh.
DO : Antropometri: BB: 45 kg
Biochemical: Hb: -, Albumin: -
Clinical Sign: mukosa bibir
kering, badan lemas
Diet history: pasien mendapatkan
terapi diet 1700 kkal dari rumah
sakit


DS : -
DO : Kaki kanan terdapat luka ulkus, di
bagian telapak kaki, terdapat gangrene,
ada pus sedikit.

Defesiensi insulin












Diskontinuitas
jaringan

Perubahan nutrisi
kurang dari
kebutuhan










Risiko tinggi infeksi








VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defesiensi insulin
b. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

2. Intervensi Keperawatan
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defesiensi insulin
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam nutrisi terpenuhi
KH : - BB stabil, BB normal


Intervensi :
1. Tentukan program diet dan pola makan klien
2. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri , mual muntah
3. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai
indikasi
4. Observasi tanda tanda hipoglikemi
5. Kolaborasi pemberian Ranitidin dan Antacid

b. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam infeksi tidak terjadi
KH: luka tidak infeksi
Intervensi:
1. Observasi kondisi balutan, keadaan luka, dan tanda tanda infeksi disekitar
luka
2. Observasi tanda tanda vital pasien
3. Lakukan ganti balutan agar pasien terhindar dari infeksi
4. Kolaborasi pemberian obat antibiotik: ceftriaxon, metronidazole sesuai
dengan program

VIII. TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari/
Tgl
Waktu Dx
Kep
Tindakan Respon Pasien Paraf
Selasa,
1-1-
2013
08.00



09.00




10.00


12.00





1,2



2




1


1



Memberikan Injeksi
ceftriaxon 2 gr iv, injeksi
ranitidine iv
Melakukan perawatan luka


Memberikan injeksi
novorapid 10 UI
Memberikan makanan diet
rumah sakit
DS : -
DO : obat masuk secara iv


DS : Pasien mengatakan mau
disuntik.
DO : injeksi masuk, obat
ranitidine 1 ampul,
ceftriaxone 1gr.
DS: -
DO: obat masuk secara SC

DS: pasien mengatakan nafsu
makan tidak ada
gangguan
DO: makanan habis 1 porsi








Rabu,
2-1-
2013
21.00








24.00





2








1,2





Mengobservasi TTV pasien




Memberikan injeksi
ceftriaxon, ranitidine, dan
memberikan obat peroral
antasid
DS: pasien mengatakan
badannya tidak ada
lemas
DO: TD: 100/60 mmhg, S:
36,5 C, RR: 20x/menit,
HR: 88x/menit



DS: pasien mau meminum
antacid.
DO: obat masuk secara iv


IX. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl Waktu Dx
Kep
Evaluasi Keperawatan Paraf
Selasa,
1-1-2013
SOAP
PULANG
07.00


1











2


S : Pasien mengatakan makan habis porsi dengan
bubur sum-sum. Minum 500 cc, minum air putih
dan teh.
O : Antropometri: BB: 45 kg
Biochemical: Hb: -, Albumin: -
Clinical Sign: mukosa bibir kering, badan lemas
Diet history: pasien mendapatkan terapi diet 1700 kkal
dari rumah sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

S :-.
O : Kaki kanan terdapat luka ulkus, di bagian telapak
kaki, terdapat gangrene, ada pus sedikit..
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Selasa,
01-11-
2011
SOAP
DATANG
13.00 1 Data Fokus Hari Ke-2
DS : Pasien mengatakan makan habis porsi dengan
bubur sum-sum. Minum 500 cc, minum air putih
dan teh..
DO : Antropometri: BB: 45 kg
Biochemical: Hb: -, Albumin: -
Clinical Sign: mukosa bibir kering, badan lemas
Diet history: pasien mendapatkan terapi diet 1700
kkal dari rumah sakit, Kaki kanan terdapat luka
ulkus, di bagian telapak kaki, terdapat gangrene,
ada pus sedikit


1












2
S : Pasien mengatakan makan habis porsi dengan
bubur sum-sum. Minum 500 cc, minum air putih
dan teh.
O : Antropometri: BB: 45 kg
Biochemical: Hb: -, Albumin: -
Clinical Sign: mukosa bibir kering, badan lemas
Diet history: pasien mendapatkan terapi diet 1700 kkal
dari rumah sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5


S :-.
O : Kaki kanan terdapat luka ulkus, di bagian telapak
kaki, terdapat gangrene, ada pus sedikit..
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

SOAP
PULANG
21.00 1












2
S : Pasien mengatakan makan habis porsi dengan
bubur sum-sum. Minum 500 cc, minum air putih
dan teh.
O : Antropometri: BB: 45 kg
Biochemical: Hb: -, Albumin: -
Clinical Sign: mukosa bibir kering, badan lemas
Diet history: pasien mendapatkan terapi diet 1700 kkal
dari rumah sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5


S :-.
O : Kaki kanan terdapat luka ulkus, di bagian telapak
kaki, terdapat gangrene, ada pus sedikit..
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN DIABETES
MELITUS DI RUANG MELATI 1 RSDM
SURAKARTA







Oleh :
Guntur Prasetya
(N1.12.021)




PROGRAM PROFESI NERS
STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2013