Psiquiatría clínica vs institucional

(1)
SUMARIO
EDITORIAL
ORIGINALES Y REVISIONES
Fabio Rivas Guerrero. DEL SENTIMIENTO ESTTICO DE LA VIDA Y SU UTILIDAD . . 9
Gmez Esteban, R.; Martn Vzquez, M J .; Gonzlez Lpez, A.; Flores lvarez, M.;
Bote Bonaechea, B.; Gerre Lobera, M J . REFLEXIONES ACERCA DE UN GRUPO
TERAPUTICO CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Emilio Gamo Medina. Luis J avier Sanz Rodrguez;Angeles Martnez Hernanz.
Ana Garca Laborda. EL IMPACTO DEL DUELO EN PACIENTES PSICTICOS . . . . 35
J avier Virus Ortega, Alberto Descalzo Quero, J os F. Vencesl Martnez
ASPECTOS FUNCIONALES DE LA PSICOTERAPIA ANALTICO FUNCIONAL . . . . . . . . . 49
DEBATES
Antonio Crego Daz. LOS ORGENES SOCIALES DE LA CONCIENCIA: UN MARCO
TERICO PARA LA SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
J ess Gmez Toln, Alberto Carreras Gargallo. NEUROGNESIS Y ESTRUCTURA
MODULAR DE LA CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
HISTORIA
Rafael Huertas. CUERPO VISTO & CUERPO SENTIDO: DE LA ANATOMA A LA
CLNICA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
INFORMES
Mara Alonso Surez, Annette Hamilton. INTEGRACIN LABORAL EN SALUD
MENTAL EN EL REA DE LONDRES (I): MODELOS, EJ EMPLOS Y VALORES . . . . . 129
LIBROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
PGINAS DE LA ASOCIACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
(2)
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Fabio Rivas Guerrero. ABOUT THE AESTHETICFEELINGOF LIFE AND ITS UTILITY . . 9
Gmez Esteban, R.; Martn Vzquez, M J .; Gonzlez Lpez, A.; Flores lvarez, M.;
Bote Bonaechea, B.; Gerre Lobera, M J . REFLECTIONS ABOUT A THERAPEUTIC
GROUP WITH SCHIZOPHRENICPATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Emilio Gamo Medina. Luis J avier Sanz Rodrguez. Angeles Martnez Hernanz.
Ana Garca Laborda. BEREAVEMENT IMPACT IN PSYCHOTICPATIENTS . . . . . . . . . 35
J avier Virus Ortega, Alberto Descalzo Quero, J os F. Vencesl Martnez.
FUCNTIONAL ISSUES IN FUNCTIONAL-ANALYTICPSYCHOTHERAPY . . . . . . . . . . . 49
DISCUSIONS
Antonio Crego Daz. THE SOCIAL ORIGINS OF CONSCIOUSNESS: A THEORETICAL
FRAMEWORK FOR MENTAL HEALTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
J ess Gmez Toln, Alberto Carreras Gargallo. NEUROGENESIS AND THE MODULAR
STRUCTURE OF CONSCIOUSNESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
HISTORY
Rafael Huertas. BODYSEEN & BODYFELT: FROM THE ANATOMY TOTHE PSYCHIATRIC
CLINICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
REPORTS
Mara Alonso Surez, Annette Hamilton. MENTAL HEALTH VOCATIONAL
REHABILITATION IN LONDON AREA: MODELS, PRACTICES AND PRINCIPLES . . . . . 129
BOOKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
NEWS FROMTHE A.E.N. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
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EDITORIAL
QUEMADOS POR EL SOL (DE LA INSTITUCIN)
En psiquiatra, como en el resto de las especialidades mdicas, es preciso dife-
renciar el punto de vista clnico, que atiende al caso individual, de la patologa o
estudio de las enfermedades, considerndolas como entidades, independientemente
del sujeto al que afectan. Dice a este respecto Lan Entralgo en La historia clnica.
Historia y teora del relato patogrfico: No hay clnica sin doctrina patolgica ()
Para que la clnica no sea burdo empirismo o crasa curandera, el mdico necesita
saber acerca de la enfermedad ms de lo que l mismo ve en sus enfermos.
Atendiendo a la etimologa del trmino, la clnica se refiere al sujeto enfermo, a
cuya cabecera ha de situarse el mdico. Por tanto, el objeto de la clnica es el
enfermo y no la enfermedad pues cada sujeto tiene unas peculiaridades que confie-
ren a los sntomas cierta individualidad. En el caso de la psiquiatra, frontera entre
las ciencias de la naturaleza y las del espritu, este problema se proyecta en su ms
profunda radicalidad. Mientras que la psiquiatra cientficonatural pretende explicar
la conducta mediante la observacin y el establecimiento de leyes, la psiquiatra
antropolgica va ms all de la observacin y trata de comprender los pensamientos,
sentimientos, deseos e intenciones del sujeto, es decir, el conjunto de factores con-
siderados determinantes de la conducta. Windelband introdujo los trminos nomottico
e idiogrfico para designar estos dos tipos de enfoque: uno mediante el estableci-
miento de leyes, el otro mediante la descripcin del caso individual. La esencia de la
psiquiatra antropolgica radicara en su atencin al caso individual en su desarrollo
biogrfico. En cualquier caso, an en el de la enfermedad somtica, y en la medida
en que sta constituye una situacin con la que ha de contar el sujeto, la misin del
mdico en salud mental tambin del psiclogo- consiste en tratar de comprender al
enfermo. Qu supone para este hombre ambicioso, profesional reputado, haber sido
diagnosticado de un carcinoma grave? Volvamos nuevamente a Lan Entralgo: cuan-
do se ha logrado comprender la significacin personal de una enfermedad su senti-
do dentro de la personal existencia del paciente-, el relato patogrfico pasa de ser
historia clnica neutral a ser la historia del enfermo.
En el caso de la psiquiatra, ocupada del diagnstico y tratamiento de los trastor-
nos de conducta, el mecanismo de la comprensin ha de ir ms all, pues no sola-
mente se trata de inteligir lo que supone para el sujeto el padecimiento de un tras-
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torno psquico, sino que, al surgir ste desde el mismo sujeto, es necesario tratar de
dilucidar los motivos determinantes de los sntomas que sufre. Al hacer esto, la
historia clnica convencional se convierte en patografa, en la que el sentido de los
sntomas se obtiene a partir del contexto biogrfico del paciente.
Atenindonos a lo hasta ahora dicho, podemos preguntarnos: Qu est suce-
diendo hoy con la escucha en la clnica pblica?, seguimos intentando tratar a
nuestros pacientes en el sentido ms radical del trmino, o les abordamos con la
filosofa del guardia de trfico: estos aqu, aquellos all (recursos, frmacos), con el
objetivo nunca explcito de no crear atascos, evitando investigar los mecanismos
psicolgicos que estn en el origen de su malestar? Pero, sobre todo, seguimos hoy
proponiendo el espacio de tratamiento, sea este la sesin, el grupo, la entrevista de
quince minutos, como un lugar donde se procura el cambio o, por el contrario, como
un mero trmite al que nos obliga una eleccin profesional ya anclada en un remoto
pasado?
En los ltimos aos hemos pasado de estudiar a nuestros pacientes a estudiarnos
a nosotros mismos. Las investigaciones sobre el bourn-out desplazan el foco desde el
paciente (demasiado opaco), abandonan la institucin (demasiada impotencia), para
fijarse en los profesionales como sufridos receptores de unos y de otra. En descarga
de esta actitud egocntrica se encuentran algunos hechos. En primer lugar el tiempo.
El tiempo que requiere la clnica es atemporal y, por lo tanto, contrario al que la
institucin propone. Este punto, rodeados como estamos de colegas que trabajan
contra reloj y se ven obligados a dedicar a cada paciente no ms de 10 o 15 minutos
y a citarlos con intervalos de entre 30 y 60 das, es tan evidente que no nos vamos a
detener en l.
En segundo lugar la subjetividad. Requisito indispensable para que tenga lugar
el proceso de tratamiento, la subjetividad implica la apertura tanto del paciente
como del terapeuta a una interrelacin que afecta a ambos, lo que quiere decir que
modifica a los dos, al poner en relacin a dos sujetos de manera asimtrica, con sus
lmites y sus posibilidades. El terapeuta reconoce la subjetividad del otro, le confiere
una singularidad que hoy, a menudo, aparece socialmente perdida, y construye con
l, y junto a l, una narracin sujeta a mltiples modificaciones, que intenta dar
cuenta del malestar del paciente procurndole sentidos, a menudo mediante la pro-
puesta de sentido que el terapeuta hace a partir de lo que aquel le suscita a l
mismo. Sin embargo, frente a este reconocimiento intersubjetivo, singularsimo, la
propuesta que hace la institucin sanitaria consiste en igualar, homogeneizar,
desubjetivizar mediante categoras nosolgicas a quienes ya sufren la desubjetivacin
en sus propias vidas. La desubjetivacin de los profesionales, arropados en el marco
de la institucin tambin podra ser objeto de anlisis. Oponerse a esta tendencia a
la uniformidad aparece hoy como una tarea heroica que nos quema a los de por s
ya muy combustibles terapeutas.
EDITORIAL
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(5)
Seguimos pensando hoy que esta tarea sigue mereciendo nuestro esfuerzo? Al
igual que Ssifo, parece ser que nuestro quehacer clnico consiste en remontar una y
otra vez las fallas de nuestra constitucin social y subjetiva, venciendo el cansancio
de la repeticin. Por otro lado, de qu espacio-tiempo disponen nuestros pacientes
para desplegar a duras penas (y aqu el lenguaje es extremadamente expresivo) su
siempre precario psiquismo? Coincidimos con los socilogos, los antroplogos y los
filsofos (Sennett, Giddens, Ulrich Beck, Bauman, entre otros) en la dificultad de
identificacin del hombre de nuestro tiempo. Exigidos por una cultura en constante
cambio, el psiquismo se ve afectado por esta exigencia y responde con defensas que
lo atrofian o que engordan ficticiamente el narcisismo creando modos distintos de
supervivencia psquica. Ante esto, la farmacologa aporta su grano de arena indis-
pensable, pero no puede ser nuestra nica respuesta.
La posicin del profesional de la salud mental no puede dejar de ser ardua, contra
corriente: su aportacin ha de estar centrada en la institucin de un tiempo/ espacio
interno que se preste a la escucha de los efectos de las motivaciones inconscientes,
a pesar de los inconvenientes de las instituciones sanitarias. La disposicin a escu-
char la subjetividad se ha de instalar en el terapeuta como un dispositivo que puede
ser aplicado cualquiera que sea el tiempo/ espacio de la institucin donde se realice
el encuentro. Instituir un espacio interno para escuchar la subjetividad ms all de la
homogeneizacin que imponen el diagnstico y las categoras que nos defienden de
la incertidumbre que esta escucha implica, esta es la ingente tarea de los profesiona-
les de la salud mental.
Y arrostrados a ella, debemos aceptar la indefensin que comporta, el desampa-
ro, en palabras de Luis Hornstein, que afecta tanto al paciente como al terapeuta.
Desamparo frente a la compulsin a repetir, institucional y del inconsciente, desam-
paro frente al dolor y la ausencia de recursos, psquicos e institucionales.
Podramos decir que nuestro sndrome de bourn-out nos hace claudicar ante la
realidad de nuestra prctica tanto como al paciente su malestar le aboca a identifi-
carse como tal y a no buscar otras salidas. A medida que los profesionales se resistan
a la estereotipia, afrontando creativamente su trabajo, el paciente podr encontrar
tambin otras respuestas a su queja. Se trata de una propuesta, de un ideal, distante
siempre de la realidad, pero no es tambin la creacin de ideales una de las finali-
dades del tratamiento? No es la complacencia, la pasividad, la reiteracin, una de
las caractersticas de la morbilidad psquica?
Lola Lpez Mondjar
Antonio Diez Patricio
EDITORIAL
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(6)
(7) EDITORIAL
SECCIN
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Fabio Rivas Guerrero
DEL SENTIMIENTO ESTTICO DE LA VIDA
Y SU UTILIDAD
ABOUT THE AESTHETIC FEELING OF LIFE AND ITS UTILITY
Resumen
Se plantea una reflexin desde el
darwinismo y el psicoanlisis sobre el
sentido del sentimiento esttico, as como
de algunas caractersticas del mismo,
concluyendo que el sentimiento esttico
es un tnico de la voluntad imprescindi-
ble para vivir con el malestar inherente
al hecho de saber que somos seres para
la muerte.
Palabras clave: Esttica, conciencia
de s mismo, muerte, castracin, lucha
por la supervivencia, retrica
Summary
The author expounds a reflection of
the darwinismand psychoanalysis about
the sense of the aesthetic feeling, as well
as about some of its characteristics. He
concludes that the aesthetic feeling is a
essential tonic of the will to live with
the inherent uneasiness about the fact
that we know about our mortality like
the human beings that we are.
Key words: aesthetics, self-
consciousness, death, castration, fight for
survival, rhetoric.
INTRODUCCIN
Hay temas que secularmente parecen reidos con el utilitarismo, por ejemplo, el
sentimiento esttico. Preguntarse por el para qu de lo bello (del sentimiento de
belleza), por el sentido que pudiera tener el goce esttico, tan intil, tan personal
e intransferible, segn la tradicin, parece en principio la mejor manera de entrar en
la casa de la esttica mancillndola. Obviamente no usamos aqu la palabra senti-
do desde una perspectiva metafsica o trascendente (es decir, apelando a un Dios
que, en ltima instancia, garantizara la lgica de todo lo que existe, incluido el
rumbo errtico de sus criaturas, y sin el cual todas las experiencias tambin la
esttica- y todos los actos humanos seran pesados y absurdos, sin sentido), ni
siquiera desde el punto de vista de una psicologa especulativa, sino invocando a la
dinmica que entre s se traen las especies en su lucha por la supervivencia. Interro-
gacin por el sentido y la utilidad del goce esttico, pues, desde la perspectiva de la
(10)
Del sentimiento esttico...
posible ventaja evolutiva que en la lucha por la supervivencia supuso la aparicin del
sentimiento esttico en el gnero humano. Ser sta, por tanto, una reflexin reali-
zada desde el darwinismo y el psicoanlisis. Pensamos que Darwin y Freud dos
autores geniales y coetneos, extraamente despreocupados uno del otro- resultarn
al final imprescindibles como referentes a la hora de construir una psicologa cognitiva
bien fundamentada, pues, al fin y al cabo, y comenzando por lo que nos coge ms de
cerca, Freud irrumpe en el mundo cientfico con un proyecto de psicologa cognitiva,
de psicologa que sea una ciencia natural(1), el Proyecto de una Psicologa para
Neurlogos (1895); proyecto fracasado en tanto que produccin cientfica (no poda
ser de otra manera, el desarrollo de las neurociencias a finales del S. XIX no daban
para ms), pero exitoso como pasin de saber, de apuesta por la razn, esa bs-
queda apasionada y apasionante de la verdad, de la mano izquierda de la razn
que, al fin y al cabo, pretende ser el psicoanlisis.
VENTAJ AS DE HABER NACIDO HUMANO, DEMASIADO HUMANO
Y ya que hemos aludido a El Proyecto... como uno de los primeros balbuceos
racionales y coherentes en la construccin de una psicologa cognitiva, tan en boga
hoy da, hay que recordar que ste intenta fundamentarse en torno a una cuestin
princeps, todava no resuelta, cuestin que resulta clave para transitar en las
penumbras del factor humano, y a cuyo estudio se dedican actualmente y lo digo
con el deslumbramiento de un ignorante- los ms importantes expertos en
neurociencias del mundo: Qu es la conciencia?, no slo en el sentido de la concien-
cia como estado neurofisiolgico que condiciona el funcionamiento psquico de forma
eficiente (en contraposicin al funcionamiento en estado de coma, obnubilacin o
sueo), sino tambin en el sentido de conciencia reflexiva, autorreflexiva, concien-
cia de s mismo; o sea, no slo la conciencia como condicin para aprehender el
mundo sino como representacin del mundo y de uno mismo como parte del mundo.
As, en la perspectiva filogentica que hemos sealado al principio, podramos pre-
guntarnos para qu sirve la conciencia? por qu en la evolucin de las especies
como consecuencia de la seleccin natural, de la desaparicin de las especies menos
apropiadas al medio, menos eficientes, no se impuso el Autmata? qu ventaja
evolutiva, biolgica, en la lucha para la conservacin de la especie aporta un apa-
rato tan sofisticado, tan costoso como la conciencia, pues seguramente la biolo-
ga no dedica tantos recursos a algo que pudiera resulta superfluo(2). De igual modo,
podramos preguntarnos: frente al Autmata qu ventaja evolutiva, biolgica, supo-
ne la existencia de un ser con sensaciones, emociones y sentimientos? Y ya en el
tema que nos ocupa, para que sirve el adorno, la retrica y la fabulacin, el senti-
miento de lo sublime, lo esttico y lo bello? qu ventaja biolgica tiene un ser que
goza adornndose o contemplando el adorno con el que otros seres se recubren?
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Sabemos que otras especies, plantas y animales -muchas de ellas autmatas, al
fin y al cabo-, usan el adorno como seal para llamar la atencin (las hay incluso que
lo usan para pasar totalmente desapercibidas)-, simulando una prestancia que no
tienen, bien sea para amedrentar a un competidor o para atraer a una posible pareja.
En cierto sentido, podemos decir que el adorno, y por extensin lo bello y lo horrible,
aparece filogenticamente ligado al instinto de conservacin del individuo y/ o de la
especie, al servicio de la conservacin de la vida frente a la destruccin y la muerte
(en determinadas condiciones sobrevive la especie o el individuo que mejor sabe
adornarse). As la retrica en sentido amplio forma parte de las exigencias de la
supervivencia, la retrica es un modo eficiente de gestionar la lucha por la superviven-
cia. ste pudo ser el origen de la retrica y por extensin del sentimiento de belleza,
y tal vez ste sea todava su motor principal.
DE LA MANO DE FREUD
Es bien conocido el sueo que aparece en Historia de una neurosis infantil
(Caso del Hombre de los Lobos), de 1914, un caso clnico calificado en su inicio
por Freud como una histeria de angustia (zoofobia). Segn narra el paciente, a la
edad de cuatro aos tuvo el siguiente sueo: So que era de noche y estaba
acostado en mi cama (mi cama tena los pies hacia la ventana, a travs de la cual se
vea una hilera de viejos nogales. S que cuando tuve ese sueo era una noche de
invierno). De pronto, se abre sola la ventana, y veo, con gran sobresalto, que en las
ramas del grueso nogal que se alza ante la ventana hay encaramados unos cuantos
lobos blancos. Eran seis o siete, totalmente blancos, y parecan ms bien zorros o
perros de ganado, pues tenan grandes colas como los zorros y enderezaban las orejas
como los perros cuando ventean algo. Presa de horrible miedo, sin duda de ser comi-
do por los lobos, empec a gritar..., y despert(3). En la interpretacin del mismo,
Freud subraya la presencia de indicios de miedo a la muerte por parte de ese nio de
cuatro aos, a la par que el surgimiento de deseos sexuales en relacin a su propio
padre y del reconocimiento de la condicin de castracin, a ella enlazada slo desde
la posicin femenina, como la madre, podra tener relaciones sexuales con el padre-
, para concluir que es el miedo al padre castrador y la angustia, es decir, el rechazo a
esa castracin el motor fundamental de aquel sueo. O lo que es lo mismo, que el
binomio erotismo-muerte, deseo-castracin, desencadena la pesadilla del Hombre de
los Lobos. Tal vez menos conocido sea un hecho que aparece en el mismo trabajo de
Freud. Por el mismo tiempo, recuerda el paciente que sucedi una ancdota que nos
parece interesante recalcar, en relacin al tema que nos ocupa: haber perseguido un
da a una mariposa de grandes alas con rayas amarillas y terminadas en unos salien-
tes puntiagudos, hasta que, de repente, al verla posada en una flor, le haba invadido
un miedo terrible a aquel animalito y haba huido de l llorando y gritando(4).
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Posteriormente, durante el anlisis, observ el paciente que lo que le haba inspirado
miedo haba sido el movimiento de la mariposa abriendo y cerrando las alas cuando
estaba posada en la flor. Tal movimiento habra sido como el de una mujer al abrirse
de piernas formando con ellas la figura de una V, la de un cinco en nmeros romanos;
es decir, que, segn Freud, el miedo a la mariposa era totalmente anlogo al miedo al
lobo, tratndose en ambos casos de miedo a la castracin.
EL TEXTOBELLOQUE LEEMOS ES BELLONOPORQUE LOLEAMOS SINOPORQUE NOS LEE
En efecto, nos parece que, en realidad, no leemos los textos bellos, sino que los
textos son bellos, y por extensin todas las obras de arte ante las cuales sentimos
eso que se ha convenido en llamar goce esttico, porque nos leen a nosotros. En
nosotros se incrustan, desgajndonos, seccionndonos, dividindonos. El texto bello
es una lectura que nos lee. Lectura de una inscripcin, de unos anagramas sobre los
cuales se monta el texto. Es la V, las alas extendidas y en movimiento de la maripo-
sa, las orejas puntiagudas, como una V invertida, de los lobos, el abrir y cerrar de
piernas de la mujer en cuyo fondo hay la inscripcin de una falta: la castracin (una
presencia la castracin- que se representa como ausencia); es se el anagrama, la
inscripcin que el texto lee en nosotros? Y qu leera? qu hay en el fondo de esa
V? qu misterio se vislumbra en el punto en el que se unen las dos alas de la
mariposa? La realidad inevitable de la muerte, la angustia de la castracin, sa sera
la respuesta de Freud. Y el estilo, la retrica, lo esttico nos preguntamos ahora
nosotros, siguiendo a Freud-, no ser entonces el espacio como las alas de la mari-
posa- que a partir del punto central, en el que se conjuga la castracin y la muerte,
se despliega oblicuamente hacia ambos lados (pinsese en la V), en un movimiento
bello y gozoso, para dejar ver y ocultar, entrever, la falta que hay en el fondo de la V,
el desgarro inevitable de la muerte, como si la (necro) fobia que emergiera del punto
central en el que se unen las alas de la mariposa fuera ventajosamente neutralizada
por la filia de dichas alas, surgiendo as el arte como un consuelo? Un objeto estti-
co, por tanto, ser aquel que nos permite ver ms fondo de V. Un texto bello ser
el que al leernos el texto a nosotros-, cuando lo leemos, llegue lo ms lejos posible
en el descubrimiento de la falta que nos constituye, en el malestar irresoluble que
nos aqueja, y esto sin angustia, sin repugnancia ni asco. Quiz lo bello sea aquello
que leyndonos (o mirndonos) es capaz de leernos o mirarnos profundamente,
pero de reojo.
En Lo bello y lo Siniestro, a partir de un aforismo de R.M. Rilke, lo bello es el
comienzo de lo terrible que todava podemos soportar y de un aforismo de Schelling,
lo siniestro es aquello que, debiendo permanecer oculto, se ha revelado, E. Tras
(5) sugiere que lo siniestro constituye condicin y lmite de lo bello. En tanto que
condicin, no puede darse efecto esttico sin que lo siniestro est, de alguna manera,
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presente en la obra artstica. Es ms, lo siniestro nutre el arte, le da magia, misterio
y fascinacin, es la fuente de su capacidad de sugestin y de arrebato (curiosamente,
sin la referencia a lo siniestro, es decir, a la muerte, la castracin, lo inorgnico, el
arte carecera de vitalidad). Lo bello, por tanto, aparece como representacin velada
de lo siniestro, un velo (una realidad velada) a travs del cual debe presentirse el
caos. Pero presentirse no es sentirse, pues, en tanto que lmite, la revelacin de lo
siniestro destruye ipso facto el efecto esttico.
DARWIN NOS RECLAMA. BATAILLE NOS PONE SEUELOS
Establecida la relacin entre lo bello (la esttica, el goce esttico) y lo siniestro
(muerte, castracin, fragilidad, malestar irresoluble) en los trminos que lo hemos
hecho; relacin que como un destello fulgurante atraviesa, por ejemplo, la historia
de la pintura, desde los primeros esbozos pictricos encontrados en las paredes de
las cuevas hasta la gran pintura barroca, o la historia de la literatura, con esa
paradigmtica Shahrazad, mil veces evocada, narrando historias al sultn, una noche
tras otra, y as hasta las mil y una noche, para eludir la muerte, para salvar su vida,
sabedora tena que ser mujer- de que la literatura, el goce esttico, atempera las
embestidas de la muerte, el goce necroflico de Cronos devorando a sus hijos. Rela-
cin entre lo bello y lo siniestro que, en cierta medida, vendra a cuestionar la
hiptesis mantenida por Bataille en la, por lo dems, su gozosa obra Las lgrimas de
Eros(6), donde sostiene que existe una relacin directa entre el descubrimiento
de la muerte por el hombre primitivo, en los primeros esbozos de la humanidad, y el
nacimiento del erotismo, ya que esa relacin , en realidad, se dara entre el descu-
brimiento de la muerte y el sentido esttico, siendo el erotismo una consecuencia
posterior de esta otra relacin, o sea, un cruce del goce esttico con el instinto de
conservacin de la especie.
Establecida la relacin entre el descubrimiento de la muerte y el sentido est-
tico (el goce de lo bello), conviene como prometimos al principio- volver a la
cuestin con la que inicibamos este artculo: Qu ventaja evolutiva, biolgica, en
la lucha por la conservacin de la especie, supone la existencia de un ser con un
sistema tan costoso y sofisticado que slo sirve para procurarle goce esttico?
Creo que en parte ya hemos insinuado lo que a nuestro entender- podra ser el
esbozo de una respuesta. Vemoslo ahora con ms detalle.
En efecto, por los paleontlogos sabemos que el surgimiento del Homo Faber,
del hombre de Neandertal y sus antecesores, sucedi hace un milln de aos, y que
ese hombre comenz a ser consciente de la muerte, es decir, a sepultar a sus muer-
tos, a diferencia del resto de los animales, hace unos cien mil aos (7). A partir de
entonces, el hombre comienza a dejar seales de su presencia con las pinturas en-
contradas en las paredes de las cavernas, pero esto ltimo sucedi hace tan solo
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unos treinta mil aos. Por tanto, en la evolucin de las especies, el surgimiento de
un ser al que se le puede reconocer esbozo de conciencia (en los trminos que
sealbamos al principio) sucedi hace un milln de aos, con el Homo Faber,
pues se supone que para hacer objetos, aunque estos sean rudimentarios, se precisa
cierta capacidad reflexiva. Posteriormente, en la lucha por la supervivencia, se fue-
ron imponiendo los homnidos que mostraban mejor capacidad de conciencia, al
principio operativa, instrumental, ensanchndose luego el mbito de lo reflexivo
hasta lo autorreflexivo, la conciencia de s mismo. Esto debi suceder hace ms de
cien mil aos, pues para entonces el hombre ya mostraba conciencia de s mismo y de
su fragilidad, reconoca la muerte como algo que le ataa directamente, su presencia
le inquietaba (enterraba a sus muertos); es decir, que posiblemente de la mano del
miedo y la angustia haba desarrollado ya el sistema afectivo. El sentimiento est-
tico surgi despus, en el periodo comprendido entre hace unos cien mil y treinta mil
aos.
Al margen de lo que pueda tener de especulativo esta cronologa, nos hemos
detenido en ella para sealar que el surgimiento, en un ser vivo dirigido por instintos
e impulsos, un autmata biolgico (pensar, por ejemplo, en una ameba), de la con-
ciencia instrumental (el esbozo de la cual se vislumbra con especial nitidez en mul-
titud de especies animales: perros, gorilas, delfines, guilas...) y, luego, de la con-
ciencia de s mismo (aunque sta slo sea una representacin fantasmtica por
supuesto-, pero extremadamente eficaz), de las emociones y sentimientos, en gene-
ral, y del sentimiento esttico, en particular, y ms tarde del erotismo, supuso una
serie de ventajas biolgicas en la lucha por la supervivencia. Cindonos al senti-
miento esttico (obviando, por tanto, referirnos ahora a la ventaja biolgica de la
conciencia y de los otros sentimientos) se nos ocurre que esa ventaja la podramos
formular en una respuesta que no deja de ser tambin mtica, o sea, literaria: Un ser
no-Autmata que conoce la muerte, necesita del sentimiento esttico, en sentido
amplio, para que la voluntad, que ya no es impulso automtico ni instinto, no men-
ge y desfallezca ante la pesadez de la roca de Ssifo (8) que le ha tocado en suerte,
o que l mismo se ha construido. O sea, que necesita el sentimiento esttico, el goce
esttico, para llevar, soportar, continuar viviendo con el malestar inherente al hecho
de vivir sabiendo que es un ser para la muerte. As el arte, el goce esttico, se nos
ofrece como el mejor tnico de la voluntad. Su esencia, en fin, no la encontraremos
en los alambiques en los que Ciorn (9) guarda las inconveniencias de haber nacido.
LA CRISIS ACTUAL DEL SENTIMIENTO ESTTICO Y SU UTILIDAD
Ahora bien, ese arte que descubre, que palpa nuestra muerte, nuestra castracin,
nuestra fragilidad..., y que a la vez se muestra en las alas (de la mariposa), el lienzo,
la pantalla, los volmenes, los sonidos, las palabras, etc., con las que recubrimos
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(15)
dicha fragilidad, generndose como efecto de ese doble movimiento (descubrir/ recu-
brir) el sentimiento esttico; ese arte cuya cualidad esencial, en tanto que arte, se
relaciona directamente con lo que recubre (pues no toda tela sirve para cubrir un
roto), y as, una obra ser ms artstica (producir ms goce esttico, ms sentimien-
to de belleza en el espectador) en la medida en que ms descubra/ recubra la fragili-
dad de ese espectador, ese arte, hoy en da, est en crisis. Por diversas razones, el
arte se ha independizado de la fuente que lo genera y que lo nutre (ya no remite a
la falta o a la fragilidad del espectador), sino, en el mejor de los casos, a otra obra de
arte, y, en el peor, a la realidad. Un tiempo desvitalizado (y desmortalizado) en
el que todo vale, y en el que el arte desvitalizado (y tambin desmortalizado) se
pierde por los vericuetos de la autorreferencia onanista o por el realismo zafio
simulacro de realidad- del Kitsch, un arte en fin- sin significacin ni emocin (est-
tica), perdido en la balanza del valor (del precio), que es el destino del arte cuando
se extrava en la autorreferencia, o de la decoracin (que haga juego con las corti-
nas), que es el destino del arte cuando se extrava con la realidad de los monigotes.
Un arte, en fin, que no remite al sujeto y sus pasiones, sino al simulacro (simulacro
de un sujeto que simula debatirse contra el simulacro de sus pasiones) o que, por qu
no, en realidad remite a un sujeto nuevo: el sujeto simulado (anestesiado)(10),
acorde con las exigencias del capitalismo de consumo, y, por tanto, tendente a gene-
rar simulacro de necesidades y simulacro de objetos que, supuestamente, se acopla-
ran a esas necesidades del sujeto simulado.
BIBLIOGRAFA
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245-249
2625
(16)
Fabio Rivas Guerrero
Coordinador rea de Salud Mental Mlaga I
J efe del Servicio de Psiquiatra del Complejo Hospitalario Carlos Haya
Mlaga
Correspondencia:
Complejo Hospitalario Carlos Haya (Hospital Civil)
Avda. Glvez Ginachero s/ n, 29009 Mlaga
E-mail: frivas@hch.sas.junta-andalucs.es
2626
(17)
Gmez Esteban, R.; Martn Vzquez, M J .; Gonzlez Lpez, A.;
Flores lvarez, M.; Bote Bonaechea, B.; Gerre Lobera, M J .
REFLEXIONES ACERCA DE UN GRUPO TERAPUTICO
CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
REFLECTIONS ABOUT A THERAPEUTIC GROUP WITH SCHIZOPHRENIC PATIENTS
RESUMEN
El artculo describe el uso en la
esquizofrenia de la psicoterapia de gru-
po, coordinada con tcnica analtico
operativa. Se concluye que es una herra-
mienta de gran utilidad en esta enferme-
dad, y que su combinacin con
psicofrmacos y sesiones grupales con-
juntas de pacientes y familiares obtiene
resultados favorables para su evolucin.
Palabras claves: Esquizofrenia. Psico-
terapia de grupo analtico operativa.
Grupos conjuntos de pacientes
esquizofrnicos y familiares.
ABSTRACT
This article describes the use in
schizophrenia of group psychotherapy,
ombined with analytical-operative
technique. We are drown to the
conclusion that it is a very useful tool
for this disease and its combination with
drug therapy and families and patients
group sessions obtains favorable effects
for their evolution.
Key words: Schizophrenia. Analytical-
operative group psychotherapy.
Schizophrenic patients and families
combined groups.
INTRODUCCIN
El objetivo del presente artculo es describir la experiencia de un grupo terapu-
tico que lleva funcionando tres aos, realizado con pacientes esquizofrnicos en el
CSM de Alcorcn, iniciado poco antes del mes de Enero de 2000. El grupo qued
constituido por 12 pacientes, 4 mujeres y 8 hombres, entre 30 y 50 aos, diagnosti-
cados de esquizofrenia. El tiempo de evolucin de la enfermedad era superior a 10
aos en la mayora de los casos, algunos de estos pacientes estaban incluidos en
alguna actividad del Centro de Da de la propia institucin.
(18)
El encuadre que se hizo fue de sesiones semanales de una hora y media de
duracin, los diez minutos finales eran para el control farmacolgico y analtico. Nos
planteamos un encuadre abierto y prolongado, aunque renovando el contrato tera-
putico al iniciar el ao lectivo, tras las vacaciones de verano. Se realizaban evalua-
ciones de los propios pacientes y de las coordinadoras a mediados del mes de J ulio.
Los objetivos que nos planteamos, por un lado, fueron: reducir las crisis, disminuir el
nmero de ingresos y los sntomas psicopatolgicos, mejorar la capacidad para reco-
nocer sus sntomas y conseguir el cumplimiento del tratamiento. Y, por otro, mejorar
la comunicacin, y las relaciones interpersonales, facilitar la integracin intrapsquica
y la incorporacin en el mundo familiar, laboral y social (1).
Hemos utilizado la tcnica analtico - operativa, de orientacin psicoanaltica,
con coordinacin, observacin y lectura de emergentes al inicio de la sesin grupal,
realizada por el observador (M.I.R de psiquiatra). La tarea del grupo para los pacien-
tes se defini en el encuadre al inicio del grupo, del siguiente modo: hablar de los
sntomas que padecan, de sus ansiedades y temores, de sus afectos y sentimientos y
de sus relaciones interpersonales, familiares, laborales y sociales. El enfoque del
tratamiento psicoteraputico fue grupal por el inters que supone este instrumento
para el abordaje de estas patologas, que se caracterizan por el aislamiento e inco-
municacin con los otros. El grupo posibilita el tratamiento psicoteraputico en las
instituciones pblicas, hecho importante ya que suelen contar con pocos recursos
para una patologa tan grave.
Queramos ofrecer a cada paciente un lugar en el grupo y, a travs del mismo, un
lugar en la familia y en la sociedad, para que, de este modo, pudieran hacer una
historia de la enfermedad, de su vida y as evitar la progresin del deterioro causada
por la enfermedad. La psicoterapia grupal se combinaba con tratamiento
psicofarmacolgico y con entrevistas individuales y familiares, en los momentos de
crisis. Asimismo se complementaba con un grupo conjunto de familiares y pacientes,
una vez cada dos meses (2) . Partimos de la hiptesis de que la tcnica grupal en los
pacientes esquizofrnicos amplia la relacin dual de la psicoterapia individual y po-
sibilita la inclusin del tercero, a travs de los otros compaeros, del coordinador,
del observador o del propio grupo. Respecto a este ltimo aspecto, sealar que el
grupo conforma una estructura que se va organizando a lo largo del proceso grupal
por las interrelaciones de los diversos miembros del grupo. Cuando se conforma esta
estructura grupal, los miembros del grupo se refieren a ella y hablan de nosotros.
Esta estructura grupal facilita la contencin y la estructuracin intrapsquica del
psictico y, a su vez, mejora la comunicacin tan perturbada de estos pacientes lo
que permite el vnculo con los otros.
Trabajamos con tcnica psicoanaltica porque nos planteamos el grupo no slo
como un lugar de contencin y apoyo al paciente esquizofrnico, sino como un
espacio de reflexin e integracin del afecto y el pensamiento que tan disociado est
Reflexiones acerca de un grupo...
2628
(19)
en estos enfermos. En este trabajo es central la posicin de escucha de los coordina-
dores, ya que ello es lo que posibilita la elaboracin de las ansiedades de los pacien-
tes. En las sesiones iniciales destacan sus dificultades para integrarse en el grupo,
aparecen ansiedades de tipo paranoide, como hemos constatado en experiencias
grupales previas con pacientes que padecen esta enfermedad. Asimismo, resistencias
que tienen relacin con la pertenencia al grupo familiar, en algunos pacientes se
observa que su participacin en el grupo supone una traicin a la familia; ya que, por
un lado, hablar es denunciar los secretos de familia y, por otro, participar es sepa-
rarse e independizarse de la misma. Creemos que esta situacin tambin es responsa-
ble de que algunos pacientes, durante dos aos, slo han hablado de los sntomas o
se han limitado a dar consejos a otros, sin hablar de s mismos. Cuando se hace
referencia a los grupos familiares describen una dinmica en la que no se ha poten-
ciado la comunicacin a travs de la palabra, siendo los malentendidos y la incomu-
nicacin habituales.
En el grupo, poco a poco, se ha dado importancia a la palabra, este proceso ha
sido gradual y diferente para cada miembro del grupo; unos a otros se han ayudado a
compartir sus experiencias de aislamiento. En dos pacientes, diagnosticados de
hebefrenia, este proceso es mucho ms difcil que en los otros de estructura paranoide.
Es debido a las mayores dificultades que presentan en la organizacin de su pensa-
miento y lenguaje en forma de asociaciones laxas, y a veces, con un pensamiento
disgregado, falto de sentido o bloqueado, sntomas, todos ellos, centrales de la
esquizofrenia. Insa et al (3) , 2001, que han estudiado el discurso de estos sujetos
observan que muestran informacin suficiente para la comprensin, distorsiones e
informacin adicionales, errores en el orden de los hechos y conexiones inadecuadas
entre los grupos de eventos. Nosotros, respecto a estas alteraciones en el pensa-
miento y en el lenguaje, nos plantebamos la hiptesis de si la comunicacin fami-
liar, alterada por cuestiones afectivas, haba influido en el patrn de pensamiento y
lenguaje de estos enfermos y, si el grupo teraputico poda mejorar esta organiza-
cin perturbada del pensamiento, del lenguaje y de la comunicacin con los otros.
Estos pacientes, en los que la psicopatologa predominante radica en el rea del
pensamiento y del lenguaje, son un desafo para el grupo teraputico. A pesar de las
enormes dificultades, hemos podido observar, ms de tres aos despus que, gracias
al grupo, el pensamiento y el lenguaje de estos enfermos se va organizando y aparece
menos bloqueado, menos desintegrado y falto de sentido, al mejorar tambin el
cumplimiento del tratamiento psicofarmacolgico. El tratamiento grupal les ha per-
mitido percibir que el mundo es dinmico, y, de este modo, su experiencia de viven-
cia atemporal del curso de la vida ha disminuido. El grupo les ha dado la posibilidad
de vivenciar el cambio, la temporalidad, el curso de los hechos en el tiempo, y la
posibilidad de cambio de ellos mismos en este transcurso temporal. Asimismo, hemos
observado a lo largo de esta experiencia grupal que el pensamiento y el lenguaje que
2629
(20)
estaba anclado en el pasado, se haga ms pertinente y logre referirse ms al aqu -
ahora del grupo. En este cambio es importante el hecho de ser escuchados y que su
discurso sea respondido por los otros integrantes del grupo.
A lo largo del proceso grupal han surgido resistencias que se manifiestan en no
querer hablar, comunicar sus experiencias o tomar la medicacin, as como reivindi-
car una atencin de tipo individual. Estas resistencias aumentan cuando hay algn
cambio en el encuadre, como en los raros momentos en los que ha faltado uno de los
coordinadores; de ah la necesidad de que los terapeutas de grupo de pacientes
esquizofrnicos respeten an ms el encuadre que en otras patologas menos graves.
Para que puedan disminuir estas resistencias y producirse cambios, como la concien-
cia de enfermedad, la necesidad de tratamiento farmacolgico y la importancia de
comunicar y compartir las experiencias, un aspecto fundamental es el desarrollo de
una transferencia de tipo amoroso durante el proceso grupal, un cambio de la trans-
ferencia negativa inicial de estos pacientes a una ms positiva. Estos movimientos
transferenciales consideramos que estn en relacin con el vnculo que estos pacien-
tes tienen con sus respectivas figuras parentales, sentimientos de amor y odio que,
en la mayora, son muy intensos.
En el grupo teraputico, en contraposicin al tratamiento individual, al favorecer
las trasferencias laterales con los otros miembros del grupo, se disminuye la transfe-
rencia masiva hacia el terapeuta. De este modo, los afectos hacia el terapeuta no son
tan intensos, lo que facilita los procesos de autonoma e independencia del paciente.
En estos grupos, el coordinador hace ms intervenciones y apenas interpreta y po-
tencia la participacin de los miembros del grupo para que cada uno pueda dar sus
diferentes versiones acerca de lo que le acontece. Al ao del proceso grupal los
miembros del grupo empezaron a usar el pronombre nosotros, demostrando la
consolidacin de la estructura grupal, que es fundamental para la contencin de las
ansiedades psicticas y que permite que surja un proyecto teraputico compartido.
Hay una conciencia de enfermedad para todos los enfermos, excepto en uno de los
pacientes con esquizofrenia hebefrnica, que muestra su ambivalencia intensa, pare-
ce que para poder aceptar su enfermedad lo tienen que aceptar sus padres y el mundo
que le rodea, en este caso sus compaeros del grupo. La cohesin grupal ha sido muy
intensa facilitada por el deseo de compartir una experiencia y unas vivencias penosas
y difcilmente comprensibles fuera del grupo. Esta pertenencia al grupo ha disminui-
do las experiencias de desintegracin psquica y la fragmentacin corporal de los
pacientes, que se expresaban en algunos sueos. Actualmente todos estn estabilizados
en el proceso de su enfermedad, y en este ltimo ao, el cuarto del proceso, slo se
ha producido el ingreso de uno de los pacientes.
2630
(21)
SITUACIN ACTUAL DE LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y DE LA PSICOTERA-
PIA GRUPAL CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
Los diferentes estudios en la bibliografa, (4-8) plantean que gracias a los avan-
ces en psicofarmacologa, hoy en da se puede abordar, con ayuda de distintas inter-
venciones psicosociales, aspectos de la esquizofrenia que antes eran intratables. El
objetivo de estas intervenciones es mejorar el cumplimiento teraputico, las relacio-
nes familiares, las habilidades sociales y favorecer la insercin en el mundo laboral a
estos pacientes. Se ha constatado que estos tratamientos psicolgicos aumentan el
funcionamiento cognitivo y social en la esquizofrenia y previenen las recadas. Los
estudios favorecen la psicoterapia grupal frente a la individual, mostrando una vez
ms que la psicoterapia de grupo es un recurso clave en la asistencia psiquitrica con
la enfermedad esquizofrnica (9) .
En la psicoterapia de grrupo utilizada en la esquizofrenia hay tres enfoques fun-
damentales: el modelo psicoeducativo (10), el psicodinmico y el interpersonal (11) .
Estos modelos se han aplicado con buenos resultados en la evolucin de la enferme-
dad. Tambin se han estudiado los factores teraputicos grupales en la esquizofrenia
y se ha concluido que la cohesin grupal y el aprendizaje interpersonal, son los ms
valorados por estos pacientes (12,13) . Respecto a los resultados de las diferentes
tcnicas, hemos encontrado que son contradictorios, para algunos, no est claro que
el entrenamiento en habilidades sociales y el tratamiento cognitivo consigan un
efecto beneficioso sobre la prevencin de recadas, ni con los pacientes con sntomas
negativos crnicos (14) . Sin embargo, para otros autores el entrenamiento en habi-
lidades sociales ha demostrado una gran eficacia, mejorando la reintegracin social,
la resolucin de conflictos y el cumplimiento teraputico (15) .
La psicoeducacin, tanto con familias como con pacientes, s parece tener un
efecto beneficioso sobre el funcionamiento social de los pacientes y sobre el coste
econmico del tratamiento. La psicoeducacin familiar fue el primer tratamiento
psicosocial que demostr una clara evidencia emprica de la eficacia en la disminu-
cin de las recadas en pacientes esquizofrnicos. Las intervenciones de tipo familiar
parece claro que tienen un efecto beneficioso al disminuir el nmero de recadas y de
ingresos, siendo el tratamiento multifamiliar ms efectivo porque aumenta la red
social. El tratamiento cognitivo-conductual tambin parece tener un efecto benefi-
cioso, al disminuir los sntomas y el coste econmico del tratamiento (16) . Se ha
utilizado esta tcnica con pacientes que padecen alucinaciones y son resistentes a
las medicaciones (17) . La terapia interpersonal se ha indicado en pacientes
estabilizados y se ha conseguido un mejor ajuste social de los pacientes (18) . Otra
tcnica utilizada, para mejorar el cumplimiento teraputico, ha sido el role - playing,
obtenindose tambin resultados satisfactorios.
Los actuales protocolos y recomendaciones basadas en la evidencia recomiendan
en la esquizofrenia un tratamiento que incluya avances en psicofarmacologa, psico-
2631
(22)
terapia, psicoeducacin, apoyo en la comunidad y rehabilitacin. La combinacin de
modelos de psicoeducacin y psicoterapia permite que los pacientes con psicosis
recurrentes sean capaces de conseguir una mayor independencia y vivir en la comu-
nidad (19). Podemos concluir que casi todos los estudiosos coinciden en que los
grupos constituyen una poderosa herramienta para el seguimiento de los pacientes
con esquizofrenia, promoviendo en el paciente relaciones ms funcionales, mejor
contacto con la realidad, mayor adaptacin al entorno y disminuyendo el riesgo de
recada de un 50% a un 15% (20) .
A continuacin, a partir del discurso del grupo, vamos a hacer una reflexin
acerca de la enfermedad, la comunicacin, la afectividad y las relaciones (familiares,
sociales y grupales) de estos pacientes que padecen esquizofrenia.
ENFERMEDAD
Estos pacientes, aunque se identifiquen con el nombre de la enfermedad, soy
esquizofrnico, la mayora, al inicio del grupo, no se reconocen como enfermos.
Referente a la enfermedad, un aspecto central, ha sido el paso de la negacin a la
toma de conciencia y aceptacin de la misma. En el proceso grupal, poco a poco, ha
aparecido una cierta conciencia de enfermedad, ms fuerte en unos que en otros,
aunque todos han expresado su identificacin y pertenencia al grupo. A partir del
reconocimiento de su estar enfermos, han podido empezar a valorarse a s mismos
y relatar algunos aspectos de su vida familiar, escolar y laboral. Asimismo han pro-
puesto, al igual que en otros grupos teraputicos con esta patologa (21) , varias
teoras acerca de la naturaleza de su enfermedad, que pueden resumirse en tres:
consecuencia de una afectacin cerebral, por txicos, o debida a relaciones patolgi-
cas familiares. Para ellos, un aspecto nuclear de la enfermedad son las dificultades
que tienen para afrontar la vida cotidiana.
En su relacin con la enfermedad aparecen dos deseos contradictorios: por un
lado, seguir enfermo, desprenderse del mundo y aislarse, y por otro, salir de la enfer-
medad. En el proceso grupal han aceptado que la medicacin es importante para
conseguir estabilizar la enfermedad y disminuir sus vivencias paranoides. Tambin
han definido la psicosis como un conflicto con el mundo, manifestndose en las
voces la expresin de ese conflicto. Por otro lado, se han preguntado si uno de sus
mecanismos defensivos es la proyeccin de los propios pensamientos y afectos.
Al inicio destacaron su imposibilidad de recordar, ni siquiera lo acontecido a lo
largo de la sesin. Ms adelante podrn hacer referencia a los primeros sntomas de
la enfermedad: nerviosismo y agresividad en la infancia, personalidad extraa en la
adolescencia y, a partir de esta etapa, en el servicio militar en los varones, desenca-
denamiento de los sntomas de la esquizofrenia. Asimismo, algunos pacientes rela-
cionan el comienzo de su enfermedad con situaciones de muerte en la familia, pero
2632
(23)
no es una vivencia de muerte que aceptan como algo natural, sino que es un aconte-
cimiento provocado por otro, que les quiere hacer dao; en algunos casos es una
vivencia depositada en el mdico.
Los sntomas que refieren son: el aislamiento, la depresin, el insomnio, las
alucinaciones, la desconfianza hacia los otros y las vivencias de automatismo que les
impide sentirse dueos de su actividad mental. Estos fenmenos de intrusin en la
personalidad son lo que Clrambault defini como sndrome de automatismo mental,
en el que se sustituye el funcionamiento mental propio por un proceso automtico e
independiente de la voluntad. Estos pensamientos y actos sometidos a una influen-
cia exterior son un sntoma precoz de las psicosis delirantes y preceden a las alucina-
ciones. En el grupo durante mucho tiempo hablan de estas vivencias de control y de
influencia, y poco a poco, gracias a las intervenciones de los pacientes que no las
padecen, podrn reflexionar si estas vivencias de control son un sntoma de la enfer-
medad y del sufrimiento que les produce la relacin con los otros.
Siguiendo a Freud, el delirio surge como un intento de restablecer los lazos con la
realidad, con el mundo, despus del aislamiento inicial, de su retraccin del mundo.
El delirio es una forma de relacionarse con los dems, aunque sea patolgica, una
forma de tener un lugar en el mundo, aunque sea imaginario. Ya sea, a travs de los
mensajes enviados por la televisin, o, como dos pacientes, que, ante la falta de ser,
coinciden en la idea delirante de ser el violador de Alcorcn. Algunos pacientes
reflexionan que si se delira es para no responsabilizarse. El sufrimiento en las relacio-
nes familiares, sobre todo con los padres, a veces, se experimenta como una agresin
fsica que se sufre en el cuerpo y se manifiesta en forma de alucinaciones cenestsicas.
Estas vivencias de golpes y puetazos dados por los otros, algunos lo han podido
aceptar como sntomas de la enfermedad.
El tema de las alucinaciones es muy importante en el discurso del grupo y hablan
con frecuencia de las mismas. Avanzado el proceso grupal, algunos las relacionan
con su propio pensamiento, como si fuera una sonorizacin de ste. A otros miem-
bros del grupo les preocupa encontrar su origen, su procedencia interna o externa, es
decir, si es una interpretacin de los ruidos del exterior o su propio pensamiento.
