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ANEXO 1




Termo de Autorizao para a Segunda Opinio


Considerando-se o perfil do caso clnico e a necessidade manifesta pelo
profissional responsvel pelo meu atendimento em consultar outros profissionais,
especialistas na rea, por meio da Teleodontologia para uma segunda opinio
eletrnica, autorizo que as informaes clnicas que constam no presente
pronturio eletrnico sejam disponibilizadas nas rede para acesso restrito dos
profissionais consultados com o nico propsito de se obter esta segunda opinio.
Caso as referidas informaes venham a se constituir em material Didtico ou de
pesquisa, serei novamente consultado para a obteno desta autorizao
especfica.
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Nome Completo do Paciente ou Responsvel - RG

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Assinatura do Paciente ou Responsvel

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Data