SOLICITUD DE INICIO DE CARPETA MDICA

CM-01

Ministerio de Salud

(1) Por la presente, solicito se le de Inicio a la Carpeta Mdica al Agente:

APELLIDO Y NOMBRES

TIPO DE DOCUMENTO

N DE DOCUMENTO

(2) quien inici sus actividades en esta reparticin el da: ................/..................../.................... en carcter de:
................................................................................................................................................................................................................................
(3) bajo el acto administrativo ....................................................................................................................................................................

* Declaro conocer los trminos y condiciones impuestas por el articulo 1919/89 en vigencia,
as como de los plazos para las notificaciones correspondientes.

Fecha

Firma Agente

Firma Jefe de Personal

(4) Ministerio: ...................................................................................................................................................................................................

Reparticin o Efector: ...................................................................................................................................................................................
Lugar de Trabajo: .............................................................................................................................................................................................
(5) Tareas a desarrollar por el agente propuesto:
Agrupamiento: .................................................................................................................................................................................................
Tipo de Tareas: ..................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
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Ministerio de Salud/ Direccin General de Higiene y Salud del Trabajador Bv Glvez 1563 Cuarto Piso Santa Fe; Tel: +54 (0342) 4572578/79 Tel.Fax:
(0342) 4572568 | dghigienestafe@santafe.gov.ar www.santafe.gob.ar

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA SOLICITUD DE INICIO DE CARPETA MDICA

En el punto 1 (uno) debe completarse el Apellido y Nombre completo del Agente y su Nmero de Documento, tal como
figura en la Toma de Posesin.

En el punto 2 (dos) debe colocarse la fecha real de inicio de la actividad laboral y el carcter del cargo (Planta
Permanente, Interino, Reemplazante, Contrato de Locacin de Servicio, Emergencia, Residencia, segn corresponda)

En el punto 3 (tres) la norma legal por la cual se autoriza el ingreso del agente (Decreto, Resolucin, Contrato de
Locacin de Servicio, Cupo de Emergencia, segn corresponda)
Debe ser firmado tanto por el Jefe de Personal solicitante, como por el Agente interesado.

En el punto 4 (cuatro) los datos del Ministerio y Reparticin donde el Agente prestar servicios.

En el punto 5 (cinco) se debern consignar las funciones que cumplir el agente, detallando exposiciones de riesgo,
manejo de cargas, actividades especificas, para los cuales el agente es propuesto o designado, a los fines de adecuar el
dictamen de aptitud a dichas tareas. Cuanto mayor sea el detalle, mejor ser la adecuacin del dictamen.