Estas voces que sufren, reconocen que se agudizan cuando tratan de relacionarse con
el otro. Sin embargo no las experimentan mientras estn hablando con los compae-
ros del grupo. A veces, dialogan con ellas y algunos sealan que surgen bsicamente
en su aislamiento o cuando la relacin con el otro les es difcil. Para otros, estas
voces se asocian con sentimientos de agresividad o culpa.
A lo largo del proceso grupal los pacientes hacen diferentes reflexiones de gran
inters acerca de si el pensamiento puede hacerse realidad, de la diferencia entre el
deseo y la realidad y como ello interviene en la alucinacin. Asimismo se explican las
vivencias de bloqueo en el pensamiento como una desconexin con el mundo. Se
hacen preguntas sobre la realidad y la manera de acceder a ella y se responden, que
2633
(24)
es a travs del pensamiento y del lenguaje como pueden acceder a la misma. Algu-
nos, a partir de estos deseos de desconexin del mundo, pueden pensar en posibili-
dades para no desconectarse del mismo: trabajar, relacionarse con la gente, tener
actividades, tomar la medicacin y, sobre todo, hablar y comunicarse con los otros.
Respecto a la enfermedad, un tema que les ha preocupado mucho son las limita-
ciones que les ha producido, sobre todo, en las relaciones familiares, laborales y
sociales. La mayora de los pacientes viven con los padres, no han podido hacer una
familia, slo uno ha tenido hijos, pocos han tenido una actividad laboral. A lo largo
del proceso, algunos pueden reconocer la importancia de aceptar estas limitaciones
y pedir ayuda a la familia. Aunque esta actitud es ambivalente algunos pacientes se
preguntan sobre la relacin entre la enfermedad y la carencia de afecto en la familia.
Falta de relaciones satisfactorias que a algunos les ha llevado a refugiarse en un
mundo imaginario, autorreferencial e incluso, inanimado.
COMUNICACIN
Las dificultades para la comunicacin y la relacin son el emergente primero y el
central de todo el proceso grupal. Los pacientes expresan con frecuencia, a lo largo
del desarrollo grupal, sus problemas de comunicacin y su necesidad de comunicarse,
pero tambin los temores que surgen ante esta posibilidad; por eso, al inicio del
grupo, las ansiedades paranoides y las fantasas de que hablen mal de ellos son muy
intensos. Poco a poco, con la continuidad de los encuentros semanales, experimen-
tan el grupo como un lugar donde hablar de los delirios y descargar la tensin emo-
cional que sufren, sin tanto temor a sentirse criticados. En el proceso, algunos pa-
cientes relacionan sus sntomas y su percepcin alterada de la realidad con esta
limitacin en la comunicacin. Con el desarrollo del proceso teraputico otros pue-
den manifestar que la mejora de los sntomas depende de una mejor comunicacin
con los dems y que sta facilita su contacto con la realidad. La mayor comunicacin
dentro y fuera del grupo aumenta las interrelaciones dentro del mismo y permite
manifestar a algunos su inters por la sexualidad y por las diferencias entre hombres
y mujeres. Esta sexualidad es vivida por los varones desde una posicin de total
pasividad hacia la mujer, que es quien en su fantasa tiene la postura activa. Asimis-
mo, la relacin con el otro sexo, la mayora la viven con aspectos negativos, con
fines de inters econmico o de estatus aunque, uno de los pacientes casados de-
fiende tambin las motivaciones amorosas.
Manifiestan intensa desconfianza en las relaciones con los otros, un gran temor
para expresar los sentimientos, fantasas de descontrol si hablan de sus afectos,
aunque poco a poco, son capaces de relatar sus vivencias y ansiedades paranoides y
persecutorias. Los pacientes, poco a poco, reconocen las alucinaciones como un
sntoma de la enfermedad y las asocian con el aislamiento y la desconfianza que
2634
(25)
sienten en sus relaciones. Lo hacen primero aquellos integrantes que han participado
en otras experiencias, como los grupos de psicoeducacin. Esta relacin persecutoria
con los otros, en un momento determinado del proceso grupal, es depositada en la
figura del observador del grupo. En ese punto, es preciso sealar la importancia de la
lectura de emergentes, ya que es una devolucin del material trabajado por ellos, y
una intervencin que disminuye las vivencias de persecucin y de desconfianza en la
relacin con los otros.
Despus de tres aos y medio podemos constatar que gracias al grupo los pacien-
tes han mejorado la comunicacin con los dems, han podido compartir los temores,
los miedos, las vivencias de persecucin y de burla y los deseos de huda ante el
acercamiento de los otros. La mayora han podido explicitar estas vivencias de des-
precio y burla y ello les ha permitido entrar en la conversacin y en el dilogo con el
otro. Esta comunicacin ms adecuada les ha ayudado a descentrarse un poco de s
mismos y volver la mirada hacia el mundo. Del mismo modo han podido vislumbrar la
importancia del humor en las relaciones y no sentir la risa del otro como algo
persecutorio. Los pacientes han contado chistes y se han redo. Con el apoyo de los
otros, poco a poco, han adquirido alguna confianza en s mismos.
RELACIONES FAMILIARES
Las dificultades en la relacin con la familia son un hecho comn para todos los
pacientes. Algunos han manifestado un lugar contradictorio en el grupo familiar, con
frecuencia un objeto degradado. La mayora han expresado que la comunicacin en
el grupo familiar no ha sido posible. Algunos refieren que estas dificultades en la
comunicacin les producen dolores y malestares internos, por lo que evitar la misma
les protege de ese malestar interior. Observamos que esta incomunicacin con el
medio familiar no les ha permitido contactar con el mundo exterior, de ah el refugio
en s mismos, en su interior, en el aislamiento. Algunos han manifestado sus viven-
cias de sentirse maltratados dentro del grupo familiar y han expresado la indefensin
en la que se encuentran. Quizs por ello, el acercamiento a la realidad de estos
pacientes siempre es tan defensivo. Observamos que la ambivalencia de sentimientos
en estos pacientes es nuclear, ya que la fantasa de perder estas relaciones familiares
para algunos se manifiesta como un dolor insoportable, vivido a nivel corporal o
psquico. Esta ambivalencia tampoco les ha permitido organizar su propia familia,
salvo excepciones, una mujer habla de su experiencia de maternidad, y de las inten-
sas ansiedades que experiment frente a la responsabilidad de ser madre.
Probablemente esta dificultad para ser madre tiene relacin con el vnculo esta-
blecido con la propia madre. Algunos describen una dinmica familiar en la que la
madre es una figura egocntrica, contradictoria, arbitraria, rechazarte, intolerante,
depresiva, irritable, exigente y con dificultades para la escucha. Asimismo, una dif-
2635
(26)
cil relacin entre los padres, de incomunicacin y de falta de amor, con frecuencia se
plantearon la separacin pero la ruptura no lleg a efectuarse, salvo excepciones. A
menudo estas dificultades se han depositado en el paciente, experimentando ste un
deseo materno contradictorio, deseo frente al que no han tenido salida. La dinmica
familiar, en casi todos los pacientes, se caracteriza por unas relaciones fras y distan-
tes entre los miembros, con malentendidos y afectos contradictorios. En estas
interrelaciones, a veces, los hermanos han sido los aliados de la madre, y ellos, el
chivo expiatorio de la estructura familiar. Para muchos de los pacientes, la imagen
personal que han recibido de la madre es una imagen devaluada, desintegrada y
negadora de su existencia. Algunos han expresado la necesidad de ser autosuficientes
para no ser dominados por una figura materna omnipotente, que contradictoriamen-
te les hace sentirse culpables y responsables de su fracaso en la vida.
Algunos pacientes se sienten responsables de la situacin de desequilibrio emo-
cional que tienen los padres y de sus deseos de ruptura, pero tambin manifiestan la
agresividad que les producen, a travs del deseo de que los encierren en el manico-
mio. Que estos pacientes puedan expresar sus sentimientos de agresividad hacia los
padres les permite reflexionar a todos sobre los motivos que pueden tener para tener
una relacin tan mala. Asimismo algunos se preguntan sobre la relacin entre la
enfermedad y la proteccin materna, en su exceso o defecto y manifiestan su queja
por ser los depositarios de las frustraciones y sufrimientos de los padres. Estn de
acuerdo en que la sobreproteccin materna es consecuencia de las dificultades emo-
cionales de la madre y de su mala relacin con el padre y que esto que denominan
sobreproteccin, que no es proteccin, les ha generado sentimientos de inutilidad
e hipersensibilidad en las relaciones con los dems. De la figura paterna comentan
que es una figura ausente de la familia porque se refugia en el alcohol o en el pasado,
siendo tambin una figura desvalorizada en la dinmica familiar.
Cuando el proceso grupal avanza varios integrantes manifiestan que la enferme-
dad tiene relacin con la falta de afecto y la mala relacin entre los padres. Tambin
han explicitado que la vida les resulta muy difcil, tanto si conviven con los padres o
no, y que la independencia de los padres, en su mayora no ha sido posible. Asimismo
han manifestado que las intensas carencias de afecto que han tenido en el mbito
familiar no les han permitido aprender a querer y a relacionarse con los dems. Se
observa como oscilan entre culpabilizar a los padres o sentirse culpables por las
dificultades en la convivencia. Estas dificultades en la relacin con los dems no han
surgido todava en el grupo, salvo alguna excepcin. Refieren del grupo teraputico
que es un lugar donde pueden convivir con los otros, un lugar de pertenencia, con-
tencin, apoyo y relacin.
A lo largo de los encuentros grupales, algunos pacientes han expresado vivencias
angustiosas de estar muertos en vida, pero entre ellos se han estimulado para salir de
esta situacin de muerte y reflexionar acerca de que vivir es todava posible para
2636
(27)
ellos. A partir del reconocimiento de estas vivencias de muerte han reflexionado
sobre otras muertes y prdidas que han tenido a lo largo de la vida: salud, autonoma
personal, trabajo, relaciones familiares, enfermedades depresivas de los padres y
muerte de familiares. Hemos observado que reconocer estas vivencias y afectos, de
dolor y de prdida, a algunos integrantes les ha permitido percibir que los afectos
estn en funcin de las circunstancias y de las relaciones, y que adems los afectos
no tienen por qu ser eternos. En este punto se refieren a la agresividad y el odio
experimentado por la falta de afecto vivida en la relacin con sus familiares. Estos
sentimientos, a su vez, consideramos que son responsables del sufrimiento, la in-
quietud y las vivencias de muerte que experimentan.
Los sentimientos agresivos ocupan un lugar nuclear en el material grupal. Se
plantean si son hereditarios, para a continuacin mostrar su ambivalencia y sealar
que no forman parte de la naturaleza del hombre. Despus, algunos la reconocen
como un mecanismo de defensa, un impulso negativo, pero, una respuesta necesaria
en la vida. Esta agresividad tambin la relacionan con la de los padres, y reconocen
que algunas de las voces agresivas que escuchan, en su interior o exterior, cuando
estn solos, corresponden a las de sus padres. Para algunos pacientes, al quedar
desligados los afectos de sus relaciones, stos son vividos como generados y transmi-
tidos a travs de mquinas o de objetos inanimados. Esta agresividad tambin puede
generar situaciones de crisis, si no se puede controlar, o ser desplazada a otras
relaciones. Del mismo modo, en el proceso grupal varios integrantes han podido
reconocer sus pensamientos y deseos de agresin y desprecio hacia los otros. As,
poco a poco, han podido aceptar estos sentimientos agresivos que al principio de la
enfermedad eran negados, disociados o proyectados.
Las amenazas de muerte y la fuerte agresividad en la relacin con los padres, ha
sido motivo habitual de sus ingresos hospitalarios. Observamos que la relacin con el
otro es especular, por ello, la agresividad es muy intensa cuando se sienten cuestio-
nados. Poder hablar de estos afectos negativos en el vnculo con los otros, les ha
permitido considerar el llanto y la risa como expresin de otro tipo de emociones que
tambin se ven afectadas por circunstancias externas, por las relaciones con los
dems. La risa ha surgido a lo largo del proceso grupal, al inicio apenas se rean,
ahora, con frecuencia, surgen temas en los que surge la risa, que es compartida con
los compaeros. Esta diferencia es importante, sobre todo, para algunos de estos
pacientes que presentaban risas inmotivadas, como uno de los sntomas de su
enfermedad. Algunos pacientes han reconocido su vulnerabilidad y extrema sensibi-
lidad que les dificulta para enfrentarse a lo nuevo. A nivel grupal, se evidenci esta
sensibility, como la denominaban, en los mecanismos defensivos que surgieron
frente al ingreso de uno de los miembros del grupo. Esta carencia para enfrentarse a
lo nuevo les hace sentirse extraos, diferentes, y, en ocasiones, experimentar viven-
cias de fracaso y deseos de suicidio.
2637
(28)
RELACIONES CON EL MUNDO
La modalidad de relacin con el mundo es similar a la del grupo familiar. Obser-
vamos que la relacin ambivalente con los otros es proyectada tanto a lo social como
al grupo actual, el grupo teraputico, donde puede ser explicitado. Todos manifies-
tan su imposibilidad de vivir en el mundo como hacen los dems, constatndose una
relacin de absoluta dependencia de la familia, bsicamente de la figura materna. Al
no poder establecer un vnculo con los otros y con el mundo, al no poder establecer
una relacin de sentido, algunos pacientes construyen una relacin a travs de su
delirio, pero es una relacin en la que todo est preparado y controlado de antema-
no. Al no poder establecer una relacin como persona autnoma, cuando se est en
crisis o, en algunos de manera continua, se vive una relacin en la que se es dirigido,
controlado, perseguido o amado. Los que pueden aceptar estas ansiedades
persecutorias y estas vivencias de control reconocen su necesidad y sosiego al estar
en un ambiente protegido, ya sea el grupo, el Centro de Salud Mental o el Hospital,
lugares donde los sntomas y su sufrimiento son menores.
El temor ante las relaciones humanas se concreta en el discurso grupal como
ideas delirantes de perjuicio y persecucin. Se observa una gran dificultad para regis-
trar las emociones que se producen en las relaciones con los dems, por ello no
pueden establecer relaciones adecuadas, ni representar y simbolizar los conflictos
desencadenados por estas relaciones. Asimismo que la situacin de estrs y tensin
emocional en la relacin con el otro desencadena el delirio, en la lnea de la
megalomana o de la impotencia; tambin por el aislamiento que empeora la situa-
cin y el pronstico de la enfermedad. Algunos reconocen que el grupo les ha dado la
posibilidad de salir de ese aislamiento y les ha permitido vivenciar que la amistad es
necesaria para el ser humano. Esta relacin de amistad ha sido considerada como una
relacin de ayuda ms importante que la familiar. Pero ante esta reflexin vuelven a
surgir los temores a ser devorados y manejados por el otro, aunque mas avanzado el
proceso grupal algunos pacientes consideran que estos temores tambin pueden ser
superados con el tiempo.
Su forma delirante de estar en el mundo es contrastada en el grupo, y algunos
integrantes pueden reflexionar que los delirios son formas personales de vivir la
realidad. De ah surge la pregunta acerca de la realidad, y de cmo sta es diversa en
funcin del contexto en el que cada uno se encuentra. A lo largo del proceso grupal
pueden reconocer que la relacin con la realidad es diferente para cada uno de ellos,
aunque algunos aspectos sean comunes. Esta realidad no es compartida por todos, ni
siquiera la realidad que para ellos tienen las alucinaciones, que al inicio algunos
pensaban era una experiencia compartida por todos los hombres sanos o enfermos.
Consideramos que reflexionar acerca de que la realidad es distinta para cada uno, les
ha permitido intuir su propia diferencia. Algunos pueden pensar que las dificultades
para relacionarse con su realidad, les ha hecho refugiarse en un mundo imaginario,
2638
(29)
del que no han sabido salir, aunque s parece que han intuido que la posibilidad de
hacerlo, es a travs de la relacin con los otros.
Todos reconocen, por un lado, como decamos, una mayor vulnerabilidad, una
mayor sensibilidad, y, por otro, una mayor agresividad generada por sus relaciones
tan ambivalentes y contradictorias. Algunos aceptan que esta mayor vulnerabilidad y
agresividad les ha llevado a evitar las relaciones, a aislarse de la familia y del mundo.
Es en este aislamiento afectivo, donde se puede comprender el drama que significa
perder su delirio, ya que para ellos, renunciar al mismo significa el vaco, la muerte.
Consideramos que gracias al contacto con el grupo pueden vivir la posibilidad de salir
de este vaco, a travs del dilogo con los otros. En algunos integrantes este proceso
es mas difcil porque presentan un afecto y un lenguaje ms empobrecido, creemos
que esta mayor dificultad en la circulacin de los afectos familiares ha generado
carencias mayores en el desarrollo del lenguaje y de un pensamiento propio. Aunque
hemos constatado, en estos dos pacientes, que despus de tres aos de iniciado el
grupo, su lenguaje se ha enriquecido gracias a la comunicacin con los otros miem-
bros del grupo.
Una manifestacin de la dificultad de estos pacientes para significar la vida y la
muerte, para elaborar el paso de una a otra, se observa a travs de las alucinaciones.
En stas hablaban con sus familiares muertos y, de este modo, les traan a la vida.
Algunos han sealado que estas voces tambin son efecto de los temores que tienen
ante la vida. En el grupo, gracias a la palabra han podido contrastar sus ideas deli-
rantes persecutorias con la realidad, y ello les ha permitido transformar algunas
relaciones que durante aos haban sido muy persecutorias, en relaciones ms nor-
males, como ellos las definan. Asimismo algunos han tomado conciencia de que
para no estar desubicados en el mundo, precisan comprender el significado de sus
pensamientos, ya que si no, slo les quedan las vivencias de fragmentacin y falta de
identidad. En las ltimas sesiones han podido hacer una cierta elaboracin de la
muerte, pensar la vida con un principio y un final.
RELACIONES DENTRO DEL GRUPO
Los pacientes, despus del primer perodo grupal en el que expresaron sus temo-
res y ansiedades paranoides, han vivido el grupo como un espacio donde se han
encontrado bien al sentirse reconocidos y poder hablar. En el proceso grupal ha ido
surgiendo la necesidad de establecer una relacin, es muy raro que falten a las
sesiones teraputicas. Aunque siguen experimentando temores y ansiedades
persecutorias y depresivas, refieren que ahora son menos intensas. La imagen grupal
que atemorizaba al inicio, ha cambiado a lo largo del tiempo, en la medida en que la
interaccin de los distintos miembros del grupo ha sido mayor. As, poco a poco, han
2639
(30)
surgido otras representaciones del grupo como lugar de contencin, apoyo y descar-
ga de tensiones emocionales. Asimismo como un espacio donde se sienten escucha-
dos y, para algunos, un lugar de relacin con los dems. Aunque actualmente ya sea
para todos el nico grupo de pertenencia fuera de la familia, se observa todava que
hablar en el grupo para algunos miembros, significa traicionar a su grupo de referen-
cia, el grupo familiar.
A lo largo del desarrollo grupal todos han manifestado estos sentimientos de
pertenencia al grupo y han reconocido la cohesin establecida entre ellos. Unos ms
que otros han podido dar sus opiniones y han experimentado confianza y tranquili-
dad dentro del mismo. Algunos han contrapuesto la dinmica participativa de este
grupo de pertenencia al funcionamiento de su grupo familiar, en el que todos los
miembros quieren dominar a los dems y llevar siempre la razn. Este emergente es
expresado por un miembro que, a su vez, se excluye de este funcionamiento, pero es
interesante que sea otro miembro del grupo teraputico, quien le devuelva su propia
participacin en la interaccin de su grupo familiar.
El grupo les ha servido para referir las dificultades que tienen para comprender lo
que sucede en las relaciones. Poco a poco han descubierto la importancia de hablar,
compartir las experiencias y vivenciar que stas tienen sentido y significacin, en la
medida en que dialogan con los otros. Esta promesa de sentido tambin viene acom-
paada por la fantasa de adaptacin y comunicacin con el grupo familiar. Algunos
refieren que el grupo ha sido un lugar donde han podido pensar, compartir y decidir,
donde han aprendido el valor de la palabra para disminuir su sufrimiento y experi-
mentar el bienestar de pertenecer a un colectivo.
Todos han reconocido que el grupo ha sido un espacio donde han hablado de sus
ideas delirantes, de su aislamiento y de su necesidad de relacionarse, han podido
relatar sus difciles relaciones y sus sentimientos de desconfianza hacia los dems.
Los ms graves, que se quejaban de no recordar nada, han reconocido una recupera-
cin de la memoria desde que participan en el grupo. Este reconocimiento se contra-
pone con lo expresado al inicio del proceso grupal, cuando los pacientes no podan
reconocer sus propias opiniones y comentarios, no podan tomar como suyas las
palabras que haban sido manifestadas por ellos mismos en la sesin grupal anterior,
y que nosotros leamos en la lectura de emergentes al inicio del grupo, la semana
siguiente. Este hecho apoya nuestra idea de que el grupo puede ser un espacio donde
el paciente esquizofrnico puede hacer su historia personal, la historia que no pudo
hacer en su grupo familiar.
En el grupo han podido hablar de sus miedos y compartirlos y ello les ha permi-
tido estabilizarse o mejorar de su enfermedad. La mayora ha tomado conciencia de
que tiene una enfermedad y unos sntomas que comparten, pero que tambin existen
diferencias entre ellos. Algunos miembros del grupo han reconocido que la dinmica
familiar ha cambiado a raz de su participacin en el grupo. Consideramos que ha
2640
(31)
sido un cambio en la relacin, a travs de la palabra, de la expresin de sentimientos,
del reconocimiento de su necesidad de ser queridos y de una menor agresividad hacia
los otros; por supuesto un cambio diferente para cada miembro del grupo.
Finalmente reiterar que el grupo les ha permitido mejorar la relacin con los
dems, lograr que algunos vnculos persecutorios no lo sean y que otras relaciones
sean de apoyo. Aunque siga surgiendo tambin la desconfianza hacia los otros, afec-
tos y sentimientos que pueden observarse en las ideas delirantes que cada vez son
ms puestas en crtica, por ellos mismos y por los otros. A algunos el espacio grupal
les ha ayudado a sentirse ms dueos de su persona y a disminuir las vivencias de
control. Asimismo a disminuir la indiscriminacin en la relacin con el otro y la
difusin de la propia identidad. En las ltimas sesiones algunos han empezado a
reconocerse a s mismos, mientras otros, tratan de buscar un sentido a las cosas y a
la vida. Estos ltimos han podido hablar de la falta de sentido de su vida y de las
intensas fantasas de suicidio; durante muchas sesiones grupales han insistido en la
bsqueda de sentido a su vida, aunque cada vez de manera menos dramtica.
CONCLUSIONES
1. A lo largo del proceso grupal hemos constatado una mejora de la capacidad de
comunicacin de los pacientes, su pertenencia al grupo les ha dado un lugar para
hablar, un espacio donde han sido escuchados sin ser criticados, donde han podido
contar sus sntomas de la enfermedad, como las alucinaciones o los delirios.
2. En el grupo se ha producido una mejora de la psicopatologa de todos los pa-
cientes, an de los diagnosticados de hebefrenia. En este ltimo ao slo se ha
producido el ingreso psiquitrico de uno de los pacientes. Consideramos que
poder hablar de sus sentimientos y relaciones ambivalentes en sus vnculos fami-
liares ha sido fundamental.
3. Los pacientes, en ocasiones, funcionan como terapeutas de los otros, siendo sus
intervenciones bien aceptadas. En el tema de la medicacin lo hemos observado
claramente, ya que ha sido muy importante la insistencia de alguno de los miem-
bros hacia aquellos que no queran tomarla.
4. Los pacientes reconocen que en el grupo han recuperado la memoria que sentan
haban perdido. Este hecho apoya nuestra idea de que el grupo es un espacio
donde el paciente esquizofrnico puede hacer su historia personal, la historia
que no pudo hacer en su grupo familiar.
5. Pensamos, por todo ello, que la psicoterapia de grupo para pacientes
esquizofrnicos es una tcnica muy til, que facilita la integracin de los pacien-
tes en un grupo y, desde ste, en su familia y la sociedad. El grupo teraputico
adems de facilitar la escucha y la comunicacin, mejora el cumplimiento tera-
putico y posibilita encontrar la identidad y el sentido de la vida al paciente.
2641
(32)
NOTAS
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Autores
Gmez Esteban, R.; Martn Vzquez, M J .; Gonzlez Lpez, A; Flores lvarez, M.;
Bote Bonaechea, B.; Gerre Lobera, M J .
Correspondencia a Rosa Gmez Esteban
Prado del Rey 71, 2 C
28223 Pozuelo (Madrid)
E- mail: rosagomezesteban&infonegocio.com
2643
(34)
(35)
Emilio Gamo Medina. Luis J avier Sanz Rodrguez
Angeles Martnez Hernanz. Ana Garca Laborda
EL IMPACTO DEL DUELO EN PACIENTES PSICTICOS
BEREAVEMENT IMPACT IN PSYCHOTIC PATIENTS
Resumen:
Se observa cmo el duelo incide en
la patologa psictica y cmo esta mo-
dula la elaboracin de la prdida. Se rea-
liz un estudio con todos los pacientes
psicticos del programa de seguimiento
de un Servicio de Salud Mental con 207
sujetos y se seleccionaron los que ha-
ban presentado un duelo significativo
previo a la consulta (10%). En un 60%
de estos, el duelo est vinculado al
desencadenante y en un 38% se mani-
festaba a travs de los sntomas
psicticos. El efecto desencadenante es
ms frecuente significativamente en los
cuadros psicticos no esquizofrnicos. En
los pacientes que tienen una prdida sig-
nificativa a lo largo del tratamiento (11%)
se encuentra una recada grave o rein-
greso en un 35% de los casos. Si bien su
pronstico posterior no se torna desfa-
vorable ms que en un 26% de los casos,
estando la evolucin condicionada por el
apoyo del medio. Se confirma la trascen-
dencia de factores como la muerte im-
prevista, convivencia con el fallecido o
vnculos problemticos en los psicticos
al igual que se haba confirmado antes
en estudios ms generales. La circuns-
tancia del duelo es importante que sea
tenida en cuenta en el tratamiento de
los pacientes psicticos.
Palabras clave: Duelo, prdida, psi-
cosis, esquizofrenia.
Abstract:
In this work we are trying to descri-
be how does bereavement influence in
psychotic pathology and modulate the
loss working-out. A study was carried out
with every psychotic patient of the
monitoring programof a Mental Health
Service with 207 subjects and we selected
the patients who presented a prior
significant bereavement (10%). In a 60%
of these, the bereavement is linked to
the trigger and in a 38% was declared
through the psychotic symptoms. The
trigger factor is more frequent
significantly in sets of no schizophrenic
psychotic symptoms. I n that patients
with significant loss along the treatment
(11%) it is found a serious relapse in a
35% of the cases. Through its subsequent
forecast himself does not become
unfavorable more than in a 26% of the
cases, being the evolution conditioned
by the support of the environment It is
confirmed he significance of factors as
the unexpected death, contact with the
passed away or problematic bonds in the
psychotic, just like it had been confirmed
before in more general studies. The
circumstance of the bereavement is
important to be considerate in the
psychotic patients treatment.
Key words: Bereavement, loss,
psychosis, schizophrenia.
(36)
INTRODUCCIN
En el presente trabajo se pretende abordar un aspecto de la implicacin del
duelo en la patologa psiquitrica, el referido al duelo en la psicosis. Este tema ha
sido hasta ahora poco estudiado, entre otras razones porque la relacin de la psicosis
con el duelo es menos reconocida que la que existe con otros trastornos como la
depresin, por la menor importancia que se concede a los acontecimientos biogrfi-
cos en la psicosis, (M. Ferreri) (1), y por la propia dificultad del tema . El hecho de
que el esquizofrnico viva hoy en la comunidad y mantenga mayores lazos familiares
hace ms necesario este estudio.
En anteriores trabajos, dentro de la misma lnea de investigacin, hemos aborda-
do aspectos generales (2), la problemtica clnica del duelo en las primeras consultas
de Salud Mental (3) y el seguimiento de estos pacientes que habran consultado por
duelo (4). Para ello se parti de los estudios clsicos del psicoanlisis al respecto,
como los de Freud en Duelo y Melancola (5) y en Inhibicin, Sntoma y Angus-
tia (6), de los de O. Fenichel (7), que seal el papel que la ambivalencia en
relacin con el objeto perdido puede tener en la gnesis del duelo patolgico, lo que
da lugar a la consideracin de la importancia de los vnculos problemticos,
ambivalentes, de odio, simbiticos, en las dificultades de elaboracin del duelo.
Tambin las de M. Klein (8) que distingue dos tipos de culpa por la prdida del
objeto: la depresiva y la persecutoria; en la primera predominara la pena y la
reparacin, mientras que la persecutoria, que se manifiesta ms en duelos patolgi-
cos, da lugar a resentimientos y autorreproches en relacin con UN mal vnculo con
el objeto. L. Grinberg (9) resalta la repercusin que la elaboracin del duelo tiene de
cara a la identidad. Nuestras anteriores aportaciones entroncan y tienen coinciden-
cias con los diversos estudios con series de pacientes, y sobre las caractersticas del
duelo patolgico. Entre otras las de C.M. Parkes (10), I.O. Glick (11), M. Horowitz
(12), S.Zisook (13), M. Biondi (14) o J . Bowlby (15) que, en La prdida afectiva,
repasa mltiples estudios y datos sobre los diversos factores implicados en el duelo,
como son las caractersticas previas de la interaccin del individuo con el medio, la
capacidad para establecer relaciones de amor o para reaccionar ante el estrs, y cmo
todo esto se imbrica con el conjunto de circunstancias de la prdida. Este autor
resalta que el duelo supone un conjunto de etapas y tareas, en las que hay una
sucesin de impacto, desorganizacin y reorganizacin. J . Worden (16) ha resumido
esas tareas en aceptar la realidad de la prdida, afrontar las emociones y el dolor,
adaptarse al medio en ausencia del fallecido y continuar viviendo. Todas estas etapas
tienen una duracin diversa, muy variable; en trminos generales podan circunscri-
birse a un periodo de al menos uno y hasta tres o cuatro aos, pudiendo el efecto del
duelo ser mucho mas prolongado a veces.
En nuestro anterior trabajo con series de pacientes (3), que versaba sobre los
pacientes adultos que consultaron por primera vez, en un ao, por duelo como moti-
El impacto del duelo...
2646
(37)
vo de consulta, factor desencadenante o interviniente, se obtuvieron 79 casos, un
8% del total, con un predominio del sexo femenino (78%). Se observ el peso de
determinadas circunstancias como la muerte imprevista (52% de los casos), la convi-
vencia con el fallecido (en un 49,4%) que daba lugar a un detenimiento biogrfico,
y las prdidas acumuladas previas, en un 61% de los pacientes. El 20% refera fran-
camente algn tipo de vnculo problemtico que poda llevar a un duelo complicado
(ambivalente, odio, simbitico-dependiente...). La clnica que predomina es la de-
presiva en un 50%, ansiosa o neurtica en un 29%, las somatizaciones, el abuso de
sustancias y los intentos de suicidio alcanzaron un 5%. La clnica depresiva tena un
porcentaje doble en las mujeres que en los hombres, y el consumo de sustancias era
diez veces mayor en estos. La detencin del curso biogrfico, adems de con la
convivencia, guardaba relacin con el parentesco, siendo mucho mayor en el caso de
los hijos.
En definitiva, se confirm la importancia de determinadas caractersticas de la
prdida y de las circunstancias que la rodean, as como el significativo nmero de
primeras consultas relacionadas con el duelo. Los resultados obtenidos sobre la in-
fluencia de los vnculos problemticos con el fallecido, aunque son insuficientes,
parecen concordar con las aportaciones psicoanalticas que los relacionan con la
patologa del duelo.
En una segunda fase (4) se realiz un seguimiento de estos pacientes al cabo de
dos aos mediante un cuestionario que exploraba: mejora subjetiva, afrontamiento
de la prdida y continuidad del curso biogrfico. Entre los resultados y conclusiones
resaltan: que un 80% ha podido afrontar total o parcialmente la prdida, frente un
18% que considera no haber podido afrontarla y un 2% que se siente gravemente
afectado por la ausencia del fallecido. Igualmente un 74.5% continuaba sus activida-
des con normalidad, un 23,5% solo en parte y un 2% acusaba una marcada detencin
del curso biogrfico. En la evolucin influyen negativamente los vnculos problem-
ticos con el fallecido, la prdida de los hijos y las muertes por suicidio.
Una reciente investigacin (17) da una idea de la prevalencia de las prdidas y
duelos en pacientes ambulatorios, de un total de 729 de estos, mas de la mitad
registraban prdidas significativas y una tercera parte tena criterios de duelo com-
plicado moderado o grave, con una notable prolongacin en el tiempo.
El propsito del presente estudio es ver como la universalidad del duelo incide
en muchos aspectos en la patologa psiquitrica, en concreto en la psictica, y cmo
esta modula la elaboracin de la prdida. Se trata, en primer lugar, de observar en
los psicticos la existencia y tipo de duelos relevantes, mal resueltos o que tuvieron
algn efecto desencadenante del cuadro clnico o en la expresin de la patologa.
Asimismo las caractersticas y efectos de los duelos sobrevenidos a lo largo de su
tratamiento. Para esto se parte de observaciones clnicas as como de otras aporta-
ciones previas relacionadas. Casi no se ha podido encontrar trabajos que tuvieran un
2647
(38)
objetivo similar al propuesto. Desde el punto de vista clnico, las diversas formas de
vinculacin de aspectos de la patologa psictica con el duelo, aunque no son un
hecho muy frecuente tampoco constituyen algo excepcional. Se dejan aparte mani-
festaciones como el tener experiencias de percepcin de la presencia del difunto tras
la prdida, lo que no indica una patologa psictica ni siquiera puede considerarse
anormal, siendo muy frecuentes segn estudios recientes (S. Datson y S. Marwit)
(18). Se pueden observar algunas:
- Aunque de forma poco habitual se puede ver desencadenamiento de sntomas
psicticos tras una prdida, con negaciones delirantes, sntomas alucinatorios,
paranoides...
- En una minora de cuadros psicticos o esquizofrnicos se evidencia el impacto
de un duelo reciente o antiguo, en ocasiones con efecto desencadenante. Una
circunstancia a tener en cuenta es la prdida precoz de los progenitores.
- En ciertos psicticos el contenido de su discurso o sntomas psicopatolgicos
alude reiteradamente a prdidas personales, a veces muy difciles de elaborar.
Estas pueden influir en la evolucin y curso de las psicosis.
Las peculiaridades del duelo en la esquizofrenia fueron ya sealadas por E. Bleuler
(19), basado en la idea de que la enfermedad altera la vida afectiva; aporta ejemplos
que ilustran la discordancia, incongruencia, contradiccin en sucesivas etapas de
tiempo, de las manifestaciones afectivas del duelo en los esquizofrnicos.
En uno de los pocos trabajos referidos al tema: Muerte en una unidad hospita-
laria. Efecto sobre un subgrupo de pacientes esquizofrnicos. (20) se ve los efectos
que tiene la muerte repentina de un paciente; los esquizofrnicos expresan senti-
mientos de desconfianza de matiz paranoide. Hay que considerar que lo observado
est circunscrito a una situacin concreta institucional. En una investigacin ante-
rior de nuestro grupo , acerca de las prdidas personales y duelo previos, en pacien-
tes que ingresaban en una unidad de agudos (21), se encontraron estas vinculadas
relevantemente a la situacin del internamiento en un 14% de los casos, lo que
unido a la falta de apoyo social favoreca el ingreso en los psicticos. J .C. Gonzlez
Garca (22) ha realizado un planteamiento general acerca del duelo en los
esquizofrnicos, seala la heterogeneidad de sus manifestaciones, relacionada con la
alteracin y falta de unidad afectiva en estos pacientes, sus dificultades
interpersonales, identidad contradictoria, funcionamiento simbitico con carencia
de separacin y autonoma. Todo esto puede llevar a reacciones muy diferentes ante
la prdida de figuras significativas hacia las que existe una relacin de dependencia
marcada.
stas podran ir desde el aniquilamiento, muerte o suicidio, el desvalimiento
para hacer frente a las necesidades vitales al perder la contencin personal externa,
hasta las contrarias, como seran la maduracin o consecucin de una mayor autono-
2648
(39)
ma. Tambin sera posible que no pasase aparentemente nada. Insiste en lo impre-
visible de estas conductas.
Desde el punto de vista psicoanaltico hay aportaciones aunque tampoco son
muy abundantes ni estructuradas. S. Freud en Duelo y melancola (5), al final de
esta obra, se refiere al duelo manaco, en la alternancia depresin-mana, y lo rela-
ciona con la regresin de la libido al Yo tras la prdida del objeto, aunque reconoce
que esta explicacin resulta insuficiente. Diversos analistas han tratado posterior-
mente el mismo tema, Angel Garma (23) siguiendo las teoras freudianas, aade que
la mana poda ser, tras la muerte del objeto, como una fiesta totmica u orga
canibalstica en la que el yo celebrase su liberacin. La existencia de cuadros mana-
cos desencadenados por un duelo es una constatacin clnica que hemos podido
realizar en alguna de nuestras historias. En el presente trabajo, sin embargo, por
razones metodolgicas, no se han abordado las psicosis afectivas.
P. Federn (24), en La psicologa del yo y las psicosis, apunta que el dolor
psquico, como el ocasionado por las prdidas, puede tener un papel etiolgico en las
neurosis y en las psicosis, existiendo, segn l, diferenciacin en relacin con la
aceptacin o falta de aceptacin del padecimiento. E. J acobson (25) parte de la idea
de que el conflicto neurtico sucede entre el yo y el mundo instintivo, mientras que
el psictico se da entre el yo y la realidad; los psicticos tienen una dificultad de
diferenciacin y confusin entre realidad interna y externa, a menudo utilizan la
realidad exterior como mecanismo de defensa o sustentacin. Por eso, la prdida de
un objeto externo podra tener graves consecuencias desestructurantes.
Las ya aludidas aportaciones de M. Klein (8) sobre la culpa persecutoria en los
duelos con relaciones malas o ambivalentes y los mecanismos de identificacin
proyectiva, podran explicar los sntomas paranoides en determinados duelos. S. Freud,
en una carta a Fliess en 1899, (26), dice: La psicosis vuelve a disolver la identifi-
cacin y restablece todas las personas amadas de la infancia, abandonadas en el
intern..., disolviendo el propio yo en las personas externas. V. Korman (27) habla
de la precariedad de los diversos tipos de identificacin en las psicosis, con intensas
fijaciones narcisistas, que dan lugar a una dificultad en la construccin del aparato
psquico. Considera, adems, que en estos pacientes aparecen identificaciones con
rasgos patolgicos o psicticos de los padres. Todo esto puede actuar como
sobredeterminante sobre otros factores orgnico-constitucionales; en el momento de
la aparicin de la patologa psictica pueden surgir identificaciones mas arcaicas y
se disuelven las mas maduras. A partir de aqu se puede pensar el efecto comple-
mentario que la muerte de las figuras identificatorias parentales, sobre todo de forma
temprana, puede tener en estos pacientes, dadas sus caractersticas, y los avatares
de una identificacin patolgica con el objeto perdido.
Para el presente estudio se parte tambin de los hallazgos generales ms claros
ya referidos, en pacientes que consultan por duelo, como son la importancia de la
2649
(40)
muerte imprevista, la convivencia con el fallecido, lazos de parentesco, vnculos
problemticos etc.; tratando de averiguar la trascendencia que estos factores pueden
tener o no en los psicticos.
MATERIAL Y MTODO
Los sujetos estudiados son la totalidad de los pacientes diagnosticados de
esquizofrenia y otros cuadros psicticos (CIE 10), descartando psicosis orgnicas,
vinculadas al uso de sustancias y afectivas, que estn en el programa de seguimiento
ambulatorio de crnicos de Salud Mental de Parla (A. 10. Hospital de Getafe. Madrid).
Se obtuvieron, quitando los casos dudosos, 207 pacientes, 161 diagnosticados de
esquizofrenia y 46 de otros cuadros psicticos.
Se revisaron las 207 historias, seleccionando las que cumplieran los criterios de
presentar un duelo, con arreglo a la definicin elaborada en dos cuestionarios:
1. Aquellos que previamente a una primera consulta en el Servicio, haban tenido
en el material de la historia clnica un duelo que cumpliese al menos una de la
siguientes condiciones:
a) Evidenciable de modo relevante en la historia, en relacin al discurso mani-
fiesto del relato biogrfico del paciente o referido a travs del material
psicoteraputico.
b) Que pudiera vincularse a acontecimientos o situaciones desencadenantes del
inicio o recadas.
c) Aparicin manifiesta de referencias en la psicopatologa psictica activa.
El cuestionario explora datos acerca de la relacin de parentesco, tipo de
muerte (fijndose en la posible existencia de muerte imprevista o traumtica),
convivencia con el fallecido y notas acerca de la elaboracin del duelo y su
devenir.
2. Aquellos pacientes que a lo largo de su tratamiento en el Servicio han tenido una
prdida personal significativa, que aparezca en la historia. Se explora, adems
del parentesco, tipo de muerte y convivencia, en este caso el tipo de vnculo, las
recadas o ingresos en el ao siguiente, la evolucin, la repercusin o no en la
psicopatologa psictica, e impresiones acerca de la reaccin y elaboracin del
duelo.
Ambos cuestionarios recogen datos sobre sexo, edad, estado civil, convivencia y
diagnstico. Se aplicaron por el equipo investigador con encuesta al psiquiatra res-
ponsable del caso. Los pacientes podan cumplir o no criterios de uno de los dos o
de ambos cuestionarios, que se cumplimentaron en los casos positivos. Se elabor
adems una ficha con observaciones clnicas en cada uno de los casos. La parte de las
informaciones que lo permiten se ha reducido a datos susceptibles de tratamiento
2650
(41)
estadstico. Para analizar la dependencia estadsticamente significativa entre las
variables objeto de estudio se aplic una prueba t.
RESULTADOS
Del total de los 207 psicticos en seguimiento, 38 casos componen la muestra
seleccionada: 23 pacientes presentan duelo sobrevenido (11% del total) y 21 duelo
previo a la consulta (10% del total); 7 (3,3%) presentan ambos.
1. El primer grupo, duelo previo a la consulta en nuestro centro, est compuesto
por nueve varones y doce mujeres. La media de edad es 41,81 [Desviacin tpica
(D.T.) =11,34].
El 57% de los pacientes tienen un diagnstico de esquizofrenia, mientras que el
43% restante han sido diagnosticados de otros trastornos psicticos. Esta distri-
bucin de diagnsticos es diferente significativamente (p=0,01) de la del total
de psicticos seguidos, en los que hay un 78% de esquizofrnicos y un 22% de
otros psicticos. El estado civil y el tipo de convivencia de los sujetos aparece en
la Figura 1; la relacin con el fallecido se recoge en la Figura 2. Un 47% de los
casos corresponden a la prdida de un progenitor y en el 76% de los casos, los
pacientes convivan con el fallecido. El 67% de los fallecimientos fueron
traumticos o imprevistos.
Figura 1
Porcentajes del estado civil y tipo de convivencia
de los pacientes con duelo previo a la consulta.
Casado(43%)
Viudo(9%)
Soltero(48%)

Con padre o madre(14%)
Con hijos(5%)
Otros(14%)
Con padres(14%)
Solo(10%)
Con pareja(43%)
2651
(42)
Figura 2
Porcentajes de relacin con el fallecido en duelo previo a la consulta.

Otros(33%)
Hijo(10%)
Conyuge(10%)
Madre(14%)
Padre(33%)
El 10% de los sujetos sufrieron alguna recada grave o ingreso en el ao posterior
a la prdida y el 60% de los duelos tienen un efecto desencadenante, lo que
supondra que en el total de los psicticos en seguimiento en nuestro centro
puede hallarse efectos desencadenantes de un duelo en un 6% de los casos. La
prdida aparece en la psicopatologa de los pacientes en el 38% de ellos y en los
elementos psicoteraputicos en el 62%.
Al analizar la relacin entre las recadas y las variables sociodemogrficas recogi-
das se hallan diferencias significativas entre dos pares de variables. En primer
lugar, existe significancia estadstica (p=0,05) entre las recadas y la relacin
con el fallecido. La prdida tiene relacin con una recada en el 66% de los casos
en los que la figura fallecida es la madre, cuando es otra la figura fallecida no se
encontr relacin con recadas. En segundo lugar, tambin se han encontrado
diferencias estadsticamente significativas (p=0,05) entre el diagnstico y la
relacin con desencadenante: se produce una relacin con desencadenante ms
frecuente en aquellos pacientes diagnosticados de otros trastornos psicticos
(88%) frente a los diagnosticados de esquizofrenia (42%).
2. En lo referente al segundo grupo de duelo sobrevenido, est formado por trece
varones y diez mujeres. La media de edad es 45,96 (D.T. =15,27).
El 70% de ellos tienen un diagnstico de esquizofrenia, mientras que el 30%
restante presenta otros trastornos psicticos. En este caso, como es de esperar,
no existen diferencias significativas en cuanto a los diagnsticos con el grupo
total de pacientes en seguimiento. El estado civil y el tipo de convivencia de los
sujetos aparece en la Figura 3; la relacin con el fallecido y el vnculo se recoge
en la Figura 4. El 70% de los fallecimientos corresponden a los progenitores. Hay
un predominio de vnculos problemticos de forma que el 36% se pueden consi-
2652
(43)
derar ambivalentes o malos y el 18% simbiticos. En menos de la cuarta parte la
relacin se califica de buena. En el 65% de los casos, los sujetos convivan con el
fallecido. El 55% de las prdidas fueron traumticas o imprevistas.
Figura 3
Porcentajes del estado civil y tipo de convivencia
de los pacientes con duelo sobrevenido.

Casado(35%)
Viudo(4%)
Separado(13%)
Soltero(48%)

Con padres (13%)
Con padre o madre(17%)
Con hijos(9%)
Otros(13%)
Solo(17%)
Con pareja(31%)
Figura 4
Porcentajes de relacin con el fallecido
y vnculo en duelo sobrevenido.

Otros(17%)
Conyuge(13%)
Madre(40%)
Padre(30%)

Simbitica(18%)
Ambivalent o mala(36%) Buenarelacin(23%)
Escasa(23%)
El 35% de los pacientes sufrieron alguna recada grave o ingreso en el ao pos-
terior a la prdida. sta aparece en la psicopatologa de los sujetos en el 26% de
ellos. En cuanto a la evolucin, el pronstico desfavorable persistente, tras el
duelo, alcanza el 26% de los casos, otro 17% sufre un empeoramiento pasajero,
aparentemente no se altera en un 22% y se observa una mejora en un 35%
(Figura 5).
2653
(44)
Figura 5
Porcentaje del pronstico de los pacientes en duelo sobrevenido.
Desfavorable-favorable
Favorable-desfavorable
Desfavorable
Igual
Favorable
0 5 10 15 20 25 30 35
Al analizar la relacin entre las recadas y las variables sociodemogrficas recogi-
das slo se ha hallado una relacin estadsticamente significativa (p=0,05), con
el estado civil de los pacientes. En el 88% de los pacientes casados no se produce
recada mientras que si que se produce en el 73% de los pacientes solteros.
Asimismo se ha encontrado un mayor nmero de recadas entre los pacientes
esquizofrnicos frente a los que tienen diagnstico de otros trastornos psicticos
(Tabla 1) pero dichas diferencias no alcanzan la significatividad estadstica.
Tabla 1. Tabla de contingencia entre el diagnstico de los pacientes y las recadas
en el ao posterior.
Diagnstico Esquizofrenia Otros trastornos psicticos Total
Presencia de recadas 7 1 8
Ausencia de recadas 9 6 15
Total 16 7 23
DISCUSIN
En primer lugar habra que resaltar que en un 10% de los psicticos en segui-
miento, previamente a su consulta en el Centro, aparece la problemtica del duelo, y
que se podra vincular a un efecto desencadenante del cuadro en un 6% del total,
siendo mucho ms frecuente de forma significativa para otros trastornos psicticos
(8,8%) que en el caso de la esquizofrenia (4,2%). Esto nos confirma la idea de que
hay un grupo minoritario de psicticos en los que es importante considerar la proble-
2654
(45)
mtica del duelo; an mirado con todas las reservas que se pueden tener ante la
multicausalidad del cuadro. Dentro de este grupo, en un 60%, se podra vincular con
el desencadenamiento de la psicopatologa y aparecer de forma manifiesta y a travs
de los sntomas psicticos las alusiones al duelo en un 38%. El que exista un efecto
desencadenante menos frecuente en la esquizofrenia que en otros trastornos psicticos
lo confirma tambin el hallazgo de que existe un sesgo en la distribucin diagnstica
del grupo de pacientes con duelo previo con respecto al total del grupo en segui-
miento, en el sentido de un mayor porcentaje estadsticamente diferente de las
psicosis no esquizofrnicas. En casi la mitad de estos casos la prdida es de alguno
de los progenitores, y observando el material de las historias se constata que esta
muerte es a menudo imprevista o traumtica. En cuanto a los esquizofrnicos se
pueden observar dos perfiles recurrentes: muerte precoz de los progenitores que
aparece reflejada posteriormente en la psicopatologa y casos con una carga psictica
familiar en los que una muerte cercana precipita la aparicin del cuadro. En pacien-
tes no esquizofrnicos se reiteran casos cuya sintomatologa se inicia en una edad
adulta tras la muerte de un familiar con el que se mantiene un vnculo problemtico,
que reactiva otro duelo no resuelto, o con circunstancias peculiares. Por ejemplo,
una mujer con un marido alcohlico con una relacin muy difcil, y del que se haba
separado poco tiempo antes de su muerte, inicia tras sta un delirio erotomanaco.
En el grupo de pacientes que tienen un fallecimiento de persona significativa a
lo largo de su seguimiento en el Centro (11%), teniendo en cuenta que sta es en un
70% de los padres, este hecho tiene una repercusin clnica importante ya que en
ms de la cuarta parte la prdida aparece de modo manifiesto en los sntomas posi-
tivos, por ejemplo, con voces alucinatorias. A lo largo del primer ao un 35% sufre
un ingreso o UNA recada importante con manifestaciones diversas como pueden ser
aumento de la sintomatologa psictica de forma pasajera o persistente, trastornos
de conducta, consumo de txicos, ... No obstante, el pronstico ms a largo plazo no
se torna desfavorable ms que en un 26%. En cierto nmero de casos se observa la
evolucin hacia una mayor autonoma y mejora del nivel de funcionamiento global.
La evolucin parece muy condicionada por circunstancias posteriores a la prdida,
fundamentalmente el apoyo que obtiene del medio. Un hallazgo que llama la aten-
cin es que slo en un 26% el vnculo con la persona fallecida aparece como bueno
en la historia, el resto se pueden encuadrar de mayor a menor frecuencia dentro de
los ambivalentes o malos, escasos y simbiticos. Comparado con anteriores investi-
gaciones (3) en pacientes no psicticos parece observarse un mayor nmero de vn-
culos problemticos.
