ANEXO 2

Termo de Autorizao adicional para utilizao de exames e dados como

Material Didtico ou para Pesquisa

Autorizo a utilizao dos meus exames: ____________________________

__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Estou ciente que, se no concordar com esta autorizao especfica para uso
Didtico, esta minha recusa no comprometer a avaliao clnica referente
Segunda Opinio que for necessria durante meu tratamento.

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Nome Completo do Paciente ou Responsvel - RG
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Assinatura do Paciente ou Responsvel
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Data

1
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