Considerando globalmente los resultados en ambos grupos de pacientes psicticos
se observa la transcendencia de hechos como son la muerte imprevista o convivencia
con el fallecido, coincidiendo esto con los trabajos generales en personas con duelo.
Con respecto al tipo de parentesco en los estudios generales sobre el duelo se obser-
2655
(46)
va el mayor impacto que puede tener el fallecimiento de los hijos o cnyuge, sin
embargo en los psicticos, en los que hay un elevado nmero de solteros y tienen
una mayor dependencia de las familia de origen encontramos que la mayora de los
duelos se refieren a la muerte de los padres.
En el grupo de duelo previo se ha encontrado un 10% de prdidas por suicidio, el
porcentaje es muy elevado aunque hay que tener en cuenta que el nmero total de
casos es pequeo, con lo que esto tiene un valor relativo. En nuestro anterior estudio
en pacientes que haban consultado por duelo (3) se encontr prdidas por suicidio
en un 5%, tambin muy sobrerrepresentado pero en menor proporcin. En ambos
grupos se ha observado la manifestacin del duelo a travs de los sntomas psicticos.
A veces va unido a otros sntomas ms inespecficos que pueden se previos como
trastornos de conducta, consumo de txicos... Las manifestaciones psicopatolgicas
son muy variadas: voces alucinatorias, sntomas delirantes, a veces de contenido
acusatorio o paranoide con mecanismos proyectivos. Otras veces con conductas ex-
travagantes, como un paciente que arroj por la ventana de su casa todos los objetos
de la madre fallecida tiempo atrs.
En el contexto clnico y teraputico con estos dos grupos de pacientes reflejado
en su historia se evidencian bastantes alusiones a los duelos recientes o antiguos, en
determinados casos de forma reiterada, contingentes con otras prdidas o crisis bio-
grficas o nuevos duelos que actualizan los anteriores. Estas alusiones a veces pue-
den corresponder a intentos de elaboracin de la prdida y creemos que es muy
importante poder trabajarlas con el paciente, y que ayuden a veces a desbloquear
situaciones de crisis, descompensaciones o estancamiento teraputico. Por ejemplo,
una paciente esquizofrnica previamente compensada sufre una recada moderada al
terminar la relacin con su novio con gran ambivalencia, habla entonces de la rela-
cin estrecha con un hermano muerto aos antes, que era a su vez amigo del novio,
y trae algunos recuerdos de este que vincula de una forma psictica con el novio,
mejorando casi inmediatamente. Otras veces lo que sorprende es la capacidad para
expresar en determinadas ocasiones afectos adecuados, sobre prdidas recientes o
antiguas.
Fijndonos sobre todo en lo observado en el grupo con duelo sobrevenido cree-
mos que se debe tener en cuenta esta circunstancia de cara a favorecer el apoyo
teraputico, las medidas de soporte del medio sociofamiliar y eventualmente de dis-
positivos institucionales o rehabilitadores.
CONCLUSIONES
Se ha podido constatar que la problemtica del duelo en psicticos tanto por su
frecuencia como por su repercusin clnica, debe ser objeto de atencin y merece
tras esta aproximacin estudios posteriores.
2656
(47)
Es posible considerar que en algunos casos el duelo puede tener un efecto
desencadenante en los cuadros psicticos y con mayor peso en los no esquizofrnicos.
Se confirma tambin en los psicticos al igual que en estudios ms generales la
importancia de la muerte imprevista, la convivencia con el fallecido o los vnculos
problemticos.
Los pacientes con duelo deben ser objeto de una especial atencin al respecto,
en cuanto a su seguimiento clnico, apoyo psicoteraputico y sociofamiliar.
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Emilio Gamo Medina.
Psiquiatra. Servicios de Salud Mental de Parla.
Magdalena Valverde Gmez.
Residente de Psiquiatra. Hospital Universitario de Getafe.
Luis J avier Sanz Rodrguez.
Residente de Psicologa Clnica. Hospital Universitario de Getafe.
Angeles Martnez Hernanz.
Residente de Psiquiatra. Hospital Universitario de Getafe.
Ana Garca Laborda.
Enfermera. Sociloga. Servicios de Salud Mental de Parla.
Servicios de Salud Mental de Parla (rea 10, Hospital Universitario de Getafe -
Madrid).
Correspondencia:
Dr. Emilio Gamo Medina
Centro de Salud Mental de Parla.
C/ . Pablo Sorozbal, 4 - 28980 Parla (Madrid)
Tel. 91 6056903
2658
(49)
J avier Virus Ortega, Alberto Descalzo Quero, J os Fernando Vencesl Martnez
ASPECTOS FUNCIONALES DE LA
PSICOTERAPIA ANALTICO FUNCIONAL
FUCNTIONAL ISSUES IN FUNCTIONAL-ANALYTIC PSYCHOTHERAPY
Abstract:
A new psychotherapeutic approach
froma behavioral view is considered: the
Functional Analytic Psychotherapy. Its
theoretical, methodological and applied
foundations are described. Its functional
characteristics are discussed from a
contextual point of view.
Key words: Functional-Analytic
Psychotherapy, behaviorism, functional
analysis, rule-goberned behavior.
Resumen:
Se considera una nueva psicoterapia
de orientacin conductual: la Psicotera-
pia Analtico Funcional. Se describen bre-
vemente sus fundamentos tericos,
metodolgicos y aplicados. Se discuten
sus aspectos funcionales desde un punto
de vista contextual.
Palabras clave: psicoterapia analti-
co-funcional, conductismo, anlisis fun-
cional, conducta gobernada por reglas.
INTRODUCCIN
En el presente documento los autores quisieran dar a conocer algunas nociones
fundamentales sobre novedosas aproximaciones psicoteraputicas aparecidas dentro
del mbito del conductismo radical o ciencia de la conducta. Para ello, trataremos de
utilizar un lenguaje lo ms sencillo posible no sin realizar previamente alguna adver-
tencia. La Psicoterapia Analtico Funcional (Functional analytic psychotherapy, FAP),
as como su hermana gemela, la Terapia de Aceptacin y Compromiso (Acceptance and
Commitment Therapy, ACT) se asocian a nivel terico a una tradicin de ms de siete
dcadas de investigacin desde los textos de B. F. Skinner (1) hasta los desarrollos
recientes en el anlisis funcional de la conducta verbal y en la reciente Teora del
Marco Relacional (2, 3, 4). Es pues, ste, un mbito de alta especializacin por lo que
una disertacin de vocacin divulgativa, como quiere ser este artculo, pudiera obte-
ner el efecto indeseado de dar una falsa apariencia de simplicidad. Para evitar esta
consecuencia presentamos en primer lugar una introduccin terica sobre algunos
conceptos de base reincidiendo una vez ms en la conveniencia de ulteriores lecturas
(50)
para una correcta comprensin de esta temtica (1, 5, 6, 7, 8, 9, 10), pues conceptos
tan amplios como anlisis funcional del comportamiento verbal, comportamiento go-
bernado por reglas, clase funcional, equivalencia funcional, evitacin experiencial,
entre otros, no pueden ser esclarecidos con total nitidez en un texto de esta natura-
leza.
ALGUNAS NOTAS TERICAS
En 1957 aparece la obra Verbal Behavior de B. F. Skinner (1). En este trabajo,
desarrollado durante ms de veinte aos, el autor nos presenta un nuevo abordaje del
comportamiento verbal de acuerdo a la tradicin operante impulsada por el mismo
autor (11, 12). El lenguaje como una coleccin de comportamientos de naturaleza
operante supuso una visin indita frente a las aproximaciones formalistas al fen-
meno del lenguaje de elevada tradicin y actualidad en el pensamiento occidental
(13, 14). La lingstica tradicional, la psicolingsitica contempornea de tradicin
cartesiana, as como la ciencia cognitiva han enfatizado el rol causal sobre el lengua-
je de constructos explicativos internos al hablante tales como creatividad, intencin,
capacidad gramatical, entre otros. Algunas de estas reas de conocimiento han vira-
do en las ltimas dcadas hacia factores explicativos de ms claro referente materia-
lista, dirigiendo la atencin al cerebro y el sistema nervioso. Nuevamente en este
caso la causa se buscaba en el interior del hablante.
Skinner propuso un llamativo smil entre la evolucin de las especies y el desa-
rrollo ontogentico (15). En el caso de la filogenia desde Darwin hasta nuestros das
parece establecido que la seleccin de los caracteres de los organismos es una cues-
tin de variacin gentica y seleccin natural. Ello permite la adaptacin a un entor-
no cambiante a lo largo de la evolucin de las especies. La teora de Darwin nos
libera de la necesidad de una entidad creadora como elemento teleolgico o explica-
tivo de la variabilidad gentica. Trasportando todo ello al comportamiento humano
se necesitara recurrir a indefinidas entidades internas para explicar la variabilidad
de la conducta? Para este caso, segn Skinner, tambin hablaramos de variacin y
seleccin como explicacin del comportamiento, slo que la seleccin en lugar de
ser ejercida por la probabilidad de incrementar la descendencia, lo es por la probabi-
lidad de acceso a unas determinadas consecuencias reforzantes. Se ha criticado de
simplista a este mecanismo fundamental aseverando que slo podra dar cuenta de
aprendizajes sencillos, pero no de funciones superiores como el lenguaje, la imagina-
cin, el autoconocimiento Desmontar este argumento requerira un artculo
monogrfico. Baste afirmar, continuando con el smil de la evolucin, que la selec-
cin natural es un proceso universal con independencia de la complejidad del orga-
nismo, o del carcter sobre la que se ejerce, lo mismo cabra decir sobre las conse-
cuencias que inciden su efecto con independencia de la complejidad aparente del
Aspectos funcionales de la...
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(51)
comportamiento al que suceden. Por otra parte, la investigacin desarrollada en los
ltimos cincuenta aos ha adquirido una complejidad terica capaz de considerar los
comportamientos ms complejos pensar, imaginar, comportarse verbalmente, ser
conciente de s mismo sin renunciar al marco general del comportamiento operante
(3, 6).
Hasta la aparicin del ser humano la prctica totalidad del comportamiento ope-
rante de las especies se estableca por experiencia directa, se habla en este caso de
comportamiento moldeado por las contingencias. Este es el caso, por ejemplo, de la
adquisicin del control de los msculos articulatorios por parte del bebe. ste, en
principio tiene una actividad fonatoria indiferenciada, siendo la exhibicin de soni-
dos similares al habla reforzada por la comunidad verbal del nio aconteciendo un
proceso de aproximaciones sucesivas que acaba con el control operante de la activi-
dad muscular que hace posible el lenguaje. En el caso de una rata que aprende a
pulsar una palanca a una determinada frecuencia, o de un fumador que llega a man-
tener un determinado nivel de nicotina en sangre el proceso es el mismo.
La aparicin del lenguaje supone una revolucin copernicana en el xito evoluti-
vo de la especie; el lenguaje nos permite acceder a estimulacin distante en el
tiempo y el espacio, manipularla simblicamente, derivar aprendizajes hacia nuevos
estmulos slo por su relacin con otros sin haber tenido experiencia directa con
ellos, etc. Gracias al lenguaje el ser humano puede acumular en el plazo de una vida
un repertorio de comportamientos mucho mayor del que sera posible mediante expe-
riencia directa y aun engrosar este repertorio para generaciones futuras (la ciencia es
slo una de las manifestaciones de esta realidad). Con la aparicin del lenguaje el ser
humano puede simbolizar contingencias estn stas relacionadas o no con los
referentes reales que simbolizan. Llamamos a estas contingencias de carcter sim-
blico reglas y consideramos el proceso de construirlas como una conducta ms.
Cuando hablamos de comportamiento gobernado por reglas estamos haciendo referen-
cia a la tendencia de un individuo verbal a seguir los comportamientos expresados en
reglas verbales (relacin conducta-conducta) (16).
Este concepto puede resultar obtuso ya que todos tenemos una larga experiencia
en considerar el comportamiento privado (pensamientos, emociones, sensaciones,
entre otros) como causas del comportamiento. Me puso tan nervioso que tuve que
decirle que se callara, estaba tan angustiado que no pude ir al trabajo, decid
que era el momento de actuar de modo que pas a la accin. En todas estas oracio-
nes, que podramos extraer del uso convencional del lenguaje de cualquier sociedad
occidental, est implcito el hecho de que un evento privado o una regla verbal
(decid que era el momento de actuar) causan el comportamiento. Desde un punto
de vista funcional tanto el evento privado, la regla y la accin misma son todos
conducta y el hecho de que atribuyamos causalidad de unos hacia otros es resultado
de la experiencia repetida de contigidad entre ambos fenmenos fruto de nuestra
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historia de aprendizaje en la que probablemente se ha reforzado la congruencia entre
decir-hacer, pensar-decir, sentir-hacer (1, 6). En realidad son slo relaciones de
correlacin. La demostracin de que en ningn caso se trata de relaciones causales es
que estas relaciones no son del todo solidarias (no siempre hacemos lo que decimos)
y una historia peculiar de aprendizaje puede conducir a relaciones contrarias (pense-
mos en un entorno familiar que censura la manifestacin de sentimientos).
Retomando la naturaleza operante del lenguaje que presentamos y reflexionando
sobre su proceso de adquisicin, es difcil imaginar cmo alguien haya recibido a lo
largo de su vida un reforzamiento sistemtico y contingente para cada una de las
miles de conductas que pueden exhibirse a lo largo de un slo da. Esta observacin
es an ms clara cuando hablamos de conducta verbal ya que los elementos del
lenguaje nos permiten realizar combinaciones de palabras virtualmente infinitas y
que por supuesto no han recibido proceso de reforzamiento especfico. Esta es una
crtica apresurada que se ha realizado al anlisis funcional de la conducta verbal
(17). Hay que aclarar en este caso que la unidad del comportamiento no est defini-
da en trminos de comportamientos particulares, es decir, la unidad del comporta-
miento no se define topogrficamente, sino que es de naturaleza funcional. Cuando
hablamos de clase operante o de clase funcional nos referimos a todos los comporta-
mientos (con independencia de su definicin topogrfica) que estn bajo el control
de una misma consecuencia. Delirar, pensar de manera obsesiva o intentar suicidarse
son tres comportamientos de una apariencia muy distinta, sin embargo pueden estar
bajo el control de una misma contingencia, por ejemplo evitar exponerse a estmulos
privados verbales que generan altos niveles de malestar (18). Por lo que respecta a
los procesos de reforzamiento, stos afectan a toda la clase funcional que es reforza-
da, por ello el aprendizaje no requiere de experiencia directa con cada elemento de la
clase, sino que bastan la experiencia con ciertos elementos de ella para que el proce-
so se extienda a todos los dems elementos. Por ejemplo, si un nio, despus de una
dilatada historia de privacin de atencin paterna, se sensibiliza al reconocimiento
de los dems como reforzador potente, puede comportarse para acceder a esta conse-
cuencia tratando de sacar buenas notas, anulando a posibles competidores, litigando
por un cargo de alto prestigio social, etc., todos estos comportamientos seran ejem-
plares de igual clase funcional. Este hecho que afecta a todo el comportamiento
presenta una realidad peculiar en el caso del comportamiento verbal.
Desarrollos recientes de la Teora del Marco Relacional conducen a afirmar que la
naturaleza del aprendizaje verbal es de carcter relacional. Ello significa que una
funcin que se establezca para los elementos de una clase funcional se deriva a los
restantes elementos de la clase sin necesidad de que stos tengan experiencia direc-
ta con esa funcin. Este tipo de relaciones pueden ser de diverso tipo y estn siendo
actualmente establecidos mediante la investigacin experimental (4). Consideremos
un ejemplo citado por Wilson y Luciano (6):
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(53)
J avier sabe que vestir de color rosa es una caracterstica de sensibilidad, y
para l la sensibilidad es una propiedad reforzante, de modo que cuando observa
a ngela vestir de rosa nota que le gusta. Si por el contrario la sensibilidad se
hubiera condicionado para l como una propiedad aversiva, ngela vestida de
rosa no sera del agrado de J avier, y en ambos casos estaramos hablando de
funciones derivadas por va relacional (p. 57).
Las va relacional de derivacin de funciones pueden ser muchas, la ms estudia-
da es la de equivalencia que aparece en el ejemplo, pero han sido estudiadas otras
(comparacin, oposicin, temporalidad, etc.). Una revisin sobre esta cuestin puede
hallarse en la literatura (3, 4, 19, 20, 21).
BREVE BOSQUEJ O DE LA PSICOTERAPIA ANALTICO FUNCIONAL (FAP)
El contexto terico y emprico considerado en el apartado precedente fue tomado
muy en serio desde mediados de los ochenta por profesionales de la Psicologa Clni-
ca norteamericana. Estos autores observaron que el origen de muchos trastornos
psiquitricos radica en la naturaleza misma del lenguaje y de nuestra relacin con los
eventos privados. En este sentido, R. J . Kohlenberg y sus colaboradores (5, 7, 9)
enfatizaron que el seguimiento patolgico de reglas estaba presente en trastornos de
muy diversa adscripcin diagnstica (depresin, trastornos de ansiedad, abuso de
txicos, obsesin-compulsin, entre otros) pudiendo ser la modificacin del compor-
tamiento gobernado por reglas una de las claves para la mejora clnica.
La FAP es una forma de psicoterapia aparecida en el contexto del conductismo
radical. Se fundamenta tericamente en los principios del aprendizaje, especialmen-
te en la tradicin operante, en el anlisis funcional del lenguaje y la derivacin de
funciones psicolgicas. La FAP da especial relevancia al comportamiento del paciente
en el contexto teraputico, como una muestra vlida de sus comportamientos reales,
moldeando su conducta durante las sesiones de terapia con el objetivo de aadir
nuevas funciones, nuevas contingencias, que sean generalizadas al comportamiento
exterior a la consulta
1
. Una relacin teraputica especial e intensa es la va para
alcanzar este objetivo.
Esta clase de comportamientos que aparecen en terapia y son sometidos a
moldeamiento por el terapeuta son denominados Conductas Clnicamente Relevantes
(CCR) (9). Las CCR pueden ser de tres clases diferentes: tipo 1, se refiere a comporta-
mientos cuya frecuencia ha de reducirse; tipo 2, son comportamientos cuya frecuen-
cia debe aumentarse; y, por ltimo, las CCR tipo 3, incluyen las razones e interpreta-
ciones que el paciente da de su comportamiento as como la observacin y descrip-
cin de su comportamiento, incluyendo las condiciones que lo controlan y las rela-
ciones de equivalencia que mantienen con otros comportamientos.
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En los trabajos originales tambin se incluyen cinco reglas o guas que han de
servir de gua al terapeuta. Estas reglas, que pasamos a enumerar y explicar, ayudan
a comprender, producir y moldear el comportamiento del paciente:
Gua n 1: Detectar las CCR. Consiste en desarrollar el repertorio de observar las
posibles CCR durante la sesin teraputica.
Gua n 2: Evocar las CCR. El terapeuta debe cultivar cuidadosamente la relacin
y clima teraputicos a objeto de que afloren los CCR.
Gua n 3: Se deben reforzar positivamente las CCR tipo 2 (CCR2).
Gua n 4: El terapeuta debe desarrollar las propiedades reforzantes de su com-
portamiento con relacin a las CCR del cliente.
Gua n 5: El cliente debe llegar a desarrollar un repertorio de descripcin ajus-
tada de las variables que afectan a su comportamiento.
La FAP no es una terapia protocolizada. Estas guas son slo unas indicaciones
generales de cmo ha de ser el comportamiento del terapeuta y qu objetivos ha de
perseguir. La correcta aplicacin de estos procedimientos requiere una adecuada
supervisin y proceso de entrenamiento.
La Conductas Clnicamente Relevantes y las clases funcionales
Hemos de destacar la naturaleza funcional de las CCR. Con esto queremos decir
que la definicin o descripcin topogrfica de un comportamiento no es informacin
suficiente para la tipificacin de tal comportamiento como CCR1 CCR2. Por ejem-
plo, manifestar atencin durante una conversacin mediante sonrisas, asentimientos
o pequeos comentarios puede ser una CCR1, es decir, un comportamiento a reducir
en el caso de que este comportamiento no est en funcin de una comprensin real
de la exposicin del hablante, o si se diesen en momentos inadecuados, por ejemplo,
con anterioridad a que el hablante concluya una frase con sentido. En una situacin
opuesta idnticos comportamientos podran ser considerados CCR2, si su presenta-
cin fuese ajustada pero escasa. Por ejemplo, un paciente diagnosticado de depre-
sin podra slo mostrar tales comportamientos ante alguna aseveracin del tera-
peuta que despertara su inters mantenindose indiferente ante el resto.
Siguiendo esta misma argumentacin en sentido contrario, la intervencin sobre
comportamientos de determinada topografa tendr repercusiones sobre otras con-
ductas topogrficamente diversas que operan de acuerdo a igual funcin que el pri-
mer comportamiento manipulado, es decir, que pertenecen a igual clase funcional.
Por otra parte, la asuncin de relaciones de equivalencia es de especial impor-
tancia en la FAP ya que slo tenemos oportunidad de manipular las contingencias
referidas a comportamientos que espontneamente aparezcan, o cuya aparicin po-
damos provocar, dentro del mbito teraputico y por tanto multitud de conductas
propias del mundo exterior al gabinete nos quedarn vedadas. Sin embargo, proba-
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blemente esos comportamientos inaccesibles pueden estar relacionados funcionalmente
con otros que de hecho pueden exhibirse dentro del contexto clnico. Es deseable
dentro de la FAP llegar a la mxima variedad que sea posible de comportamientos de
la clase funcional sobre la que estemos interviniendo para favorecer la derivacin de
las funciones intervenidas a los dems elementos de la clase. Sobre esto, el terapeuta
debe de ser consciente de que puede manipular los comportamientos pero no los
efectos funcionales de las consecuencias. Como comenta Carr (22) las conductas
van y vienen, pero las funciones permanecen, por ejemplo, si podemos conseguir la
extincin de la conducta de quejarse mediante el uso del silencio, no podremos
abstraernos al hecho de que si esta conducta es reforzada por la atencin, el proveer
atencin restablecer su frecuencia. En este caso cabe preguntarse si el silencio es
una consecuencia natural a la conducta de quejarse en la vida habitual del sujeto. En
este sentido, la equivalencia funcional entre lo que sucede en terapia y lo que sucede
fuera de ella va a depender en gran medida de la equivalencia de los reforzadores.
En psicologa del aprendizaje se distinguen los reforzadores denominados natu-
rales de los artificiales (23, 24). Los reforzadores naturales suelen estar disponibles
en el ambiente de forma continuada y son caractersticos de la situacin en que se
produce la conducta, mientras que los artificiales son aportados por el contexto
social, siendo bastante especficos de ste ya que se programan o introducen para un
caso especfico (pinsese en la diferencia de un comportamiento como comer cuando
se realiza por hambre, reforzamiento natural, o por una prescripcin: si comes po-
drs tener acceso a tabaco, reforzador artificial). Los reforzadores artificiales han de
usarse con sumo cuidado en los contextos clnicos, pueden aplicarse cuando estn
asociados a un reforzador generalizado
2
o a un reforzador natural o cuando el pacien-
te se encuentre dentro de un mbito muy definido y que pueda controlarse (pacien-
tes institucionalizados, control del comportamiento escolar, etc.) y aun en estos
casos el cambio de contexto devolver las frecuencias de los comportamientos inter-
venidos a su estado inicial al desvanecerse las contingencias artificialmente introdu-
cidas. Por contra, el uso de reforzadores naturales en el mbito teraputico producir
con mayor seguridad generalizacin y mantenimiento de lo aprendido, pues un com-
portamiento que haya sido moldeado en la sesin podr mantenerse por sus conse-
cuencias naturales una vez fuera de ella.
Un tercer factor a considerar en la administracin de consecuencias a las CCR es
no solo la administracin de reforzadores naturales sino el hacerlo naturalmente.
Kohlenberg apunta que el uso aparentemente premeditado de las consecuencias por
parte del terapeuta puede ser considerado por el paciente como aversivo y
manipulativo, pudiendo darse un efecto de contracontrol o esfuerzo por parte del
paciente por contrarrestar o no producir el comportamiento que el terapeuta cree
estar controlando mediante las consecuencias sociales que administra (9).
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(56)
LA PSICOTERAPIA ANALTICO-FUNCIONAL Y LA CONDUCTA GOBERNADA POR REGLAS
Como hemos comentado previamente, en multitud de trastornos psiquitricos o
psicolgicos, obviando por un instante la diversidad clnica o topogrfica con la que
los casos se presentan, puede detectarse la presencia de un seguimiento patolgico
de reglas. Los autores destacan varios contextos verbales en los que el seguimiento
de reglas puede conducir al sufrimiento. La literalidad es uno de los ms relevantes.
Como se ha destacado previamente, la naturaleza relacional del aprendizaje verbal
permite que la mera verbalizacin de contingencias pueda producir efectos analgicos
a la presencia real de la consecuencia. Por ejemplo, una paciente que presenta altos
niveles de ansiedad y manifiesta creer que contraer cncer, pues dos de sus herma-
nos han muerto ya de esta enfermedad, est antecediendo la contingencia real (te-
ner cncer) y experimentando sensaciones analgicas, a nivel emocional, a la pre-
sencia real del hecho verbalizado. Todos tenemos una larga historia en la que nuestra
comunidad verbal ha reforzado la equivalencia entre palabras (pensamientos, temo-
res, etc.) y acciones existiendo en nuestro repertorio toda una constelacin de reglas
a este respecto (6).
La propuesta genuina de la FAP es la alteracin de reglas verbales asociadas
fundamentalmente a la literalidad mediante el moldeamiento de aproximaciones su-
cesivas a reglas novedosas que rompen la literalidad del lenguaje y la equivalencia,
ampliamente reforzada por nuestra comunidad verbal, entre palabras y eventos. Las
guas de la terapia conducen a estos objetivos facilitando el conocimiento por parte
del paciente de las contingencias que controlan su comportamiento y contactando
con nuevas reglas de conducta ms ajustadas.
Segn diversos trabajos recientes tanto la FAP como la ACT se han indicado para
trastornos con un franco seguimiento patolgico de reglas con la presencia comn de
evitacin de eventos privados. Se habla de trastorno de evitacin experiencial cuando
las estrategias de evitacin de eventos privados prevalecen en el comportamiento
del individuo. Pensemos en una persona que pasa gran parte de su vida en un am-
biente laboral que le produce un gran malestar, un da comienza a presentar delirios
de grandeza que le sitan por encima de la situacin que antes le desbordaba, pen-
semos en una persona diagnosticada de depresin que ha desarrollado a lo largo de
veinte aos todo un armazn verbal en apariencia invulnerable para justificar su
estado (la depresin es de origen gentico por lo que no puedo hacer nada, mi
forma de ser es estar triste, pensando sobre mi estado podr conocerme mejor y as
mejorar, etc.). En ambos casos, los pacientes han generado reglas verbales rgidas
para controlar eventos privados que resultan aversivos. Se ha observado que estas
estrategias de evitacin experiencial producen un alivio a corto plazo aunque a la
postre fortalecen la presencia del evento privado aversivo (25); hablando tcnica-
mente: se refuerza negativamente una conducta privada. La complejidad de las estra-
tegias evitativas de eventos privados que puede llegar a desarrollar un individuo es
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variable dependiendo del tiempo que lleven evitando. Desde este contexto, se afirma
que en ciertos casos comportamientos tan diversos como delirar, alucinar, pensar de
manera obsesiva, dar razones, controlar los pensamientos, y otros muchos seran
estrategias, mas o menos refinadas de evitar eventos privados y que aliviando a corto
plazo, cronifican el trastorno a largo plazo.
En la FAP, mediante un proceso de aproximaciones sucesivas el terapeuta fomen-
ta el conocimiento por parte del paciente de la contingencia que controla su conduc-
ta. Para ello no se usa un estilo instruccional sino que se moldean las propias aproxi-
maciones del paciente a estas ideas con un estilo mayutico. Para ello se hace uso de
ejemplos, confrontaciones y metforas. La razn de ello es evitar aportarle al pacien-
te nuevas reglas de conducta estrictas que conduciran a desarrollar nuevas estrate-
gias evitativas a seguirlas de manera rgida. El moldeamiento de reglas que contactan
con consecuencias naturales, tcnicamente reglas por rastreo de huellas o tracking,
permiten que el propio paciente pueda adaptarlas a su vida sin necesidad de que el
discurso del terapeuta tenga un contenido instruccional especfico (por ejemplo,
mejorar la comunicacin con tu familia e incrementar tu ocio puede ser una va para
solucionar tu estado actual). Con ello, el terapeuta devuelve la responsabilidad de
su vida al paciente en lugar de aportarle estrategias de evitacin ms refinadas que
a la postre mantienen el problema; la relajacin, la detencin del pensamiento, la censura
de distorsiones cognitivas, algunas formas de ingesta farmacolgica, funcionalmente no
son sino estrategias de evitacin experiencial reforzadas desde la clnica.
Consideramos a continuacin las guas que permiten, en un contexto teraputico
alcanzar estos objetivos que hemos esbozado a nivel terico.
Observar las conductas clnicamente relevantes.
Esta primera gua prescribe la deteccin de las tres categoras de comportamien-
tos: tipo 1, 2 y 3 que son relevantes al problema del paciente. Es labor del terapeuta
la realizacin de un anlisis funcional de tales comportamientos en el sentido de
establecer las contingencias que los controlan, teniendo siempre en cuenta que tales
contingencias sern controladas por l mismo y a su vez su conducta de detectar
contingencias ser moldeada por la conducta del paciente.
Un aspecto bsico por parte del profesional es ser consciente de cundo se estn
dando alguno de estos tipos una vez ha establecido las clases funcionales que se
desean incrementar y las que se desean reducir mediante un anlisis funcional pre-
vio. Nuevamente aqu es requerida la experiencia y pericia del terapeuta. La detec-
cin de las CCR se har siempre en funcin de las condiciones y la historia del
paciente; llorar puede ser un comportamiento indeseable si sucede frecuentemente y
ante una enorme variedad de situaciones antecedentes, en tales casos es sin duda
una CCR1. Sin embargo, en otro paciente con un escaso repertorio de manifestacin
de sus respuestas emocionales llorar puede ser una CCR2 en determinados mbitos.
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La conducta del terapeuta ha de estar bien compensada entre la extincin de CCRl y
el reforzamiento de CCR2. Debe de ser consciente de que debe reforzar las CCR2 lo
ms posible, pero tambin de que debe extinguir CCR1 para producir variabilidad y
reforzar nuevas respuestas adaptativas en el proceso de moldeamiento. Todo ello
adems debe realizarlo con una conciencia fluida de qu tipo de respuestas pertene-
cen a qu tipo de clases funcionales y si stas deben de ser favorecidas o reducidas y
hacerlo una vez que conoce las contingencias en virtud de las cuales operan esos
comportamientos.
Para seguir este procedimiento, Kohlenberg y sus colaboradores (9) no proponen
que se realice una descripcin detallada de las conductas que componen la funcin a
modificar: Considerando la intimidad como ejemplo, no es necesaria una descrip-
cin topogrfica, estructural de las conductas particulares necesarias para la intimi-
dad, ya que los terapeutas pueden percibir las reacciones que en s mismos produce
la conducta del cliente. Ello les permite reforzar conductas que funcionalmente pro-
ducen, por ejemplo, intimidad en lugar de comportamientos que han sido
estructuralmente definidos como componentes del comportamiento ntimo (p. 371).
El objetivo de la terapia es poner comportamientos ms adaptativos bajo el
control de reforzadores naturales, muchos de ellos de tipo verbal. El terapeuta ha de
considerar si las reacciones que le produce lo que el paciente le manifiesta le inducen
a rer, a despreciarlo, a llorar, a irse... pues muy probablemente sas sean el tipo de
consecuencias que provoca el individuo en su comunidad verbal de procedencia. En
este sentido, diversos autores recomiendan que la actividad del propio terapeuta sea
monitorizada dentro de un grupo de profesionales, para evitar el fracaso del trata-
miento por la posible decepcin del terapeuta por la tardanza de los resultados o el
burn-out emocional, as como la aparicin de pautas reforzadoras inadecuadas (10).
Ha de tenerse en cuenta esta posibilidad ya que la FAP es un tratamiento que se ha
mostrado exitoso en pacientes con problemas de tipo interpersonal, con dificultad
para mantener relaciones de intimidad o con trastornos de personalidad, siendo en
estos casos especialmente costoso establecer una relacin teraputica fructfera.
Favorecer la aparicin de Conductas Clnicamente Relevantes
Es ste un nuevo aspecto que requiere de la creatividad del terapeuta. Pueden
realizarse dos consideraciones. En primer lugar, exponer al paciente a situaciones
funcionalmente equivalentes a las que se dan en su vida diaria (por ejemplo, con la
intencin de observar su respuesta, comunicarle a un paciente con escasa asertividad
que debido a un imprevisto que no fue posible comentar con anterioridad el coste de
cada sesin va a incrementarse en una cantidad considerable, habr de reducirse la
periodicidad de las sesiones). Una segunda utilidad de esta regla es la produccin de
situaciones en las que pueda realizarse ms fluidamente el proceso de moldeamiento;
extincin de CCR1 y reforzamiento de CCR2.
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Hay que recordar que no es una topografa concreta la que es objeto de
moldeamiento, como sucede en el laboratorio, sino toda una clase de respuestas y
este proceso dada la diversidad de topografas que implica puede requerir el tener
cierto margen de movimiento dentro de la secuencia de aproximaciones sucesivas
que se est realizando (10).
El uso del moldeamiento como tcnica para ensear los nuevos comportamientos
no es fortuito. El moldeamiento permite el desarrollo por parte del sujeto de las
habilidades necesarias sin necesidad de recurrir a la instruccin. Mediante el
moldeamiento nos aseguramos que su comportamiento siempre este en funcin de
las contingencias en curso y no sigue reglas rgidas como podra resultar de la ense-
anza instruida. Adems la tcnica se adapta al reforzamiento de clases de respues-
tas. Las relaciones de equivalencia tienen efectos inmediatos generando trasferencia
ms o menos completa de lo aprendido de un comportamiento hacia otro dentro de la
misma clase sin necesidad de la experiencia directa (4). Se trata en este caso de
reglas, conscientes o no, que son sensibles y varan en funcin de las consecuencias
del ambiente como se ha dicho, trackings.
Son especialmente tiles en la generacin de CCR las situaciones reales que se
dan en terapia que implican cierto grado de negociacin y conflicto. M. Perez-Alvarez
(26) menciona algunas como la estructura temporal de la terapia, las vacaciones del
terapeuta, la finalizacin de la terapia, la bsqueda de ayuda ante la figura adecuada
(el terapeuta), la demora en el pago de las sesiones, el exceso o dficit de afectivi-
dad mostrado por el terapeuta, las caractersticas del terapeuta o del paciente que
estn entorpeciendo el tratamiento, sentimientos o estados privados del terapeuta
ante el comportamiento del paciente. Pese a los ejemplos propuestos, en gran medi-
da inventar estas situaciones ser labor habitual para el terapeuta tratando de que
sean todo lo intensas que fuere necesario. Ha de tenerse en cuenta que hay que
tratar de reproducir el comportamiento en toda su intencin elicitando las emocio-
nes de ansiedad, miedo, alegra, etc., que normalmente lleve apareadas, segn lo
requiera la clase de respuesta que se est moldeando.
Reforzar las Conductas Clnicamente Relevantes
El refuerzo de las CCR2 no se puede hacer de forma indiscriminada. Es necesario
un anlisis exhaustivo previo de las condiciones que controlan las CCR. Kohlenberg y
Tsai (7) distinguen dos formas en las que el terapeuta puede reforzar la conducta del
cliente: directa e indirecta. Puede suceder que en ciertos tipos de respuesta el pa-
ciente no tenga una discriminacin fina del comportamiento de su interlocutor ante
su forma de actuar, impidiendo que estas consecuencias puedan controlar eficazmen-
te su conducta (pinsese en la presencia de trastornos formales del pensamiento, o
en la falta de atencin a reguladores conversacionales en forma de comportamiento
verbal y no verbal, etc.). En tales casos debe el terapeuta hacer saliente o explcito
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su comportamiento hasta que sea un feedback relevante en el control del comporta-
miento del paciente, es decir, hasta que el cliente acte en concordancia con el
efecto que su comportamiento produce en los dems (siguiendo nuestro primer ejem-
plo, la falta de atencin o los bostezos del interlocutor han de interrumpir su discur-
so). Este es un caso de reforzamiento directo. Otro caso de reforzamiento directo es
la premeditacin por parte del terapeuta de su comportamiento ante el cliente. Esta
variedad no est recomendada pues introduce artificialidad a la terapia pudiendo
darse un efecto de contracontrol como hemos mencionado. Un tercer caso es el
castigo, en la acepcin psicolgica del trmino. Su uso tambin ha de ser evitado, el
tratamiento debe desarrollarse en un contexto en el que prime el reforzamiento
positivo.
Las formas de reforzamiento calificadas como indirectas hacen referencia a la
conducta del terapeuta como fuente de reforzamiento natural, pudiendo por s mismo
seleccionar unos comportamientos y otros, en virtud del reforzamiento social que
genera (sonrisas, asentimientos, comentarios, reacciones afectivas, etc.). El objetivo
siempre es facilitar que el terapeuta sea un agente de refuerzo natural cuyo compor-
tamiento seleccione unos u otros tipos de conductas en el paciente (10). Este es un
punto importante para el terapeuta, debiendo ser consciente, especialmente durante
el entrenamiento en esta tcnica, del control real que tiene usando procedimientos
de registro (grabaciones en vdeo, audio, feedback de otros profesionales) que le
informen de los efectos de su comportamiento en el del cliente.
Atender a los efectos potencialmente reforzantes de la conducta del terapeuta
sobre las Conductas Clnicamente Relevantes del paciente.
Esta recomendacin es bsica al ser la aplicacin de los refuerzos dependiente
del modo en que se establezca la relacin teraputica. En el contexto de otros trata-
mientos basados en la comunicacin (22) se ha propuesto dedicar sesiones, previas
al tratamiento, a convertir al terapeuta en un reforzador generalizado. Dentro de un
proceso de comunicacin del tipo del que se da en la FAP asumimos que el paciente
est interesado en or al terapeuta, lo que equivale a decir desde un punto de vista
funcional a que el terapeuta provee de reforzadores al paciente y que estos son
contingentes a ciertos comportamientos del paciente. El proceso de construccin del
rapport no es para Skinner (11) diferente del intento por parte del terapeuta de
establecerse como reforzador generalizado. Esto se consigue asociando la presencia
del terapeuta a una variedad de reforzadores (sentirse atendido, prever la mejora de
sus problemas, obtencin de informacin relevante, experimentacin de emociones
agradables, etc.), que pueden ser incluso de tipo artificial en este momento, para ir
posteriormente introduciendo de manera progresiva las contingencias que se esta-
blezcan en funcin de los objetivos de cambio particulares. Otras propuestas sobre la
relacin teraputica han aconsejado el mostrar calor, aceptacin, cario y amistad
2670
(61)
de modo incondicional (27), as mismo Mahoney (28) ha afirmado que no son
nuestras tcnicas lo que ayuda al paciente sino nuestra experiencia y afecto. Sobre
estas aproximaciones cabe decir que el uso del afecto es sin duda relevante en la
administracin de consecuencias, pero siempre teniendo en mente el anlisis funcio-
nal que hemos realizado y sabiendo qu estamos reforzando en cada caso, cundo
reforzamos, cundo extinguimos y cundo castigamos. Por ejemplo, el dar afecto a
un paciente cuando llora o se queja va a reforzar tal comportamiento y ser perjudicial
a la larga, por contra habremos de someter tales comportamientos a extincin aun-
que ello no resulte grato al paciente. En este sentido volvemos a recordar aqu la
importancia de balancear las contingencias de extincin y de reforzamiento que ad-
ministramos, obviamente con un pronunciado desequilibrio en favor del reforzamiento
positivo.
Fomentar descripciones de sus Conductas Clnicamente Relevantes ajustadas a
las contingencias reales.
El terapeuta puede entrenar en el paciente el desarrollo de repertorios que le
permitan poner en relacin sus CCR con las circunstancias que los producen y man-
tienen, lo cual puede ser una excelente forma de control y aceptacin de su propio
comportamiento pudiendo conocer sus emociones como asociadas a ciertos eventos
y no como sucesos caticos que tienen que padecer. Brevemente, puede entrenarse
una aproximacin funcional a la observacin de su comportamiento. Hayes, Kohlenberg
y Melancon (9) proponen que la verbalizacin frecuente de las contingencias a las
que obedece el comportamiento del paciente puede facilitar el desarrollo de este
repertorio. Por ejemplo: Cuando trato de expresarte mis sentimientos hacia ti, t los
eludes y te comportas de manera fra. Pienso que eso se debe a que no deseas que
comente mis sentimientos sobre ti y por lo tanto es muy probable que la prxima vez
no desee contrtelos. Este tipo de verbalizaciones crearn un contexto en el que las
emociones, puedan verse como eventos discriminables, siguiendo el ejemplo mencio-
nado. Un mejor autoconocimiento producir aceptacin del comportamiento y no
sufrimiento de sus consecuencias, un mayor conocimiento de las contingencias a las
que obedecemos nos dar un mayor control sobre nosotros mismos. En palabras de
Skinner: Entonces, como es usual, es probable que expliquemos lo inexplicable atri-
buyndolo a la dotacin gentica afirmando As nac, o Es la clase de persona que
yo soy. Sin embargo, es importante examinar las razones del propio comportamien-
to tan cuidadosamente como sea posible pues son esenciales para un buen manejo
de s mismo. No nos debera sorprender que cuanto ms conocemos sobre el compor-
tamiento de los dems mejor nos entendemos a nosotros mismos. Fue el inters
prctico por el comportamiento de el otro lo que condujo a esta nueva clase de
autoconocimiento. El anlisis experimental del comportamiento, junto con un voca-
bulario autodescriptivo especial derivado del mismo, ha hecho posible aplicar a uno
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(62)
mismo mucho de lo que se ha aprendido acerca del comportamiento de otros, inclu-
yendo otras especies (29).
Cordova y Follete (30) han manifestado que la FAP puede implicar la aceptacin
de diversos sentimientos desagradables en el proceso de fomentar tales descripcio-
nes. Esto sucede cuando el tratamiento favorece la tolerancia emocional a travs de:
1) la autoobservacin de que lo que procede de uno mismo -sentimientos, recuerdos,
pensamientos- no puede evitarse; 2) mediante las reducciones de los sentimientos
de culpa, es decir de valoraciones no ajustadas de las situaciones aversivas; y, 3)
aceptacin de la evocacin de respuestas emocionales sin presentar respuestas de
escape en caso de una valoracin negativa. Para su generalizacin al mundo exterior
a la consulta de este tipo de repertorios, Luciano (10) recomienda hacer referencia a
sentimientos o pensamientos equivalentes que se dan en circunstancias propias de la
vida real, as como presentar la funcin en forma de metforas. Se aconsejan ejem-
plos que puedan presentarse en la misma sesin o comparaciones explcitas.
El terapeuta ha de ser hbil en el uso de metforas relevantes para el paciente en
un lenguaje que le resulte asequible para que capte la equivalencia con su comporta-
miento y nunca verbalizar o instruir la regla de modo explcito (Vg.: debes atender
a los sentimientos de los dems si quieres ser querido), que podra generar un tipo
de regla rgida no sensible al moldeamiento por contingencias. Este tipo de reglas
son denominadas tcnicamente pliance (16). El uso de metforas bien planeado debe
moldear reglas tipo tracking. Parece que el empleo de metforas fsicas as como la
realizacin de ejercicios puede facilitar este proceso. Pongamos un ejemplo de todo
ello en el caso de un paciente que presenta una excesiva expresividad emocional, que
vara fcilmente segn las condiciones diarias, por lo que le resulta difcil establecer
relaciones de intimidad: imagine una hormiga que se extravi de su hormiguero,
despus de estar perdida mucho tiempo encontr uno nuevo, para ser aceptada por
sus nuevas compaeras tom todos los frutos y hojas que pudo llevar consigo para
dejarlos en el hormiguero, por esta razn fue aceptada por todos. Sin embargo, al da
siguiente estaba tan cansada que no pudo hacer nada y fue expulsada. En este caso
lo que se pretende no es moldear el comedimiento emocional en todos los contextos
en los que el exceso de expresin emocional produzca rechazo, esto ya se har en la
terapia de forma directa, lo que se pretende es entrenar al paciente en la capacidad
de detectar esta contingencia en mltiples contextos. Una amplia relacin de met-
foras y de ejercicios experienciales aplicables tanto a la FAP como a la ACT puede
hallarse en Wilson y Luciano (6).
2672
(63)
PSICOTERAPIAS FUNCIONALES: CUNDO ES SU APLICACIN FUNCIONAL?
La FAP asume que los problemas de la vida diaria de los pacientes tambin suce-
den en la sesin en el contexto de la relacin terapeuta-paciente. Esta relacin con
frecuencia evoca los mismos problemas de conducta que atormentan al paciente en
la vida real, por ello los comportamientos aprendidos en la terapia (por ejemplo:
defender un derecho, negociar la hora de una cita, manifestar un afecto hacia al-
guien) podrn ser evocados por problemas, de igual naturaleza o similares
funcionalmente, procedentes del mundo exterior a la clnica. En consecuencia, el
terapeuta trabajar reforzando, extinguiendo o castigando clases funcionales. Para
ello se valdr del moldeamiento progresivo de respuestas cuya frecuencia desea au-
mentar y la extincin de las que desea reducir a objeto de moldear reglas en el
paciente que sean sensibles a consecuencias naturales reforzantes, igualmente se
han de reforzar y moldear repertorios de discriminacin del propio comportamiento
ajustados a las variables reales que lo estn controlando. Dicho tcnicamente se
refuerza el seguimiento de trackings que especifiquen tactos ajustados
3
(1). Una de
las ventajas de la FAP es que se beneficia del poderoso poder del reforzamiento
cuando ste se administra justo despus de haberse producido el CCR, cosa imposible en
otras formas de terapia conductual en las que el reforzamiento es siempre demorado.
En un principio se ha planteado que la FAP puede aplicarse a problemas que
impliquen escasos repertorios de conducta social que pertenezcan a clases funciona-
les que al menos parcialmente puedan traerse a consulta. Hasta la actualidad se ha
aplicado a depresin (31, 32, 33, 34), trastornos de ansiedad (35), problemas de
personalidad (36), pacientes que sufrieron abusos sexuales y personas que evitan
tener relaciones de intimidad con otros (37) y en un caso de exhibicionismo (38),
con notable xito en todos ellos. Es probable que en el futuro inmediato aparezcan
nuevas publicaciones que incrementen la diversidad de entidades clnicas a las que
resulta aplicable esta aproximacin teraputica de manera anloga a lo sucedido con
la ACT.
Hayes, Kohlenberg y Melancon (9) establecen tres consideraciones que favorecen
la aplicacin de la FAP: 1), el tratamiento es ms eficaz cuando los problemas de
conducta del paciente tambin ocurren o pueden evocarse dentro de la sesin; 2), el
terapeuta ha de tener la capacidad de discriminacin necesaria para detectar la
conducta clnicamente relevante; y 3), el terapeuta tiene en su repertorio las conduc-
tas que pretenden lograrse en el paciente, eso le permitir reforzar diferencialmente
las aproximaciones del paciente a la conducta deseada que, habitualmente, es com-
pleja.
Las limitaciones por el momento ms relevantes son a nuestro parecer las dos
ltimas, ambas referidas al terapeuta y necesarias para que el tratamiento llegue a
buen puerto. Es probable, no obstante, que los repertorios que se le exigen al tera-
peuta en la FAP sean parecidos a los necesarios en otro tipo de psicoterapias por lo
2673
(64)
que es posible que el tratamiento pueda ser aplicado sin dificultad excesiva por
terapeutas provenientes de otros enfoques. De hecho, los autores originales no ocul-
tan la influencia de autores ajenos a la tradicin operante como Rogers, Frankl o
Perls (1, 39). No obstante, la tentacin eclctica de amplia presencia en el mundo de
la Sanidad Pblica (40) ha de ser contenida a nuestro juicio. Especialmente por que
la FAP, as como otras aproximaciones conductuales al tratamiento psicolgico (ACT,
Terapia Dialctico-Conductual) consideran la relacin teraputica como la clave de
todo el proceso. Ello enlaza con un movimiento de creciente auge en la psicologa
dirigido a la integracin. Concretamente los tericos de la integracin basada en los
factores comunes que subyacen a diferentes aproximaciones, entre los cuales la bue-
na relacin teraputica parece el ms relevante (41). En nuestra opinin este tipo de
inferencias no se justifican para el modelo de tratamiento presentado, ya que si bien
aparentemente ciertos conceptos y formas de actuar pudieran considerarse deudoras
de aproximaciones dinmicas (trasferencia, contratrasferencia, mecanismos de de-
fensa) la base terica y los objetivos de la PAF son ciertamente originales. Segn
afirma Steever (42) tras un anlisis comparativo de ambas aproximaciones a objeto
de valorar una posible integracin: Aunque estas terapias poseen abundantes pun-
tos en comn, la distancia terica entre ambas mantiene vigente la mutua incompa-
tibilidad a efectos de integracin (p. 583).
Uno de los retos de mayor relevancia en el desarrollo de un nuevo modelo
psicoteraputico es una correcta cimentacin terica apoyada en la medida de lo
posible en investigacin experimental bsica. Un segundo reto es demostrar su efica-
cia y su eficiencia en diversos mbitos y demandas clnicas. La FAP supera con lar-
gueza la primera restriccin, no obstante la investigacin disponible sobre su efica-
cia es an escasa. Ello ha despertado ciertas crticas sobre una excesiva diseminacin
de este modelo previamente a la obtencin de un respaldo emprico suficiente con
relacin a su eficacia teraputica (43). La escasa actividad investigadora despertada
por esta terapia quince aos despus de su presentacin tal vez pueda deberse a la
mayor atencin prestada a la ACT que se solapa a la PAF en mltiples puntos y que,
de hecho, s ha acumulado en el mismo plazo una creciente evidencia clnica a su
favor. Concretamente, considerando las referencias bibliogrficas asociadas a ambas
aproximaciones en las bases de datos PsychoInfo y Medline para el periodo 1985-
2003, se observan 35 referencias asociadas a la PAF de entre las cuales slo 7 eran
investigaciones sobre eficacia y estudios de casos (31, 32, 33 , 34, 35, 36, 38),
mientras que en la ACT se obtuvieron 61 referencias de las cuales 21 estaban dedica-
das a investigaciones sobre eficacia y estudios de casos (43, 44, 45, 46, 47, 48, 49,
50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Si esta tendencia se mantiene
es posible que en los prximos aos ambos modelos teraputicos, PAF y ACT, apare-
cidos dentro de idntico contexto terico, o bien se integren, o bien la ltima alcan-
ce a anular a la primera.
2674
(65)
NOTAS
1. El trmino moldeamiento se refiere a un proceso de aprendizaje en el que se
refuerzan comportamientos progresivamente similares al que se pretende instau-
rar.
2. Aquel que adquiere la propiedad de reforzar el comportamiento por s mismo tras
haber sido asociado en multitud de ensayos con otros muchos reforzadores (Vg.:
dinero, reconocimiento social).
3. Siguiendo a Skinner Un tacto debe ser definido como una operante verbal en la
que una respuesta de una forma dada es evocada (o al menos fortalecida) por un
objeto o evento particular, o por la propiedad de un objeto o evento (1, pp.81-
82). Las respuestas verbales de este tipo de operantes describen algn objeto
real que funciona como antecedente, es decir, todas las palabras u oraciones que
podemos considerar signos o smbolos de una realidad. Me duele la cabeza, la
mesa se ha roto son ejemplos de esta categora de operantes verbales.
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J avier Virus Ortega
Psiclogo Interno Residente
Equipo de Salud Mental de Distrito de J an
Servicio Andaluz de Salud
Alberto Descalzo Quero
Psiclogo Clnico
Centro de Psicologa Clnica Triunfo (Granada)
Servicio Andaluz de Salud
J os Fernando Vencesl Martnez
Psiclogo Clnico
Equipo de Salud Mental de Distrito de Montilla (Crdoba)
Centro de Psicologa Clnica Triunfo
Correspondencia:
J avier Virus Ortega
Hospital Universitario Neurotraumatolgico
Comunidad Teraputica Ed. ULER
Ctra. Madrid, s/ n 23009 J an
virues@supercable.es - 646 456 039
2679
(70)
(71)
SECCIN
DEBATES
(72)
(73)
Antonio Crego Daz
LOS ORGENES SOCIALES DE LA CONCIENCIA:
un Marco Terico para la Salud Mental
THE SOCIAL ORIGINS OF CONSCIOUSNESS: A THEORETICAL FRAMEWORK
FOR MENTAL HEALTH.
Resumen
Argumentamos que la conciencia tie-
ne un carcter esencialmente social. Re-
visamos las aportaciones de cuatro enfo-
ques sociopsicolgicos la psicologa
vygotskiana, el Interaccionismo Simb-
lico, el Construccionismo Social y el mo-
delo socioecolgico de Bronfenbrenner-
y sus implicaciones en Salud Mental. Se
plantea la necesidad de que el profesio-
nal de la Salud Mental tome conciencia
de su importante rol social.
Palabras clave: conciencia,
sociopsicologa, Vygotsky, Mead, Gergen,
Bronfenbrener.
Abstract
We expose that consciousness is a
social event in essence. Contributions
fromfour sociopsychological frameworks
vygotskian psychology, Symbolic
Interactionism, Social Constructionism
and Bronfenbrenners socioecological
model- are revised and its relevance for
Mental Health is suggested. We claimfor
people working in Mental Health being
aware of their important social role.
Key words: consciousness,
sociopsychology, Vygotsky, Mead, Gergen,
Bronfenbrener.
INTRODUCCIN
El abordaje del tema de lo mental ha sido realizado hasta el momento desde una
perspectiva predominantemente individualista, internalista, y dualista, heredera de
la concepcin cartesiana de la cognicin. Recordemos que es Descartes quien apunta
all en el s. XVII- a la res cogitans -al hecho de que el sujeto es un sujeto
pensante- como la nica entidad de la que se deriva no slo el criterio de verdad de
todo conocimiento las ideas claras y distintas- sino que garantiza la misma posibi-
lidad de existencia del individuo su famoso cogito, ergo sum-. La psicologa edifica-
da a partir de estos pilares, consiguientemente, ha arrastrado las contradicciones de
esta filosofa: el punto de partida es el individuo, que se nos presenta atrapado en su
propio pensamiento, tornndose cualquier intento de trascender el lmite de lo sub-
(74)
jetivo en una empresa problemtica. El sujeto pensante es incapaz de acceder de
forma segura al conocimiento de lo intersubjetivo surge as el problema, objeto de
debate incluso en tiempos contemporneos, de las otras mentes- y de lo externo a
su conciencia, quedando separados e incomunicados los territorios de lo mental y lo
corporal, lo cognitivo y lo conductual vindonos enfrentados en este punto a la
cuestin del dualismo y los ms diversos tipos de soluciones reduccionistas-.
Inmersa en esta conceptualizacin confusa, la ciencia psicolgica ha tomado
preferentemente como objeto de estudio al individuo, aislado de su contexto social y
natural, y dentro de l ha localizado una mente: entidad metafsica, etrea y miste-
riosa que origina su comportamiento. Tal es as que salvo raras excepciones, la tem-
tica de lo social es vista en la Psicologa desde una perspectiva de anlisis centrada
en lo individual, y no es hasta tiempos recientes cuando se sociologiza nuestra
disciplina.
La tesis de la Sociopsicologa y de la Psicologa Social de orientacin sociolgica
es la idea de que lo social considerado en sus distintos niveles, que van desde la
sociedad globalmente considerada, pasando por el grupo y la interaccin didica al
dilogo que el sujeto mantiene tenindose a s mismo como audiencia- es irrenuncia-
ble en toda explicacin de los fenmenos psicolgicos. Obviamente, no se trata de
establecer un reduccionismo de carcter social, sino de considerar que, si bien el
individuo y la sociedad son realidades distintas, se encuentran unidos en una sntesis
dialctica en sus actuaciones cotidianas.
Tal marco terico, que pone en su punto de mira no ya al individuo en solitario,
sino a su forma de vida social, constituye una perspectiva general desde la que
afrontar de una forma alternativa a la tradicional- los temas clsicos de nuestra
disciplina, entre ellos como ser sugerido- temas relativos al mbito de trabajo en
Salud Mental.
ENFOQUES TERICOS DEL ORIGEN SOCIAL DE LA CONCIENCIA
Si bien la lnea sociopsicolgica o psicosocial de inspiracin sociolgica no ha
sido, como ya hemos avanzado, la predominante en el estudio de lo psquico, s ha
conformado tradiciones de investigacin con identidad propia. Entre ellas podemos
citar el enfoque dialctico, heredero de Marx, el Interaccionismo Simblico, de inspi-
racin pragmatista, o, ms recientemente, el Construccionismo Social, vinculado a la
Postmodernidad.
La lnea de Marx: la tradicin dialctica.
En diversos lugares de la obra de Marx puede leerse una afirmacin que encierra
todo un programa de investigacin para la Psicologa. En el Prlogo a la Contribucin
de la Crtica de la Economa Poltica declara:
Los orgenes sociales ...
DEBATES
2684
(75)
No es la conciencia del hombre la que determina su ser sino, por el contrario,
el ser social es lo que determina su conciencia (1).
Y repite en La Ideologa Alemana:
No es la conciencia la que determina la vida, sino la vida la que determina la
conciencia (2).
De este modo, Marx subvierte el modo cartesiano de hacer Psicologa: no es ya la
cognicin la realidad primaria, sino que este puesto lo ocupa ahora lo social, realidad
de la cual emergen las formas de conciencia. Dicho de otra forma, el hombre piensa
segn vive.
El ser humano entabla una relacin con la realidad material circundante: al verse
en la necesidad de producir los medios para su subsistencia, l transforma la natura-
leza y, al mismo tiempo, se auto-produce. Pero esta tarea no es una que se lleve a
cabo de forma individual, aislada, sino de forma conjunta con otros seres humanos.
Se trata de un trabajo en el que se establecen unas relaciones sociales- de produc-
cin. La herramienta caracterstica de estos intercambios es el lenguaje, al que con-
secuentemente se otorga una consideracin pragmtica: con l hacemos cosas. Y es
este lenguaje de carcter pblico y social lo que constituye para Marx la conciencia
intersubjetiva, que luego ser interiorizada.
El lenguaje es tan viejo como la conciencia, el lenguaje es la conciencia prctica,
la conciencia real, que existe tambin para los otros hombres y que, por tanto, comien-
za a existir tambin para m mismo; y el lenguaje nace, como la conciencia, de la
necesidad de los apremios del intercambio con los dems hombres. (3).
Tales consideraciones respecto del lenguaje y la conciencia tuvieron su impacto
en el psiclogo sovitico L. S. Vygotsky, quien se embarc en la tarea de desarrollar
una psicologa acorde con los postulados del materialismo histrico y dialctico. Dos
son las tesis vygoyskianas, inspiradas claramente en Marx, que consideraremos
aqu,siguiendo a Wertsch (4): una, la afirmacin de que los procesos psicolgicos
superiores tienen su origen en procesos sociales, y otra, la idea de que comprender
los procesos mentales requiere necesariamente comprender los instrumentos y signos
el lenguaje entre ellos- que actan como mediadores.
Hablar de orgenes sociales de los procesos mentales es decir que el grupo social
es la condicin sine qua non para el desarrollo de las funciones mentales individua-
les. En este sentido, para Vygotsky (5) el desarrollo de tales funciones superiores
sigue la direccin que va de lo social a lo individual, de lo interpsicolgico a lo
intrapsicolgico (4). Al igual que en la produccin de los bienes necesarios para su
vida el hombre entra en relacin con la Naturaleza y la transforma mediante el uso de
herramientas idea esta tomada del Marx de El Capital (6)-, tambin en su relacin
con otros hombres, con quienes co-labora, necesitar unas herramientas especficas
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(76)
para influir en ellos de forma que su actividad conjunta resulte exitosa. Tales herra-
mientas son los signos.
Una herramienta...sirve como conductor de la influencia humana sobre el ob-
jeto de su actividad. Est dirigida al mundo externo; debe estimular algunos
cambios en el objeto; es un medio de la actividad externa humana dirigido a
subyugar la naturaleza. (...) Un signo es un instrumento para influir psicolgi-
camente en la conducta, tanto si se trata de la conducta del otro como la
propia; es un medio de actividad interna, dirigida al dominio de los propios
humanos. Un signo est interiormente dirigido. (Vygotsky, 7)
Claramente, para Vygotsky el lenguaje es una herramienta, pero adems- es una
herramienta que los hombres crean conjuntamente. Los significados de los smbolos
surgen de la praxis interindividual. Cuando A realiza una accin y B responde a esa
accin realizando una conducta, podemos decir que se ha creado un significado
compartido, una forma de comunicacin entre dos interlocutores que permite coordinar
sus intercambios en el futuro mediante la anticipacin de la reaccin del otro (8).
Por su naturaleza, [las herramientas psicolgicas] son sociales, no orgnicas o
individuales. (Vygotsky, 9).
La influencia de Marx sobre la conceptualizacin vygotskyana de la conciencia
tambin es clara en otro aspecto, el desarrollo del psiquismo. En el materialismo
histrico marxiano los cambios operados en los medios de produccin tienen una
especial relevancia, puesto que se postula que son estas transformaciones de tipo
tcnico las que ponen en marcha todo el proceso de cambio infraestructural, cambio
que consiguientemente se extender a todo el sistema social. Anlogamente, Vygotsky
mantendr que la introduccin de cualquier herramienta de mediacin psicolgica
smbolos, lenguaje, etc.- en el funcionamiento cognitivo individual, va a transfor-
marlo radicalmente, suponiendo una revolucin, un salto cualitativo, en el desarrollo
cognitivo del sujeto.
Claro ejemplo de ello es el uso encubierto de los smbolos lingsticos, al apare-
cer en el nio el lenguaje interno o mental, que no es sino la internalizacin del
lenguaje pblico preexistente. Con este nuevo uso, surge la autoconciencia y el pen-
samiento verbal, innovaciones tcnicas con las que el nio adquiere la capacidad de
autorregular su conducta mediante smbolos.
Un signo es siempre, originalmente, un instrumento usado para fines sociales,
un instrumento para influir en los dems, y slo ms tarde se convierte en un
instrumento para influir en uno mismo (Vygotsky,10).
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(77)
Claramente podemos entender a Marx ahora cuando nos dice que el lenguaje es
la conciencia prctica (3), si atendemos a la aportacin vygotskyana, el lenguaje es
praxis, que surge en y para el intercambio comunicativo, y que luego de ser interiorizado
constituye la conciencia, el pensamiento de cada sujeto emprico. Vygotsky (11) lo
enuncia en su ley gentica del desarrollo cultural:
Cualquier funcin, presente en el desarrollo cultural de nio, aparece dos veces
o en dos planos distintos. En primer lugar aparece en el plano social, para
hacerlo, luego, en el plano psicolgico. En un principio, aparece entre las perso-
nas y como una categora interpsicolgica, para luego aparecer en el nio como
una categora intrapsicolgica. Esto es igualmente cierto con respecto a la aten-
cin voluntaria, la memoria lgica, la formacin de conceptos y el desarrollo de
la volicin. (...) Las relaciones sociales o relaciones entre las personas subyacen
genticamente a todas las funciones superiores y a sus relaciones (Vygotsky,
11).
Hasta el momento hemos visto como Vygotsky, inspirndose en Marx, elabora
una teora psicosocial de la gnesis y el desarrollo de los procesos psicolgicos.
Vygotsky nos habla de funciones cognitivas, de la actividad cogitativa, y su anlisis
alcanza tambin las implicaciones sociopsicolgicas de la teora marxiana. Nos remi-
timos en este punto a la aportacin de Luria (12,13) y sus estudios culturales, en los
que compara la forma de razonamiento de miembros de una sociedad casi feudal con
la de individuos pertenecientes a una sociedad moderna de tipo socialista (y que
estaban alfabetizados), hallando diferencias cualitativas en la forma de manejo/
procesamiento de la informacin que diramos hoy- entre estos grupos sujetos
que habitaban en la, por aquel entonces, casi recin estrenada Unin Sovitica. En
otro nivel de anlisis, el materialismo histrico marxiano nos lleva a la tesis del
relativismo sociopsicolgico: por ofrecer un breve apunte, digamos que, sta sostie-
ne que grupos sociales diferentes manifestarn diferentes formas de conciencia en
funcin de su distinta posicin en el proceso productivo. As, los grupos sociales se
enfrentan a tareas diferenciales dentro de la totalidad ms amplia de la sociedad,
cuentan con fuerzas de produccin para llevar a cabo su trabajo particular y se
originan en su seno relaciones de produccin entre sus miembros; consiguientemente
tambin cada grupo manifestar una organizacin peculiar y formas de conciencia
particulares (por ejemplo, ideologa y valores compartidos). La importancia del gru-
po como unidad analtica en Psicologa no debe desdearse: dada su posicin privi-
legiada, por una parte, el grupo est abierto a la interaccin con el exo-grupo, el
medio ms macrosocial, y a la vez es el grupo el que ejerce una influencia directa en
el sujeto que pertenece a l. Por consiguiente, se trata de la estructura mediadora
por excelencia entre lo sociolgico y lo individual.
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(78)
El Interaccionismo Simblico.
G. H. Mead (14), autor con el que se inicia el Interaccionismo Simblico, tam-
bin sita el origen de la conciencia en lo social, para l, el pensamiento obsr-
vese el paralelismo con Vygotsky- es simplemente la interiorizacin de este proceso
social (Mead, 15).
Tambin la auto-conciencia tiene para Mead (14) un marcado carcter social. Se
llega a ser un s-mismo cuando se toma conciencia de uno como objeto social, en
suma, cuando el individuo es capaz de verse a s como lo ven los otros, para lo cual
es imprescindible adoptar su perspectiva.
El individuo se experimenta a s mismo como tal, no directamente, sino slo
indirectamente, desde los puntos de vista particulares de los otros miembros
individuales del mismo grupo social, o desde el punto de vista generalizado del
grupo social, en cuanto un todo al cual pertenece. Porque entra en su propia
experiencia como persona o individuo, no directa o inmediatamente, no convir-
tindose en sujeto de s mismo, sino slo en la medida en que se convierte
primeramente en objeto para s del mismo modo que otros individuos son obje-
tos para l o en su experiencia, y se convierte en objeto para s slo cuando
adopta las actitudes de los otros individuos hacia l dentro de un medio social
o contexto de experiencia y conducta en que tanto l como ellos estn
involucrados(Mead, 16).
Dos son los mecanismos a travs de los cuales el sujeto llega a adoptar la pers-
pectiva del otro, y a constituirse de este modo en un s-mismo: el uso del lenguaje y
el desempeo de roles.
Desde la perspectiva de Mead, el lenguaje tiene un carcter pragmtico, siendo
su finalidad la coordinacin de acciones interpersonales. La posibilidad de toda co-
municacin simblica reside en el hecho de que emisor y receptor compartan un
cdigo comn de significados, que sean entendidos de igual forma por ambos. De
este modo, la interaccin lingstica se constituye en un sofisticado juego de antici-
pacin por parte del emisor de la reaccin que su mensaje va a producir en el recep-
tor. Al tratarse el lenguaje de un cdigo compartido, el emisor puede inferir que su
mensaje provocar en su interlocutor una respuesta similar a la que tal mensaje
provocara en l mismo si ambos intercambiasen sus respectivos papeles de hablante
y oyente. De este modo, gracias al juego anticipatorio de la comunicacin, el sujeto
toma conciencia de la perspectiva desde la cual le contemplan otros sujetos y llega a
verse como un objeto para s mismo.
El establecimiento y desempeo de roles constituye otra forma de coordinacin
de la interaccin social, que igualmente va a propiciar la aparicin de la auto-con-
ciencia en el sujeto. La tipificacin de los individuos y sus conductas, el hecho de
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(79)
que exista un cdigo de conducta compartido, posibilita que cada uno de los partici-
pantes del intercambio social sepa qu conducta cabe esperar del otro, cmo debe
interpretarla y cul es la respuesta adecuada a dicho comportamiento, esto es, per-
mite la coordinacin. Similarmente a como fue sealado en el caso del lenguaje, la
participacin en interacciones reguladas posibilita adems el que cada participante
pueda adoptar la perspectiva de los dems y constituirse en un objeto para s mismo,
esto es, puede realizar ensayos cognitivos en los que contemple el efecto que su
conducta tendra sobre las personas con quienes interacta.
El Construccionismo Social.
La radicalizacin de algunas de las premisas sobre el origen social de la concien-
cia y sobre el lenguaje, el intento de respuesta al ambiente de crisis en la Psicologa
Social, as como la apertura a influencias postmodernas vienen a tener su clara ex-
presin en el Construccionismo Social, movimiento que tiene su cabeza visible en
Kenneth Gergen (17,18,19). Se abre paso as la idea de la construccin lingstica de
la realidad, el nfasis en los procesos de negociacin social, las realidades relacionales,
la deconstruccin de teoras clsicas, la apuesta por la multiplicidad en todos los
sentidos. Es en un artculo de 1985, The social constructivist movement in modern
psychology, donde K. Gergen (18) expone cuatro supuestos bsicos del Construccionismo
Social:
1) Lo que consideramos que es la experiencia del mundo no nos dicta por s misma
los trminos por los cuales ser entendido el mundo (...).
2) Los trminos en los cuales se entiende el mundo son artefactos sociales, produc-
to de intercambios entre personas, e histricamente localizados. Desde la posi-
cin construccionista el proceso de comprensin no es automticamente produ-
cido por las fuerzas de la naturaleza, sino que es el resultado de una tarea
cooperativa y activa entre personas en interrelacin. A la luz de estas afirmacio-
nes, se sugiere que la bsqueda se dirija a las bases culturales e histricas de las
diversas formas de construccin del mundo. (...) Los cambios (histricos) en la
concepcin (del mundo y de las cosas) no parecen reflejar alteraciones en los
objetos o entidades a las que se refiere sino que parecen estar encajados en
factores histricamente contingentes. Los estudios etnogrficos parecen confir-
mar en gran medida esta conclusin (...).
3) El grado en el cual una forma de comprensin prevalece o es sostenida a travs
del tiempo no depende fundamentalmente de la validez emprica de la perspecti-
va en cuestin sino de las vicisitudes de los procesos sociales (p. Ej., comunica-
cin, negociacin, conflicto, retrica) (...).
4) Las formas de comprensin negociadas tienen una significacin crtica en la vida
social, al estar conectadas integralmente con muchas otras actividades en las
cuales la gente est implicada. (Gergen, 18)
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(80)
El Construccionismo Social representa un enfoque claramente diferenciado de la
psicologa tradicional de corte internalista (20). Para este enfoque postmoderno la
cultura es el lugar de nacimiento de los procesos mentales y el conocimiento
incluimos aqu el pensamiento y el pensamiento sobre uno mismo, la autoconciencia-
es una creacin de comunidades, no de individuos o de mentes individuales.
Delimitar donde empieza y acaba lo caracterstico del construccionismo, dado el
crecimiento catico de los enfoques postmodernos, en donde se dan cita una
multiciplidad de discursos, narrativas, y construcciones, es una tarea compleja. No
obstante, podramos sealar algunos puntos que tendran en comn aquellos autores
que se engloban en la denominacin de construccionistas sociales, y que de algn
modo viene a reflejar lo que sera la metateora de este enfoque:
Dinamismo: Contrariamente a la visin esttica y esencialista de las realidades
en el modernismo, se mantiene en el Construccionismo una idea de la realidad
como proceso continuo de cambio (21). Los significados estn sujetos a cons-
trucciones y reconstrucciones, que originarn nuevas pautas de coordinacin
entre seres humanos y nuevas cosmovisiones (20).
Construccionismo (22): el conocimiento es una construccin social que se elabo-
ra dentro de un marco sociocultural y est configurado por el lenguaje y las
caractersticas del sistema social en general, por oposicin a la idea de descu-
brimiento de una realidad esttica y externa. La comprensin del mundo se
lleva a cabo con base en un conjunto de significados socialmente compartidos
(21). Para el Construccionismo (20) no existe una nica forma de conocimiento
de aquello que tomamos como existente que venga a ser la forma verdadera de
acceder a la realidad. As, se rechaza la verdad como correspondencia o ajuste
entre conocimiento y realidad. Por tanto se abre paso a la posibilidad de inter-
pretar de mltiples formas aquello que llamamos realidad, que no vendran a
ser sino diferentes formas de construirla. No existiran, igualmente, comunida-
des de conocimiento privilegiadas, sino que cada grupo social comparte una
interpretacin de su mundo que no deja de ser una construccin negociada en el
seno de esa comunidad (20). Se enfatiza, pues, no slo la idea de la construccin
de la realidad sino el hecho de que esa construccin es fundamental y primaria-
mente social: cualquier interpretacin que damos del mundo o del self encuentra
sus orgenes dentro del mbito de las relaciones sociales.
Neopragmatismo (22): el conocimiento tiene consecuencias sociales. Se da una
visin pragmtica del conocimiento, al que se le atribuyen funciones sociales.
Este supuesto tambin es aplicado a la Ciencia y, desde un posicionamiento
postmoderno, se enfatizar el vnculo entre Ciencia y Valores: en su actividad, la
Ciencia podr mantener el status quo de la sociedad o por el contrario producir
una discusin sobre nuestras realidades. Se abre as el campo de la crtica cultu-
ral (21). El lenguaje funciona primariamente como accin social, y viene a cons-
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(81)
tituir tradiciones. Participar en un determinado lenguaje equivale a participar en
una tradicin o modo de vida. A travs de las relaciones comunicativas se pueden
generar nuevos rdenes de significado desde los cuales pueden emerger nuevas
formas de accin.
Fragmentalidad (22): se abre paso a la multiplicidad y la heterogeneidad tanto
en el nivel de teoras y metodologas como en el contenidos susceptibles de ser
estudiados desde la Psicologa. Se evitan las pretensiones nomotticas a favor de
la investigacin idiosincrtica. El Construccionismo Social es, por sus propias
bases epistemolgicas, un enfoque tolerante con otras escuelas y teoras. Su
objetivo no es la desaparicin de las formas tradicionales de Psicologa, sino que
acepta una multiplicidad de teoras, mtodos y prcticas, cada una de las cuales
reflejara una cierta tradicin. La psicologa del Construccionismo Social es, des-
de este punto de vista, un enfoque integrador que propone el dilogo entre las
diferentes tradiciones y perspectivas. A la vez, este enfoque supone una invita-
cin a la exploracin de formas alternativas de construccin de la realidad y de
hacer Psicologa.
Textualismo: lo lingstico refleja otros elementos lingsticos, no la realidad. Se toma
como foco el discurso y las narrativas, tanto personales como culturales, y se considera
que el lenguaje construye la realidad y al propio sujeto (23, 24, 25). La coordinacin de
actos humanos que se logra a travs del lenguaje hace que el mundo cobre significado
para nosotros. A travs del lenguaje adquirimos identidades, identificamos intereses,
motivaciones, objetivos, ideales, emociones, etc. y queda fuera de nuestro campo, por
tanto, todo aquello que cae fuera de nuestra comunidad de significado. Esto confiere a la
tradicin un matiz a la vez de necesidad (para que algo tenga significado es necesaria una
comunidad de usuarios de un mismo lenguaje) y peligroso (lo que queda fuera de nuestra
tradicin es incomprensible).
El enfoque propuesto por Kenneth Gergen ha supuesto una reflexin sobre aspec-
tos que tradicionalmente se han pasado por alto: la epistemologa objetivista-posi-
tivista tradicional dejaba fuera de su campo de anlisis todo lo relacionado con las
prcticas intersubjetivas que estn presentes en todo proceso de conocimiento, in-
cluido el conocimiento cientfico.
La idea del self como construccin relacional ha sido ampliamente desarrollada
por el Construccionismo Social de Gergen (25, 26, 27, 28). Este autor defiende bsi-
camente que el yo no es una esencia, un ser-en-s, sino que es producto de las
relaciones entre los seres humanos. Gergen (25) se opone a la creencia defendida
por el Objetivismo, Modernismo y Romanticismo- en un self verdadero, autntico y
personal, sealando as el abandono de una concepcin internalista de la personali-
dad y defendiendo una posicin interaccionista, en la que se enfatiza el papel de la
interaccin social en la construccin de la personalidad.
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Podemos sealar las siguientes ideas como caractersticas de la visin que Gergen
(25, 26, 27) propone acerca del self:
- El self es una construccin social: Gergen (26) asume las ideas de Vygotsky y
Mead (14) en su teora del self, de tal forma que para l lo social no es slo el
medio en que est inmerso el individuo sino que en gran medida es este medio
social el que construye al individuo. La identidad propia de cada uno se forma en
un continuo proceso de negociacin social. Influido por Mead (14), Gergen (25,
26, 27) mantendr la idea de que nuestra identidad se construye a partir de
nuestros otros significativos.
- La construccin del self de forma social se lleva a cabo a travs de prcticas
lingsticas compartidas. Y pueden observarse aqu influencias vygotskianas,
cuando Gergen (25) nos dice que la construccin de la identidad es bsicamente
la interiorizacin de un lenguaje social. La persona individual es una creacin
comunitaria derivada del discurso. Empleamos el lenguaje de nuestros otros sig-
nificativos para vernos a nosotros mismos. Lo que somos es, ante todo, el pro-
ducto de una negociacin de narrativas: contamos una historia siendo a la vez
sujeto y objeto de la misma- que nuestros interlocutores validarn o no, de forma
de se llega a un significado compartido acerca de quien soy. Pero el lenguaje
tambin es capaz de crear nuevas realidades y, consecuentemente, nuevos trmi-
nos para referirse al yo generan nuevas formas de experimentarlo (25).
- Multiplicidad del self frente a self unitario: Gergen (25, 29) defiende que en una
sociedad donde se ha incrementado el nmero de contactos sociales gracias a la
difusin de las tecnologas de comunicacin, se incrementa consecuentemente
el nmero de personas que incluimos bajo la denominacin de nuestros otros
significativos. En palabras de Gergen, nuestro yo sera un yo saturado o
colonizado (25). Cada vez disponemos de una mayor cantidad y variedad de
criterios para vernos a nosotros mismos como lo haran cada uno de estos otros
significativos. Adems, actualmente se dispone de variadas formas de expresin
a travs de las cuales presentar el self, y no hay un lxico nico para hablar
acerca de lo que somos, sino que la variedad y la heterogeneidad se imponen
(29). Disponemos de mltiples alternativas para ser una u otra persona en fun-
cin de a qu voces de nuestros otros significativos demos preferencia en cada
situacin y momento, uno puede ser el hijo, el estudiante, el vecino, el amigo,
etc. En este sentido, Gergen (25) comparte la idea de Hazel Markus y Paula
Nurius (30) acerca de los possible selves. Por otra parte, la idea de un self
mltiple se opondra a las pretensiones de consistencia y autenticidad del self.
Las voces de los otros que pueblan nuestro yo son tan heterogneas que la
idea de un self monoltico queda en entredicho. Este yo saturado frecuente-
mente se encuentra a s mismo representando papeles contradictorios, cada uno
de los cuales se circunscribe a un determinado auditorio, escenario, contexto,
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etc., y persigue unos objetivos peculiares. Una vez roto el tab de un self con-
sistente y verdadero se abre paso la idea del self multiple. Gergen (25) propone
una serie de etapas que son las que seguira un individuo que cambia de un self
esencial al self mltiple. El primer paso es lo que Gergen (25) denomina el ma-
nipulador estratgico. El self es consciente de que puede manipular su presen-
tacin ante los dems con la finalidad de causarles una determinada impresin.
El individuo utiliza pragmtica y estratgicamente su self. Las personas que han
dado este primer paso, frecuentemente conservan an los lastres del self esen-
cial: es decir, a pesar de que manipulan la impresin que causan a los dems
siguen defendiendo la idea de que el yo ha de ser coherente. Este dilema,
segn Gergen, podra causarles sentimientos de culpabilidad. El segundo estadio
es la personalidad pastiche: se multiplican los patrones de comparacin de
que dispona el self, el sujeto percibe que su self est compuesto de mltiples y
heterogneos fragmentos que en realidad no son originales suyos sino tomados
de las personas con que se relaciona. Percibe que es un yo colonizado y esto lo
acepta con satisfaccin, aprovechando las posibilidades que su multiplicidad le
ofrece. Es la etapa del camalen social. La etapa final es la entrada en un self
relacional, esto es, el individuo reconoce que su yo es producto de la interaccin
social, de forma que construye su self en cada momento y situacin concretos y
ante audiencias concretas.
FIGURA 1
El paso del self esencial al self mltiple (GERGEN, 29)
(Condiciones sociales que posibilitan la aparicin del self mltiple)
Condiciones sociales Self esencial Self mltiple
Configuracin ontolgica Vocabulario nico sobre el self Mltiples vocabularios sobre el self
Modo de expresin del self Homogeneidad Heterogeneidad
Contexto del self Homogneo Heterogneo
Valores sociales Universales y aceptados Mltiples y controvertidos
La idea de un self relacional, en el cual conceptos tradicionales como los de
consistencia, autenticidad y estabilidad quedan en entredicho, despiertan una serie
de controversias acerca de cmo las personas experimentan su self. Se puede ser
honesto y tener un self mltiple que se maneja para causar determinada impresin?
cmo se producen las fluctuaciones momentneas en el self? se puede mantener la
estabilidad dentro del cambio? Gergen (26) hace una revisin de estas cuestiones y
trata de encontrarles respuesta.
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En primer lugar, una persona con una concepcin flexible del self podra repre-
sentar una gran variedad de roles discrepantes o contradictorios sin experimentar
sentimientos de alienacin. Para comprobar si esto ocurre, Gergen (31) realiz una
investigacin en la que una psicloga refuerza (con expresiones de aprobacin ver-
bal, asintiendo, etc.) las evaluaciones positivas que acerca de s mismos realizaban
los sujetos que eran entrevistados por ella. Por el contrario, la entrevistadora mostra-
ba desacuerdo (expresado a veces con un silencio) con las autoevaluaciones negati-
vas de los entrevistados. Esta forma de actuacin provoc un cambio en la presenta-
cin de los sujetos, que incrementaron progresivamente los aspectos positivos de su
presentacin ante la entrevistadora. Provocaba este cambio sentimientos de
inautenticidad, manipulacin o superficialidad? Tras la entrevista, se pas a los en-
trevistados un test de autoestima, observndose en el grupo experimental incremen-
tos en autoestima que no se producan en el grupo control, respecto a las puntuacio-
nes obtenidas en la misma prueba un mes antes. Finalmente los sujetos responden a
un cuestionario en el que se les pregunta por su honestidad durante la entrevista
realizada, observndose que en los grupos control y experimental los sentimientos de
honestidad eran de igual magnitud.
En otro experimento realizado por Gergen y Vishonov (32) se pone a los sujetos
experimentales en una situacin de interaccin social. En un caso, los sujetos man-
tenan una interaccin con una persona que se autopresentaba de forma egocntrica
y narcisista (alabndose a s mismo). Otro grupo de sujetos interactuaba con un
interlocutor que se autopresentaba de forma autocrtica. Gergen y Vishonov (32)
observaron que la presentacin que los sujetos hacan de s mismos variaba en cada
caso, siendo una presentacin egocntrica cuando su interlocutor era narcisista y
ejecutando una presentacin autocrtica si su interlocutor era crtico consigo mismo.
En medidas tomadas posteriormente, los participantes en la investigacin informa-
ron haber actuado honestamente y en ningn caso su autoconcepto haba sido viola-
do o alienado.
Gergen (26) seala tambin los mecanismos psicolgicos que posibilitaran una
concepcin fluida del self, que producen variaciones en el autoconcepto, segn el
tiempo y las circunstancias, en gran variedad de direcciones, incluso contradictorias.
Tales mecanismos son:
- La evaluacin social: se trata, una vez ms, de la idea del Interaccionismo Sim-
blico acerca de que nuestro autoconcepto se forma a partir de la interaccin
con otras personas. En el experimento de Gergen (31) reseado anteriormente
queda demostrado cmo el autoconcepto de alguien puede variar en funcin de
la forma que su interlocutor tenga de presentarse a s mismo.
- La autoobservacin: el sujeto puede convertirse en un objeto para s mismo y
observarse desempeando numerosos roles o papeles que le pueden dar una idea
de quin es l. Interpretar roles puede auto-convencernos de que somos eso que
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(85)
representamos. Esta sera bsicamente la razn de la eficacia de las tcnicas de
rol-playing: llegar a ser (feliz, adaptado, etc.) cambiando el propio autoconcepto
mediante la representacin de papeles. Gergen y Taylor (33) apoyan esta idea
con una investigacin en la cual los sujetos experimentales se enfrentan a una
situacin de entrevista de trabajo en la que se les pide que se presenten de la
forma ms positiva posible. Una vez realizada esta entrevista-rol playing, se
observaron incrementos en medidas de autoestima tomadas tras la entrevista en
comparacin con medidas tomadas un mes antes. Estos incrementos no aparecen
en el grupo control.
- La comparacin social: cuando nos encontramos en una situacin ambigua bus-
camos, en las pistas que nos ofrece el comportamiento de otras personas, la
informacin necesaria para saber qu hacer. Morse y Gergen (34) realizan un
curioso experimento en el cual se pasa un test de autoestima a dos grupos de
sujetos experimentales. En uno de ellos, el aplicante del test es una persona de
aspecto impecable, mientras que en el otro grupo, el aplicante es de aspecto
sucio y descuidado. Se observ que segn los sujetos estuvieran en un grupo o
en el otro, y consiguientemente, segn se comparasen con un aplicante impeca-
ble o con uno descuidado, las puntuaciones en autoestima variaban, en el primer
caso (impecable) las puntuaciones eran menores, mientras que en el segundo
caso (descuidado) aumentaba la puntuacin en autoestima. Extraemos como
conclusin que en el primer caso la comparacin era desventajosa para los suje-
tos y en el segundo caso favorable, lo que se manifestaba en sus puntuaciones.
- Memory scanning: buscar en la memoria informacin que corrobore que somos
de una determinada forma (optimistas, introvertidos, etc) puede hacer variar
nuestro autoconcepto. As lo demuestran Gergen y Taylor (33) que observaron
incrementos en las puntuaciones de autoestima en personas que haban estado,
durante veinte minutos, revisando en su memoria aspectos positivos acerca de s
mismos.
En suma, desde la perspectiva de Kenneth Gergen (25, 26, 27) nuestro self se
constituye como tal en las interacciones sociales que mantenemos. No disponemos
de un self rgido y estable sino de un self distribuido entre nosotros y nuestros
interlocutores, flexible y mltiple.
El modelo socio-ecolgico de Urie Bronfenbrenner.
Urie Bronfenbrenner (35) plantea un modelo ecolgico del desarrollo humano
en el que se atiende a factores socioculturales. La virtud de este modelo es que nos
permite obtener una visin amplia y contextualizada de aquellos fenmenos que son
objeto de intervencin psicosocial, atendiendo a varios niveles de anlisis en los que
se ponen de manifiesto las relaciones entre sistemas interdependientes. Bronfenbrenner
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contempla cinco sistemas, en una direccin que va desde lo ms concreto (lo ms
micro) a lo ms global (lo macro):
- Microsistema: incluye al individuo concreto, con sus caractersticas personales de
edad, gnero, salud, etc. y a su entorno social prximo, con el que mantiene
contacto cara a cara (familia, servicios de salud de atencin frecuente, escuela,
grupo de pares, etc.). Se contempla al sujeto como ser activo que es capaz de
influir en este medio social primario.
- Mesosistema: hace referencia a las relaciones que se establecen entre los miem-
bros del microsistema, las conexiones entre los distintos contextos en que se
mueve un individuo. Por ejemplo, en el caso de la salud mental, se incluiran
aqu las relaciones entre la familia y los servicios de atencin sociosanitaria,
escuelas de padres, etc.
- Exosistema: medio social externo al individuo, en el cual l no tiene un rol activo,
pero que sin embargo van a afectar a su contexto ms inmediato. Por ejemplo,
circunstancias laborales de uno de los miembros de la familia que pueden acabar
afectando a otros miembros de la familia, servicios legales y polticos, definicin
de los roles de los agentes de intervencin psicosocial, medios de comunicacin,
etc.
- Macrosistema: incluye las actitudes, ideologas, valores y costumbres del medio
cultural en que el sujeto se mueve (sociedad global, subcultura, clase social).
Ejemplos que incluiramos aqu son las representaciones sociales generales que
se tienen sobre la salud y la enfermedad mental, valores que guan las polticas
sociosanitarias, valores y tica de la cultura (individualismo, mximo beneficio,
consumismo...), etc.
- Cronosistema: hace referencia al transcurso temporal, al dinamismo de los cuatro
sistemas anteriores, donde se incluyen -por tanto- desde los perodos evolutivos
del individuo a las condiciones sociohistricas en que ste y su entorno se des-
envuelven.
DEBATES
2696
(87)
FIGURA 2. El modelo socio-ecolgico de U. Bronfenbrenner.
CONCLUSIONES. IMPLICACIONES PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL.
Brevemente, se enumeran a continuacin algunas de las consecuencias que pue-
den derivarse de una concepcin social de la conciencia en relacin con la prctica
del profesional de la salud mental:
- La consideracin de la salud y la enfermedad mental como realidades de carcter
psico-social en un sentido amplio que incluye desde los sistemas sociales prxi-
DEBATES
2697
(88)
mos a los sistemas globales- y no reduccionista que no niega la dimensin
biolgica/ corporal del ser humano.
- Una mayor toma de conciencia del papel social del profesional de la salud men-
tal, y aqu incluimos desde el terico que formula criterios diagnsticos al tcni-
co que desarrolla su actividad diaria en contacto con el paciente. Desde este
punto de vista, la labor del psiclogo debera reconceptualizarse como la de un
agente de cambio social (empleando la denominacin de M. Selvini (36), aun-
que dndole un sentido ms amplio). Unido a ello, cabe hacer una reflexin
sobre el tipo de situaciones y valores sociales que nuestra ciencia contribuye a
mantener, y adoptar un decidido compromiso tico que tenga como objetivo el
bienestar de la persona.
- Ello implica que su actuacin va ms all de su consulta: se incluyen entre sus
funciones el abogar en favor de polticas de prevencin de los casos de riesgo
para la salud, y la denuncia de aquellas situaciones que implican marginacin,
tales como la desigualdad socioeconmica, la estigmatizacin, las representa-
ciones de la enfermedad mental que aparecen en los medios de comunicacin, y
aquellos casos de lesin de derechos bsicos de la persona (p. ejemplo, la utili-
zacin de personas con trastornos mentales con la finalidad de elevar audiencias
televisivas...)
En suma, parece necesario el abogar por una consideracin de lo psicolgico
como algo de naturaleza primariamente social: los discursos y lenguajes sociales
configuran las conciencias de los individuos. Y, no debe olvidarse, el profesional de
la Salud Mental tambin participa en todo el juego de intercambios sociales con su
propio discurso. Se impone, pues, la reflexin sobre la faceta ms puramente social
del trabajo psicoteraputico en los varios niveles de anlisis sealados. Cmo y para
qu empleamos las herramientas de que disponemos es, ante todo, una cuestin de
praxis social.
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ANTONIO CREGO DAZ
Psiclogo
Direccin correspondencia:
Antonio Crego Daz.
C/ . Santo Domingo, n. 77 - 06001 Badajoz
E-mail: acrego@tiscali.es
DEBATES
2700
(91)
Resumen
Este artculo pretende dar cuenta de la
gnesis neurolgica de nuestra subjetividad,
esto es, del camino que recorremos hasta lle-
gar a percibirnos a nosotros mismos como
sujetos de nuestros actos y de nuestros pen-
samientos, construyendo una idea cada vez
ms extensa y precisa de nosotros mismos.
Consideramos que gran parte de los tra-
bajos y de las teoras actuales sobre la con-
ciencia chocan con problemas irresolubles
porque carecen de esta perspectiva gentica,
olvidando que cuando nacemos no tenemos
una subjetividad o conciencia. El artculo pre-
tende as mostrar que es posible llegar a sen-
saciones subjetivas slo perceptibles y des-
criptibles en primera persona- a partir de fe-
nmenos neurolgicos impersonales, los cua-
les producen posteriormente el sujeto men-
tal.
A lo largo del artculo tenemos en cuen-
ta tanto los procesos psicolgicos que estn
en la base de la conciencia como los sistemas
neurolgicos implicados en ellos. La concien-
cia aparece as como resultado de la coordi-
nacin unitaria de diversos sistemas o mdu-
los neurolgicos.
Palabras clave: consciencia, subjetividad,
yo, neurognesis.
Abstract
This paper aims to explain the
neurological genesis of our subjectivity, the
path we follow until we can see ourselves as
subjects of our acts and thoughts, forming
an increasingly more accurate and extensive
idea of ourselves.
We consider that a lot of current work
and theories on consciousness come up
against insoluble problems because they do
not have this genetic view, forgetting that
when we are born we do not have any
subjectivity or consciousness. This article
therefore intends to show that it is possible
to reach subjective feelings -perceptible and
describable only in the first person- from
neurological impersonal phenomena which
later produce the mental subject.
Throughout the article we deal with both
psychological processes which formthe basis
of consciousness as well as the neuronal
systems involved in them. In the end
consciousness appears as a result of the
unitary coordination of different neurological
systems or modules.
Key words: Consciousness, subjectivity,
self , neurogenesis.
J ess Gmez Toln, Alberto Carreras Gargallo
NEUROGNESIS Y ESTRUCTURA MODULAR
DE LA CONCIENCIA
NEUROGENESIS AND THE MODULARSTRUCTURE OF CONSCIOUSNESS
(92)
INTRODUCCIN
La conciencia incluye una serie de vivencias subjetivas que van desde la sensa-
cin, emocin y experiencia de un determinado momento hasta la reflexin sobre las
causas y razones de la conducta y sobre la propia identidad. Pero un salto fundamen-
tal se produce cuando llegamos a la imputacin unitaria de nuestras vivencias a un
yo. La creacin de un sujeto mental y la reflexin sobre el mismo son hitos en la
construccin del self, el cual incluye un pasado que condiciona un futuro de respon-
sabilidades
Debemos abordar esta construccin como un largo proceso de unificacin de
sensaciones y experiencias, que finaliza en la constitucin del sujeto mental, consi-
derado como algo distinto del organismo que lo produce, aunque inseparable de l.
Pensamos que la perspectiva gentica que seguimos en este artculo ayudar a com-
batir el error metodolgico (y conceptual) de muchos de los trabajos que se publican
hoy sobre la conciencia: el de considerarla como una entidad que preexiste a las
sensaciones y experiencias que percibe, en lugar de invirtiendo los trminos- conce-
birla y estudiarla como un producto de las mismas
1
. Algunos de los grandes modelos
que se aventuran hoy sobre la conciencia, como los de Baars, Crick, Dennett, Edelman,
Ornstein, etc. (1-8) mejoraran notablemente si incorporaran tambin la perspectiva
ontogentica. Ella disuelve la mayor parte de los argumentos de teoras irreduccionistas,
como las de Chalmers, Penrose, Searle (912), pues permite pensar que la experien-
cia de un determinado color o un cierto dolor, por ejemplo, antes de ser un fenmeno
subjetivo, constituye un proceso objetivo o impersonal; y muestra que es razonable
pensar que la subjetividad misma, o el sujeto psquico considerado como algo den-
tro del cuerpo- es el resultado de la coordinacin de muchas experiencias, y de
ninguna manera un sujeto que preexista a tales experiencias
2
.
Cuando estudiamos empricamente los fenmenos mentales, como es sabido,
encontramos unas estructuras neurolgicas que coinciden funcionalmente y
especficamente con determinados estados de conciencia. Es lo que se ha denomina-
do el correlato neuronal de la conciencia
3
. Mas esta localizacin no siempre resul-
ta fcil cuando analizamos la estructura neurolgica en su plenitud madurativa, es
decir, cuando se ha llegado a una gran integracin de muchas estructuras y funciones
neuronales. Por ello creemos que el estudio evolutivo y la consideracin de mdulos
permite mejorar el conocimiento de la correlacin entre la neuroanatoma y los esta-
dos de conciencia, independientemente de cmo expliquemos esta correlacin.
Nuestra orientacin neurogentica en el estudio de la conciencia presta atencin
a las etapas de desarrollo neurolgico y tiene en cuenta el anlisis localizacionista
de cada uno de los distintos mdulos neurolgicos que intervienen en la gnesis de
la conciencia. Esta perspectiva emergentista no contradice la vivencia posterior de la
conciencia como un fenmeno unitario, ya que sta es presentada como resultado
final de un proceso unificador de conciencias parciales. A lo largo de este proceso se
Neurognesis y estructura ...
DEBATES
2702
(93)
evidencia una correlacin anatomo-funcional entre la actividad cerebral y los fen-
menos mentales, la cual puede contribuir a un mejor planteamiento del problema de
la conciencia.
Desde la perspectiva anatmica y funcional tomamos como punto de referencia
de la localizacin neurolgica los tres niveles o mdulos clsicos, ordenados desde lo
simple a lo complejo y de lo precoz a lo tardo desde el punto de vista evolutivo:
Sistema reticular de activacin (13,14) como sistema difuso y general de res-
puestas globales ante estmulos mltiples. Es un sistema de alerta general en el
que se produce una unificacin de la actividad nerviosa a partir de distintas
aferencias.
Sistema de activacin reticular-talmico extendido, ERTAS (15, 16, 17), que aa-
de el sistema talmico difuso (18, 19) al sistema anterior. La incorporacin del
tlamo implica una organizacin de las informaciones visuales, auditivas y
somatosensoriales, tanto de las entradas como de las salidas sensoriales, de tal
manera que se crea una interaccin entre los distintos sistemas del tlamo y de
ste con la corteza, a medida que se va produciendo el proceso de corticalizacin.
La incorporacin al sistema anterior (ERTAS) de los sistemas corticales. En este
modelo el punto fundamental es el ncleo reticular talmico que forma el nexo
de una matriz atencional de la conciencia selectiva (15, 20).
NIVELES EVOLUTIVOS ANATOMO-FUNCIONALES DE LA CONCIENCIA
Abordamos pues la descripcin de la evolucin neurolgica teniendo en cuenta
su importancia en la produccin del fenmeno de la conciencia, entendida sta como
experiencia personal y subjetiva y como reflexin constructora del yo.
El cerebro interno: la herencia animal.
En el momento del nacimiento disponemos de partes del sistema nervioso que
podemos considerar muy maduros y por ello ya funcionales. Los sistemas de informa-
cin y ejecucin (los perifricos) son las zonas medulares y tronco-enceflicas, don-
de se producen los reflejos y reacciones ( reflejos tnico-cervicales, reflejos vestibulares,
reaccin de Moro, etc...) y cuyo centro de procesamiento (en el sentido de generador
de respuestas especficas) es el sistema lmbico (cerebro interno).
Los sistemas de informacin-ejecucin del cerebro interno producen respuestas
motoras rgidas y simples ante diversos estmulos. En estos casos la accin viene
determinada por un estmulo sin mediacin, habiendo una pre-determinacin a ella.
Las respuestas del nio son limitadas y previsibles, en condiciones normales. En este
momento el sistema visual y auditivo tienen muy poca capacidad de discriminacin y
de orientacin ante los estmulos del medio. Por ello los estmulos exteroceptivos
(tacto, presin. temperatura) y los propioceptivos (posicionales en un sentido am-
DEBATES
2703
(94)
plio y determinados por la accin de la gravedad) son los que provocan las respuestas
ms primitivas del ser humano.
El sistema determinante de la orientacin primaria es el cerebro interno, que
desde los primeros momentos vitales se dirige hacia objetivos propios de la especie,
de carcter innato e inespecfico, pero pronto de carcter biogrfico al tener una
transaccin con el medio y una seleccin progresiva de las fuentes de refuerzo (ob-
jetos, situaciones y personas). La actividad del cerebro interno (sistema lmbico,
circuito de Papez), presente desde el nacimiento, controla las funciones relacionadas
con nuestra herencia animal:
1. Instintos. Es necesario recordar que los instintos son buscadores de objetos en el
medio y esta bsqueda de objetos es importante para el adiestramiento sensorial
del nio, al tener ste desde el primer momento una imantacin hacia el mundo
de los objetos (mundo exterior a interiorizar en el campo de la conciencia). Este
proceso de interaccin del nio con el medio, junto con la determinacin gentica
de la estructura neurobiolgica que lo posibilita, produce una progresiva discri-
minacin y orientacin precisa hacia los objetos del mundo exterior (a los 4 5
meses comienza la presin voluntaria de los objetos cuando se le ponen en las
manos y a los 5 6 meses dirige l la mano hacia los objetos) y hacia el propio
cuerpo (a los 3 meses comienza a mirarse las manos). El resultado es una expe-
riencia del mundo a travs del cuerpo y del cuerpo a travs de la experiencia
sensitiva, sensorial y emocional (por este orden evolutivo) proporcionada por el
mundo y memorizada gracias a los sistemas de recompensa tronco-enceflicos.
2. Memoria (en la que quedan relacionadas las situaciones y las emociones). La
amgdala y el hipocampo, parte del cerebro interno, archivan en la memoria,
cada vez con ms precisin, los objetos, las personas y las situaciones. La memo-
ria va unida a los aspectos emocionales del momento o momentos que rodearon
la experiencia. Esta memoria emocional (en relacin con el complejo amigdalino)
es la memoria biogrfica ms elemental, que originar una situacin interna de
euforia y disforia ante un determinado objeto o situacin. Se presenta paralela-
mente a la memoria de los objetos situados de manera discontinua ante nuestros
sentidos, la cual es ms dependiente del hipocampo.
3. Analizador rtmico. El funcionamiento de un analizador rtmico desde el naci-
miento tiene una serie de consecuencias importantes en la gnesis de la con-
ciencia:
Determina el inicio del proceso comunicativo madre-hijo por ser el ritmo el
modulador del dilogo tnico-afectivo (21, 22). Estableciendo el inicio de la
futura dicotoma emisor-receptor, necesaria para la estructuracin y con-
ciencia del yo. El ritmo de mecimiento y modulacin de los contactos madre-
hijo pone en sintona el estado tnico y emocional de ambos, constituyendo
la comunicacin externa ms primitiva.
DEBATES
2704
(95)
Al mismo tiempo, permite el agrupamiento de los elementos fsicosacsti-
cos, por ejemplo- segn ciertos elementos crticos (en relacin con el tiem-
po de emisin de voz, con la variacin de frecuencia del segundo formante,
etc...), desde los primeros meses de la vida (23), preparando la divisin del
mundo sensorial para la futura asignacin de smbolos que organice el mun-
do exterior primero e interior despus. En consecuencia, hay una categorizacin
de los hechos acsticos de los fonemas, que posteriormente tendrn una
asignacin simblica.
Como resultado de todo ello, podemos considerar la actividad del cerebro interno
como el inicio de la diferenciacin entre el cuerpo y el mundo exterior.
El conjunto de influencias externas sobre el nio en los tres primeros meses de
vida. es de tipo protoptico, global y generalmente vivido como situaciones
dicotmicas. Situaciones que aparecen alternativamente: pregnancia-rechazo del objeto
motrizmente, reposo-movimiento perceptivamente, placer-displacer emocionalmente.
De estas dicotomas de las experiencias primitivas se evolucionar hacia experiencias
progresivamente cada vez ms diferenciadas. La memoria de estas experiencias y
especialmente el alcance de un mayor grado de discriminacin de las mismas depen-
der en gran parte de la vivencia de los contrastes de manera alternativa.
Desde el punto de vista neurolgico-evolutivo en el primer mes de vida se en-
cuentran ya en un buen estado de maduracin los elementos exteroceptivos y
propioceptivos (relacionados con los aspectos posturales, principalmente con las
reacciones de equilibrio y enderezamiento controladas por el sistema vestibular). En
el segundo y tercer mes maduran de manera notable las conexiones vestibulares con
los pares motores oculares. De estos hechos biolgicos podemos inferir que la activi-
dad propioceptiva (especialmente vestibular) determina una futura buena funcin
sensorial (especialmente visual). Es decir, que la experiencia corporal es un camino
para una adecuada experiencia del mundo. En una etapa posterior la experiencia
sensorial tomar como objeto el propio cuerpo, estructurndolo en imgenes (descu-
brimiento visual de la mano como objeto especial entre los 3 y 5 meses).
Esta experiencia propioceptiva (que comienza con la estimulacin del aparato
vestibular del nio por el de la madre a travs del mecimiento ritmico) determinar
una buena maduracin de los ncleos motores oculares y, en consecuencia, una
fijacin y seguimiento visual adecuados para la futura percepcin (memorizada junto
con su contexto por el hipocampo) y valoracin emocional del mundo (memorizada
por la amgdala). En resumen, podemos decir que la experiencia propioceptiva (condi-
cionada al comienzo por el otro -la madre-) es el principio de la diferenciacin entre el
cuerpo y el mundo exterior interiorizado.
DEBATES
2705
(96)
Tlamo: El aspecto sensorio emocional de la conciencia.
Pasados los tres primeros meses los sistemas sensoriales visual, auditivo y
propioceptivo incrementan la capacidad de discriminacin con la diferenciacin pro-
gresiva de objetos, personas y situaciones en relacin con el propio cuerpo. Esta
discriminacin va a ir creando la diferenciacin entre el yo y el otro a travs de la
repercusin de los elementos externos diferenciados en estados internos diferentes.
La llegada de estas sensibilidades al tlamo y la integracin que all se produce
determina la entrada en funcionamiento del sistema de conciencia selectiva propio
del ncleo talmico reticular del adulto. Esta conciencia selectiva es la base de la
subjetivacin de la experiencia. En este sentido podemos hablar del inicio de la
conciencia como experiencia en este nivel talmico. El tlamo orienta la disposicin
general del nio hacia un determinado sistema sensorial, manteniendo la atencin en
l e inhibiendo el resto de sistemas sensoriales como medio de primar la entrada
selectiva de un tipo de estmulo a la corteza cerebral. Pero el tlamo no es un mero
medio de regulacin y facilitacin de las entradas sensoriales en la corteza cerebral,
sino que es tambin un cerebro sensorial, creador del aspecto sensorio-emocional de
la conciencia en el mismo momento de la experiencia.
Sistema tlamo-cortical: el yo agente
Un comienzo de la disociacin mental entre lo interno y lo externo viene dada
por los fenmenos conocidos como persistencia motriz y como segmentacin funcio-
nal motriz.
El nio de 7 u 8 meses es capaz de mantener un cubo en una mano mientras abre
la otra para recibir un segundo cubo. Esta actividad es una muestra de la aparicin de
lo que podemos llamar persistencia motriz (24, 25): el nio a partir de esta edad
es capaz de emplear una parte de su cuerpo (una mano) en una actividad mientras
otra parte (la otra mano) se emplea en otra. Pero la primera accin es una accin de
mantenimiento, mientras que la segunda es una accin sobre la que se centra la
atencin perceptiva. La primera se produce gracias a la influencia talmica sobre la
actividad cortical, estableciendo las conexiones tlamo-corticales que permiten man-
tener constante una actitud motriz preexistente (de manera automtica) mientras la
atencin se emplea en otra tarea (de manera intencional). La atencin del nio en
este momento se nos muestra como un proceso especfico, dirigido hacia un objeto
externo, mientras se mantiene un control de la actividad corporal que es capaz de
funcionar de manera disociada.
La segmentacin funcional del cuerpo y la posibilidad de dirigir la atencin hacia
algunos objetos especficos externos establecen uno de los pilares iniciales de la
diferenciacin entre el yo y el otro como entidades independientes. Un sistema
de mi cuerpo es capaz de realizar una actividad que demanda una total atencin
selectiva hacia la accin y los objetos involucrados (experiencia de alto nivel de
DEBATES
2706
(97)
conciencia) y otra parte mantiene, a la vez, otra accin previamente procesada sin
necesidad de desplazamiento de la atencin (experiencia de bajo nivel de conciencia).
El desplazamiento de la atencin a diversos objetos sin necesidad de abandonar
actividades bsicas que se realizan simultneamente crea progresivamente la viven-
cia de la experiencia de agente y posibilita la percepcin de otros agentes como
distintos de l.
Sistemas corticales. El yo reflexivo.
Los sistemas corticales permiten mejorar el conocimiento del mundo de los obje-
tos, especialmente relacionado con la corteza parietal, occipital y temporal. Por otra
parte, los sistemas corticales de la regin frontal nos introducen en el campo de la
reflexin constituyndose la conciencia como un objetivo en s misma.
Al respecto, son importantes dos consideraciones generales. La primera, acerca
de los objetos y de los proyectos de la conciencia. Pues en el segundo semestre de la
vida, la imitacin de la accin del cuidador, la provocacin para que repita acciones
interesantes anteriores, y la exploracin del mundo que rodea al nio, determinan el
aprendizaje de la permanencia del objeto (a los 8 meses los objetos pueden estar en
la mente del nio aunque no estn a la vista, segn la teora de Piaget). Esta perma-
nencia supone que el objeto mental se independiza progresivamente de las circuns-
tancias temporales y espaciales concretas que rodean su percepcin y memoria (a los
12 meses aproximadamente es evidente esta independencia) (26). A los 18 meses la
capacidad de representacin y el juego representativo permiten organizar en la men-
te no slo las formas externas de los objetos sino tambin sus propiedades y funcio-
nes. Tras la representacin -y ayudndola al mismo tiempo- se produce la simbolizacin,
gracias sobre todo al lenguaje. El lenguaje viene a resaltar los objetos como una
figura sobre un fondo, siguiendo el pensamiento de Vygotsky (27). La dimensin
comunicativa va unida, a partir de los 2 aos, a la funcin del lenguaje interno por la
que la conducta ya no se rige por los estmulos externos slo, sino que el lenguaje ya
es capaz de controlar y analizar la conducta del nio. Gracias a la mediacin del
lenguaje se rompe la conducta regida por las reacciones estmulo-respuesta. La pro-
gresiva evolucin desde la sensopercepcin del objeto a la simbolizacin del mismo
nos permitir el paso de los objetos de la experiencia a los objetos de la reflexin.
La segunda consideracin es que el pleno funcionamiento de los sistemas corticales
va a posibilitar la reflexin sobre s, caracterstica de la conciencia humana. El inicio
de la capacidad reflexiva, aproximadamente a los 3 aos, aparece como consecuencia
del establecimiento del lenguaje interno, creando una interfase que permite la
observacin de nuestras respuestas. Al aplicar lo verbal para observar y designar las
vivencias externas e internas del nio comenzar la gnesis de la conciencia reflexi-
va. La nitidez y diferenciacin de tales observaciones, dirigidas desde el lbulo fron-
tal, depende del grado de desarrollo madurativo de los sistemas corticales restantes.
DEBATES
2707
(98)
Tras estas consideraciones generales podemos pasar al anlisis detallado de los
sistemas corticales:
1. Corteza parietal, occipital y temporal. Conciencia corporal y del espacio circundante.
La regin parietal recoge las terminaciones propioceptivas, que informan de las
posturas y movimientos del nio, as como de las estimulaciones tactiles. La
representacin espacial (junto con la representacin de los objetos y de los
movimientos) depende de la regin occipital-parietal. Con estos elementos, acom-
paados de un importante factor emocional, se va creando una imagen corporal
de tipo figurativo muy relacionada -quizs complementndola- con la imagen
percibida por el nio en el espejo, resaltada en su momento por Lacan.
Los trabajos de experimentacin animal llevados a cabo por Hyvarinen y Poramen
(28) nos refieren la existencia en la regin parietal de columnas neuronales
sensibles a estmulos propiceptivos relacionados con la movilizacin de la mano
hacia un objeto, ante la visin del objeto, ante el estiramiento de la piel (anlo-
go al que se produce en el lanzamiento del brazo) hacia el objetivo e incluso la
posibilidad de neuronas integradoras (en el surco interparietal) que se estimulan
ante cualquiera de los hechos antes citados, siempre y cuando los objetos (ali-
mentos, por ejemplo) estn a una distancia que haga posible su captura, y que
adems exista una motivacin para alcanzarlo (hambre, en ese caso).
As pues, la integracin neurolgica de visin, propiocepcin, exterocepcin y
motivacin en relacin con un objeto alcanzable es un sustrato anatomo-funcio-
nal de la conciencia corporal. Este sustrato podemos considerarlo como base de
la conciencia del propio cuerpo como sujeto que realiza acciones dentro de un
espacio circundante. De modo que el cuerpo en accin dentro de un espacio tiene
su correlato anatomo-funcional bsico en la regin parietal.
A travs de la actividad manipulativa viene a aadirse un conocimiento del espa-
cio circundante. La motivacin para la toma de los objetos, presente de manera
especial en la primera infancia por la conducta estmulo-respuesta generada por
el binomio medio-nio, es otro factor a aadir para completar las condiciones
bsicas indicadas por los trabajos de Hyvarinen y Poranen (28). Condiciones que
de manera esquemtica son:
Integracin de los aspectos propioceptivos, exteroceptivos de la manipula-
cin. Implica la maduracin (mielinizacin) de las vas nerviosas de la
propiocepcin consciente que llegan a la regin parietal media y de las vas
exteroceptivas del tacto.
Integracin de la visin del objeto a manipular. Implica la maduracin de los
sistemas de informacin inconscientes de la direccin (copia eferente del
reflejo de captura foveal, propiocepcin de musculatura del cuello y tron-
co..) y de la distancia del objeto ( reflejo de acomodacin del cristalino,
paralaje binocular...) como sistema inconsciente de localizacin del objeto.
DEBATES
2708
(99)
Este sistema inconsciente organiza en el cerebelo los programas bsicos de
captura del objeto. Pero despus de actuar este sistema de aproximacin al
objeto (a partir de los 20 semanas) aparece la parte consciente de la mani-
pulacin que es el ajuste terminal donde la mano se adapta al objeto guiada
por la corteza occipito-parietal.
Una distancia que permita tomar el objeto. Los sistemas corticales de inte-
gracin parietal en el animal de experimentacin no se activan si el objeto
visto no est al alcance de la mano, lo que implica una experiencia
manipulativa que va a crear un mbito de actuacin que podemos llamar
espacio circundante. En el nio la posibilidad de acceder a la conciencia de
un espacio circundante podr realizarse cuando la captura de los objetos se
realice con precisin, lo que proporcionar una estabilidad a las experiencias
permitiendo al nio conocer la posibilidad de xito y fracaso en la captura.
Progresivamente se produce una optimizacin de las condiciones del xito
(informacin neuro-oftalmolgica inconsciente de la direccin y distancia
del objeto) y la anulacin de la actuacin ante las condiciones de fracaso. De
manera que las condiciones de xito y las condiciones de fracaso marcan los
lmites de la conciencia del espacio circundante. La realizacin de la captura
del objeto con precisin se produce en el nio a partir de los 7-8 meses
cuando progresivamente va controlando el cerebelo las distancias y coordi-
nacin de los movimientos.
Tener motivacin para la toma del objeto. Ya que los sistemas corticales de
integracin parietal en el animal de experimentacin no se activan si no hay
motivacin.
En resumen, consideramos que todos estos aspectos son los requisitos necesa-
rios para que se vaya creando en el nio la conciencia corporal y la conciencia
del espacio circundante, unidas ambas de forma indisoluble.
Ahora bien, la conciencia corporal gana progresivamente en riqueza gracias a
la actividad motriz del nio a travs de tres factores:
La precisin y segmentacin motriz: en el recin nacido las respuestas motrices
son masivas, inespecficas, al no estar matizadas por el objetivo. A lo largo
de los primeros aos estas respuestas se van haciendo cada vez ms precisas
y adaptadas al objetivo, interviniendo solo los segmentos musculares nece-
sarios y de la manera ms adecuada. Esta segmentacin permite una infor-
macin propioceptiva diferenciada en funcin de cada actividad motriz espe-
cfica y as la corteza parietal va teniendo una representacin del cuerpo
cada vez ms analtica y precisa.
La automatizacin: la unin temporal entre diversos actos motrices repetidos
muchas veces y siempre en el mismo orden constituye un proceso de
automatizacin que crea, en el caso de la actividad motriz, una cadena cintica.
DEBATES
2709
(100)
Estas cadenas cinticas crean una representacin funcional del cuerpo que se
suma a la anatmica producida por la segmentacin.
La praxis: facilitar que los distintos segmentos corporales adopten una po-
sicin estable en el espacio. La praxis ms elemental es la praxis ideomotora
o gesto simple. Este gesto simple y su desarrollo en los primeros aos de vida
nos lleva a generar un progreso en la representacin diferenciada de cada
uno de los segmentos corporales-motrices (espacio corporal) que intervienen
en el control de los distintos planos espaciales (espacio circundante). Del
manejo de los objetos mediante la sucesin de gestos surge el conocimiento
de las funciones y propiedades adscritas a los mismos, es decir, la adquisi-
cin de un significado (segn la teora de Piaget) condicionado ste tambin
por la influencia del lenguaje social (Vygotski y teoras construccionistas).
La adaptacin de los segmentos motrices y de las cadenas cinticas a las
caractersticas del objeto genera una conciencia del cuerpo como instrumen-
to de exploracin y dominio del medio.
Segn J eannerod y col. (29, 30), la funcin de asignar el significado a un objeto
(conciencia semntica) est en relacin con la va visual ventral: occipito-temporo-
premotora (frontal). La localizacin de los objetos en el espacio (conciencia espa-
cial) se realiza en la va occipito-parieto-premotora (frontal). La maduracin cortical,
que lleva al funcionamiento de estas dos vas diferenciadas, constituye el sustrato
neurognico de la conciencia discriminatoria de los objetos y de su posicin espacial
(diferencia entre qu es el objeto? y dnde est dicho objeto?
2. Corteza frontal. Lenguaje y pensamiento reflexivo.
La maduracin de las reas prefrontales va unida a la introyeccin del lenguaje
que a partir de este momento posibilita (multiplica las posibilidades de regular)
la regulacin de la conducta. Es un proceso progresivo que comienza con la
aparicin de la funcin representativa y simblica a partir de los 18 meses.
La mediacin del lenguaje determina, como hemos indicado anteriormente, que
la conducta del nio pase de ser un conjunto semiestructurado de reacciones
estmulo-respuesta a estar controlada por el contenido de las rdenes. stas, que
vienen dadas por los cuidadores y que son repetidas internamente por el nio, le
permiten inhibir su tendencia a responder a los estmulos externos, as como
activar nuevas conductas.
El lenguaje sirve primeramente como propulsor para la ejecucin de la orden
motriz, siendo todava incapaz de frenar un movimiento en curso (por ejemplo, si
el nio est ponindose los pantalones y le decimos que se los quite, no puede
obedecernos); despus ser capaz de controlar las conductas mediante la orden
verbal, si sta es coherente con la circunstancia. Por ltimo, el lenguaje interno
DEBATES
2710
(101)
crear sistemas de control de la conducta completamente independientes de las
caractersticas del estmulo (el nio ser capaz de responder con dos golpes ante
un estmulo luminoso breve y con un golpe ante un estmulo luminoso prolonga-
do venciendo la inercia propia del estmulo).
La creacin de estos sistemas de conducta implica una utilizacin del lenguaje
interior como sistema de control y de generacin de conductas adaptadas a nues-
tras motivaciones y voluntad. La toma de decisiones para que se imponga un
impulso motivacional sobre los dems exige un proceso de reflexin o delibera-
cin sobre los distintos programas posibles que son simulados mentalmente. En
todo este conjunto de actuaciones el lenguaje interior es el que representa de
manera adelantada las hiptesis y contrasta los resultados virtuales para llegar a
la seleccin ms adecuada. A travs de la formulacin de hiptesis, la programa-
cin y la deliberacin se va creando en el nio un mundo de referencias internas
que le obliga constantemente a compulsar cada uno de los elementos posibles
(resultados parciales hipotticos) con los deseados en su memoria.
La progresin en este ejercicio de anticipacin de actuaciones (pro-yeccin)
unido a la memoria de otras actuaciones (retro-yeccin) va creando la posibili-
dad de dirigir el pensamiento reflexivo (lenguaje interior) hacia el ncleo biogr-
fico generador de estos procesos mentales.
La introyeccin del lenguaje permite regular no slo la conducta, en el sentido
directo e inmediato, dirigida hacia objetivos a corto plazo, si no tambin incor-
porar las normas de conducta (ticas, estticas....) del grupo, regulando as la
conducta mediata, diferida, que supone medios y objetivos a largo plazo. El
lenguaje interno incorpora directrices generales de actuacin y mantiene a lo
largo del tiempo la tensin necesaria para la realizacin de tareas a largo plazo,
permitiendo los actos voluntarios o pre-meditados.
En esta etapa evolutiva, la actividad prefrontal representa la voluntad que supe-
ra las instancias de la primitiva motivacin (unida al sistema lmbico y los siste-
mas de refuerzo). Todos estos hechos evolutivos determinan el desarrollo funcio-
nal de los procesos de inhibicin (de la tendencia a responder directamente ante
los estmulos inmediatos) en relacin con la va orbitofrontal-ncleo dorsal del
tlamo-hipocampo. Simultneamente se crea una atencin expectante (gracias a
los procesos del lenguaje interno) que se manifiesta por una activacin
neurofisiolgica que se registra en el rea prefrontal (las ondas de W. Gray Walter
(31) y las pruebas de variacin de contingente). Esta atencin expectante crea
un estado de polarizacin de la atencin a la espera de la aparicin de un acon-
tecimiento previamente anunciado (tras el ruido de la llave en la cerradura, el
nio suspende su actividad y espera la aparicin del padre). La combinacin de
acciones se realiza flexiblemente gracias a las relaciones sintagmticas propias
del primer uso del lenguaje.
DEBATES
2711
(102)
Paralelamente, el lenguaje diferencia la figura del fondo, proporcionando una
visin del mundo, pero tambin permitiendo pronto resaltar el sujeto agente del
sujeto paciente, hecho de decisiva importancia en la gnesis social del yo
4
.
La regulacin de conductas a corto y largo plazo segn las normas dictadas por
nuestro lenguaje interior conducen a la capacidad de reversibilidad y descentracin
segn la terminologa de Piaget, y esto sucede a los 6 7 aos. La capacidad
para volver mentalmente al inicio de una conducta o de analizarla desde distin-
tos puntos de vista determina la creacin de hbitos de reflexin (uso de razn)
que incluyen la reflexin sobre la propia persona como unidad incorporada res-
ponsablemente en la sociedad
.
. La capacidad reflexiva que proporciona el len-
guaje permite el anlisis del yo actuante.
3. Conexin interhemisfrica. La reflexin sobre el Yo.
La mielinizacin del cuerpo calloso es un proceso largo que alcanza un gran
desarrollo anatmico desde los 8 a los 11 aos. Funcionalmente representa la
transferencia de informacin entre los dos hemisferios. En relacin con el tema
que estamos tratando nos interesa saber que el lenguaje localizado en el hemis-
ferio dominante (generalmente el izquierdo) puede actuar codificando los conte-
nidos del hemisferio no dominante relacionados con el aspecto figurativo del
espacio, esquema corporal, sensaciones de contenido emocional y en general el
mundo de lo inefable. Cuando se llega a la edad de 11 aos la posibilidad de
utilizar la transferencia de distintos cdigos nos introduce en el mundo de los
metalenguajes y nos lleva a la formulacin de hiptesis y teoras. Es el momento
en que el nio se formula de manera explcita preguntas que podemos reducir a dos
de los grandes interrogantes vitales: el quin soy yo? y el qu ser de mi?
El mundo del lenguaje organiza y hace coherente el conjunto de experiencias,
activas y receptivas, vividas por los dems mdulos. El mdulo del lenguaje, a
travs del vocabulario, descripciones, narraciones e historias, creencias, hipte-
sis, teoras, etc. da sentido a la experiencia general y, en particular, a la reflexin
sobre el yo.
UN MODELO INTEGRADOR Y MODULAR
El estudio gentico de determinados sistemas anatomo-funcionales nos permite
realizar las siguientes consideraciones:
1. Existencia de una innata determinacin (instintos) para el desarrollo de los pro-
cesos de anlisis (analizador rtmico, por ejemplo) y memorizacin -en la amg-
dala y el hipocampo- de los objetos humanos y no humanos del entorno, con la
consiguiente valoracin (sistemas de refuerzo-recompensa), todo lo cual deter-
mina una experiencia biogrfico-emocional.
DEBATES
2712
(103)
2. La diferenciacin entre la experiencia de la accin atenta e intencional y el
mantenimiento automtico de la actividad en la persistencia motriz (como al
tomar un objeto con una mano, mientras se mantiene otro objeto en la otra) se
relaciona con la maduracin de las conexiones tlamo-corticales y marca la dife-
renciacin entre las actividades con experiencia consciente y las actividades
automticas no conscientes.
3. La seleccin del canal de atencin idneo para cada accin (visual, auditivo,
etc..) por parte de las estructuras talmicas relaciona la experiencia con la moti-
vacin, aportando un aspecto subjetivo y biogrfico en toda experiencia.
4. La corteza cerebral parietal, a partir de la experiencia exteroceptiva, propioceptiva
y visual de la manipulacin motivada de objetos, crea una conciencia unitaria del
cuerpo, del espacio circundante y de la eficacia funcional. La segmentacin mo-
triz (diferenciacin funcional de las partes actuantes), la realizacin de secuen-
cias (automatizacin como unin temporal) y de praxis (como unin espacial de los
segmentos motrices) crean una representacin del cuerpo, a la vez unitaria (todo l
interviene como una unidad propositivamente) y analtica (podemos centrarnos
selectivamente en cada una de sus partes), actuando en el tiempo y en el espacio.
5. La corteza frontal, mediante la introyeccin del lenguaje, permite guiar el anli-
sis reflexivo sobre el agente actuante (producto de las sensaciones organizadas y
memorizadas en los mdulos anteriores) de una manera descentrada, vindolo
desde fuera como un objeto de observacin distinto biogrfica y emocionalmente
de los otros objetos.
6. La conexin interhemisfrica multiplica las posibilidades para que el yo bio-
grfico-emocional reflexione sobre s mismo, se site crticamente frente a otros
y frente al universo, y se constituya en proyecto ante preguntas como quin soy
yo? o qu voy a hacer?
Podemos decir que el yo se genera a partir de una rica experiencia que se va
organizando. Consideramos que la conciencia tiene una estructura pluralista y modu-
lar, a la que contribuyen muchos sistemas o conciencias parciales (corporal, espa-
cial...). Esta estructura modular de la conciencia se integra jerrquicamente, de tal
manera que el mdulo prefrontal constituye la cima evolutiva del yo biogrfico y
social coordinando las transferencias entre los dos hemisferios.
Por supuesto, no se debe pensar que tales capacidades permitan a la conciencia
controlar toda nuestra conducta, ni que los planes que ella traza no vengan dictados
por otras instancias. Tampoco debemos olvidar que, al unificar nuestra experiencia inter-
na, el yo realiza continuamente montajes muy variados acerca de nosotros mismos.
Esta visin gentica y modular de la conciencia, que presenta el sujeto psquico
como resultado de un largo trayecto de unificacin, permite considerar muchas pato-
logas de la personalidad como defectos de este proceso.
DEBATES
2713
(104)
NOTAS
1. Esta perspectiva gentica, presente en algunos clsicos, como Dewey o Piaget,
no ha logrado pasar del mbito de la psicologa evolutiva al de los actuales
estudios sobre la conciencia. Salvo algunas excepciones como el artculo
historiogrfico de Dalton (32).
2. Conviene desligar el problema de la conciencia considerada en cuanto subjetivi-
dad -cuestin que queda modificada por la presente perspectiva gentica- del
otro problema que consiste en explicar cmo se producen los fenmenos menta-
les a partir de activaciones combinadas de neuronas. Pues podramos encontrar
una solucin para el segundo problema por ejemplo, considerando los procesos
mentales como fenmenos neurolgicos emergentes al modo de una meloda
interpretada por una orquesta-, sin por ello haber resuelto el primer problema, el
de la subjetividad, que implica o bien la preexistencia o bien la creacin de un
sujeto mental.
3. No usamos el trmino correlato en un sentido dualista (al modo de Chalmers),
como si los dos polos correlacionados fuesen diferentes. Hablamos de correlato
sin prejuzgar la identidad o la diferencia radical entre las dos cosas correlacionadas
(lo mental y lo neuronal). Crick (3) - nada sospechoso de dualista- o J ackendoff
(33) tambin emplean el trmino correlato. Que los fenmenos mentales o
psquicos no sean meras correspondencias sino que se identifiquen con algn
tipo de proceso neuronal emergente (ya se trate de las oscilaciones sincrnicas
de 40 Hz, ya de un campo electromagntico, ya de melodas neuronales o de
cualquier otro) es hoy slo una hiptesis, aunque esta lnea de trabajo impulsa la
mayor parte de las investigaciones cientficas (34-39). Para otras informaciones
sobre este concepto, ver el libro de Metzinger (40).
4. El papel del lenguaje en la construccin social del yo va a ser continuo a lo largo
de nuestra vida. El vocabulario de una lengua, en un momento histrico y dentro
de un ambiente cultural dado, organiza y da sentido a nuestra experiencia exter-
na e interna; por medio del lenguaje recibimos las descripciones que los dems
hacen de nosotros y las historias o narraciones que cuentan sobre nuestras per-
sonas, todo lo cual contribuye a formar nuestra propia autoimagen por el reflejo
especular que los dems nos transmiten (41-45)
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J ess Gmez Toln
Mdico rehabilitador
Departamento de Fisiatra y Enfermera
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud
Universidad de Zaragoza
E-mail: jes@unizar.es
Alberto Carreras Gargallo
Filsofo y Psiclogo
Departamento de Filosofa
Facultad de Filosofa y Letras
Universidad de Zaragoza
E-mail: acaras@unizar.es
Correspondencia:
Alberto Carreras Gargallo
Departamento de Filosofa, Facultad de Filosofa y Letras
C/ . Pedro Cerbuna, 12 - 50009 ZARAGOZA
E-mail: acaras@unizar.es
DEBATES
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SECCIN
HISTORIA
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(111)
Rafael Huertas
CUERPO VISTO & CUERPO SENTIDO
De la anatoma a la clnica psiquitrica*
BODYSEEN & BODYFELT: FROM THE ANATOMY TO THE PSYCHIATRIC CLINICAL
RESUMEN
Se pretende una reflexin histrica
sobre la concepcin del cuerpo humano
en relacin con la clnica psiquitrica.
Se abordan algunos aspectos especial-
mente significativos de la somatizacin
de lo mental por parte del alienismo
decimonnico y se apunta una interpre-
tacin antropolgica del cuerpo en la
encrucijada de la salud mental, basada
en el abordaje del mismo, bien como un
objeto cientficamente observable (cuer-
po visto), bien como una realidad subje-
tiva (cuerpo sentido).
Palabras clave: Historia de la Psiquia-
tra; cuerpo humano; clnica psiquitrica.
ABSTRACT
The goal of this paper is to made an
historical analysis about the conception
of the human body in relationship with
clinical psychiatry. We focused our study
on some specially significant aspects of
the decimononic alienism, as the
somatization of the mind. We advance
an anthropological interpretation of the
comprehension of the body in the
crossroads of the mental health, based
on thinking the body as scientifically
observable object (seen body) or as
subjective reality (felt body)
Key words: History of Psychiatry;
human body; psychiatrical clinic.
* El presente texto corresponde a la conferencia inaugural impartida por el autor en las II J ornadas
interautonmicas del Norte de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, celebradas en Segovia los das
13 y 14 de diciembre de 2002, sobre El cuerpo en la encrucijada de la salud mental.
Trabajo realizado en el marco del Proyecto de Investigacin n BHA 2002-00588 (Ministerio de Ciencia y
Tecnologa)
(112)
INTRODUCCIN
Cuando un historiador de la ciencia o de la medicina- se ha planteado el proble-
ma del cuerpo humano, lo que tradicionalmente ha entendido y abordado ha sido el
estudio de las llamadas ciencias morfolgicas; esto es, la anatoma descriptiva o
topogrfica-, la histologa normal o patolgica-, la embriologa, asociada o no a la
anatoma comparada filogentica, con la siempre atractiva posibilidad de introducir
en el anlisis la reflexin evolucionista (darwinista), tan importante en la compren-
sin de las ciencias biolgicas contemporneas. Asimismo, en el campo de la clnica,
la consideracin de la enfermedad como una lesin anatmica, como una disfuncin
o como el efecto de un agente externo (microbio o veneno) en el organismo en el
cuerpo- del paciente, ha sido el eje epistmico sobre el que la respetada escuela
lainiana ha basado con las variantes que el progreso de la ciencia y la tcnica
mdica iba imponiendo- la explicacin positivista de la patologa humana.
Sin embargo, esta historia de la medicina acadmicamente ortodoxa- ha sido
felizmente contaminada por otras corrientes historiogrficas (la historia social, los
estudios de gnero,...) y por otras disciplinas (la antropologa, la filosofa, el psicoa-
nlisis, etc.) que han hecho posible nuevos y diferentes acercamientos a la reflexin
sobre el cuerpo del hombre y de la mujer. As, a la anatoma, la fisiologa o la
patologa -como saberes estrictamente mdicos- se han ido incorporando, durante
las dos ltimas dcadas del siglo pasado, otros contenidos que en cierto modo tienen
que ver con algunos miedos finiceculares, con el temor a la prdida del propio cuer-
po, de sus vivencias, de sus sensaciones. Al estudio de la maternidad o de la muerte
(eventos mdicos, pero tambin antropolgicos y filosficos) se aadi la recupera-
cin de las sensaciones y las percepciones: el color, el olor, el tacto, etc.; incluso el
dolor, sntoma princeps de tantas patologas cuyo estudio puede ser enfocado desde
la clnica y la teraputica, pero tambin de manera mucho ms rica, como sensacin
y expresin de individuos o de grupos, en el que la antropologa, el psicoanlisis o la
semitica pueden ofrecer interpretaciones diferentes y complementarias (1,2). No es
de extraar, en este contexto, el xito que obtuvo a finales de los ochenta una
novela como El perfume, en la que el olor como sensacin corporal, o su ausencia,
desempea un papel fundamental en el relato; ni tampoco la innegable evolucin
intelectual de Michel Foucault, desde su Vigilar y Castigar, en el que el cuerpo huma-
no aparece ahogado por el nudo del poder, hasta su Historia de la sexualidad, en la
que pretende explorar los placeres corporales, precisamente en un momento personal
y vital prximo a su propia muerte. En definitiva, la preocupacin por la vida sentida
y gozada ha contribuido, de manera determinante, a la reflexin sobre el cuerpo
desde el punto de vista de las ciencias humanas y sociales.
Existen, naturalmente, otros acercamientos posibles que pasan por la imagen y
representacin del cuerpo del hombre y de la mujer, del nio y del anciano, en cada
momento histrico; los abordajes ms simblicos, o los paralelismos entre cuerpo
Cuerpo visto & ...
HISTORIA
2722
(113)
individual y cuerpo social. En una interesante monografa titulada Carne y piedra, el
amigo de Foucault, Richard Sennet lleva a cabo una historia de la ciudad contada a
travs de la experiencia corporal de sus habitantes (3). Su punto de partida vuelve a
ser la privacin sensorial que, segn el autor, cae como una maldicin sobre la
mayora de los edificios modernos: el embotamiento, la monotona, la esterilidad
tctil que aflige el entorno urbano. Una privacin sensorial que resulta an ms
asombrosa por cuanto, como sabemos, cada vez se otorga una mayor importancia a
las sensaciones corporales y a la libertad de la vida fsica. No cabe duda que las
relaciones espaciales de los cuerpos humanos determinan en buena medida la manera
en que las personas reaccionan unas con respecto a otras, la forma en que ven y
escuchan, en si se tocan o estn distantes, etc. Estas necesidades de relacin entre
individuos o entre grupos jerarquizados socialmente han condicionado planes y dise-
os urbansticos; pero adems, la concepcin cientfica que se tena del cuerpo ha
influido en la manera de entender el espacio urbano. Por ejemplo, cuando Harvey, a
comienzos del siglo XVII, describi la circulacin de la sangre, ofreci una nueva
imagen del cuerpo no solo para la ciencia mdica, sino tambin para la ciencia
poltica y para el urbanismo. Adan Smith supuso en La riqueza de las naciones que el
libre mercado de trabajo y de bienes operaba de una manera similar a la circulacin
de la sangre en el cuerpo humano. La circulacin e intercambio de mercancas y
dinero pareca mucho ms provechosa que la posesin fija y estable de la propiedad.
Frente a la sociedad feudal, el incipiente capitalismo se mova, libre de viejas atadu-
ras, a lugares o a gentes concretas. La premonicin final de El mercader de Venecia es
un poco esa: para moverse con libertad, no se pueden tener demasiados sentimien-
tos. Pero las descripciones anatmicas y fisiolgicas de la medicina moderna influ-
yeron tambin en las concepciones urbansticas de los planificadores ilustrados. Des-
de Harvey, la cuidad tendr pulso, respiracin y grandes arterias y venas
por las que circularn las personas. Desde Willis, las urbes contarn tambin con
fibras y energa nerviosa.
Vemos, pues, cmo una visin estrictamente mdica del cuerpo puede enrique-
cerse o superarse- desde muy diferentes perspectivas, pero tampoco podemos re-
nunciar a ella si queremos situar a ese cuerpo humano en la encrucijada de la salud
mental. Abordemos el cuerpo desde dos perspectivas diferentes, desde fuera y desde
dentro: el cuerpo visto, como realidad objetiva, cientficamente observable y men-
surable, y el cuerpo sentido, como realidad subjetiva a travs de la cual no solo
somos conscientes de nuestra propia existencia sino que percibimos nuestro mundo y
nuestro tiempo. Cuerpo visto y cuerpo sentido; obviamente, no dejan de ser dos
construcciones ms o menos elaboradas no exentas de enormes ambigedades, pero
aceptemos el riesgo y hagamos de ellas los ejes de lo que a continuacin pretendo
exponer a travs de algunos ejemplos que creo suficientemente representativos
Cuerpo visto & ...
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(114)
EL CUERPO VISTO
El cuerpo que vemos, en este caso como profesionales de la salud mental, es el
cuerpo del otro, el cuerpo que describen los anatomistas y los fisilogos, pero tam-
bin el cuerpo que se mueve, que se expresa, que se comporta de una determinada
manera en funcin de unos cdigos de conducta culturalmente condicionados. Acti-
vidad orgnica y actividad psquica y social; segn Lan una continua y meldica
sucesin de estados en que, como momentos constitutivos de cada una de esas
acciones, unitariamente se integran la digestin, la respiracin, la locomocin, la
expresin, el estado de nimo, el ejercicio de la decisin y la voluntad operativa, la
vida subconsciente, los hbitos, etc. (4).
El cerebro ha sido considerado, histricamente, el rgano en el que confluye y
finaliza esa diversa y mltiple participacin en el establecimiento de la llamada
unidad funcional del cuerpo. Desde Alcmeon de Crotona y los presocrticos hasta
la dcada de los noventa del siglo XX, denominada dcada del cerebro por la
psiquiatra ms biologicista, la verdad es que este rgano del Sistema Nervio Central
ha sido considerado la sede de la vida sensitiva y psquica del ser humano. Sin
embargo, es a lo largo del siglo XIX, cuando la medicina positivista da un paso de
gigante hacia la apropiacin de mbitos que hasta entonces no le haban sido total-
mente propios; la medicalizacin de la locura, de la sexualidad o de los comporta-
mientos supuestamente transgresores son, sin duda, buenos ejemplos de una
somatizacin del alma que hemos descrito y desarrollado en otros lugares (5,6).
Sntoma y lesin
La mentalidad anatomoclnica, la exploracin anatmica, la experimentacin
neurofisiolgica o la prctica neuroquirrgica han constituido las principales fuentes
de conocimiento, desde la medicina, para ver el cuerpo vivo o muerto- del otro,
para identificar o reconocer la sede corporal del comportamiento humano y de
los trastornos mentales. La inflamacin de las envolturas cerebrales encontrada por
Bayle en las necropsias de pacientes diagnosticados de PGP (7,8), o el descubrimien-
to por parte de Broca de la lesin destructiva del pie de la tercera circunvolucin
frontal izquierda -que abri el camino al estudio de las afasias (9)- son ejemplos
tpicos y tpicos del papel que la lesin cerebral desempe en la comprensin de la
patologa psiquitrica y neurolgica.
Sin embargo, a este planteamiento, que es muy tradicional, tpico y tpico como
acabo de sealar, creo que todava se le puede dar alguna vuelta de tuerca ms. En la
PGP y en la afasia de Broca la relacin entre manifestacin clnica y alteracin ana-
tmica es tan clara que resulta hasta un tanto burda, pero tomemos un ejemplo algo
ms fino que no provenga de la neurologa sino de la propia psicopatologa: las
alucinaciones en el contexto de la medicina francesa de la primera mitad del siglo
XIX. Existen trabajos de relevancia historiogrfica que han explicado la evolucin
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histrica y clnica del concepto de alucinacin (10,11), sin embargo, lo que me
interesa resaltar en este momento es que cuando Esquirol formul la nocin definiti-
va de alucinacin, estableciendo su diagnstico diferencial con las ilusiones, lo que
consigui fue despojar a ambos cuadros clnicos de su categora nosogrfica para
convertirlos en verdaderos signos fsicos
1
, e incorporarlos a una semiologa psi-
quitrica de inspiracin anatomoclnica (12,13,14).
No cabe duda que esta orientacin, francamente novedosa, con la que Esquirol
aborda el problema de las alucinaciones trae consigo un giro espectacular del con-
cepto de sensibilidad interna de Cabanis y su adecuacin a los nuevos presupues-
tos tericos (15). Dicho concepto era utilizado casi exclusivamente para averiguar
las causas de la locura; a partir de Esquirol, las alucinaciones y las ilusiones llegarn
a suplantar en el inters de los alienistas las viejas etiologa viscerales. Los puntos
de vista de Cabanis (16,17,18), mezcla de viejas y nuevas teoras, dieron lugar a dos
vas de interpretacin de la locura. Por un lado, las sensaciones internas de origen
visceral fueron invocadas por ciertos alienistas para acreditar su concepcin de unos
desarreglos mentales cuyos orgenes estaban en el abdomen. Por otro, se produce
una puesta al da de esa misma tesis, de tal modo que lo que los mdicos del siglo
XVI I I entendan como transporte de espritus animales o de humores, pasa a
interpretarse como sensaciones patgenas que escapan a la consciencia. Con la apor-
tacin de Esquirol las sensaciones cerebrales sern objeto de un enfoque mucho
ms fecundo e innovador, ya que bajo el nombre de alucinacin, dichas sensaciones
no sern consideradas exclusivamente como causas de locura, sino que comenzarn a
aparecer como uno de sus ms privilegiados sntomas. Un hombre escribe Esqui-
rol- que tiene la conviccin ntima de una sensacin percibida, aunque no exista
ningn objeto exterior que le provoque esa sensacin, se encuentra a merced de sus
sentidos, en un estado de alucinacin: es un visionario (19). Como puede verse, la
definicin seala el carcter psquico de las alucinaciones deslindndolo claramente
de los fenmenos sensoriales, pero todava nuestro autor es ms explcito cuando
insiste en que La alucinacin es un fenmeno cerebral o psquico que se ejecuta
independientemente de los sentidos. Parece evidente que, a partir de este momen-
to, la llamada sensibilidad interna puede dejar de ser entendida como perturba-
dora, para comenzar a ser estudiada como perturbada.
El proceso, sin embargo, es largo y complicado. Cabanis se preguntaba por el
papel que las disposiciones de los rganos internos, y particularmente de las vsceras
del bajo vientre, podan desempear en la facultad de sentir y, sobre todo, su in-
fluencia en la gnesis de la bulimia, la histeria, la hipocondra, etc. Bichat, por su
parte, intent encontrar respuestas haciendo hincapi en la funcin de los ganglios,
tradicionalmente considerados pequeos cerebros dotados de una sensibilidad es-
pecfica. As, lo que para Cabanis tan solo era una divisin en partes del sistema
nervioso, en Bichat se convierte en una marcada separacin entre las funciones y
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propiedades del sistema nervioso central y las del sistema nervioso perifrico. El
primero sera responsable de neurosis (en el sentido de Cullen, lgicamente no en
el de Freud) tales como la parlisis, el ttanos, la catalepsia o la epilepsia; mientras
que al segundo se le imputaran los llamados vapores, esto es, la histeria, la
hipocondra, la melancola, y toda clase numerosa de afecciones donde el vientre y
el pecho, sobre todo el primero, parecen ser el fuego donde asienta todo mal (20).
Como se ve, la etiologa visceral de la locura se va matizando poco a poco, pero
an no conseguir estar ausente en Pinel, en cuyo Trait mdico-philosophique sur
lalination mentale ou la manie, se habla de la localizacin precordial de las pasio-
nes e, incluso, se llega a afirmar que el origen de la mana est casi siempre en la
regin epigstrica (21). Para Esquirol, el origen de los desarreglos puede estar en
los rganos perifricos pero, en su famoso trabajo sobre las pasiones, ya sugiere que
los estmulos sensitivos registrados en las vsceras son recogidos por los nervios y
trasladados e integrados por el centro de la sensibilidad (22).
Se sustenta as, en muy buena medida, la propuesta esquiroliana de distincin
nosogrfica y patognica entre alucinacin e ilusin, categoras funamentales de las
aberraciones de la sensibilidad interna. Las alucinaciones afirma Esquirol- no
son sensaciones falsas, ni ilusiones de los sentidos, ni percepciones errneas, ni
errores de la sensibilidad orgnica, como sucede en la hipondra. Pueden ser confun-
didas con las ilusiones de los sentidos o con las percepciones falsas de los
hipocondracos, pero en estos hay siempre objetos exteriores, mientras que en los
alucinados no solo falta el excitante de los sentidos, sino que a veces estos rganos
no funcionan (19). El asiento de las alucinaciones es, consecuentemente, el centro
de la sensibilidad, mientras que en las ilusiones es el sistema nervioso perifrico
En la alucinacin, pues, todo pasa en el cerebro, en la ilusin la sensibili-
dad de las extremidades nerviosas est alterada, exaltada, debilitada o pervertida. Es
obvio que la distincin esquiroliana entre alucinaciones e ilusiones debe inscribirse
en la establecida por Cabanis entre impresiones cerebrales y sensaciones viscerales,
si bien tal diferenciacin ya no sirve, como he indicado, para establecer una etiolo-
ga sino, simplemente, una sintomatologa. Sntomas clnicos convertidos en signos
fsicos que permiten identificar la localizacin del problema en el cuerpo del indivi-
duo, que permiten ver puesto que estamos hablando del cuerpo visto- donde est
la lesin o la disfuncin.
Sintomatologa y estigmatologa
Pongamos otro ejemplo de la utilizacin del modelo anatomoclnico o
neuroanatmico si se prefiere- en la explicacin de determinados sntomas. Lanteri-
Laura nos ofreci hace algunos aos una lectura de las perversiones sexuales en las
que nos narraba con gran precisin de qu manera los diversos comportamientos
sexuales fueron entrando, poco a poco, en la jurisdiccin cientfica del mdi-
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co(23). Recordemos, por nuestra parte, cmo Charcot y Magnan (24), en un conocido
artculo sobre Inversin du sens gnital et autres perversions sexualles
2
, clasifican
las perversiones sexuales siguiendo criterios anatmicos: los perversos espinales,
los espino-cerebrales posteriores y los espino-cerebrales anteriores. Las consecuen-
cias son inmediatas: Por un lado, al considerar la perversin sexual como una enfer-
medad, y no solo como un atentado contra las buenas costumbres, se reclama la
pertenencia de dichas conductas perversas al mbito del alienismo. Por otro, la ana-
toma viene a superar, en este caso, la finura semiolgica de los grandes clnicos para
buscar desesperadamente estructuras patolgicas en el cuerpo de los pacientes.
As, por ejemplo, cuando Lasgue procede al examen de los exibicionistas se centra
en el acto mismo y queda, finalmente, bastante tautolgico: su pertenencia a la
medicina no es evidente y el magistrado puede no estar convencido de la existencia
de una enfermedad (25). Con Magnan, y con Charcot, la tautologa cesa: el inters no
es exclusivo ni est limitado a los actos mismos, la clnica busca los elementos que
establecen que estos actos tengan una categora mrbida, garantizado no por ellos
mismos sino por los signos fsicos de desequilibrio mental. La enfermedad deja de ser
una simple manera de hablar o de comportarse, o una comparacin analgica, para
convertirse en una alteracin funcional del sistema nervioso (26). Esta lesin fun-
cional recuerda, evidentemente las teoras sobre la histeria de Charcot y de su
escuela (27). No insistir en ello, pues pienso que es suficientemente conocido, pero
no deja de resultar significativo que la enorme cantidad de sntomas corporales que
presentaban las histricas de la Salptrire (anestesias, parlisis, cegueras, crisis
convulsivas, etc.) no se correspondieran con explicaciones anatmicas o fisiolgicas
acordes con lo esperado
3
. El paradigma anatomoclnico haca aguas pero no por ello
se pona en duda la naturaleza orgnica de la enfermedad.
Con la teora de la degeneracin la identificacin de los estigmas fsicos como
signos objetivos de desequilibrio psquico y de tendencias criminales o viciosas ocu-
p, como se sabe, un lugar privilegiado en el discurso mdico positivista. Paralela-
mente a una sintomatologa clnica surge toda una estigmatologa fsica que el ex-
perto ha de saber ver, explorar y describir, y que aparece como consecuencia inme-
diata de la regresin del hombre a la animalidad. En lo referente a la sexualidad y a
sus supuestas desviaciones- este tipo de argumentos llega a excesos de gran plasti-
cidad, sobre todo cuando se establecen paralelismos entre el cuerpo del perverso y la
monstruosidad de sus actos. Para Garnier, por ejemplo, los pederastas, en el onanis-
mo bucal, tragan esperma aspirado creyendo as reemplazar el que ellos han perdido,
estn tambin los sodomitas que lamen el ano con la lengua, lo que hace eyacular
sin ninguna accin manual. Un pederasta y sodomita, ms activo que pasivo, delga-
do, histrico, me ha asegurado haber sido objeto de este hecho. El hombre-perro
est, de este modo, consumado (28).
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Este recordatorio constante del peligro que acecha a la especie humana de retor-
nar a la animalidad pasa por la denuncia de bestias humanas y seres monstruosos.
Por un lado, se pretende identificar las posiciones adoptadas durante el acto sexual
perverso (en cuclillas, de rodillas, a cuatro patas) como propias de seres inferio-
res; lo mismo ocurre con muchas de las acciones realizadas (succionar, lamer, sorber,
etc.); pero, por otro lado, se argumenta la falta de correlacin entre rgano y fun-
cin: la boca, la mano o el ano reemplazan a la vagina, la lengua sirve de pene, etc.
Es decir, determinados rganos de la economa cumplen funciones que no le son
propias: la relacin estructura-funcin se rompe en unos seres humanos que,
transgrediendo las leyes naturales se alejan del ideal humano. Tampoco puede olvi-
darse que esta teratologa sexual, tan explcitamete expresada y, obviamente, ms
simblica que real, mantiene un paralelismo evidente con la teratologa experimen-
tal que a partir de los trabajos de tienne Geoffroy Saint-Hilaire proceder a la
manipulacin de embriones de animales y la subsiguiente creacin de monstruos,
en el afn de la ciencia ilustrada por conocer y dominar la naturaleza. Un ejemplo
ms de la utilizacin de metforas biolgicas para explicar el comportamiento de los
individuos y de sus relaciones sociales e interpersonales (29).
El cuerpo de la mujer
Es sabido que la psiquiatra y la psicologa han jugado un papel histrico crucial
al proporcionar una justificacin intelectual de la subordinacin femenina (30), y
que en la literatura psiquitrica de los dos ltimos siglos pueden encontrarse multi-
tud de ejemplos que avalan dicha afirmacin. Como han indicado Isabel J imenez
Lucena y M J os Ruiz Somavilla, la ciencia mdica ha sido, a lo largo de la historia,
una poderosa fuente de ideologa sexista (31); entre otras cosas, porque el patrn
de normalidad definido por la medicina ha estado tradicionalmente asociado a lo
masculino: el varn es la pauta del cuerpo sano, desde la cual se mide el sexo
femenino (32). Las premisas ideolgicas de la patologa propia de la mujer se
fundan en que el sexo y la reproduccin son factores claves para la naturaleza de la
mujer pero no para la del hombre, de modo que se espera que la pubertad, el parto o
la menopausia afecten tanto el cuerpo como la mente de la mujer de formas no vistas
en el varn (33).
En la produccin psiquitrica espaola de finales del siglo XIX y de comienzos del
XX, aparecen alusiones muy diversas a los trastornos mentales propios de las mu-
jeres, llegndose a establecer, como en otros contextos geogrficos y socio-cultura-
les, una ntima relacin entre poltica de gnero y medicina mental (31,34,35). Se
hace hincapi en la mayor susceptibilidad de la mujer para enfermar de enajenacin
mental, argumentando la relacin entre sistema nervioso y aparato genital de la
mujer y marcando el acento en la fisiologa femenina como causa intrnseca de
determinados desarreglos mentales. Est ampliamente documentado que la mens-
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truacin fue relacionada frecuentemente con muy diversos trastornos orgnicos (36).
La psiquiatra no fue, lgicamente, una excepcin, existiendo un gran consenso en
que la locura ms frecuentemente producida por la menstruacin es la mana agu-
da (37). En palabras de Esquerdo: el flujo menstruo suele refluir sobre la razn
humana, inundndola y socavndola (38).
Otros momentos de la vida sexual de la mujer fueron objeto de la preocupacin
del alienista. Es interesante constatar el debate que, en el seno del alienismo euro-
peo, vena desarrollndose en torno a la consideracin de la locura puerperal (folie
puerprale) como una entidad nosolgica especfica
4
. El Trait de la folie des femmes
enceintes, des nouvelles accouches et des nourrices de Louis Victor Marc (1828-
1864), publicado en 1858, constituy una de las obras de referencia fundamentales
para toda la segunda mitad del siglo XIX (39); sin embargo, en el ltimo tercio del
mismo, esta locura puerperal fue sometida a una amplia revisin que trajo consigo
el cuestionamiento de la misma como una entidad nosolgica distinta de las dems
vesanias.
Es evidente que independientemente de que se aceptara la existencia de una
locura especfica de las mujeres embarazadas, lo cierto es que nunca se lleg a poner
en tela de juicio que los fenmenos fisiolgicos de la mujer, como la menstruacin, la
gestacin, el puerperio/ lactancia o la menopausia podan desencadenar trastornos
mentales ms o menos graves cuando el temperamento de la mujer estaba predis-
puesto. Esta relacin es consecuencia, como bien puede observarse en el texto
precedente de Esquerdo, de la asimilacin por parte de los alienistas de las teoras
mdicas que explicaban determinadas patologas femeninas: Las teoras reflexgenas
haban establecido una estrecha conexin entre la fisiologa y la patologa de los
rganos genitales y el sistema nervioso femeninos, que estaba cumpliendo una fun-
cin social, al legitimar las condiciones de desigualdad entre hombres y mujeres
(31,40,41).
CUERPO SENTIDO
Pongmonos ahora, segn la propuesta inicial, en la segunda perspectiva: el
cuerpo sentido. Qu percepcin tenemos cada uno de nuestro propio cuerpo? Aqu
las respuestas pueden ser muy diversas: a un nivel estrictamente personal, cada uno
es consciente de su propio cuerpo cuando lo percibe cenestsicamente o cuando lo
ve o lo toca, pero cuando uno se ve una mano, por ejemplo, sta no es ya un
simple objeto no es la mano del otro-, sino que a travs de sensaciones propioceptivas
y kinestsicas, en la percepcin de la mano propia hay un profundo sentimiento
subjetivo.
Pero, tal como nos explica Lan, hay otras formas de sentir el cuerpo: mi
cuerpo como ser-en-el-mundo, que dira Gabriel Marcel, o el cuerpo-para-mi y el
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cuerpo-para-el-otro, si consideramos el empeo ontolgico de J .P. Sartre en la
bsqueda filosfica de la intersubjetividad. Los filsofos, en efecto, han intentado
dar respuestas al problema del cuerpo que los mdicos no se han planteado, ni tienen
por qu hacerlo (4). No voy a insistir sobre ello pero lo que me interesa destacar aqu
es que el cuerpo sentido puede tener muchas lecturas, desde la filosfica, ms o
menos existencialista, hasta la meramente personal: sentirse bien o mal, estar alegre
o melanclico, tener cefalea, gastralgia o el silencio visceral que los antiguos
semilogos asimilaban con una cierta salud orgnica.
Ahora bien: cmo siente su cuerpo el paciente? Es evidente que en el mbito
clnico, la informacin que el propio paciente suministra sobre su propio cuerpo es
fundamental tanto en la anamnsis, como en el resto del acto teraputico. En Medi-
cina Interna, lo que nos cuenta el paciente acerca de s mismo ser inmediatamente
contrastado con una exploracin fsica minuciosa y con unas pruebas complementa-
rias que confirmarn o harn dudar al clnico de sus primeras impresiones. Con fre-
cuencia se ha diferenciado, en este sentido, entre la dolencia narrada por el paciente
(illnes) y la enfermedad que finalmente se le diagnostica (disease).
Sin embargo, en la prctica psiquitrica y/ o psicoanaltica estos desajustes es-
tn mucho ms difuminados. El profesional debe aspirar a una reflexin comprensiva
de la subjetividad del paciente, de modo que sus comportamientos y actitudes y, de
manera particular, su expresin verbal su lenguaje- ofrecer datos preciosos sobre el
sentimiento de su propia identidad. Cmo vive y siente su cuerpo un bulmico, una
anorxica, un psictico, etc.? Este va a ser el objeto de las mesas que se van a
celebrar en estas J ornadas, de manera que no voy a insistir sobre ello, pero permtan-
me que haga un par de apuntes para ir concluyendo. Apuntes, convertidos en pre-
guntas abiertas que formular ms que desde una perspectiva clnica no es esa mi
funcin-, desde una inquietud ms antropolgica. Son preguntas similares a las que,
una vez ms, Pedro Lan se haca en su obra de 1989 (4), El cuerpo humano. Teora
actual, aunque las posibles respuestas o reflexiones ante ellas difieran, en buena
medida, de las del maestro desaparecido.
En primer lugar: quin soy? La conciencia de la propia identidad se adquiere
paulatinamente durante los primeros aos de vida, porque el cuerpo del nio va
madurando, pero tambin porque va aprendiendo muchas cosas que le permiten dife-
renciarse de los dems como individuo e identificarse consigo mismo y con la familia
o grupo humano al que pertenezca. Esta conciencia de la propia identidad puede
perderse en situaciones patolgicas. Cuando un paciente presenta un cuadro de
despersonalizacin no es el mismo que era, es otro y no lo sabe. Cabra preguntar-
se: hasta qu punto la despersonalizacin conduce a la aparicin de otra perso-
na?; en qu medida la realidad personal del sujeto despersonalizado es otra?.
Stevenson, en su Dr. J ekyll y Mr. Hyde nos mostr un desdoblamiento de la persona,
no de la personalidad. La metfora de la obra literaria es evidente y excesiva, pero
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este tipo de cuadros han sido descritos en las llamadas personalidades mltiples
el extrangulador de Boston es un buen ejemplo-, que han servido para ilustrar hasta
la saciedad a diversos asesinos en serie en novelas o en pelculas de serie B. un solo
cuerpo para varias personas? una sola persona que no se reconoce?
En segundo lugar: sigo siendo el mismo? A lo largo de la vida de un individuo,
y por razones no necesariamente patolgicas, su personalidad puede cambiar de
manera ms o menos explosiva: las conversiones religiosas o ideolgicas son un claro
ejemplo de cmo una misma persona cambia de manera de pensar, pero tambin de
sentirse a s mismo. Las crisis biogrficas, bien las que tienen que ver con la edad
la adolescencia, el climaterio, la crisis de los cuarenta, de los cincuenta, etc.-, o
con otras circunstancias tener un hijo, cambiar de barrio, de ciudad o de trabajo, dejar
de tenerlo, sobrevivir a una grave enfermedad, etc.- suponen cambios en la percepcin
corporal que en buena medida modulan y matizan la personalidad del sujeto.
Y, finalmente, yo soy yo y qu ms? Nada ms lejos de mi intencin que intro-
ducir aqu elementos espirituales o espiritualistas, como haran los autores creyen-
tes, pero creo que merece la pena sealar el peso de los condicionantes sociales y
de la conciencia moral del ser humano, en la medida en que sta aparece ntima-
mente relacionada con el sentimiento de la propia identidad.
Charles Blondel, partiendo en muy buena medida de Durkheim, explica en La
conscience morbide (1914) que ...hay una parte de nosotros mismos que no depende
directamente del factor orgnico: es todo aquello que, en nosotros representa la
sociedad. Las ideas generales que la religin o la ciencia imprimen en nuestros esp-
ritus, las operaciones mentales que implican dichas ideas, las creencias y los senti-
mientos que se encuentran en la base de nuestra vida moral, todas esas formas
superiores de la actividad psquica que la sociedad despierta y desarrolla en nosotros
no van a remolque del cuerpo, como sucede, por ejemplo, con nuestras sensaciones y
nuestros estados cenestsicos. Lo que ocurre es que (...) el mundo de las representa-
ciones en el que se desarrolla la vida social, lejos de derivarse de l, se superpone a
su substrato mental (42).
As pues, no es el cuerpo el que impone su ley a la conciencia, sino que es la
sociedad la que, por medio del lenguaje, rige la conciencia e imprime su ley al cuer-
po. La conciencia mbida sera, para Blondel, una conciencia sumida en lo individual
cenestsico, en los dominios de lo no verbal y lo preverbal (43,44). En definitiva una
hipertrofia patolgica de la cenestesia dara lugar a una transformacin morbosa de
la conciencia en la que el individuo, carente de lenguaje, permanecera totalmente
ajeno a lo colectivo.
De este modo, vemos cmo el inters se va desplazando del cuerpo entendido segn
la anatoma y la fisiologa -como productor de informaciones internas destinadas a ser
filtradas por el lenguaje-, al cuerpo entendido segn la sociedad, como ejecutor de
mensajes portadores de significado, segn el cdigo y las reglas de la colectividad.
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Ahora bien, en un sentido un poco distinto, el sentimiento de culpa, por ejem-
plo, en cualquiera de sus manifestaciones, supone una cierta vulneracin de lo que
uno es o pretende ser. Obviamente, el equilibrio entre la capacidad de transgresin y
los mecanismos psicolgicos de represin resulta muy variable dependiendo de la
cultura o del momento histrico que consideremos (de las reglas colectivas, en defi-
nitiva): la locura moral (la moral insanity de los autores sajones), fue acuada en el
siglo XIX como una categora diagnstica cuando el paciente no presentaba altera-
cin alguna ni de la inteligencia, ni de la voluntad. Se trataba en un desorden cuyos
sntomas slo se muestran en el estado de los sentimientos, afectos, humor y en los
hbitos y conductas del sujeto, o en el ejercicio de aquellas facultades mentales que
se denominan los poderes activos y morales de la mente (45); psicolgicamente, la
locura moral se caracterizaba por un predominio ilimitado del egoismo y ticamente,
por una deficiencia manifiesta del sentido del deber (46). En tales individuos no
poda verse ninguna alteracin fsica que explicara su comportamiento antisocial,
pero poda sentirse su amenaza: as se etiquet y medicaliz a delincuentes, pros-
titutas, vagabundos, alcohlicos y drogadictos, disidentes polticos y un largo etc-
tera de individuos o de grupos que no respondan a las normas establecidas por el
gran cuerpo social. Pienso que en el momento actual pueden encontrarse los mis-
mos o parecidos ejemplos de este tipo de situacin. Y qu decir del terrorista, del
torturador, del general fascista,...del que aprieta el botn y del que ordena hacerlo,...del
que ataca, del que escapa, del que se arriesga, del que no lo hace,...? cmo sienten
su cuerpo? cmo sienten el cuerpo del otro?, de qu manera actan sus
neurotransmisores? de qu manera acta su miedo, su dolor o su voluntad?
Y una ltima reflexin en relacin a lo que ese cuerpo social es capaz de aceptar
o no y que tiene que ver directamente como el sentimiento de la propia corporalidad.
Es evidente que las prescripciones sociales no slo imponen el lenguaje, sino tam-
bin las manifestaciones corporales de carcter no verbal (47,48), y, en este sentido,
no cabe duda que el mbito de la transgresin se ha ampliado paralelamente al
desarrollo de una cultura del cuerpo que, en las ltimas dcadas aparece como un
mecanismo de dominacin ideolgica sin precedentes. En una sociedad como la nuestra,
tan meritocrtica como injusta, la buena imagen es asimilada con la belleza, la
salud y el triunfo individual. Buena imagen (peso adecuado, olor agradable, piel
suave, pelo arreglado, elegancia en el vestir, etc.) y buenos modales (urbanidad,
correccin en las maneras, expresiones polticamente correctas) contribuyen a un
narcisismo post-industrial y post-moderno sobre el que deberamos reflexionar (49).
La corporalidad aparece como un soporte de actitudes y capacidades personales en el
marco de un pensamiento hegemnico que tiene el monopolio de establecer cuales
son los lmites del cuerpo normal, las normas de conformidad somtica que
deben regir el mercado y que han de seguir los ciudadanos y las ciudadanas.
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Se trata, sin duda, de un narcisismo enfermizo que genera, a su vez, formas
distintas y un tanto disociadas- de sentir el cuerpo y, llevadas al extremo, nuevas
patologas individuales y colectivas: La postmodernidad conlleva la prdida de la
subjetividad?; nos conduce hacia la perversin o, ms bien, hacia la psicosis?. Creo
que son interrogantes ante los que los profesionales de la salud mental tienen retos
y responsabilidades inmediatas.
NOTAS
1. Utilizo el concepto de signo fsico en el sentido de Lan, esto es: cualquier
dato de la observacin sensorial que permita al clnico obtener, con bien fundada
pretensin de certidumbre, una imagen parcial del estado anatmico en que se
encuentra el cuerpo enfermo en el momento de la exploracin. [Lan Entralgo,
P. La historia clnica. Historia y teora del relato patobiogrfico, Madrid, CSIC,
1950, p. 296.].
2. El trabajo fue publicado por primera vez en los nmeros 7 al 12 de Archives de
Neurologie en 1882 y reeditado un ao ms tarde en el Progrs Mdical. El texto
consultado es el de la edicin de la coleccin Insania de Ed. Frnsie, 1987; con
presentacin de Grard Bonnet. Existe una reciente edicin en castellano en
Charcot, J .M. y Magnan, V. / Binet, A. Perversiones, J an, del lunar 2002.
3. Los casos clnicos de las histricas e histricos presentados por Charcot en la
Salptrire estn recogidos en Leons du mardi la Salptrire. Policlinique 1887-
1888 y 1888-1889, publicados por Progrs mdical/ Delahaye et Lecrosnier en
1888 y 1889 respectivamente. Una seleccin de los mismos puede encontrarse en
Charcot, J .M. Histeria. Lecciones del martes, J an, del lunar. 2003; con introduc-
cin, traduccin y edicin de Angel Cagigas.
4. En el trmino folie puerprale inclua tres categoras: folie des femmes
enceintes, folie des nouvelles accouches y folie des nourrices, segn pro-
puesta de L.V. Marc, aceptada por autores posteriores.
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Rafael Huertas
Depto. Historia de la Ciencia
Instituto de Historia. CSIC.
C/ . Duque de Medinaceli, 6
28014 Madrid
huertas@ih.csic.es
Cuerpo visto & ...
HISTORIA
2736
(127)
SECCIN
INFORMES
(128)
(129)
INTRODUCCIN
Este artculo es fruto de una estancia de cuatro meses de la primera autora en
Londres y sus alrededores durante los cuales se visitaron 21 centros dirigidos a la
integracin laboral de personas con enfermedad mental crnica (ver Tabla 1). Duran-
te estas visitas se mantuvieron entrevistas con los usuarios, con los coordinadores de
los centros y con los profesionales as como se observ, en algunos de ellos, el
funcionamiento diario del mismo. Se pretende describir la diversidad de modelos
observados en rehabilitacin laboral para enfermos mentales crnicos ilustrndolo
con ejemplos de algunos de los centros visitados Asimismo, se expondrn cules son
los valores que se persiguen actualmente en este campo en Reino Unido y cmo stos
se traducen en la prctica. En una segunda parte no publicada en este nmero se
RESUMEN
Este trabajo, fruto de una estancia
de cuatro meses en Londres y alrededo-
res, pretende exponer cul es la diversi-
dad de modelos dirigidos a la integra-
cin laboral para personas con enferme-
dad mental crnica en este rea (clasifi-
cacin; ejemplos de proyectos represen-
tativos de cada modelo; valores que orien-
tan el futuro del trabajo en este campo
en Reino Unido).
Palabras clave: integracin laboral;
enfermedad mental crnica, modelos de
intervencin.
ABSTRACT
As result of a four month stay in
London and surroundings, this work
pretends to review the divertity of
vocational rehabilitation models for
people with severe mental illness existing
in United Kingdom (classification;
examples of prototypes for each model;;
values for the future projects in UK).
Key words: vocational integration;
severe mental illness; intervention
models.
Mara Alonso Surez, Annette Hamilton
INTEGRACIN LABORAL EN SALUD MENTAL
EN EL REA DE LONDRES (I):
MODELOS, EJ EMPLOS Y VALORES
MENTAL HEALTH VOCATIONAL REHABILITATION IN LONDON AREA:
MODELS, PRACTICES AND PRINCIPLES
(130)
analizarn algunas variables en las que se han encontrado diferencias entre cada
centro (ms all de las atribuibles a modelos concretos) y cules son las ventajas e
inconvenientes de elegir una configuracin u otra a la hora de disear un centro
dirigido a la integracin laboral de personas con enfermedad mental crnica. Este
trabajo se propone estimular la reflexin en torno a las diferentes opciones existen-
tes en este campo sin pretender establecer conclusiones acerca de la eficacia de cada
modelo.
Richmond Fellowship es la organizacin que facilit esta experiencia (rotacin
externa como residente de psicologa de la primera autora) y que pertenece al sector
asociativo (del voluntariado). Cuenta con diferentes servicios a lo largo de todo
Reino Unido dirigidos a la poblacin con problemas de salud mental en las reas de
vivienda, integracin laboral y rehabilitacin psicosocial. La base desde la cual se
organizaban las visitas a otros recursos de integracin laboral estaba situada en
Garth Road Enterprises, uno de los proyectos de Richmond Fellowship Workschemes
(ahora denominado Richmond Fellowship Employment and Training). Desde esta base
se realizaron visitas a diferentes servicios dirigidos a la integracin laboral de perso-
nas con problemas mentales crnicos.
Los diferentes centros fueron seleccionados con el objetivo de poder abarcar una
muestra de los diferentes modelos desarrollados en Londres y sus alrededores. La
orientacin recibida en las diferentes visitas fue ayudando a seleccionar aquellos
centros interesantes para visitar, bien por lo representativo de un particular modelo,
bien por lo excepcional dentro de su campo. Durante estas visitas generalmente
tena lugar una entrevista con el director del centro y/ o otra persona de la plantilla,
charlas informales con los usuarios y la observacin del funcionamiento del centro
durante un da normal. El contenido de este documento esta basado principalmente
en las entrevistas y observaciones realizadas a los centros arriba citados. Aunque la
seleccin de estas visitas ha intentado ser comprehensiva, las descripciones y re-
flexiones estn obviamente sesgadas por esta seleccin. Y a este sesgo se aade el
de las propias autoras a la hora de integrar toda esta informacin y aadirle sus
propias valoraciones subjetivas.
APUNTES EN TORNO A POLTICA SOCIAL EN REINO UNIDO QUE INFLUYE EN LOS
SERVICIOS DE INTEGRACIN LABORAL EXISTENTES
La legislacin, el sistema de pensiones y otros aspectos relacionados con poltica
social en Reino Unido influyen en las caractersticas de los servicios que se desarro-
llan.
1. Empleo y discapacidad en el Reino Unido
En primer lugar, es obligatorio desde marzo de 2002 incluir en todos los planes
de cuidado (planes individualizados de rehabilitacin elaborados en los servicios
Integracin laboral en ...
INFORMES
2740
(131)
de salud mental comunitarios) un objetivo en torno al empleo o una actividad
ocupacional (1).
Asimismo, la filosofa del gobierno en torno al empleo se resume como empleo
para los que pueden, seguridad para los que no pueden (1). Esto est obvia-
mente influido por la bajsima tasa de desempleo existente y el deseo del gobier-
no de reducir el gasto en pensiones.
La situacin en Londres y alrededores, en cuanto al empleo, si la comparamos
con Espaa, ofrece ventajas al tener una menor tasa de desempleo y ms varie-
dad de oportunidades en cuanto a los niveles de cualificacin requeridos para ser
empleado. Y esto condiciona en gran medida las intervenciones dirigidas a que el
colectivo de discapacitados se integre al mercado laboral en un pas y otro. As,
en Reino Unido cada vez son ms frecuentes servicios de apoyo y orientacin
hacia un empleo en el mercado laboral ordinario.
Por otra parte, la Ley de Discriminacin contra la Discapacidad de 1995 tiene en
su ncleo el fomento del empleo en esta poblacin como instrumento para redu-
cir su discriminacin y ofrece las herramientas legales para conseguirlo.
2. El sistema de pensiones en el Reino Unido
Sin embargo, el sistema de pensiones y ayudas para las personas con discapacidad
es muy criticado porque su rigidez desalienta a los usuarios a plantearse su
incorporacin al trabajo por el riesgo a perder poder adquisitivo o su derecho a
su pensin si su experiencia laboral fracasa, ya que sta es incompatible con un
trabajo remunerado.
El sistema de pensiones y ayudas britnico es muy complejo. An a riesgo de
simplificar y caer en el error podramos decir que existen dos tipos de pensiones
en funcin de que se haya cotizado o no a la seguridad social, igual que en
Espaa. Las no contributivas son mucho ms bajas que las primeras. Sin embar-
go, existen diversas ayudas que pueden combinarse con la pensin y que tienen
como funcin asegurar unos ingresos mnimos cuando la pensin es muy baja o
cubrir otros gastos adicionales como la vivienda o el transporte. Por ello resulta
frecuente que con esta combinacin de ayudas el nivel adquisitivo (y la seguri-
dad) sea difcil de superar por el tipo de empleo al que suelen tener acceso, en el
que no se paga mucho ms que el salario mnimo interprofesional.
Por esta razn, es frecuente tambin la creacin de servicios en los que los
usuarios no reciben remuneracin y que son ms bien considerados unidades de
entrenamiento pre-laboral, a partir de las cuales el salto al mercado laboral no es
fcil. Una opcin frecuente para los usuarios es incorporarse al trabajo en la
comunidad a travs de trabajo voluntario (voluntariado). El gran movimiento
asociativo y la cantidad de organizaciones no gubernamentales existentes en
Reino Unido facilitan este hecho.
INFORMES
2741
(132)
Algunos aspectos de este sistema de pensiones s facilitan el salto al empleo. En
primer lugar, el hecho de que algunas de las ayudas complementarias puedan seguir-
se solicitando aunque se est trabajando. De esta forma, las personas con discapacidad
contratadas en empresas sociales aseguran unos ingresos aunque se les pague el
salario mnimo. Otro programa del estado paga un porcentaje del salario cuando se
contrata a una persona con discapacidad, de lo cual tambin suelen tambin benefi-
ciarse las empresas sociales.
En segundo lugar, algunos nuevos avances en el sistema de pensiones pretenden
hacer ms fcil el paso al empleo y el abandono de la pensin. Por ejemplo, existe un
periodo fijado despus de comenzar a trabajar y abandonar la pensin, para volver a
recibirla automticamente en caso de fin o abandono del empleo. Adems, se puede
mantener la pensin trabajando 16 horas a la semana si se ganan menos de 66 libras
a la semana o trabajando sin lmite de tiempo si se ganan menos de 20 libras a la
semana.
Aunque an queda mucho por hacer, este conjunto de leyes y polticas, van
configurando un entorno social en el que la discriminacin laboral de este colectivo
va siendo ms infrecuente. Por ejemplo, cada vez ms empresas y pequeos negocios
se encuentran en las bases de datos de los centros de empleo con apoyo como
empresa abierta a contratar personas con discapacidad.
Adems, existen numerosos servicios dirigidos a este objetivo. El sector asociati-
vo y de las organizaciones no gubernamentales se encuentra all muy desarrollado.
No existen listas de espera en los recursos y en los distintos distritos las organizacio-
nes compiten por los recursos de las autoridades locales para conseguir ser concerta-
dos.
Por ltimo, volver a destacar que la diferente situacin en cuanto al empleo de la
poblacin general en Espaa y en Reino Unido, necesariamente va a determinar los
modelos elegidos para la integracin laboral de las personas con problemas de salud
mental.
CLASIFICACION DE LOS MODELOS
Existen diversas formas de clasificar las distintas aproximaciones a la integracin
laboral. La que aqu se presenta solamente pretender ayudar a tener una visin glo-
bal de los diferentes proyectos que se describirn y adems responde nicamente a la
experiencia adquirida en esta estancia en el rea de Londres. Por tanto, es posible
que se queden fuera experiencias que no encajen en ninguna categora.
Trabajo protegido: Proveen trabajo no remunerado en un contexto protegido.
Suelen ofrecer trabajos repetitivos y sencillos como ensamblaje. A menudo con-
siderados como institucionalizadores.
Rehabilitacin laboral: Proveen trabajo no remunerado en un entorno protegido
INFORMES
2742
(133)
pero con un nfasis en el desarrollo de hbitos de trabajo, fomento de autoestima
y progresin hacia el empleo remunerado. Se han visitado dos tipos principales
de estos recursos que se diferenciaban por adscribirse a uno de los siguientes
modelos:
- Modelo normalizador: se procura crear un ambiente lo ms similar posible a
un entorno laboral ordinario, la plantilla es contratada por su conocimiento
del mundo comercial/ empresarial y no se ofrece terapia/ counselling en el
centro.
- Modelo hbrido
1
: se procura crear un contexto lo ms similar posible a un
entorno laboral ordinario, la plantilla es contratada por su formacin o expe-
riencia en el campo de la salud mental y se ofrece terapia/ counselling en el
centro (2).
Clubhouse: Centros comunitarios llevados por sus miembros con ayuda de profe-
sionales de apoyo donde los usuarios pueden incrementar su autoestima,
autoeficacia, reducir aislamiento y acceder a experiencia laboral a travs de (3):
- Su implicacin no remunerada, como miembro, en las tareas que implica el
funcionamiento diario del clubhouse (limpieza, cantina, administracin, etc.)
- Programa de Empleo Transitorio, que provee la oportunidad de plazas de
trabajo voluntario temporales, en la comunidad, compartidas entre varios
usuarios.
Empleo con Apoyo: Provisin de apoyo individual, intensivo y continuado a los
usuarios con el objetivo de encontrar y mantener un empleo de acuerdo con sus
preferencias. Los programas visitados tienen unas caractersticas peculiares que
les alejan en cierta medida de lo que comnmente se entiende por Empleo con
Apoyo en EEUU, principal propulsor de este tipo de intervencin:
- Servicios del programa QEST de Richmond Fellowship tienen como objetivo
empleo remunerado pero en funcin de las necesidades tambin se centraran
en trabajo voluntario o formacin. La ratio profesional/ usuario no permite
el apoyo intensivo que propone el modelo de Empleo con Apoyo
2
. Otras
organizaciones en Reino Unido ofrecen recursos similares.
- Programa de Empleo con Apoyo Pathfinder (4) tiene la peculiaridad de traba-
jar con usuarios hacia la obtencin y mantenimiento de un empleo remune-
rado dentro de los propios servicios de salud de los que son usuarios.
Empresas Sociales (5): Proporcionan empleo remunerado en pequeas empresas
en la comunidad con trabajadores integrados (usuarios y no usuarios). En ocasio-
nes son cooperativas dirigidas completamente por los empleados. Para que una
empresa sea considerada empresa social por UK Social Firms, asociacin que
agrupa a las empresas sociales del Reino Unido, uno de los principales criterios
es que el 25% de la plantilla ha de tener alguna discapacidad.
INFORMES
2743
(134)
Unos modelos son mas adecuados para aquellos usuarios que requieren una pre-
paracin o entrenamiento previo al acceso al mercado laboral ordinario (Trabajo
Protegido, Rehabilitacin Laboral, programas de los Clubhouse) mientras que otros
ponen nfasis en la incorporacin inmediata al trabajo remunerado cuando es posi-
ble y proveer del apoyo necesario para su mantenimiento (Empleo con Apoyo). En el
caso de las Empresas Sociales los usuarios se incorporan de forma inmediata a un
empleo remunerado en una empresa normal salvo por el requisito de contar en su
plantilla con al menos un 25% de personas con discapacidad en la plantilla. En este
caso, cuando la persona con discapacidad tiene limitaciones en su rendimiento, el
Estado contribuye con un porcentaje proporcional a travs de un programa de apoyo
al empleo.
Unos programas proporcionan la orientacin y gua para acceder y mantener un
empleo (Empleo con Apoyo y Programa de Empleo Transitorio de Clubhouse) mientras
que otros ofrecen experiencia laboral en su propio centro (el resto). Podemos orde-
narlos en funcin de lo que se parece la experiencia laboral que ofrecen (in situ o en
la comunidad) a un trabajo remunerado en el mercado laboral ordinario:
En la Figura 1 aparecen representados los distintos modelos en un eje que se refiere
a su proximidad al empleo ordinario bien porque estn orientados a este objetivo bien
porque la actividad que ese recurso desempea el usuario es similar a ste.
En la ltima Conferencia Europea sobre Empresas Sociales celebrada en Reino
Unido en J unio de 2002, Grove (6) presentaba una clasificacin muy interesante de
las Empresas Sociales basada en dos dimensiones (Figura 2). La primera dimensin se
refera al nivel de implicacin de los usuarios en el proyecto, su nivel de participa-
cin en la toma de decisiones o la medida en que existan medios desarrollados para
asegurar que el proyecto se desarrollaba de acuerdo a sus opiniones y necesidades.
La segunda dimensin se refera al grado en el que la empresa tiene una orientacin
hacia la produccin, genera beneficios, funciona sin subsidios y paga a sus emplea-
dos salarios ordinarios. Es decir, el grado en que es ms parecida a un negocio o
empresa normal.
Grove realizaba una reflexin interesante a partir de un estudio que inclua en-
trevistas a usuarios de varios proyectos clasificables en distintos puntos dentro de
estas dimensiones. Se refera al hecho de que muchos usuarios de proyectos con un
alto nivel de implicacin de los mismos pero que no reciban salario estaban alta-
mente satisfechos con esa situacin y recibir un salario pasaba a un segundo lugar
en sus motivaciones. Esto contradice en cierto sentido el nfasis que por parte de
muchos gerentes de Empresas Sociales se pone en la idea de que lo fundamental en
integracin laboral es tener una empresa con xito econmico, que pague un salario
digno, y genere a travs de esto una alta autoestima en el empleado. Cuando esto no
va acompaado de la implicacin activa del usuario en el proyecto, puede perder su
papel rehabilitador.
INFORMES
2744
(135)
Otras variables en funcin de las cuales se han clasificado los centros visitados
se encuentran en la Tabla 2.
Antes de continuar se hacen necesarias algunas aclaraciones. En primer lugar,
aunque las Empresas Sociales (Social Firms) sean lo ms aproximado a lo que en
Espaa se denomina Centro Especial de Empleo (CEE), existen algunas diferencias
importantes. En Reino Unido no existe una definicin oficial o legal para Empresa
Social tal como existe en Espaa para los CEEs. Es la asociacin Social Firms UK la
que agrupa a las empresas sociales en Reino Unido y elabora un directorio de las
existentes, que han de cumplir con la definicin establecida por la CEFEC(5) (Confe-
deracin Europea de Empresas Sociales, Iniciativas de Empleo y Cooperativas) y con
el criterio de tener en plantilla ms de un 25% de personas con discapacidad. La
definicin de CEE implica que este porcentaje en Espaa se eleve a un 70%, que va a
establecer unas diferencias muy importantes. La mayor parte de las empresas socia-
les censadas en Reino Unido son pequeos negocios que tienen una media de 7
empleados, 2 de los cuales tienen alguna discapacidad adems de un nmero impor-
tante de voluntarios y usuarios en prcticas o entrenamiento prevocacional (7). En
septiembre de 2000 el nmero de empresas sociales censadas era de 35, a las que hay
que aadir 120 empresas sociales emergentes (no cumplen an todos los criterios
para ser denominadas empresas sociales).
En segundo lugar, lo que en este documento de denominan centros de Rehabili-
tacin Laboral tienen unas diferencias importantes con lo que en la Comunidad de
Madrid se entiende por Centros de Rehabilitacin Laboral (CRL). A diferencia de los
CRL, los que se incluyen aqu en esta categora desarrollan una actividad comercial y
tienen como objetivo que parte de su presupuesto provenga de comerciar con los
productos o servicios que ofrecen. Tambin se diferencian en que los centros que
aqu describiremos no se dotan de profesionales especializados en salud mental ni
proporcionan en el propio centro consultora, orientacin ni seguimiento en el cami-
no del usuario hacia un empleo ordinario. Para estas funciones suelen coordinarse
con servicios de Empleo con Apoyo.
CADA MODELO MEDIANTE UN EJ EMPLO
En esta seccin se pretende describir el funcionamiento de algunos de los pro-
yectos visitados. Estas descripciones estn basadas en la entrevistas sostenidas en
cada visita as como en la documentacin aportada por cada proyecto. A excepcin
del caso de Garth Road Enterprises, donde el tiempo dedicado ha sido muy alto, las
descripciones no pretenden entrar en valoraciones sino tan solo contar lo que su
plantilla y usuarios trasmitieron en cada visita.
1. Garth Road Enterprises: un ejemplo de Trabajo Protegido
Garth Road Enterprises (GRE) es un centro de Trabajo Protegido que ha servicio
INFORMES
2745
(136)
de base durante los cuatro meses que dur esta experiencia. Se cre tras el cierre
de uno de los hospitales psiquitricos de su rea hace unos 12 aos. Pertenece a
Richmond Fellowship, una organizacin del sector del voluntariado especializada
en recursos de rehabilitacin psicosocial dirigidos a personas con problemas de
salud mental.
Est situado en una nave industrial, en un complejo a las afueras de Londres. En
el pasado realizaban actividades de imprenta, costura, carpintera, ensamblaje y
embalaje, y disponan de una cantina abierta al pblico. En el momento de la
visita, y como parte de un proceso de regeneracin del proyecto, la nica activi-
dad que permanece es la de ensamblaje y embalaje.
GRE se encuentra en el cuadrante inferior derecho de la clasificacin de Grove
comentada ms arriba: ni implicacin de los usuarios ni xito en el negocio. En
estos momentos est en un proceso de cambio que ya ha alterado en gran medida
lo que se describe en las siguientes lneas y que pretende convertirlo en un
proyecto de Rehabilitacin Laboral.
Dos tercios de los usuarios llevan en GRE ms de dos aos y de stos un porcen-
taje altsimo lleva prcticamente desde que se abri el proyecto. Durante aos
en GRE no ha existido ningn procedimiento instaurado que ayudara a los sujetos
a adquirir nuevas habilidades o a progresar hacia opciones de trabajo ms nor-
malizadas.
Los usuarios van a GRE dos o tres das por semana, unas 5 horas cada da. Fichan
su hora de entrada al llegar y su hora de salida. Se les paga un dinero de bolsillo
por acudir al centro. Realizan trabajos sencillos y repetitivos como ensobrado o
ensamblaje de piezas o contar tenedores y meterlos en bolsas. La variedad de
tareas a elegir es escasa, la posibilidad de progresar en la dificultad de las tareas
realizadas es inexistente, la capacidad para tener iniciativa o adquirir responsa-
bilidades no se fomenta, la interaccin entre los usuarios mientras realizan el
trabajo es mnima. Es un contexto donde adquirir algunos hbitos de trabajo
bsicos como la puntualidad, el aseo o la relacin con el supervisor, pero no
siempre con xito.
La plantilla, que no tiene formacin en salud mental, ha sido tambin en parte
vctima de este proceso de institucionalizacin, pues la mayor parte trabaja all
desde que se abri el centro. Con el paso del tiempo, la evaluacin y creacin de
planes de accin individualizados para cada usuario se ha ido mecanizando y
reduciendo. Su papel principal es la supervisin del desarrollo del trabajo de los
usuarios.
En cuanto al negocio, el porcentaje de beneficio es escassimo, consiguen los
contratos con una poltica de precios a la baja y utilizando la sensibilidad del
cliente hacia el hecho de ser una organizacin de integracin.
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(137)
En estos momentos los cambios en el proyecto van alterando este panorama
aunque con muchas dificultades debido a cierta cultura inmovilista instaurada en
el centro fruto del proceso de institucionalizacin. En general, con las modifica-
ciones se pretende que el centro cumpla con los valores que se describen en un
apartado posterior. As, los cambios incluyen:
la creacin de un proyecto de Empleo con Apoyo con nuevo personal espe-
cializado para ayudar a buscar opciones ms normalizadas a los usuarios que
lo deseen,
la bsqueda de nuevas actividades productivas y un mayor nfasis en la
produccin y el negocio
la bsqueda de un local ms pequeo y con localizacin ms cntrica en vez
de en un complejo industrial aislado,
el fomento de toma de responsabilidad en los usuarios a travs del trabajo
con jefes de equipo,
la mejora de los procedimientos de evaluacin y de desarrollo de planes de
accin con los usuarios,
la instauracin de reuniones de equipo para discutir los planes de accin de
los usuarios,
el desarrollo por parte de personal externo de programas dirigidos a la mejora
de la autoestima y el fomento de una cultura de progresin en los usuarios
2. Limited Editions: un ejemplo de Rehabilitacion Laboral con un enfoque en la
normalizacion
Los proyectos de Rehabilitacin Laboral visitados tienen muchos aspectos en
comn y si se ha seleccionado Limited Editions para describirlo ms
exhaustivamente es por poseer algunas de las caractersticas que fomentan el
crecimiento personal de sus usuarios de forma clara y donde destaca sobre todo
el que se anima a la participacin de los usuarios, se atienden sus ideas e inicia-
tivas, se refuerzan cada una de sus aportaciones, se evalan y utilizan las habi-
lidades de cada usuario.
Situado en Brigthon y perteneciente a Richmond Fellowship, es un proyecto
pequeo, con unos 25 usuarios que acuden dos o tres das por semana y 3 perso-
nas en plantilla. Realizan dos actividades principales, sobre todo a partir de
materiales reciclados. La primera un taller de artesana y de tarjetas de felicita-
cin, que implica el dibujo y diseo de las tarjetas, su impresin, ensobrado, etc.
as como la fabricacin de otros objetos con material reciclado como espejos o
cuadernos. La segunda actividad es un taller de carpintera donde disean y
fabrican muebles y objetos de decoracin como espejos, candelabros, cajas, y
donde restauran muebles que les donan.
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Realizan exposiciones en bares y restaurantes, venden sus productos en algunas
tiendas y acuden a ferias de artesana. En sus planes se encuentra abrir una
tienda.
El objetivo principal es fomentar la creatividad y la iniciativa y, a partir de ah,
fomentar la autoestima y el sentido de autoeficacia en personas que por regla
general hace tiempo que estn fuera del mercado de trabajo debido a problemas
de salud mental. Otro objetivo es ayudar a crear ciertos hbitos de trabajo bsico
como la puntualidad, el autocuidado, la relacin con compaeros y supervisores,
la tolerancia al fracaso, etc.
Todas las iniciativas son reforzadas y as, por ejemplo, uno de los usuarios se
hace cargo de parte de las tareas de administracin, y otro de las labores de
marketing de sus productos. Se procura que todas las ideas nuevas sean acogidas
y as se experimenta con los materiales en la creacin de nuevos productos.
No pretenden dotar a sus usuarios de habilidades competitivas en el mercado
laboral sino de construir la confianza para que puedan dar el paso a un trabajo
ordinario. Este objetivo est detrs de la intervencin con cada usuario. Se les
plantea el centro desde un comienzo como un lugar de paso hacia opciones ms
normalizadas aunque su xito en esto es relativo, en parte debido a la inexisten-
cia de un recurso de Empleo con Apoyo con el que coordinarse.
El porcentaje del presupuesto debido a sus ventas no llega a un tercio pero con
sto alcanzan lo que Richmond Fellowship marca como objetivo a proyectos de
este tipo. Los productos que crean son de una calidad muy alta y sus precios son
competitivos.
3. Portugal Prints: un ejemplo de Rehabilitacion Laboral con un enfoque teraputico
Portugal Prints fue fundado en 1979 como un pequeo negocio donde personas
con problemas de salud mental pudieran trabajar. Esta situado en un local en el
centro de Londres. Desde el comienzo en objetivo principal era conseguir que el
mayor nmero de sus usuarios accediera al mercado laboral ordinario. As, la
organizacin de la actividad diaria se procura que sea lo ms similar a un entorno
laboral normalizado. Aunque dependen en gran medida de subvenciones, tienen
una fuerte orientacin hacia la parte de produccin y crean un producto de
calidad que venden a precios competitivos.
Con el tiempo, se han incluido algunos aspectos a este enfoque normalizador
como son diversos cursos de formacin y, sobre todo, un sistema de tutoras
individuales para poder atender las necesidades derivadas de los problemas de
salud mental de los usuarios de forma ms adecuada. Con este fin, todos los
profesionales que trabajan en el centro estn formados en psicoterapia y son
psiclogos o terapeutas ocupacionales. Se considera que es no es suficiente el
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trabajo, participar de un entorno laboral adecuado para alcanzar resultados en
rehabilitacin psicosocial. Se considera que adems es necesario incluir una aten-
cin teraputica individualizada y adems organizar el negocio siguiendo ciertos
principios teraputicos, para lo cual necesitan personal cualificado.
Los usuarios acuden a Portugal Prints varios das por semana. Se les paga un
dinero de bolsillo compatible con las pensiones que perciben y dos veces al ao
reciben un bonus en funcin de los beneficios de la empresa. Pueden permanecer
en el proyecto un mximo de tres aos. Durante el ltimo ao asisten a un grupo
en el que se trabaja hacia la bsqueda de otras opciones ms normalizadas cuan-
do es posible.
La actividad de la imprenta implica muchas tareas distintas que pueden ordenar-
se en nivel de dificultad. Todos los usuarios participan en alguna parte del proce-
so de crear un producto final que luego va al mercado, ya sea en la parte ms
artstica de diseo o en la parte ms manual de manejar la maquina de imprenta
o meter las tarjetas en sobres. Consideran que este hecho, frente a por ejemplo
trabajos de ensamblaje de productos que otras empresas terminan de fabricar, es
muy positivo para los usuarios.
En Portugal Prints existen diversas formas a travs de las cules se fomenta la
participacin de los usuarios. Por ejemplo, cada maana se celebra una reunin
en la que se reparte el trabajo. Adems, de forma semestral se celebra una con-
ferencia en la que se discute el futuro de Portugal Prints y donde acuden dos
representantes elegidos por los propios usuarios. Asimismo, los usuarios partici-
pan activamente tanto en la seleccin del nuevo personal como en la admisin
de estudiantes en prcticas.
4. Greenboro Ltd.: un ejemplo de Empresa Social
Greenboro Ltd., situado en Reading, Surrey, es una empresa que ofrece servicios
de limpieza y de jardinera. En ella trabajan a tiempo completo y cobrando el
salario mnimo establecido 8 personas con discapacidad (relacionadas con salud
mental pero tambin fsicas, sensoriales o dificultades de aprendizaje), 4 super-
visores (sin discapacidad, salvo uno que es ex - usuario) y el gerente. Adems
tienen a 5 usuarios en prcticas que acuden dos o tres das por semana.
Pertenecen a una de las secciones del sistema pblico de salud. Salvo por eso y
por el hecho de que la mayor parte de su plantilla est formada por personas con
alguna discapacidad, funcionan como cualquier empresa normal. El personal es
contratado por su experiencia en el campo de la limpieza y la jardinera. El
gerente proviene del mundo del comercio y realiza las funciones de marketing,
plan de negocio, poltica de precios, recursos humanos, etc. No utilizan el hecho
de ser una empresa con fines sociales para vender sus servicios sino el ofrecer un
servicio de calidad y unos precios competitivos.
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Tienen beneficios que alcanzan para cubrir gastos y algn excedente que han de
revertir a la seccin del sistema pblico al que pertenecen. Apenas reciben ayu-
das para su mantenimiento. Algunos de los trabajadores estn en un programa
estatal mediante el cual el estado paga parte de su salario y, por otro lado, los
servicios sociales pagan una cantidad por cada uno de los usuarios que derivan
para que estn en prcticas en la empresa.
El trabajo se organiza en grupos coordinados por un supervisor que, entre otras
funciones, desarrolla el control de calidad del trabajo realizado.
Los trabajadores son derivados por los servicios sociales y de salud. Se les realiza
una entrevista de seleccin y pasan por un periodo de prueba. Se realizan revi-
siones semestrales del plan de accin de los trabajadores en una reunin a la que
acude el trabajador, el gerente y un profesional del centro que lo deriv a la
empresa. Existe una constante monitorizacin de los trabajadores y una fluida
coordinacin con los servicios de salud.
Los problemas con los que se encuentran son el alto nivel de absentismo y poder
fomentar el paso a otra opcin ms normalizada. En cuanto al absentismo, pro-
curan resolverlo con el trabajo en equipo y la coordinacin con los servicios de
salud. El otro aspecto se refiere a que, aunque entre sus principios se encuentra
el fomentar el empleo ordinario en todo aquel trabajador que se encuentre pre-
parado y lo desee, en ocasiones resulta difcil afrontar la prdida de un trabaja-
dor productivo.
5. Leatherhead Clubhouse: un ejemplo de integracin laboral a travs de un Clubhouse,
Leatherhead Clubhouse, como el resto de los 30 clubhouse de Reino Unido y los
dems en todo el mundo, funcionan siguiendo una serie de estndares estableci-
dos en el mbito internacional para todos los proyectos que sigan el modelo
clubhouse.
As, Leatherhead Clubhouse es un club y como tal pertenece a aquellos que
participan en l y que son llamados miembros, en oposicin a paciente,
pues parten desde un enfoque no-mdico. Se procura hacer sentir a todos sus
miembros que su presencia es esperada diariamente. El programa se organiza de
forma que cada miembro se sienta necesitado por su contribucin a ste. De
hecho, sin los miembros, solo con la plantilla, el clubhouse no funcionara. Estos
mensajes: ser miembro, ser esperado, ser querido y ser necesitado, se comple-
mentan con una serie de creencias relacionadas que son: la creencia de la poten-
cial productividad de los pacientes psiquitricos ms severos, la creencia de que
el trabajo y la oportunidad de aspirar a un empleo en una fuerza de crecimiento
en el ser humano; el concepto de lo importante que es no solo el trabajo sino
proporcionar contextos de interaccin a las personas. Otros clubhouse, no en
Leatherhead, ofrecen tambin programas de vivienda.
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En Leatherhead Clubhouse pretenden fomentar la autoestima y la autoeficacia a
travs de la participacin de sus miembros en las actividades del clubhouse, a
travs de la cooperacin con otras personas, a travs del desarrollo de un senti-
miento de pertenencia y utilidad.
Esto se consigue a travs de tres programas: el programa de da, el programa
social y el programa de empleo. El programa de da consiste en la participacin
de los miembros en el manejo del clubhouse y en la realizacin de todas las
actividades necesarias para que funcione. Esto incluye tareas administrativas, de
recepcin, de atender el telfono, proveer el almuerzo (compra, cocinar, servir,
fregar), mantener el edificio. Adems publican un boletn semanal y otro bimen-
sual, informando de las noticias del club y de las actividades planificadas. La
plantilla, formada en parte por terapeutas ocupacionales, comparte todas estas
tareas mano a mano con los miembros del club, aunque tenga otras tareas asig-
nadas aparte. El programa social consiste en la organizacin de actividades de
ocio y tiempo libre por las tardes y los fines de semana, con el fin de incrementar
relaciones sociales y habilidades de interaccin.
El programa de empleo, Programa de Empleo Transitorio, pretende ofrecer una
oportunidad para acceder al mercado laboral. Tiene dos componentes principal-
mente. El primero es muy similar a cualquier proyecto de Empleo con Apoyo y
consiste en proporcionar apoyo al trabajador y al empresario cuando uno de sus
miembros encuentra un trabajo, ya sea voluntario o pagado, ya sea con ayuda del
club o por su cuenta. Este apoyo puede consistir desde ayuda en la realizacin
del currculumy la preparacin de la entrevista hasta acompaamiento al trabajo
y monitorizacin, entrenamiento o entrevista con el empresario.
El segundo componente es el ms caracterstico de los clubhouse y consiste en
una serie de puestos de trabajo voluntarios o pagados que el clubhouse posee
en empresas y negocios normalizados de la zona. Esto significa que el clubhouse
garantiza al empresario que esa plaza siempre va a estar cubierta por un miembro
del club. Las plazas son temporales y un mismo miembro del club no puede estar
en ella ms de unos meses predeterminados. Las plazas son compartidas entre
varios miembros que trabajan a tiempo parcial. Se pretende que estos puestos
sirvan para adquirir unos hbitos y una confianza para dar el paso a un empleo
ordinario.
6. Los programas QEST de Richmond Fellowship: un ejemplo de Empleo con Apoyo
Los programas QEST (Quest Employment Support Teamo Equipo de Apoyo en la
Bsqueda de Empleo) Richmond Fellowship estn a la actualidad a la cabeza de
las diversas opciones que esta organizacin ofrece en trminos de integracin
laboral para personas con problemas de salud mental. Son muchos los programas
de este tipo en diversas regiones de Reino Unido y, aunque existen algunas
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diferencias entre ellos, en las siguientes lneas se procurar describir de forma
comprehensiva en qu consisten.
Tienen como objetivo trabajar con sus usuarios hacia la consecucin bien de un
empleo, bien de un trabajo voluntario o formacin. De hecho, entre sus objetivos
suelen tener la consecucin, en el plazo de un ao desde que el usuario es
derivado, de un empleo ordinario para un tercio de sus usuarios y de trabajo
voluntario o formacin para otro tercio. En lneas generales, estos objetivos son
considerados realistas por los profesionales que trabajan en los QEST.
Esto se realiza a travs de una atencin individualizada y continuada. Se procura
asimismo que esta atencin sea intensiva pero la ratio usuario / preparador labo-
ral no lo suele permitir. Se asigna cada usuario a un preparador laboral que
llevar a cabo la evaluacin, orientacin, preparacin y seguimiento del usuario
a lo largo de todo el proceso. El apoyo se contina el tiempo que sea necesario
en funcin del usuario y se retira poco a poco. Tambin se ofrecen talleres grupales
y otras actividades.
Se anima a los usuarios a tomar la responsabilidad de su propio desarrollo y
ofrecen un apoyo que procura fomentar la autonoma e independencia. Se desa-
rrolla un plan de accin junto con el usuario que pretende abordar sus necesida-
des de forma individualizada y ayudarle a dar los pasos necesarios hacia el em-
pleo.
As, en funcin de esas necesidades se orienta a cada usuario hacia diferentes
opciones que pueden implicar una mayor o menor preparacin previa antes de
dirigirle hacia un empleo ordinario. Algunas de estas opciones son:
Entrenamiento en habilidades laborales a travs de talleres en el QEST,
- Por ejemplo, el curso preparatorio de WalthamForest Qest se desarrolla
en 8 sesiones cubriendo tpicos como cules son problemas habituales
al volver al trabajo, cul es el valor del trabajo, cules son sus habilida-
des e intereses, etc.
- Otro ejemplo, el curso de autoestima, confianza y habilidades sociales
que el Street QEST, especializado en personas sin hogar y con problemas
de salud mental, imparte en los albergues.
- Tambin los cursos de manejo de ordenadores que imparte WalthamForest
QEST.
- O los talleres que se desarrollan en Cambridge QEST en torno a tcnicas
de bsqueda de empleo como anlisis de ofertas que se anuncian, cartas,
currculum, formularios, tcnicas de entrevista, etc.
Encuentros informales entre usuarios en el club de empleo de los QEST (con-
sulta de ofertas en peridicos, de informacin acerca de formacin, etc.), en
la sala de ordenadores para trabajar sobre el currculumo hacer bsquedas
por Internet, etc.;
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Acceso a formacin en coordinacin con los centros de formacin locales, ya
sea para habilidades bsicas de lectoescritura, ya sea para cualificaciones
profesionales en catering o administracin, por ejemplo;
Trabajos prueba (plazas de 1-2 das de duracin donde experimentar una
nueva situacin de trabajo) o visitas informales a empresas,
Plazas o experiencias laborales de 4 a 6 semanas de duracin en empresas
colaboradoras con el QEST.
Trabajo protegido y programas de rehabilitacin laboral en otros centros de
Richmond Fellowship. Es frecuente que los programas de Empleo con Apoyo
QEST trabajen en coordinacin con proyectos de Trabajo Protegido (por ejem-
plo, Merton & Suton QEST y Garth Road Enterprises) y con proyectos de
Rehabilitacin Laboral (por ejemplo, Peterborough QEST y Wharf Enterprises,
o Cambridge QEST y Castle Projects Workshops). As, cuando desde un QEST
se valora que el usuario no est preparado an para un empleo ordinario pero
podra beneficiarse de una experiencia laboral en un entorno protegido, se le
deriva a uno de esos proyectos.
Trabajo voluntario, que es una opcin muy frecuente. El sector del voluntariado
est muy desarrollado en Reino Unido y la participacin de personas con
enfermedades mentales severas en sus actividades es habitual que se realice
contando con la supervisin de personal de la ONG del usuario y su coordina-
cin con la agencia que lo derive, en este caso el QEST.
Empleo pagado a tiempo completo o parcial. Es la opcin que al menos un
tercio de los usuarios del QEST ha de alcanzar para cumplir objetivos.
Tambin existen en los QEST programas de apoyo al empresario. Ofrecen
orientacin en torno a discriminacin de discapacitados, polticas de igual-
dad de oportunidades en seleccin de personal, buenas prcticas en torno a
los empleados con problemas de salud mental, ajustes y adaptaciones que se
pueden realizar para el buen funcionamiento de estos empleados, etc.; por
otro lado, ofrecen trabajar en cooperacin y todo el apoyo necesario cuando
uno de sus usuarios es empleado.
7. Programa Pathfinder: un ejemplo de Empleo con Apoyo (ex - usuarios de salud
mental trabajando en los servicios de salud mental)
El Programa Pathfinder de Empleo con Apoyo (Pathfinder User Employment
Programme) se estableci en 1995 en una de las secciones de la salud pblica
especializada en salud mental (South West London and St Georges metal Health
Trust) bajo la direccin de Rachel Perkins (4,8), cuyo objetivo era tratar de
adaptar al Reino Unido intervenciones que pudo conocer en una estancia en
EEUU en 1993. Desde entonces, otros programas inspirados en ste han sido
creados en Reino Unido.
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Su caracterstica principal es que ofrecen apoyo a los usuarios de los servicios de
salud mental para que encuentren empleo dentro de los propios servicios de los
que son usuarios. J ustifican estas acciones con varios argumentos.
En primer lugar, el hecho de que como expertos en salud mental, estos servicios
deben dar ejemplo en la contratacin de personas con problemas de salud men-
tal. Si se quiere fomentar en que los empresarios lo hagan, hay que estar prepa-
rado para hacerlo uno mismo.
En segundo lugar, emplear a personas que tienen problemas de salud mental pero
que consiguen afrontarlos hasta el punto de estar preparados para un empleo
puede ser un ejemplo y un modelo para los usuarios de los servicios. No es el caso
del programa que aqu describimos, pero existe otro programa (Lambeth Beacon
Services, South London and Maudsley NHS Trust) que se centra en emplear asis-
tentes que hayan tenido problemas de salud mental para dar apoyo en los cen-
tros comunitarios de salud mental en funciones relacionadas con acompaar a
los usuarios a servicios de la comunidad o ayudarles con su presupuesto.
En tercer lugar, se argumenta que emplear a personas con problemas de salud
mental puede ayudar a los proveedores de estos servicios a reducir las barreras
tan destructivas de nosotros y ellos que frecuentemente existen.
Las actividades del programa son de tres tipos:
Por un lado, las dirigidas a reducir la discriminacin de las personas con
problemas de salud mental en la seleccin de personal dentro de la institu-
cin (South West London and St Georges metal Health Trust). Esto ha lleva-
do a la aceptacin en 1997 por parte de la institucin de la Carta para el
Empleo de Personas que han Experimentado Problemas de Salud Mental, que
constituye un acuerdo de polticas dirigidas a eliminar barreras para obtener
trabajo dentro de la institucin a aquellas personas que han experimentado
problemas de salud mental. Incluso compromete a los diferentes servicios a
identificar los puestos vacantes en los que la experiencia de problemas de
salud mental es una caracterstica deseable de los candidatos al puesto y de
esa forma se anuncia la vacante en los medios.
Por otro lado, se presta apoyo individualizado, intensivo y continuado a
todos los usuarios en la bsqueda y mantenimiento del empleo. Ya sea en el
entrenamiento en tcnicas de entrevista, ya sea a travs de entrevistas con
el supervisor en el puesto para negociar las adaptaciones necesarias. Los
empleos identificados dentro de la institucin no son especialmente creados
para las personas con problemas de salud mental sino que stos compiten en
igualdad de condiciones con el resto de candidatos. Por otra parte, cualquier
empleado de la institucin que pase por dificultades relacionadas con su
salud mental puede solicitar el apoyo del servicio para ayudarle a mantener
su empleo.
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Por ltimo, existe un programa de plazas voluntarias dentro de la institucin
dirigido a que los usuarios obtengan experiencia laboral, referencias y unos
hbitos laborales tiles para dar el paso a un empleo ordinario.
VALORES PERSEGUIDOS POR LOS NUEVOS DESARROLLOS EN REHABILITACIN LA-
BORAL EN REINO UNIDO
Una serie de valores guan los cambios y nuevos desarrollos en los servicios
dirigidos a la integracin laboral en Reino Unido. Algunos servicios ponen mas nfa-
sis en unos valores que en otros y como resultado aparecen algunas de las diferencias
que hemos comentado hasta ahora.
1. Participacin
La idea de que en la medida de lo posible los servicios deben desarrollarse aten-
diendo las necesidades y preferencias particulares de los usuarios est detrs de
todos los proyectos visitados. No lo estaba en proyectos de Trabajo Protegido
pero cada vez ms se tiene en cuenta. Por ejemplo, ligado a Garth Road Enterprises
se est desarrollando un proyecto de Empleo con Apoyo y para la seleccin de su
plantilla se ha incluido a uno de los usuarios en una de las entrevistas que forma
parte del proyecto de seleccin. Este es uno de los signos que muestran el cami-
no de un proyecto institucionalizador hacia un proyecto normalizador. Sin em-
bargo, este representante de los usuarios ha sido elegido por la plantilla, no por
el resto de usuarios, lo cual es tambin un signo del cambio de cultura que an
queda por hacer.
Se considera con los individuos con problemas de salud mental pueden jugar muy
variados roles en el desarrollo de los proyectos de integracin laboral incluyendo
la planificacin, gerencia y evaluacin de los servicios. En muchos proyectos
existen sistemas establecidos de consulta a los usuarios, en otros tienen repre-
sentantes en los foros donde se decide acerca de los recursos a ellos dirigidos.
Pozner y cols (1996) (9) establecen una serie de recomendaciones tiles para
facilitar la participacin de los usuarios.
Consultar a los usuarios en el momento de planificar los servicios para que
realmente atiendan las necesidades existentes.
Ofrecer entrenamiento en aquellas habilidades que le sean necesarias para
participar activamente (por ejemplo, asertividad).
Desarrollo de comits en los que los usuarios tengan representantes elegidos
por ellos mismos.
Facilitar vas de comunicacin entre la plantilla y los usuarios para que stos
presenten sus puntos de vista.
Dar feedback a los usuarios acerca de las ideas que proponen.
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Llevar a cabo encuestas de satisfaccin con el servicio.
Desarrollar procedimientos de reclamacin.
Proveer informacin escrita acerca de los mecanismos de participacin dis-
ponibles para los usuarios.
Delegar responsabilidad en los usuarios.
Proveer adecuado apoyo cuando se delegan esas responsabilidades.
Adecuar estos aspectos al nivel de capacidad para adaptarse a un ambiente
demandante y estimulante de cada usuarios para que no se convierta en estresante.
Crear una cultura en el proyecto de aceptacin de cierto nivel de riesgo que
estas iniciativas implican.
Convertir los proyectos en cooperativas manejadas por los propios usuarios.
2. Normalizacin
Es un concepto completamente aceptado en este campo en Reino Unido el que
cuando hablamos de enfermedad mental estamos hablando de una ms de las
discapacidades, junto con las sensoriales, las fsicas y las psquicas (dificultades
de aprendizaje).
Esto tiene una serie de implicaciones. En primer lugar, en cuanto a la posibilidad
de beneficiarse de ayudas y reclamar los derechos que en general asisten al
colectivo de discapacitados as como de cara a la lucha contra la estigmatizacin
de estas personas.
Pero tambin influye en el enfoque que se adopta a la hora de prestar apoyos a
esta poblacin pues se entiende que, al igual que una persona en una silla de
ruedas, por ejemplo, estas personas tienen unas caractersticas que les hacen
especialmente vulnerables y por lo cual el entorno debe hacer un esfuerzo para
adaptarse y facilitar su integracin. No se pretende que la persona con proble-
mas de salud mental se cure, se vuelva normal, al igual que no se pretende
necesariamente que una persona en silla de ruedas ande, sino que se le procura
prestar los apoyos necesarios para que lleve una vida lo ms normalizada posible.
Esto lleva a que se procure evitar hablar de enfermedad mental as como se
intenta desviar la atencin de problemas y sntomas para centrarse ms en
soluciones y capacidades.
Implica asimismo que los centros que realizan algn tipo de actividad comercial
procuren organizarse de forma que sean lo ms similares a un entorno de trabajo
ordinario. Esto lo consiguen con varias estrategias:
Teniendo en cuenta la adecuada localizacin del recurso en funcin de la
actividad que realice (por ejemplo, una tienda de fotocopias en la calle prin-
cipal del pueblo, como en el caso de Southside Rehabilitation Association).
Se procura evitar la localizacin cercana a los centros de salud u hospitales
para evitar su asociacin con hospitales de da o centros ocupacionales.
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La plantilla, como ya hemos comentado anteriormente, est formada en la
actividad que se desarrolla en el centro, no en salud mental, aunque sean
sensibles a los problemas del colectivo.
La atencin mdica y psicolgica se recibe fuera del centro.
Como comentaremos posteriormente, se paga un salario digno o se considera
que est en formacin. Se procura evitar pagar un dinero de bolsillo fuera de
mercado.
Asimismo, se entiende que, potencialmente, todas las personas al margen del
grado de discapacidad pueden progresar hacia una mayor integracin social con
el adecuado apoyo. As, se tiene como objetivo ltimo la mayor normalizacin
posible e integracin de los usuarios en la comunidad. Por tanto, el empleo
ordinario es una meta siempre presente para aquellos sujetos que la desean y que
se encuentran preparados para intentarlo. Por ejemplo, en Castle Print Project
(Rehabilitacin Laboral) estn coordinados con Cambridge QEST (Empleo con
Apoyo) para poder trabajar hacia ese objetivo con los recursos adecuados una
vez identificados aquellos usuarios preparados y motivados.
Algunas de las estrategias utilizadas para ayudar a los usuarios a dar ese paso
hacia el empleo ordinario son las siguientes:
Trabajar con el usuario ofrecindole apoyo individual, intensivo y continua-
do, durante la bsqueda del empleo y para ayudarle a mantenerlo.
- Coordinndose con recursos de Empleo con Apoyo
- Incluyendo en la plantilla de la Empresa Social o del proyecto de Rehabi-
litacin Laboral personal especializado en dar este tipo de apoyo.
- Coordinndose con los centros comunitarios de salud mental donde siempre
hay terapeutas ocupacionales y cada vez ms con funciones dirigidas a
este fin.
Trabajar con los empresarios locales para su sensibilizacin hacia la contra-
tacin de discapacitados y ofreciendo apoyo cuando los contraten.
Asesorar exhaustivamente acerca del sistema de pensiones y la manera de
poder realizar trabajos previos a un empleo ordinario sin que esto interfiera
en su pensin.
Adecuarse a las caractersticas individuales del usuario en cuanto a su ritmo
de acceso a empleo ordinario. De esta forma, ofrecer alternativas progresivas
de entrenamiento prevocacional a aquellos que lo requieran o bsqueda di-
recta de empleo ordinario con apoyo para aquellos para los que esta opcin
sea la ms adecuada.
Fomentando programas de empleo con apoyo dentro de los propios servicios
de los que las personas con problemas de salud mental son usuarias tipo
Pathfinder.
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Fomentando una cultura de progresin en los recursos. Incluso poniendo un
tiempo lmite de utilizacin de un recurso de integracin laboral.
Con creatividad en la bsqueda de las alternativas que pueden llevar a los
usuarios a adquirir la experiencia laboral y los hbitos de trabajo necesarios.
Sin descartar opciones como el voluntariado, por ejemplo.
3. Status e igualdad de oportunidades
Con esto nos referimos al respeto hacia el usuario y su consideracin como una
persona con idnticos derechos a cualquier persona sin discapacidad. Se puede
ver en algunos ejemplos.
En las Empresas Sociales se pretende que los empleados con discapacidad y los
que no lo son, sean tratados igual en cuanto a salarios y oportunidades de pro-
mocin. Pero lo que suele ocurrir es que los no discapacitados son supervisores y
por su mayor responsabilidad cobran ms que el resto. En ocasiones, uno de los
empleados con discapacidad puede pasar a ser supervisor y entonces equipararse
al resto de supervisores.
Adems existe la tendencia a evitar empleos no pagados o a pagar con dinero de
bolsillo. Es decir, si el usuario est realizando una tarea que podra ser un empleo
se le ha de pagar al menos el salario mnimo establecido. Si el tiempo que dedica
a la tarea o su productividad no suponen que est ocupando un puesto de trabajo
no se considera digna la hasta ahora prctica habitual de pagar un simblico
dinero de bolsillo. Y si no se le va a pagar, las tareas que realice deben constituir
un entrenamiento, un aprendizaje y deben establecerse los mecanismos para
fomentar y evaluar ese aprendizaje y progresin. O empleo en condiciones o
formacin/ entrenamiento. Esta actuacin est en gran medida forzada por la
reciente legislacin en torno al salario mnimo en Reino Unido.
En proyectos de Trabajo Protegido como Garth Road Enterprises se crea una
situacin en la que los usuarios estn realizando un trabajo pero debido al precio
que se cobra a los clientes por ste, el usuario no resulta productivo. Se le paga
un dinero de bolsillo en funcin de su asistencia y los usuarios generalmente lo
viven como un salario por su trabajo. Es frecuente que en su entorno digan que
van a trabajar, cuando la realidad es que ni por el tiempo que dedican, ni por
su rendimiento, ni por el salario que perciben, estamos hablando de un trabajo
digno. Adems el problema de los centros de Trabajo Protegido, que no ocurre en
los centros de Rehabilitacin Laboral, es que tampoco se le puede llamar entre-
namiento o formacin a lo que los usuarios desarrollan en el centro. Estos aspec-
tos se estn resolviendo con los cambios que se han introducido en los proyectos
en los ltimos meses.
Otro ejemplo relacionado con el status es la tendencia cada vez mayor a conside-
rar que las actividades que pueden desarrollar las Empresas Sociales pueden ir
INFORMES
2758
(149)
ms all de actividades para las que no se requiere ningn tipo de cualificacin
o de actividades que nadie ms quiere hacer. As, se considera la creacin de
empresas como una agencia de viajes y otras que requieren una mayor cualifica-
cin.
4. Calidad
La calidad tanto del servicio que se da a los usuarios y del ambiente laboral como
del producto o servicio que se ofrece a los clientes es cada vez ms importante.
En cuanto a la calidad del servicio que se ofrece hay un cada vez mayor inters en
definir qu es calidad y desarrollar una serie de estndares que habran de cum-
plir los centros dirigidos a la integracin laboral. Se trata de poder establecer
cules son los resultados que han de obtenerse y cmo han de medirse. La mayor
parte de los proyectos han de dar cuentas de sus resultados a sus financiadores,
bien a las autoridades locales o a nivel europeo, por lo cual tienen diseados
sistemas de registro para poder contabilizar los resultados que obtienen los usuarios
al utilizar su servicio (por ejemplo, nmero de usuarios que acceden a formacin
o a un trabajo voluntario) y las prestaciones que proporcionan (por ejemplo,
tiempo pasado con cada usuario en revisin de su plan de accin). En cualquier
caso, en ocasiones se echa de menos una evaluacin de calidad basada en ms
elementos cualitativos como satisfaccin del usuario, nivel de participacin de
los usuarios o incremento en autoestima observado.
En cuanto a la calidad del producto o servicio que el centro ofrece a la comunidad
cuando ste tiene una actividad comercial tambin se considera cada vez ms
importante. En este sentido, se procura evitar vender el producto utilizando el
hecho de ser una entidad con fines sociales. Se intenta estar a la altura del
mercado ordinario y ofrecer un producto de calidad. An en los proyectos en los
que los usuarios no son pagados, formar parte de un centro que da a la comuni-
dad un buen servicio, ya sea de ensamblaje, de artesana o de limpieza, se con-
sidera que tiene efectos positivos sobre la autoestima y la satisfaccin de los
usuarios.
5. Continuidad
Se refiere al apoyo continuado desde los servicios de integracin laboral, sobre
todo de los basados en el Empleo con Apoyo. Los resultados de la investigacin
muestran que resulta bastante ms difcil mantener un empleo que conseguirlo.
Por tanto el apoyo debe continuar cuando el usuario ya ha conseguido un traba-
jo el tiempo necesario, en funcin de las necesidades individuales.
Y se refiere tambin a la idea que los recursos estn disponibles cuando un
usuario quiera volver a utilizarlo en un futuro.
INFORMES
2759
(150)
6. Atencin individual
La evaluacin y creacin del plan de accin ha de realizarse de forma
individualizada y en conjuncin con el usuario. Han de evaluarse exhaustivamente
cules son las habilidades e intereses del usuario y orientar sus opciones de
integracin laboral en funcin de ello.
El usuario, la familia, los profesionales de los servicios de integracin laboral y
los de los centros de salud mental comunitarios estn presentes en la revisin del
plan de cuidados de cada usuario con el fin de poder tener en cuenta la idiosin-
crasia que le afecta.
De esta forma se podr orientar y acordar con el usuario cules son los pasos ms
adecuados en su integracin laboral. Se podr acordar si es necesaria una prepa-
racin previa a su inclusin en el mercado laboral ordinario a travs de, por
ejemplo, un programa de Rehabilitacin Laboral o si, por ejemplo, resulta ms
adecuado derivarle a un servicio de Empleo con Apoyo que de forma rpida le
ayude a conseguir un empleo y le apoye en su adaptacin a ste.
7. Cooperacin, establecimiento de redes de trabajo
Con el objetivo de que los usuarios puedan beneficiarse de forma eficaz de todos
los servicios a ellos dirigido se hace necesaria la adecuada coordinacin entre las
distintas agencias existentes en la comunidad. Existen muchos tipos de provee-
dores diferentes de los que las personas con problemas de salud mental pueden
beneficiarse: sistema pblico, organizaciones sin nimo de lucro, asociaciones,
servicios existentes en la comunidad pblicos y privados (bibliotecas,
polideportivos, etc.).
Esta coordinacin es fundamental a la hora de planificar nuevos servicios y pro-
gramas, para evitar duplicar y para aprovechar las capacidades de los profesiona-
les implicados los distintos servicios. La cooperacin para fines de investigacin
de, por ejemplo, la eficacia de las diferentes intervenciones en integracin labo-
ral es tambin muy interesante.
Un ejemplo claro es la creacin de unas buenas relaciones con los empresarios
locales ofrecindoles servicios y apoyo para que fomenten la contratacin de
personas con enfermedad mental. Otro ejemplo es UK Social Firms, que ana a
todas las Empresas Sociales de Reino Unido fomentando la creacin de nuevas
empresas sociales gracias a la experiencia compartida de sus miembros. Y un
ltimo ejemplo lo constituye la celebracin de las jornadas de puertas abiertas
de los programas de integracin laboral, por la oportunidad que ofrecen para
poner en contacto a profesionales que trabajan en el mismo campo.
Pero tambin es la coordinacin importante a la hora de atender a cada usuario.
As, es necesario que los profesionales de los distintos centros conozcan el mapa
INFORMES
2760
(151)
de ofertas existentes en la comunidad para sus usuarios. Y tambin es fundamen-
tal la coordinacin fluida entre los servicios que un mismo usuarios est utilizan-
do al mismo tiempo.
8. Equilibrar cuidado y negocio
Este es un principio de todos aquellos proyectos que tienen un comercio, un
negocio a travs del cul pretenden alcanzar otros fines sociales. Ya se han
discutido ms arriba las implicaciones de poner ms nfasis en la produccin
frente a la rehabilitacin y viceversa. En cualquier caso, lo que est claro es que
conseguir el equilibrio no es tarea fcil.
Pero existe en todos los centros de este tipo la preocupacin por no descuidar el
cuidado frente al negocio, sobre todo en el caso de las Empresas Sociales, donde
las exigencias de produccin son ms elevadas.
Pozner y cols, en el manual ya citado, ofrecen una serie de sugerencias tiles
para alcanzar este fin:
Establecer bajos objetivos de beneficios para que las presiones comerciales
no sean excesivas.
Obtener ayudas y financiacin externa a largo plazo para poder establecer
esos bajos objetivos en cuanto a beneficios.
Tener un enfoque en la gerencia de la empresa que mire por el bienestar de
los empleados.
Coordinarse adecuadamente con los servicios sociales y de salud para asegu-
rarse de que el resto de necesidades no - vocacionales tambin son atendi-
das.
Excedentes de plantilla pueden ayudar a disminuir presiones as como la
contratacin de personal temporal o personas en prcticas.
Diseo especfico de algunas tareas, horario, turnos, no estresantes.
Rotacin de los usuarios entre diferentes tareas.
Seleccionar los contratos y clientes evitando los ms demandantes.
Control por parte de los usuarios para que se auto distribuyan las cargas
laborales para hacerlas ms manejables.
Plantilla de trabajadores equilibrada en cuanto a las capacidades disponi-
bles. Por ejemplo, evitar que un porcentaje demasiado alto de la plantilla
sean personas con trastornos mentales severos.
Plantilla de trabajadores integrada entre trabajadores con y sin discapacidad
con el fin de reducir el estigma, tener un amplio rango de capacidades y
mayor productividad.
INFORMES
2761
(152)
COMENTARIOS FINALES
Una de las primeras impresiones al acercarse a la realidad de la integracin
laboral en el rea de Londres es la multitud de servicios existentes. Esta multitud
tiene ventajas importantes, puesto que las listas de espera son prcticamente
inexistentes y los usuarios tienen ms posibilidades de acceder a estos recursos. Pero
puede tener ciertas desventajas puesto que las diferentes organizaciones que crean
estos recursos han de competir entre ellas para poder ser concertadas con las auto-
ridades locales u obtener subvenciones de otras entidades. Esta competencia lleva en
ocasiones a ofrecer ms servicios al menor coste posible para las autoridades locales,
con lo que es posible que la calidad de los servicios que se ofrecen se ponga en
peligro. Esto ser una razn aadida para no contratar personal especializado, adems
de otras razones que se expondrn en la segunda parte de este trabajo.
Adems de esta multitud destaca la variedad en los servicios existentes. Como se
ha descrito en apartados anteriores podemos categorizar las intervenciones dentro
de varios modelos existentes (Empleo con Apoyo, Clubhouse, Empresas Social, Reha-
bilitacin Laboral, Trabajo Protegido). Y dentro de cada modelo, cada centro es dis-
tinto a los dems tanto en los valores que persiguen como en su organizacin y
posicin en las variables comentadas en lneas anteriores. Esta diversidad puede
estar en parte causada por la carencia de un organismo pblico que regule el diseo
de los servicios procurando una unidad y unos mnimos de calidad. Aunque existen
unas polticas generales (por ejemplo, el apoyo a centros dirigidos a fomentar el
empleo ordinario ms que el empleo protegido, Empleo con Apoyo o Empresas Socia-
les), es cada organizacin quien disea los proyectos de sus servicios.
Esta diversidad tiene ventajas importantes. La primera, que es ms fcil encon-
trar el servicio adecuado a cada tipo de usuario. Usuarios en distintos niveles en
cuanto a su preparacin para acceder al mercado laboral encuentran servicios que se
ajustan a sus necesidades. La segunda ventaja es que sta permite poner a prueba la
eficacia de distintas alternativas para alcanzar un mismo objetivo. Sin embargo, la
principal desventaja de esta diversidad est relacionada con esto mismo. No existe
an suficiente nmero de centros de cada modelo ni la adecuada coordinacin entre
ellos como para poder desarrollar investigacin en torno a cules son las alternativas
ms eficaces y para qu tipo de usuarios.
Otra conclusin importante es que visitar los distintos centros y entrevistarse
con distintos implicados resulta clave para formarse una opinin ms realista de la
que a veces se refleja en la literatura sobre el tema. Partiendo de la indiscutible
importancia de la investigacin en eficacia, en las publicaciones de las revistas de
investigacin en este campo no siempre se refleja la diversidad existente. Los datos
publicados, generalmente cuantitativos, no reflejan la compleja realidad de estas
intervenciones, la multitud de decisiones que se han de tomar a la hora de disear un
proyecto de este tipo, ni los valores que hay detrs de unas decisiones y otras.
INFORMES
2762
(153)
Adems, los factores que llevan a que dentro de un tipo de modelos se realice ms
investigacin y se publiquen ms datos sobre su eficacia no est necesariamente
relacionada con una mayor calidad o mejores resultados de sus intervenciones.
Por ltimo, volver a recordar las diferentes condiciones sociales que existen en-
tre Reino Unido y Espaa, sobre todo en trminos de empleo. El diseo de servicios
dirigidos a la rehabilitacin laboral es una tarea compleja. Tener esto en cuenta,
junto los aspectos comentados en las lneas previas, ayudar a no importar las
intervenciones que all se realizan sin una profunda reflexin previa.
Tabla 1: Relacin de centros visitados
CENTRO ORGANIZACIN MODELO
Brest QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Cambridge QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Castle Project Print Finishers Cooperativa independiente Empresa social. Cooperativa.
Castle Projects Workshops Richmond Fellowship Rehabilitacin laboral
Craft/ Material Matters Surrey Oaklands NHS Trust Trabajo protegido
Garth Road Enterprises Richmond Fellowship Trabajo protegido
Greenboro Ltd. Reading Industrial Therapy Org. Empresa social
Leatherhead Clubhouse Mary Frances Trust Modelo Clubhouse o Empleo Transitorio
Limited Editions Richmond Fellowship Rehabilitacin laboral
Merton & Suton QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Moxon Street Enterprises Richmond Fellowship Trabajo protegido
Netherne Printing Surrey Oaklands NHS Trust Empresa social
Pathfinder Employment Programme South West London and St. Georges Mental Health NHSTrust Empleo con apoyo
Peterborough QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Portugal Prints Westminster Association for Mental Health. MIND Rehabilitacin laboral (modelo hbrido)
Southside Psychiatric Association Org. sin nimo de lucro independiente Rehabilitacin laboral
St. J ames House Org. sin nimo de lucro independiente Rehabilitacin laboral (modelo hbrido)
Street QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Travel Matters Surrey Oaklands NHS Trust Empresa social
WalthamForest QEST Richmond Fellowship Empleo con apoyo
Wharf Enterprises Richmond Fellowship Rehabilitacin laboral
Figura 1. Modelos de rehabilitacin laboral
EMPLEO ORDINARIO
EMPLEO CON APOYO EMPRESA SOCIAL
EMPLEO TRANSITORIO (CLUBHOUSE)
REHABILITACIN LABORAL
CLUBHOUSE TRABAJ O PROTEGIDO
INFORMES
2763
(154)
Figura 2. Dimensiones en una empresa social
Alta participacin
xito econmico No xito econmico
Pagan usuarios No pagan usuarios
No subsidios Subsidios
Baja participacin
Tabla 2. Caractersticas de cada modelo
e s u o h b u l C
o e l p m E
. o i r o t i s n a r t
l e d . g o r P (
) e s u o h b u l C
o j a b a r T
o d i g e t o r p
n i c a t i l i b a h e R
l a r o b a l
n i c a t i l i b a h e R
. d o m ( l a r o b a l
) o d i r b h
l a i c o s a s e r p m E
n o c o e l p m E
o y o p a
n i c a r e n u m e R o N o N o N o N o N S i S
a i c n e i r e p x E
n i l a r o b a l
u t i s
i S o N S i S S i S o N
, a u G
n i c a t n e i r o
o e l p m e a i c a h
o i r a n i d r o
e d s v a r t a , i S
T E
i S o N
n e o r e p i S
n i c a n i d r o o c
s o i c i v r e s n o c
n o c o e l p m E e d
o y o p A
n e o r e p S
n i c a n i d r o o c
s o i c i v r e s n o c
n o c o e l p m E e d
o y o p A
A . e l e u s o N
. d r o o c n e s e c e v
e d . v r e s n o c
n o c o e l p m E
o y o p A
u s s E
a c i t s r e t c a r a c
l a p i c n i r p
a i c n e d n e p e D
e d
n i c a i c n a n i f
a n r e t x e
l a t o T
n a r e n e g o n (
) s o i c i f e n e b
l a t o T
n a r e n e g o n (
e t r a p ( l a i c r a P
l e d
o t s e u p u s e r p
) s a t n e v r o p
l a i c r a P
l e d e t r a p (
) s a t n e v r o p
l a i c r a P
l e d e t r a p (
) s a t n e v r o p
e d a d e u q s B
a m i n m
. n e d n e p e d
l a t o T
n a r e n e g o n (
n o c a l l i t n a l P
o n i c a m r o f
n e a i c n e i r e p x e
l a t n e m d u l a s
n g l a s e c e v A
n e i u g l a o O T
n o c
a i c n e i r e p x e
n i s o r e p a i v e r p
n i c a c i f i l a u c
d u l a s n e l a m r o f
l a t n e m
) d i ( s e c e v A ) d i ( s e c e v A ) d i ( s e c e v A S o N s e c e v A
INFORMES
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(155)
NOTAS
1. Modelo hbrido es como en Portugal Prints y St. J ames House denominan al
modelo en que se basan porque pretenden integrar las cualidades del modelo
normalizador, principalmente caracterizado por proporcionar experiencia laboral
lo ms similar posible a un empleo ordinario, y del modelo teraputico, con un
nfasis en el apoyo teraputico y emocional individualizado y proporcionado por
personal especializado en un entorno comercial.
2. Por tanto, parece que estamos ms bien hablando de Apoyo hacia el Empleo y
podra cuestionarse la inclusin de estos programas dentro del modelo Empleo
con Apoyo.
BIBLIOGRAFA
1. Seebohm, P.; Grove, B. & Secker, J . Working towards recovery. Putting employment
at the heart of refocused mental health services. Care Programme to Work, Institute
for Applied Health & Social Policy. Kings College London, 2002.
2. Portugal Prints: Rehabilitation Workshop. The Hybrid Model. Documento no
publicado.
3. Beard, J .H.; Propst, R.N. & Malamud, T.J . The Fountain House model of psychiatric
rehabilitaction. Psychosocial Rehabilitation J ournal, 1982, 5, 1, 47-53.
4. Perkins, R. & Selbie, D.. Decreasing employment discrimination against people
who have experienced mental health problems in a mental health trust. En A. H.
Crisp (Ed) Every Family in the Land, 2001. http:/ / www.stigma.org/ everyfamily/
rperkins.html
5. Grove, B.; Freudenberg, M.; Harding, A. & OFlynn, D.. The Social FirmHandbook.
Pavilion Publishing (Brighton) Limited, 1997.
6. Grove, B. (2002). Social Firms in Europe (comunicacin). European Social Firms
Conference. University of Guildford, J unio 2002.
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/ Surrey Oaklands NHS Trust, 1999.
8. Perkins, R., Buckfield, R.,y Choi, D. Access to employment: A supported
employment project to enable mental health service users to obtain jobs within
mental health services, J ournal of Mental Health, 1997, 6, (3), pp. 307-318.
9. Pozner, A., Ling Ng M., Hammond, J . y Shepherd, G.. Working it out. Creating
work opportunities for people with mental health problems: a development
handbook. Pavilion Publishing (Brighton) Limited, 1994.
INFORMES
2765
(156)
Mara Alonso Surez
Psicloga clnica
Actualmente becaria del FIS en el SSM de Fuencarral en Madrid. Como parte de su
formacin PIR realiz una rotacin externa en 2002 en el rea de Londres de la que
es fruto este trabajo.
Correspondencia:
SSM Fuencarral.
C/ . Cndido Mateos 11, 28035 Madrid.
e-mail: mariaasuarez@yahoo.es
Annette Hamilton
Directora adjunta de Richmond Fellowship Employment & Training. Londres.
INFORMES
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(157)
SECCIN
LIBROS
(158)
(159)
REVISTA TOPOS (Salud Mental, Comunidad y Cultura).
DIRECTOR: MANUEL DESVIAT, VOLUMEN 1, J UNIO. 2003 Y VOLUMEN 1, NMERO 1,
DICIEMBRE. 2003.
Recientemente, responda Ignacio Sotelo, Catedrtico de Ciencia Poltica de la Universi-
dad Libre de Berln, en una entrevista al diario ABC, que en Espaa no existe una cultura del
debate, ni siquiera en la comunidad cientfica, y que la crtica o la discrepancia se entiende
como un ataque personal.
Acaba de aparecer esta Revista topos, que aunque slo sea una gota en el ocano, viene
a quitarle la razn, porque nace con la intencin de convertirse en un espacio plural de debate
tcnico, cultural y poltico.
Y esto no ser difcil porque su Director, Manuel Desviat, siempre ha buscado el debate de
ideas, y no slo en lo poltico sino tambin en lo profesional, ya que su trayectoria avala que
no se ha dejado seducir por la eficacia de lo inmediato, de lo prctico o por la presin de la
industria farmacutica. Mas bien se ha sentido comprometido por una sanidad socializada,
universal y equitativa, por el modelo comunitario y por escudriar donde concurra el origen de
la psiquiatra con la filosofa, el arte, la religinlo que se ha venido plasmando en sus etapas
anteriores como Director de la Revista de la AEN y de la Revista Psiquiatra Pblica.
Para el frontispicio de esta nueva Revista se ha elegido el vocablo topos, cuyo significa-
do es estar fuera de lugar o de camino, de donde llega a significar extrao, absurdo,
raro, pero tambin significa algo admirable o maravilloso. Pues bien, la Revista topos
viene a ser las dos cosas: Por un lado, una cosa extraa, porque cada vez es mayor la coaccin
para globalizar y hacer posible slo un nico discurso, desde que en el XCongreso de la
Organizacin Mundial de Psiquiatra se blandiera el lema Un mundo, un lenguaje, con el que
se pretende uniformar un discurso psiquitrico impuesto en gran medida por intereses econ-
micos y polticos. Por otro lado, la Revista topos es un instrumento admirable porque, actual-
mente que no corren vientos favorables para la salud mental comunitaria, se compromete con
el modelo comunitario y con un cierto grado de complementaridad espistemolgica, porque se
sita donde pueden confluir visiones que den cuenta del sujeto y de los grupos sociales de su
entorno relacionados con l.
Y esto no se hace a humo de paja, sino porque el modelo de salud mental comunitaria
hace referencia al desarrollo de la accin comunitaria como factor para crear soluciones efec-
tivas, mediante la organizacin e implicacin de la comunidad.
El modelo comunitario ha trazado una va que contiene incertidumbres y complejidades.
Sin embargo, procura aunar distintos saberes, abordajes y encuadres y expresa una prctica
que tiene en cuenta la multidimesionalidad de la enfermedad mental Ese saber del hombre en
su contexto, en su estar-en-el mundo, en su determinacin histrica, social, biolgica, psico-
lgica, donde cobran sentido los sntomas, como seala Desviat en la Editorial del primer
nmero de topos. Y parte de la certeza de que son las comunidades las que tienen que
LIBROS
2769
(160)
construir sus propios cambios para llegar a la solucin de sus problemas.
La atencin comunitaria tiene que ser realizada en un rea geogrfica y en servicios
asistenciales extrahospitalarios implantados en la comunidad e integrados en los recursos de
cada Area de Salud. Adems plantea el trabajo en equipo, la coordinacin con otras instancias
comunitarias y establece acciones para la poblacin general y para grupos de riesgo. Y valora
especialmente la accesibilidad y la eliminacin de barreras para llegar a toda la comunidad, es
decir para que sea cercano a la poblacin.
A pesar del incremento en el mundo desarrollado de las nuevas estructuras asistenciales
en la comunidad, los elementos tericos del modelo comunitario son ambiguos y quiz an no
alcancen una teora del conocimiento propia porque toman buena parte de sus conceptos de
diversas orientaciones tericas y de diferentes disciplinas a las sanitarias, lo que viene dando
lugar a algn desconcierto terico.
Esta inestabilidad terica hace necesaria una progresiva adecuacin de los conceptos para
ir construyendo una epistemologa que d sustento a las mltiples corrientes aplicables hoy
da en Salud Mental Comunitaria y a la teora integradora que es la psiquiatra comunitaria. Por
eso son necesarios esfuerzos y apuestas por el modelo comunitario como el que se realiza con
la salida al mercado de esta Revista.
La Revista topos, que ya ha dado a luz dos nmeros, est estructurada en cuatro aparta-
dos: El primero, es la Editorial, el segundo lo componen artculos de fondo, el tercero est
dedicado a Dossier de la OMS y un cuarto que ocupa las pginas centrales se destaca por su
color sepia y adoptan un prisma literario-artistico.
El primer nmero trata los Desastres y en l encontramos artculos como: Intervencin
en catstrofes desde un enfoque psicosocial y comunitario de Pau Prez-Sales, Psiquiatra de
desastres: Actuacin del Disaster Psychiatry Outreach en el 11 de Septiembre de Anthony T. Ng,
Reacciones postraumticas a consecuencia del huracn Micth: Un estudio epidemiolgico en
Tegucigalpa de Robert Kohn, Itzhak Levav, Irma Donaire, E. Machuca, y Rita Tamashiro o
Por qu actuar? de Benedetto Sarraceno, entre otros.
En el segundo nmero que aborda la Historia de las Ideas Psiquitricas encontramos
artculos como: Los conceptos de trastorno del estado de nimo y ansiedad: evolucin histri-
ca de Pierre Pichot, Historia del pensamiento y teora de Mauricio J aln, La Historia de la
psiquiatra vista por un historiador de J os Luis Peset, La psiquiatra del siglo XX de Jean
Garrab o El debate sobre la reforma psiquitrica en la Espaa del primer tercio del siglo XX de
Rafael Huertas.
Esta Revista abierta e independiente, cuyo subttulo: salud mental, comunidad y cultura
nos indica la intencin de su visin polidrica, colabora con el Departamento de Salud Mental
y Toxicomanas de la OMS. Y ojal tenga una larga vida, porque seguro que cumplir con el
objetivo que se ha impuesto: la reflexin y el debate en el vasto y complejo campo de la salud
mental.
Fernando Mansilla.
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2770
(161)
SECCIN
PGINAS DE LA ASOCIACIN
(162)
(163)
Resumen de algunos de los temas tratados en la reunin de la
J unta Directiva de la AEN (Noviembre 2003)
En lo sucesivo, y en la medida de lo posible, se incluirn en estas pginas los
contenidos de las reuniones de la J unta Directiva, as como de otras acciones e
informaciones de inters.
Desde la constitucin de la nueva junta (Oviedo, junio de 2003) se han realizado
tres reuniones, la primera como reunin de trabajo de la comisin permanente de las
juntas directivas entrante y saliente (11 de julio de 2003) y dos reuniones de la
nueva junta (26-27 de septiembre y 28-29 de noviembre de 2003). Algunos de los
temas tratados fueron:
Nuevas incorporaciones: Se han incorporado, en calidad de nuevos presidentes de
asociaciones autonmicas, Alicia Gonzlez, presidenta de la Asociacin Balear y
Mariano San J uan, presidente de la Asociacin Aragonesa.
Secciones y grupos de trabajo: Se convoc a los presidentes de todas las Seccio-
nes (Rehabilitacin, Psicoanlisis, Infantojuvenil, e Historia de la Psiquiatra).
Se pretende revitalizar las secciones y que desde su especificidad constituyan un
motor en las actividades de la AEN. Para los interesados en participar, a conti-
nuacin se incluyen las direcciones de correo de sus responsables, con quienes
pueden ponerse en contacto directamente:
- Rehabilitacin: Ananas Pastor (ananias.pastor@comadrid.es)
- Psicoanlisis: Enrique Rivas (e.rivas@teleline.es)
- Infantojuvenil: Encarnacin Mollejo Aparicio (encarnamollejo@wanadoo.es)
- Historia de la Psiquiatra: Antonio Rey (arey@uv.es)
Grupo de Trabajo de Enfermera: Asimismo, se est constituyendo un Grupo de
Trabajo de Enfermera. Quienes pertenezcan a este colectivo y quieran participar,
pueden contactar con la responsable de las secciones: M. Eugenia Dez:
ediezfer@correo.cop.es
Comisin Nacional de la Especialidad de Psiquiatra: Solicitud al Ministerio de un
estudio sobre necesidades futuras de especialistas.
Comisin Nacional de la Especialidad de Psicologa Clnica: El nuevo Programa de
formacin de la especialidad de Psicologa Clnica ha sido aprobado por unani-
midad por los componentes de la Comisin. Aunque est pendiente de aproba-
2773
(164)
cin por el Ministerio -se espera que se haga de forma inmediata- se publica en
este nmero de la revista. Este programa, en el que han participado Begoa
Olabarra, M. Eugenia Dez y Consuelo Escudero, implica cambios importantes y
muy positivos respecto al actual, tanto de los contenidos como sobre la duracin
(4 aos).
Escuela de Salud Mental de la AEN: Parece importante que la AEN disponga de un
instrumento que le permita intervenir en el terreno de la formacin, en el de la
investigacin y en el de la produccin cientfica. Se tratara de organizar activi-
dades de formacin continuada y de postgrado, tanto para especialistas, como
para aquellas otras profesiones (trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales,
monitores, cuidadores, auxiliares, animadores...) en las que a diferencia de lo
que ocurre con psiquiatras, psiclogos clnicos y enfermeros, no existen procedi-
mientos reglados de especializacin.
Asimismo, se estudia editar un Tratado de Salud Mental y Psiquiatra de la AEN,
para el que se buscar la participacin de los miembros de la AEN que han
desarrollado ideas sobre cada uno de los temas
Observatorio de Salud Mental: Se trata de crear un instrumento, fiable y actuali-
zado, que permita un conocimiento real de las distintas situaciones, recursos,
planes de salud mental, ratios de profesionales, etc., de todo el Estado. Se con-
feccion un cuestionario de recogida de datos, respondido desde la prctica
totalidad de las AA.AA. Se ha completado la designacin de corresponsales en
las diferentes CC.AA. para realizar un seguimiento continuo:
- Andaluca: Fermn Prez ferperez@correo.cop.es
- Aragn: lvaro Monzn Montes
- Asturias: Csar Sanz de la Garza cesarayesha@hotmail.com
- Baleares: Isabel Salvador
- Canarias: Cecilio Hernndez de Sotomayor
- Cantabria: Oscar Vallina ovallina@correo.cop.es
- Castilla Len: De forma provisional, Pilar de la Via pilarvinya@yahoo.es
- Catalua: Beln Daz
- Galicia: Fernando Mrquez fernando.marquez.gallego@sergas.es
- La Rioja: Carmen Merina
- Madrid: Ivn de la Mata ivandmr@jazzfree.com
- Murcia: M Luisa Terradillo Basoco
- Pas Valenciano: Manuel Gmez Beneyto Manuel.Gomez-beneyto@uv.es
- Pas Vasco y Navarra: Ander Retolaza ander.retolaza@telefonica.net
- Representante de la ponencia: Fermn Prez ferperez@correo.cop.es
2774
(165)
Pgina web y boletn electrnico: A comienzos de 2004 se dispondr de una web
rediseada y de un boletn electrnico de informacin. Dependiendo de las posi-
bilidades de financiacin, podr abarcar ms o menos reas, as como facilitar
una direccin de correo corporativa a todos los socios.
Informacin J ornadas Anuales de la AEN (Barcelona, mayo de 2004): Se incluye
entre la documentacin la estructura y contenido de las jornadas. Intentarn que
las cuotas de inscripcin no sean muy altas: 110 _ para socios y 140 para no
socios para que sea mayor la asistencia.
Directorio de socios: Se est preparando el nuevo directorio de socios de la AEN
(el anterior se edit en 1997) que se enviar en formato CD. A este respecto, y ya
que se pretende aumentar progresivamente la informacin por correo electrni-
co, se ruega a quienes no hayan facilitado su direccin, lo hagan a la mayor
brevedad a la Secretara de la AEN (aen@pulso.com)
Balance del congreso de Oviedo 2003: Se felicit, verbalmente y por escrito, al
comit organizador del congreso de Oviedo por la excelente labor realizada.
Otras:
Relaciones con otras Asociaciones
- The International Academy of Behavioral Medicine, Counseling and Psychotherpy
Inc. (IABMCP) envi un mensaje con fecha 20 de octubre, solicitando el
listado completo de socios de la AEN, para poder hacerles llegar informacin
directa sobre sus actividades. Se les respondi negativamente, considerando
que el listado de socios contiene informacin privada que no puede ser faci-
litada a terceros sin permiso expreso de los interesados. Informan tambin
de la celebracin del 30th Annual Symposiumof the International Academy
of Behavioral Medicine, Counseling, and Psychotherapy (IABMCP): Addictive
Disorders and Behavioral Health, entre el 26 y el 30 de mayo, en Colorado
Springs, Colorado, USA
Informacin procedente de la WPA:
- Creacin del World Psychiatric Association Young Psychiatrist Council (WPA-YPC) con
el objetivo de promover el desarrollo profesional de los psiquiatras jvenes (menores
de 40 aos). Se ha propuesto un candidato que represente a la AEN en esta comisin.
- Informacin congreso Florencia 2004
- WHO/ WPA-Programme: Practice Guidelines for Mental Health Disorders
Questionnaire: Practice Guidelines in Psychiatric Care (7-8-03). Solicitud de
informacin sobre la implantacin de guas clnicas en psiquiatra.
2775
(166)
- Asamblea del Operational Committee on Sections and the Chairs of the WPA
Scientific Sections, en el WPA International Congress, Caracas. Venezuela. 3
de Octubre 2003.
- Afiliacin de la African Association of Psychiatrists and Allied Professions
(AAPAP) a la WPA.
- Correo de Prof. George Christodoulou, WPA Secretary for Sections, animando
a los participantes en secciones de asociaciones nacionales a que participen
en las mismas secciones en la WPA (13-10-03)
- XIII WORLD CONGRESS OF PSYCHIATRY, en El Cairo del 10 al 15 de septiembre
de 2005.
- Proyectos antiestigma: Facilitan direcciones Web de pginas relacionadas y
preguntan sobre la existencia de proyectos en marcha.
- Annual conference 2004 which will be held in Nova Gorica, Slovenia, from27-
29 May 2004.The conference is organised by SENT, the Slovenian Association
for Mental Health in collaboration with Mental Health Europe. EDUCATION
FOR CHANGE - Education and Prevention in the field of mental health. En el
mismo congreso, asamblea general anual de SME el 28 de mayo.
Informacin procedente de la OMS
- Proyectos de promocin en Salud Mental Infantil, en colaboracin con SME.
Enviados los realizados por la anterior junta (C. Escudero)
- WPA-WHO ATLAS on Psychiatric Training: Piden informacin sobre la forma-
cin en Espaa. Se envi a la junta, presidentes de autonmicas y represen-
tantes en comisiones.
Formacin
- La WPA esta realizando un estudio acerca de la situacin a nivel mundial de
la formacin en la especialidad de psiquiatra (WPA-WHOAtlas on Psychiatric
Training). Para ello ha enviado un cuestionario, para cumplimentar y devol-
ver.
Publicaciones
- World Psychiatry. Disponibles en la pgina Web de la WPA los nmeros de
J ulio y Octubre de 2003 (en Ingls) y el primer nmero en Espaol (con un
editorial que contiene una propuesta de la WPA con respecto a la escalada de
la violencia en Oriente Medio, o una revisin sobre la eficacia de las inter-
venciones familiares firmada por Falloon).
2776
(167)
Congresos
- La WPA enva informacin acerca del XIII WORLD CONGRESS OF PSYCHIATRY,
que se celebrar en El Cairo, en Setiembre de 2005. Cairo, September 10-15,
2005 Egypt Secretariat: TILESA OPC, S.L. Londres, 17 - 28028 Madrid - Spain
Tel.: ++34 913612600 - Fax: ++34 913559208 Email: secretariat@wpa-
cairo2005.comhttp:/ / www.wpa-cairo2005.com. Es la primera vez que se ce-
lebra en frica.
- XIX J ORNADAS NACIONALES AEN 2004 SALUD MENTAL, DIVERSIDAD Y CULTU-
RA Nuevos retos en las fronteras del saber y la atencin Barcelona 20, 21 y
22 de mayo de 2004 www.AENBarcelona2004.com
Otros Congresos de los que se ha recibido informacin:
- Hospitalizacin sin consentimiento y obligacin de cuidados en Psiquia-
tra. Pars, 23-1-04, organizado por Comit Permanent des Hpitaux de lUE
(HOPE)
- First International Conference on Psychiatry, Law and Ethics. Eilat, Israel
fromMarch 21-2-2004
- J ornadas Internacionales de Evaluacin de Experiencias de Implantacin de
Guas de Prctica Clnica PEMEM, Barcelona. Marzo 2004.
- Congreso Internacional sobre el Sueo Ertico. Lleida, 16/ 18-12-04.
Otros
- Tratamiento Involuntario Forzoso. Tema candente, que no pudo ser abordado
en la ltima reunin de la junta por falta de tiempo. Seguramente precisar
una reunin monogrfica si se quiere consensuar una postura como asocia-
cin. Se han cruzado algunos mensajes al respecto que evidencian que no
hay una opinin unnime al respecto.
- Camas J aula: la MDAC(Mental Disability Advocacy Center) informa acerca del
uso de las llamadas camas-jaula como medida de contencin en varios pases
de Centro Europa y Europa del Este (como Repblica Checa, Hungra, Eslovaquia
y Eslovenia). Solicitan la participacin en diversas acciones de condena a
dicha prctica, incluyendo el envo de una carta-modelo a los representantes
polticos de los pases afectados. Ana Moreno se ha ocupado de hacerlo. La
noticia ha sido tambin comentada por revistas mdicas generales como el
BMJ .
- Escrito de la Oficina de Patentes y Marcas, concediendo a la AEN el registro de
la Escuela de Salud Mental. M2522470, O.E.P.M. (8-julio-2003)
- Publicacin Ganar salud con la J uventud, del Ministerio de Sanidad y Con-
sumo (1-8-03)
- Carta de protesta por la paralizacin de la apertura del CRPS de Torrelodones.
2777
(168)
Enviada por A. Escudero al alcalde, a la concejala de Asuntos Sociales y a la
Federacin Regional de Asociaciones de Vecinos de Madrid
- Presentacin de la Iniciativa Sectorial de Investigacin en Salud del Ministe-
rio de Sanidad y Consumo 16-10-03. Asisti Ana Moreno.
- Informacin sobre el Grupo de trabajo de cuidados paliativos, remitida por
Beatriz Rodrguez Vega.
- http:/ / www.mentalhealthlawyers.com/ , informan sobre la existencia de esta
pgina que contiene mltiples aspectos relacionados con la salud mental,
legislacin y tica
2778
(169)
INFORMACIN SOBRE ANDALUCA
1. INFORME SALUD MENTAL EN ANDALUCA
Elaborado el Informe sobre la Salud Mental en Andaluca. Se lo hemos entregado
a las autoridades sanitarias de la Consejera de Salud y del Servicio Andaluz de Salud
y form parte de la documentacin de las J ornadas de Mlaga. Se est efectuando la
distribucin, que se har a:
Todos los socios.
Coordinadores de rea.
Todos los dispositivos, con carta dirigida a sus coordinadores.
Directores de Distrito.
Directores Gerentes de Hospitales.
J . D. de la AEN.
Tuvimos una reunin de presentacin a la J unta Directiva de la Federacin de
Asociaciones de Familiares de Andaluca (FANAES), donde tuvimos respuestas muy
positivas. Fue una reunin muy participativa.
Tambin nos reunimos con la Ilma. Viceconsejera de Salud para presentarle el
Informe sobre la Salud Mental en Andaluca, que le habamos enviado previamente.
Excelente actitud por su parte. Lo conoca en profundidad y sus feed back tambin
fueron muy positivos. Asegur que ni el Decreto ni el Plan Integral de Salud Mental
saldrn sin el acuerdo de las Asociaciones de Profesionales y las de Familiares.
El Borrador del Plan Integral de Salud Mental fue presentado por el Coordinador
Autonmico del Programa de Salud Mental, Dr. D. Sebastin Molina en una reunin
convocada por la Consejera de Salud , donde asistimos todas las personas que como
profesionales estamos participando en la elaboracin de Procesos Asistenciales,
enmarcados en la herramienta de Gestin por Procesos Clnicos por que apuesta
nuestra Consejera y que como hemos repetido en numerosos foros, cuenta con el
apoyo inequvoco de la AAN . Las inaugur el Excmo. Consejero de Salud de la J unta
de Andaluca, que refiri que todava no conoca el Borrador de ste Plan.
Aunque no hemos participado como AAN en su elaboracin lo que supone un
cambio en las polticas del Servicio Andaluz de Salud, ya que anteriormente se ha
pedido la presencia de un representante de la AAN en todas las elaboraciones de
proyectos que han tenido que ver con la Salud Mental Andaluza- si creemos que se nos
pedir opinin desde la Consejera. Nuestra posicin es conocida por el Informe sobre
la Salud Mental Andaluza. Defendemos un Plan Integral de Salud Mental que defina
lneas de trabajo, establezca plazos, y asigne presupuestos. Cuando lo podamos estu-
diar con detenimiento, nos posicionaremos a favor o en contra. El Plan Integral de
Salud Mental, ha sido largamente esperado por la AAN, por lo que el que se comience
con un Borrador nos parece en cualquier caso muy positivo.
2779
(170)
2. XXII J ORNADAS DE LA ASOCIACIN ANDALUZA DE NEUROPSIQUIATRA
Organizada junto con la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
(SAMFYC) se celebraron en Mlaga los das 6, 7 y 8 de noviembre. Asistieron a aproxi-
madamente 300 personas. Fueron muy correctas en la organizacin y muy interesan-
tes, en los contenidos. Creemos que cumpli su objetivo de continuar afianzando un
contexto de colaboracin entre la Atencin Primaria y la Salud Mental.
Estuvieron presentes en la Mesa de Inauguracin el Excmo. Consejero de Salud y
el Ilmo. Director General de Asistencia Sanitaria del SAS. En el pblico estuvo el
Coordinador Autonmico del Programa de Salud Mental. El Excmo. Consejero de Salud
tuvo una intervencin de ms de 15 minutos, mostrndose muy informado de las
peculiaridades de salud mental, y de las actuales carencias de los Servicios de aten-
cin a la Salud Mental del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Se comprometi a
la colaboracin intensa con las dos Asociaciones presentes. En conjunto fue una
intervencin excelente. Posteriormente en la J ornada de Gestin por Procesos referi-
da puso como ejemplo de cmo tenemos que trabajar las Asociaciones Profesionales
Andaluzas, estas XXII J ornadas de la AAN, por haberse organizado conjuntamente
con la SAMFYC.
Durante estas J ornadas se celebr la XXII Asamblea de la AAN, donde la J unta
Directiva dio cuenta de su Gestin, se discuti el Informe, se trat el temas del
Visado de Antipsicticos de segunda generacin, de la captacin de socios, y se
propusieron y se votaron las lneas de trabajo a seguir por la J unta Directiva actual.
3. VISADO
Presentamos un texto en la Asamblea, que se celebr como es habitual coinci-
diendo con las J ornadas, obteniendo por unanimidad la aprobacin de los socios. Lo
difundiremos en breve, estando pendiente de incluir algunos datos epidemiolgicos,
cuantificando el nmero de andaluces que son susceptibles de recibir los antipsicticos
de segunda generacin, y que tienen otros diagnsticos distintos a la Esquizofrenia,
como nos pidi la Ilma. Viceconsejera de la Consejera de Salud para buscar entre la
Consejera y los profesionales una forma de poder prescribrselos a esos pacientes, en
la reunin mantenida el 17 de octubre para la presentacin del Informe de Salud
Mental elaborado por la AAN.
Se comprometi a llamar al Ilmo. Director General de Asistencia Sanitaria del SAS
para que nos convocara a una reunin, para tratar ese tema, lo que todava no se ha
producido.
4. CAPTACIN DE SOCIOS
La AAN est aumentando su nmero de socios. Estn entrando nuevos socios,
tanto entre los jvenes profesionales, como entre los que por distintos motivos se
haban alejado de la AAN.
2780
(171)
5. TRIBUNAL OPE EXTRAORDINARIA
Nos han pedido un representante de la AAN para cada uno de los Hospitales de
Andaluca (30) en que hay OPE, lo que hemos hecho. Creemos que las convocatorias
sern en breve.
6. CUADERNOS TCNICOS
Hemos encargado la elaboracin del Cuaderno Tcnico n 2, que versar sobre la
Buena Prctica de Prescripcin de Psicofrmacos, al Dr. D. Fabio Rivas, antiguo Pre-
sidente de nuestra Asociacin y excelente conocedor del tema. Se har entre un
Grupo de Trabajo de expertos andaluces en ese tema, coordinados por el Dr. Rivas.
ACTIVIDADES DE LA ASOCIACIN MURCIANA DE SALUD MENTAL
NOVIEMBRE 2003
27 Noviembre Realizacin de las IV J ornadas de Asociacin Murciana de Salud
Mental bajo el ttulo Las demandas actuales en los Centros de Salud mental Una
misin imposible?
En estas J ornadas se presento una ponencia por parte de miembros de la Asocia-
cin, sobre Anlisis comparativo de los datos funcionales de las distintas CCAA.
Se ha llegado a un acuerdo con Caja Murcia para establecer un espacio anual en
que se aborden temas de Salud mental de inters y abiertos a la poblacin general.
Tendr lugar en Mayo.
El primero de estos encuentros con la Salud Mental se celebrar en Mayo de
2004 y Tratar sobre Salud mental e inmigracin.
2781
(172)
INFORME DE LA ASSOCIACI BALEAR DE SALUT MENTAL
Octubre Noviembre 2003
1. Asociados:
- En la actualidad somos 73 socios.
- El da 13 de Noviembre se celebr la Asamblea General, donde se presentaron
las actividades realizadas por la J unta Directiva y las distintas Comisiones.
- El da 13 de Noviembre tuvieron lugar la celebracin de elecciones de nueva
J unta Directiva en la que no se present ninguna candidatura. Posteriormen-
te en la Asamblea, se present y aprob la propuesta de una junta gestora
pluridisciplinar cuyos cargos se mantendrn hasta que se presente una can-
didatura y en todo caso, con duracin mxima de un ao hasta la prxima
Asamblea General.
- Se propone la siguiente constitucin:
Presidenta: Alicia Gonzlez (Psiquiatra)
Secretario: Pedro Piz (Trabajador Social)
Tesorera: Francisca Tur (Monitora Psicosocial)
Vocal Ibiza: Mara J os Maicas (Psiquiatra)
Vocales Menorca: J oan Llorens (Psiclogo)
Antonio Liana (Psiquiatra)
Vocales Mallorca: Cristina Iglesias (Enfermera )
Guillermo Larraz (Psiclogo)
Mar Rojas (Psiquiatra)
Pilar Risco (Psicloga)
2. Relaciones Institucionales:
- Respuesta a la solicitud de apoyo al Informe enviado por la Asociacin Pitiusa
de Familias (APFEM) (Octubre).
- Reunin con la Consellera de Presidncia i Esports, Hble. Maria Rosa Puig,
donde se le present nuestra Associaci y se le invit a participar en el
Certamen Artstico-cultural. (17 de Sep.).
- Reunin con la Consellera de Presidencia i Esports, Hble Maria Rosa Puig. (3
de Noviembre) en la cual nos inform sobre la Comisin Interdepartamental
Sociosanitaria y se le solicit su apoyo para la creacin de un Hospital de Da
para nios y adolescentes.
- Entrega a la Consellera de Presidencia i Esports de los documentos: Principios
para la atencin a la salud mental Infanto-J uvenil del Comit Tcnico y el
Decreto de Ordenacin de la Red de salud mental. (7 de Noviembre).
- Reunin con el Coordinador Autonmico de Salut Mental, Dr. Miguel Echevarra
2782
(173)
(12 de Noviembre) a peticin suya para que le informsemos del Informe
elaborado por la ABSM.
3. Actividades:
- Publicacin en un medio de comunicacin local del artculo: Reflexiones en
el e la Salud Mental. Diario de Mallorca. Palma, 9 de Octubre de 2003.
- Celebracin Da Mundial de la Salud Mental: Certamen Artstico-Cultural: Des
de linterior, compartint, 2-10 de Octubre.
- Difusin en distintas Radios de Mallorca: Da 2: ONA Mallorca. Da 9: Cadena
Ser. Da 10: Radio J ove, COPE, Radio Mallorca,
- Colaboracin con la UIB en las J ornades sobre la Teoria del Vincle
Afectiu: Aplicacions en salut mental prevenci comunitria. Palma
17 y 18 de Octubre.
4. Relaciones con la AEN:
- La Presidenta ha acudido a las reuniones de la J unta Directiva de la AEN en
Madrid.
- Se aprob que Isabel Salvador ser la representante de Baleares en el Obser-
vatorio de la AEN.
2783
(174) PGINAS DE LA ASOCIACIN
Actividades OME-AEN 2003
www.ome-aen.org
ome@ome-aen.org
O.M.E. (Osasun Mentalaren Elkartea) Asociacin de profesionales de salud mental
y psiquiatra comunitaria. Agrupa a los socios de la A.E.N que viven o trabajan en el
Pas Vasco y Navarra.
ACTIVIDADES 2002-2003
(mayo 2002-noviembre 2003)
www.pulso.com/ aen
1. ORGANIZACIN DE ACTIVIDADES CIENTFICAS
1.1. J ORNADA ANUAL DE OME
Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de la Diputacin
de Bizkaia. C/ Mara Daz de Haro)
Fecha: 11 de junio de 2002
Tema: PSIQUIATRA OSALUD MENTAL?
Ponentes: Alfredo Martnez Larrea (Hospital Virgen
del Camino.Servicio Navarro de Salud) y Alberto
Fernndez Liria (Coordinador del Area 3 de la C.A.M.
Profesor asociado de la Universidad de Alcal de
Henares)
1.2. II J ORNADAS INTERAUTONMICAS DEL NORTE
Coorganizadas por la Asociacin Castellano Leonesa, Asociacin Asturiana
y OME
Lugar: Segovia
Fecha: 13 y 14 de diciembre de 2002
Tema: El cuerpo como encrucijada en la Salud Mental
1.3. J ORNADA Argentina: Psicoanlisis y
1.4. SALUD MENTAL alianza o enfrentamiento ante
los problemas sociales y psicolgicos?
Lugar: Bilbao (Hikaateneo)
Fecha: 25 de marzo 2003
Coorganizado por OME y OP (Asociacin por la defensa
de la Salud Pblica) Participaron:
Miguel Leivi (Psiquiatra, psicoanalista. Secretario de APDEBA -Asociacin
Psicoanaltica de Buenos Aires-) Rene Jablkowski (Psicloga, psicoana-
lista).
2784
(175)
1.3. CURSO EL TRASTORNO MENTAL EN ATENCIN PRIMARIA (Actualidad en
avances clnicos y teraputicos)
Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de Diputacin. C/ Mara Daz de
Haro). 23 y 24 de enero de 2003
Ponentes: Vctor Aparicio, Andrs Larrazabal, Ander Retolaza
1.5. J ORNADA ANUAL DE OME
Lugar: Bilbao (Sala del Archivo Foral de la Diputacin de Bizkaia.
C/ Mara Daz de Haro)
Fecha: 5 de noviembre de 2003
Tema: PROYECTOATLAS Prof. Itzhak Levav (O.M.S.)
A la finalizacin del acto, se celebr la Asamblea Anual
Actividades OME-AEN 2003 2
2. ACTIVIDADES ORGANIZATIVAS
2.1. Asamblea anual 2002: FECHA: 11-06-2002; LUGAR: Bilbao. ORDEN DEL DA:
- Lectura y aprobacin del acta anterior
- Informe de actividades
- Estado de tesorera
- Objetivos 2002-2003
2.2. Asamblea anual 2003: FECHA: 05-11-2003; LUGAR: Bilbao. ORDEN DEL DA:
- Informe de Actividades 2002-2003
- Estado de tesorera OME / NORTE
- Web de OME y NORTE en la web
- Objetivos 2004
- Congreso AEN 2006 en Bilbao
- Elecciones 2004
- Ruegos y preguntas
2.3. Reuniones Junta Directiva: Se celebran otras reuniones con el fin de ade-
lantar asuntos cotidianos y/ o urgentes
FECHA: 16-09-2002; LUGAR: San Sebastin; ORDEN DEL DA:
- LECTURA Y APROBACIN DEL ACTA ANTERIOR
- BALANCE J ORNADA Y ASAMBLEA ANUAL
- REVISTA NORTE de Salud Mental
- Pag. WEB
- CURSODE ACTUALIZACIN SOBRE SALUDMENTAL EN ATENCIN PRIMARIA?
2785
(176)
- ELABORACIN DOCUMENTO ESTRATGICO
- BOLETN INFORMATIVO N 3
- INFORMACIN PRXIMAS ACTIVIDADES AEN:
- J ornadas A. Extremea
- J ornadas Lisboa
- J ornadas Segovia
FECHA: 17-12-2002; LUGAR: Bilbao; ORDEN DEL DA:
- INFORMACIN II J ORNADAS INTERAUTONMICAS
- III J ORNADAS INTERAUTONMICAS
- I CURSO El Trastorno mental en Atencin Primaria
- NORTE de Salud Mental
- OBSERVATORIO SALUD MENTAL
FECHA : 07-02-2003; LUGAR: Vitoria; ORDEN DEL DA:
- BALANCE I CURSO DE ATENCIN PRIMARIA
- REVISTA NORTE de Salud Mental
- REVISTA NORTE EN LA WEB
- WEB DE LA ASOCIACIN (OME)
- SITUACIN DEL OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL DE LA AEN)
- CONGRESO DE OVIEDO
- ASAMBLEA ANUAL OME (2003)
- III J ORNADAS INTERAUTONMICAS (Bilbao, 2004)
- INFORMACIN REUNIN J UNTA DIRECTIVA AEN (24-25 DE ENERODE 2003)
FECHA : 04-04-2003;LUGAR: Bilbao; ORDEN DEL DA:
- INFORMACIN J ORNADA Argentina: Psicoanlisis y Salud Mental alianza
o enfrentamiento ante los problemas sociales y psicolgicos?
- REVISTA NORTE de Salud Mental / NORTE en la web
- WEB DE LA ASOCIACIN
- OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL
- COLEGIO DE MDICOS vs. ALBERTO F. LIRIA
- CONGRESO DE OVIEDO (Rincn Literario)
- J ORNADA ANUAL OME (2003). PROYECTO ATLAS
- I.A.E. (impuesto de actividades econmicas)
2786
(177)
- CANDIDATURA J UNTA DIRECTIVA AEN
- DEBATE e-OSABIDE
FECHA : 17-07-2003; LUGAR: Donostia; ORDEN DEL DA
- Organizacin de J ornadas y congresos
- Actividades miembros de OME
- Boletn Informativo
- Observatorio de Salud Mental
- Toma de decisiones en la J unta directiva de OME
- Estatus jurdico de Navarra en la OME
- Posibilidad de cambios en la junta directiva en la prxima asamblea
- Otros
3. PUBLICACIONES
Nmero 18 (octubre 2003)
NORTE de Salud Mental (Los contenidos completos
pueden consultarse en www.ome-aen.org/ norte.htm
Revista cuatrimestral y recurso de comunicacin es-
crita entre profesionales de la franja norte peninsular que
se presenta como marco de expresin para el anlisis, la
reflexin y la posible oferta de alternativas del acontecer
en la salud mental y la psiquiatra comunitaria a travs
de artculos, propuestas e iniciativas en la clnica, la in-
vestigacin o la gestin.
RESUMEN DEL SUMARIOn 18, octubre 2003:
Editorial
Originales/ revisiones:
- La salud mental en el siglo XXI. Fabricio de Potestad
y Ana Isabel Zuazu
Para la reflexin
- No es loco el que quiere, sino el que puede. Luis-Salvador Lpez Herrero
- En qu creen los nios del siglo XXI. J ulio Gonzlez del Campo
- Acoso moral: contextos, consecuencias y medidas. Marie-France Irigoyen
Informe: Proyecto Atlas. OMS
Formacin continuada/ caso clnico
- Un caso de epilepsia de origen sifiltico (ao 1895). A.M. de Obieta
Actualizaciones
2787
(178)
4. NORTE en la web
Progresivamente se estn incorporando los contenidos completos de la Revista
en formato electrnico (PDF) para su consulta pblica y gratuita en www.ome-
aen.org/ norte.htm
5. WEB DE LA ASOCIACIN www.ome-aen.org
Se recomienda una visita peridica a
la Web de OME. Adems de su actualiza-
cin permanente, estn disponibles a tex-
to completo una serie de documentos de
inters, entre los que se encuentran:
- Rehabilitacin Psicosocial del tras-
torno mental severo. Situacin ac-
tual y recomendaciones. Cuadernos
Tcnicos AEN n. 6. 2002
- Drogodependencias: reduccin de
daos y riesgos en la Comunidad
Autnoma del Pas Vasco (Iaki
Markez y Mnica Po, 2000) Servicio Central de Publicaciones del Gobierno
Vasco.
- Atencin Comunitaria de la Enfermedad Mental. Las personas con enfermedad
mental crnica que reciben atencin no hospitalaria en la C.A.P.V..(VV.AA)
Conclusiones y Recomendaciones. Informe del Ararteko al Parlamento Vas-
co, 2000
- La OME ante la reforma sanitaria en Euskadi. Ander Retolaza, 2000
- La atencin en las prisiones a pacientes con trastornos mentales. Mariano
Hernndez Monsalve, Julin Espinosa Iborra, 1999.
- Guas de seguimiento biolgico con estabilizadores del nimo. O. Martnez
Azumendi, 1999
- La psicoterapia en la institucin pblica. Comisin de psicoterapia de los
servicios extrahospitalarios de asistencia psiquitrica y salud mental de
Osakidetza, Bizkaia. Coordinador Jos A. Martn Zurimendi. Publicado en
GOZE (1999 III/ 5: 65-72)
6. PARTICIPACIONES INDIVIDUALES EN ACTIVIDADES DE LA AEN
Se han dejado de incluir a la espera de que la Asamblea decida, o no, hacerlo.
Podran incluirse en el Boletn Informativo peridico cuantas actividades nos comu-
nicasen los socios/ as.
2788
(179)
7. COLABORACIN CON OTRAS ASOCIACIONES
- Asociacin Asturiana de Neuropsiquiatra: Publicacin en la revista Norte de
Salud Mental de un nmero monogrfico con las exposiciones de las I J ornadas
Interautonmicas del Norte.
- Asociacin Castellano Leonesa y Asociacin Asturiana de Neuropsiquiatra:
Organizacin de las J ornadas Interautonmicas anuales (Gijn 2002, Segovia 2003).
- OP (Asociacin para la defensa de la Salud Pblica)
- Asociacin Vasca de Rehabilitacin Psicosocial
- Instituto del Campo Freudiano
- AVIFES (Asociacin Vizcana de Familiares de Enfermos Psiquitricos)
8. COLABORACIN EN LA ORGANIZACIN DE ACTIVIDADES
8.1. Colaboracin con el Hospital Psiquitrico de Zamudio en la organiza-
cin de las V Jornadas de Rehabilitacin: Celebradas los das 21 y 22 de
noviembre de 2002.
8.2. Colaboracin con el Hospital Psiquitrico de Zamudio en la organiza-
cin de las VI Jornadas de Rehabilitacin: Celebradas los das 30 y 31 de
octubre de 2003.
8.3. Colaboracin con la Asociacin Vasca de Rehabilitacin Psicosocial, en
la organizacin de la reunin de la Federacin Estatal de Asociaciones de
Rehabilitacin (21 de noviembre de 2002). Se celebr la primera reunin
de la recin creada Federacin Estatal de Asociaciones de Rehabilitacin
(www.fearp.org).
8.4. Colaboracin con la OP (Asociacin para la defensa de la Salud Pblica)
en la organizacin de las J ornadas XX Aniversario y la celebracin del Taller
Salud mental y Drogodependencias. Bilbao, 6 a 10 de octubre de 2003.
9. BOLETN INFORMATIVO
Editado trimestralmente desde enero de 2002, son ya siete los nmeros publica-
dos de forma ininterrumpida. Se pretende que el boletn se convierta en rgano de
expresin de los socios y asimismo poder hacerles llegar puntualmente la informacin
ms relevante
SUMARIO BOLETINES 2002-2003
- Informacin Asamblea Anual 2002
- NORTE de Salud mental
- Web de OME
- Norte en la web
2789
(180)
- Informacin sobre J ornadas y Congresos
- Curso de Actualizacin Sobre Salud Mental
en Atencin Primaria
- Archivo histrico de psiquiatra
- Escuela de Salud mental de la AEN
- Tratado de psicopatologa y Salud Mental
de la AEN
- II Congreso Ibrico de Salud Mental
- Diccionario de Psicopatologa en euskera
- Aprobacin del Ttulo de Especialista en
Psicologa Clnica
- Expediente Alberto Fernndez Liria
- Da Mundial de la Salud Mental
- Convocatoria OPEs de Psicologa
- Cambio de formato del Boletn Informati-
vo
- Editorial: XXII Congreso de la AEN
- Elecciones J unta Directiva AEN
- Resumen reuniones J unta Directiva OME
- Debate e-Osabide
- Ley de Autonoma del paciente
- Calendario AEN 2003
- Colaboracin con el Sahara
- Acciones institucionales
- LOPS (Ley de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias)
- Editorial: J ornada anual de OME
- Calendario AEN 2003
- Programa de Autoformacin de Psicoterapia de Respuestas Traumticas
- Taller Tratamientos ambulatorios involuntarios
10. ACCIONES INSTITUCIONALES
10.1. Escrito al Presidente del Principado de Asturias, en defensa de la con-
servacin de los edificios del Hospital Psiquitrico de Asturias.
11.2. Escritos Manifiesto sobre NO A LA GUERRA, enviados a:
Federacin Mundial para la Salud Mental wfmh@erols.com
Secretario General de Naciones Unidas. Kofi Annan inquiries@un.org
Ministerio de la Presidencia del Gobierno de Espaa
10.3.1. Artculo de opinin publicado en DEIA sobre Enfermos mentales:
vctimas o verdugos?. (18 de abril 2003)
2790
(181)
11. CONSOLIDACIN DEL PLAN DE COMUNICACIN
El gran volumen de informacin que se recibe, y las dificultades para hacer llegar
a los asociados la ms relevante, motiv encuadrar diversas actuaciones e iniciativas
en un Plan de Comunicacin, presentado en forma de Pster en el Congreso de la AEN
2003 de Oviedo.
Pgina web
Boletn Informativo
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de la J unta Directiva
Revista NORTE de Salud Mental
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Organizacin de Cursos, J ornadas y Congresos
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PROGRAMA DE FORMACIN DE LA ESPECIALIDAD DE PSICOLOGA
CLNICA
COMISIN NACIONAL
Presidenta: Dra. D M Begoa Olabarra Gonzlez
Secretaria: Dra. D M Eugenia Dez Fernndez
Vocales: Dra. D Consuelo Escudero lvaro
Dr. D. J os Leal Rubio
Dra. D Margarita Laviana Cuetos
Dra. D. Amparo Belloch Fuster
Dr. D. Alejandro Avila Espada
Dr. D Concepcin Lpez-Soler
Dr. D. Manuel Berdullas Temes
D Paloma lvarez Ms
D Paz M Surez Gonzlez
1. DENOMINACIN OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD, DURACIN DE LA FORMACIN Y
REQUISITOS
Psicologa Clnica. Duracin: 4 aos.
Requisitos: Licenciatura en Psicologa, o estar en posesin de alguno de los
ttulos universitarios oficiales espaoles legalmente homologados o declarados equi-
valentes, o haber obtenido del Ministerio de Educacin y Cultura, conforme a la
legislacin aplicable, el reconocimiento u homologacin de ttulo extranjero equiva-
lente al mismo.
2. DEFINICIN Y FUNCIONES
2.1. LA PSICOLOGA CLNICA COMO ESPECIALIDAD DE LA PSICOLOGA
La Psicologa Clnica es una especialidad de la Psicologa cuya constitucin como activi-
dad profesional propia del psiclogo sobrepasa el siglo de antigedad. Su aparicin deriva del
acervo de conocimientos cientficos acumulados, de su carcter terico-tcnico y de la nece-
sidad de dar respuesta a un conjunto amplio de demandas sociales en el campo de la salud. Sus
aplicaciones son mltiples y en diferentes mbitos. Entre ellas cabe destacar sus aportaciones
e instrumentos para la evaluacin, el diagnstico, el tratamiento y la prevencin de los
trastornos mentales, as como para mejorar la comprensin y el abordaje de las repercusiones
psicolgicas que las enfermedades fsicas y sus tratamientos tienen en los enfermos.
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La Psicologa dispone de un marco conceptual de referencia propio, emprica-
mente contrastable, desde el cual el ser humano es considerado como un sistema
vivo, altamente complejo, sometido a cambios constantes dada su necesaria
interdeterminacin con el medio social en el que vive, y producto no slo de su
historia biolgica sino tambin de su historia personal de experiencias, aprendizajes
e interacciones, todo lo cual introduce a su vez cambios estructurales.
Desde esta perspectiva, la salud y la enfermedad del ser humano no se concep-
tan como situaciones inevitables y prefijadas, sino como procesos complejos en los
que intervienen, a distintos niveles causales, factores psicolgicos, sociales y biol-
gicos. La persona es as considerada como un agente activo tanto en los procesos de
salud como en los de enfermedad.
La Psicologa ha puesto de manifiesto la conexin entre los factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. Ha investigado la influencia del comportamiento, los proce-
sos de conocimiento, las emociones y los afectos en el funcionamiento del organis-
mo, en el nivel de adaptacin de los individuos a su medio, en los estilos de vida, y
en el estado de salud. Esta influencia haba sido ms comnmente aceptada en el
sentido de considerar que tanto el comportamiento como los modos de ser y relacio-
narse de las personas, emanaban exclusivamente de su organizacin biolgica. La
Psicologa ha demostrado que es til y cientficamente factible establecer un nuevo
modo de interpretar la vida humana, basado en el reconocimiento de la existencia de
una interaccin dialctica entre los factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Des-
de esta perspectiva, la salud se concibe como el mejor nivel posible de equilibrio y
ajuste biopsicosocial de cada individuo en su contexto.
2.2. DEFINICIN DE LA ESPECIALIDAD
La Psicologa Clnica es una especialidad de la Psicologa que se ocupa del com-
portamiento y los fenmenos psicolgicos y relacionales implicados en los procesos
de salud-enfermedad de los seres humanos. Su objetivo es el desarrollo y la aplica-
cin de principios tericos, mtodos, procedimientos e instrumentos para observar,
comprender, predecir, explicar, prevenir y tratar trastornos mentales, alteraciones y
trastornos cognitivos, emocionales y comportamentales, malestar y enfermedades en
todos los aspectos de la vida humana, as como la promocin de la salud y el bienes-
tar personales y de la sociedad.
2.3. CAMPO DE ACCIN
El mbito propio de actuacin de la Psicologa Clnica radica en la investigacin,
explicacin, comprensin, prevencin, evaluacin, diagnstico, tratamiento psicol-
gico y rehabilitacin de los trastornos mentales, as como de los fenmenos y proce-
sos psicolgicos, comportamentales y relacionales, que inciden en la salud y la enfer-
medad de los seres humanos en su concepcin integral. Para ello se vale de la obser-
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vacin clnica y la investigacin cientfica propias de la Psicologa. Desarrolla sus
actividades en todas las etapas o fases del ciclo vital, con:
Individuos, parejas, familias, grupos.
Instituciones, organizaciones y comunidad.
En el entorno pblico y en el privado.
Y contribuye a:
Mejorar la calidad de las prestaciones y servicios.
Planificar nuevas prestaciones y servicios.
Informar a los poderes pblicos sobre los cometidos propios de la especialidad
tanto en lo que se refiere a contenidos organizativos como clnico-asistenciales,
de formacin y otros.
Desarrollar el trabajo desde una perspectiva interdisciplinar.
2.4. LAS FUNCIONES DEL PSICLOGO CLNICO
Teniendo en consideracin que la atencin psicolgica es una prestacin espe-
cializada ms del Sistema Nacional de Salud, el psiclogo clnico ha de asumir y
desempear, las siguientes funciones:
I. Promocin, prevencin, evaluacin, diagnstico y tratamiento:
a) Identificar los factores psicosociales de riesgo para la salud mental y la salud
en general.
b) Identificar los trastornos mentales y otros problemas que inciden en la salud mental.
c) Realizar el diagnstico de los trastornos mentales, segn las clasificaciones
internacionales, y establecer diagnsticos diferenciales, recurriendo para todo
ello a los procedimientos de evaluacin y diagnstico psicolgicos pertinentes.
d) Establecer previsiones sobre la evolucin de los problemas identificados y de
los factores relacionados, as como de sus posibilidades de modificacin.
e) Elaborar una programacin y evaluacin adecuadas de las intervenciones
asistenciales, de prevencin y promocin necesarias.
f) Desarrollar diferentes formas de intervencin y tratamiento, mediante las
tcnicas y procedimientos psicoteraputicos disponibles y suficientemente
contrastados.
h) Manejar situaciones de urgencias.
i) Disear y aplicar las intervenciones psicolgicas necesarias en los procesos
asistenciales de las enfermedades mdicas.
j) Identificar e intervenir en situaciones de crisis individuales, familiares y
comunitarias.
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II. Direccin, administracin y gestin:
a) Desarrollar tareas de direccin, planificacin, gestin y/ o coordinacin de
servicios, equipos y programas.
b) Organizar el trabajo teniendo en cuenta su inclusin en una planificacin
global. Elaborar o contribuir a dicha planificacin, con el concurso en su
caso de otros profesionales.
c) Elaborar procedimientos y sistemas de evaluacin de intervenciones, progra-
mas y servicios, contribuyendo con ello a la implementacin, desarrollo y
mejora de la calidad asistencial.
d) Recoger, analizar y transmitir informacin colaborando en la cumplimentacin
de los protocolos y sistemas de informacin establecidos.
e) Participar en todas las actividades de coordinacin necesarias para el desa-
rrollo de las actividades y los programas del equipo.
III. Docencia e investigacin:
a) Participar en, y en su caso organizar, acciones formativas para los equipos y
programas: sesiones clnicas, bibliogrficas, de supervisin y actividades de
formacin continuada.
b) Supervisar y tutorizar las actividades de los psiclogos en formacin, y cola-
borar en la formacin de otros profesionales.
c) Programar y desarrollar, en el nivel que corresponda en cada caso, estudios
de investigacin dentro del equipo y colaborar en los que realicen otros
equipos, dispositivos e instituciones.
Para el adecuado desarrollo de estas funciones, el psiclogo clnico debe:
a) Conocer, relacionar y optimizar los recursos sanitarios y no sanitarios exis-
tentes en el medio en el que acte, fomentando todas aquellas iniciativas
que tiendan, con criterios de eficacia y eficiencia, a la mejora del nivel de
salud.
b) Favorecer las actuaciones tendentes a promover actitudes individuales, so-
ciales e institucionales de respeto, integracin, apoyo y cuidado de las per-
sonas con trastornos mentales o de cualquier otra ndole.
c) Estar dispuesto a aportar sus conocimientos terico-tcnicos en los diferen-
tes niveles de colaboracin establecidos con otros profesionales, as como a
recibir sus aportaciones.
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3. OBJ ETIVOS DE LA FORMACIN
3.1. OBJ ETIVOS GENERALES
a) Capacitar a los psiclogos clnicos en formacin para el desempeo de la espe-
cialidad, desde una perspectiva de atencin integral, cubriendo los niveles de
promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin, favoreciendo las actitudes
adecuadas para todo ello.
b) Capacitar a los psiclogos clnicos en formacin para el desempeo de las tareas
de evaluacin, diagnstico, intervencin y tratamientos psicolgicos.
c) Capacitar a los psiclogos clnicos en formacin para el ejercicio interdisciplinario
que una concepcin multidimensional del ser humano, as como de los procesos
de salud y enfermedad, requieren.
d) Capacitar a los psiclogos clnicos para conocer y manejar las variables
institucionales que estn presentes e intervienen en el desempeo de la activi-
dad clnica.
3.2. OBJ ETIVOS ESPECFICOS.
Durante su perodo de formacin, el psiclogo clnico debe adquirir los conoci-
mientos, actitudes, habilidades y competencias necesarias para:
a) La recepcin y anlisis de la demanda, y establecimiento de los planes de inter-
vencin clnica, y/ o de tratamiento.
b) El uso adecuado de tcnicas de entrevista psicolgica y psicopatolgica, a fin de
establecer el adecuado anlisis funcional de la problemtica que presenta un
paciente o grupo y proporcionar elementos para el establecimiento del plan tera-
putico ms adecuado.
c) La utilizacin de instrumentos y tcnicas de evaluacin y diagnstico psicolgi-
cas para la identificacin de los trastornos mentales y de los factores de riesgo
asociados a ellos.
d) La evaluacin y el diagnstico psicolgico de los trastornos mentales mediante
tcnicas de evaluacin adecuadas y atenindose a sistemas de clasificacin y
diagnstico homologados
e) La elaboracin, aplicacin y evaluacin de programas de intervencin y trata-
miento psicolgico a nivel individual, familiar, de grupo, y comunitario.
f) La elaboracin, aplicacin y evaluacin de programas de intervencin y trata-
miento psicolgico en pacientes agudos y participacin en la resolucin de si-
tuaciones de crisis y de urgencias.
g) La elaboracin, aplicacin y evaluacin de programas de intervencin y trata-
miento psicolgico para la poblacin infantil y adolescente.
h) La elaboracin y aplicacin de programas de rehabilitacin y atencin prolongados.
i) La aplicacin de tcnicas de relacin interpersonal y de trabajo en equipo.
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j) La programacin de la coordinacin con los dispositivos de la red asistencial y el
conocimiento y utilizacin de los recursos sociales, educativos y comunitarios.
k) La participacin en las actividades preventivas y de promocin de la salud, ase-
soramiento, interconsulta y trabajo en coordinacin con los Equipos Bsicos de
Atencin Primaria .
l) El desarrollo de programas de asesoramiento a otros agentes sociales no sanitarios.
m) La realizacin de informes clnicos, certificados y peritajes psicolgicos.
n) El manejo de la metodologa y diseos de investigacin clnica, social, educativa
y epidemiolgica en Salud Mental.
4. CONTENIDOS DE LA FORMACIN
La formacin especializada en Psicologa Clnica se sustenta principalmente so-
bre la accin prctica, complementada con una formacin terica que en sus conte-
nidos y perspectivas la enmarca y complementa.
A lo largo de la formacin, el residente contar con la figura definida de un tutor
psiclogo que asesorar y supervisar todo el programa de formacin, as como las
actividades que el PIR realice con niveles crecientes de responsabilidad. La actividad
del tutor general podr quedar apoyada, pero no sustituida, por la de un tutor de
rotacin y supervisores en los servicios o unidades donde se efecte la rotacin. Y
todo ello, asimismo, en relacin con los contenidos tericos.
4.1. CONTENIDOS TERICOS
Los contenidos tericos del programa debern estar articulados con las acti-
vidades asistenciales relacionadas con las sucesivas rotaciones. La finalidad del
programa terico es profundizar en el conocimiento adquirido durante la forma-
cin como psiclogo general, de los modelos, las tcnicas y los recursos para el
diagnstico, evaluacin y el tratamiento psicolgico de patologas mentales y
su investigacin.
En consecuencia, el programa est enfocado a incrementar el conocimiento sobre
los aspectos conceptuales, metodolgicos, y de investigacin bsica relacionados
con los trastornos mentales, su estructura y presentacin clnica, y los diversos fac-
tores etiolgicos involucrados en su desarrollo y mantenimiento, as como sobre
estrategias y tcnicas para su correcto diagnstico, tratamiento y prevencin. El
programa incluye asimismo, contenidos relacionados con aspectos ticos y legales y
con el marco general en el que se desarrolla la actividad sanitaria en Espaa y en las
diversas Comunidades Autnomas. Se incluyen tambin contenidos sobre gestin,
planificacin y administracin de servicios sanitarios, as como de establecimiento
de criterios y procedimientos de calidad.
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El conjunto de las actividades tericas supondr al menos un 15% del tiempo
total del programa formativo. La imparticin de los contenidos podr realizarse me-
diante: sesiones clnicas, bibliogrficas, talleres, seminarios, clases regladas, cursos
de doctorado, cursos de post-grado y otros. En todo caso, al tutor le corresponder
velar porque los contenidos docentes se ajusten al programa y sean impartidos por
personal cualificado para la docencia de post-grado. Los responsables de la docencia
pertenecern a la plantilla de la Unidad Docente correspondiente. Para el desarrollo
del programa, podrn contar con profesionales de plantilla de las diversas institucio-
nes sanitarias y socio-sanitarias integradas en la Unidad Docente, el profesorado de
los departamentos universitarios de psicologa, y con profesionales de reconocido
prestigio cientfico y profesional, expertos en los temas que vayan a impartir.
4.1.1. BLOQUES TEMTICOS
I. Marcos conceptuales, legales e institucionales
Marcos legales e institucionales del sistema sanitario pblico espaol.
Marco legal e institucional de la red de salud mental de la Comunidad
Autnoma y su articulacin con otras redes de servicios.
Marco jurdico-normativo en salud mental y aspectos legales relaciona-
dos con la asistencia a personas con trastorno mental.
Salud Pblica. Epidemiologa. Promocin de la Salud y prevencin de la
enfermedad.
Diseo, realizacin y evaluacin de programas y servicios de salud. Pla-
nificacin y gestin en salud mental.
tica y deontologa profesional. El cdigo deontolgico del psiclogo.
La investigacin en Psicologa Clnica.
II. Evaluacin y Diagnstico Clnicos
La entrevista clnica.
La exploracin psicolgica y psicopatolgica.
La historia clnica.
Tcnicas, estrategias y procedimientos de evaluacin y diagnstico cl-
nico en diferentes fases del ciclo vital y en diferentes trastornos.
El proceso diagnstico en Psicologa Clnica.
El informe clnico.
Diagnstico clnico y evaluacin psicolgica en patologas mdicas.
La exploracin, evaluacin y diagnstico neuropsicolgicos.
El informe pericial en Psicologa Clnica.
III. Clnica de los Trastornos Mentales y del Comportamiento
Semiologa clnica
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Psicopatologa de los procesos y actividades mentales y del comportamiento
Criterios de diagnstico psicopatolgico
Sistemas de clasificacin y diagnstico psicopatolgico
Modelos tericos explicativos de los trastornos mentales y del comporta-
miento
Psicopatologa de los trastornos mentales y del comportamiento
Presentacin clnica de los trastornos mentales en las distintas fases del
ciclo vital y del comportamiento
IV. Psicoterapia
Modelos tericos y tcnicas en Psicoterapia:
Psicodinmico
Conductual
Sistmico
Cognitivo
Constructivista
Integrador
Proceso teraputico y habilidades psicoteraputicas.
Niveles de intervencin de la psicoterapia y otras intervenciones clni-
cas:
individual
grupal
pareja y familia
institucional y comunitario
V. Otras Intervenciones Clnicas
Especificidad de los tratamientos en las diferentes etapas del ciclo vital
La atencin al paciente con trastorno mental grave: Rehabilitacin y
reinsercin social.
Interconsulta, intervencin en crisis y atencin en urgencias.
Psicofarmacologa
Otras modalidades de intervencin psicolgica: Consejo, asesoramiento
psicolgico, etc.
VI. Psicologa de la Salud
Modelo biopsicosocial de salud
Conducta de enfermedad
Estrs, afrontamiento de la enfermedad, y salud
Percepcin y manejo de sntomas fsicos
Adherencia al tratamiento
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Enfermedades crnicas, procesos de larga duracin y enfermedades ter-
minales
Estilos de vida y calidad de vida relacionada con la salud
Cuidados paliativos
Educacin para la salud
4.2. CONTENIDOS DE INVESTIGACION
Los especialistas en Psicologa Clnica deben adquirir y manejar conocimientos
terico/ prcticos sobre investigacin en el campo de la salud. Para ello, a lo largo
del periodo formativo, el residente desarrollar una investigacin relacionada con los
contenidos de la especialidad, cuyo proyecto se presentar en la primera mitad del
mismo. El Residente podr desarrollar esta investigacin individualmente, en grupo,
o incorporndose a un equipo o lnea de investigacin ya establecidos, dentro o
fuera de la Unidad Docente.
El tutor garantizar que la investigacin sea adecuadamente dirigida o supervi-
sada por expertos en el tema. Al trmino del periodo formativo, el residente habr de
presentar los resultados de la investigacin. Cuando sta se haya realizado en el
marco de un grupo, presentar un informe escrito de su participacin y, en su caso,
de los resultados obtenidos hasta el momento, visado por el director o supervisor de
la misma. Asimismo, adjuntar copia o relacin de las publicaciones o informes cien-
tficos derivados de dicha investigacin en los que haya participado y figure como
autor. La realizacin de la Tesis Doctoral, siempre que verse sobre contenidos relacio-
nados con la especialidad, y el tutor lo autorice, podr tambin ser considerada en
este apartado.
4.3. CONTENIDOS CLNICO-ASISTENCIALES.
4.3.1. EL CIRCUITO DE ROTACIN.
Es el eje principal sobre el que se articular la formacin especializada en tanto
que da el soporte y aporta el marco de referencia para un aprendizaje basado en la
prctica profesional con crecientes niveles de autonoma y responsabilidad en un
proceso tutorizado.
Las rotaciones por los distintos dispositivos asistenciales han de tener un marco
definido: una red sanitaria de servicios especializados que constituyen la Unidad
Docente Acreditada. Ello contribuir a garantizar una formacin adecuada al perfil
del especialista en Psicologa Clnica, que los avances cientficos, la atencin a la
salud y la progresiva transformacin de la red asistencial hoy requieren.
El circuito estar compuesto por los distintos servicios especializados de Salud
Mental, en un territorio determinado, que constituyan una unidad funcional ajustada
a los criterios de acreditacin establecidos.
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Son elementos bsicos del Circuito de Rotacin:
A) Unidad de Salud Mental Comunitaria que ser el eje central de referencia
formativa.
Habr de contar al menos con programas o unidades de atencin ambulatoria
y comunitaria a la poblacin infanto-juvenil, adulta y de tercera edad, as
corno programas de apoyo y coordinacin con la Atencin Primaria, Servicios
Sociales, Educacin, etc
B) Unidades de hospitalizacin en hospitales generales o en su defecto, unida-
des de agudos en hospitales psiquitricos, con espacios y equipos diferencia-
dos.
Habrn de contar con programas de interconsultas y programas de enlace y
coordinacin con otros servicios del hospital.
C) Programas y/o Unidades de Rehabilitacin especficamente configurados como
tales.
Habrn de contar con programas de rehabilitacin y reinsercin, adecuada-
mente coordinados con Servicios Sociales.
Otras unidades, servicios y programas utilizables para el desarrollo del progra-
ma: Hospitales de Da, Comunidades Teraputicas, Centros de atencin a Adicciones,
Servicios de atencin a la Infancia, programas de atencin psicolgica en Servicios
y Unidades Hospitalarios Especializados (i.e., Oncologa, Unidades del Dolor,
Cardiologa, Neumologa, Pediatra, Trastornos Alimentarios...), etc.
4.3.2. ORGANIZACIN Y TIEMPOS DE LA ROTACIN
El perodo de formacin incluye los programas siguientes:
A.1. Atencin comunitaria, ambulatoria y soporte de la Atencin Primaria (14
meses)
A.2. Hospitalizacin y urgencias (4 meses)
A.3. Programas de interconsulta y enlace. Programas de Psicologa de Salud (6
meses)
A.4. Rehabilitacin (6 meses)
A.5. Clnica Infantil y de la Adolescencia (6 meses)
El tutor, en funcin de las posibilidades, disponibilidad y capacidad de la
Unidad Docente Acreditada y considerando los intereses del residente, es-
tablecer la continuidad de la rotacin para la incorporacin del mismo a:
A.6. Programas para el desarrollo de reas de Especial Inters*(6 meses)
El residente, de acuerdo con el tutor y en funcin de las posibilidades
propias de la Unidad Docente Acreditada y/ o los convenios de sta con
otros servicios, con la autorizacin debida, realizar:
A.7. Rotacin de libre disposicin (6 meses)
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Se recomienda seguir la secuencia de las rotaciones en el mismo orden en que
aparecen, siempre que ello sea posible.
4.3.3. CONTENIDOS FORMATIVOS DE CADA ROTACIN: OBJ ETIVOS Y ACTIVIDADES
El Programa de Formacin debe contar con el instrumento complementario del
Libro del Residente. En l debern consignarse las actividades desarrolladas
a lo largo de la rotacin en cada uno de los programas, servicios o
dispositivos. Las actividades que no aparecen como tal en el nuevo Libro del
Residente deben consignarse y cuantificarse en los objetivos y actividades
individualizados y acordados con el tutor para cada residente y en cada uno de los
programas del circuito de rotacin.
4.3.3.1. Programa de Atencin Comunitaria, Ambulatoria y de Soporte a la Aten-
cin Primaria
Objetivos:
Conocer y manejar las implicaciones prcticas de los principios y bases
organizativos del Sistema Nacional de Salud Espaol y de la Comunidad Au-
tnoma que corresponda, as como su modelo de atencin a Salud Mental.
Adquirir conocimientos y experiencia en programacin, organizacin y plani-
ficacin de los equipos, unidades, servicios u otros dispositivos sanitarios y
en las actividades relacionadas con la problemtica legal del enfermo mental.
Conocer y manejar instrumentos de psicodiagnstico y evaluacin psicolgi-
ca, tcnicas de entrevista clnica, anlisis y formulacin de casos. Realizar
diagnsticos, incluyendo diagnstico diferencial, elaborar historias clnicas,
informes clnicos e informes periciales.
Elaborar, aplicar y valorar la eficacia de programas de tratamiento psicolgi-
co, en los niveles individual, familiar, y de grupo.
Adquirir conocimientos, habilidades y experiencia en el manejo clnico y
seguimiento de casos, en el trabajo en equipos multidisciplinares, en la co-
ordinacin con otros dispositivos socio-sanitarios, y en las actividades de
planificacin, prevencin y evaluacin clnica y epidemiolgica, as como en
el diseo de actividades y programas de prevencin y promocin de la salud.
Conocer y aplicar criterios de indicacin de hospitalizacin, interconsulta, y
derivacin a otros recursos y profesionales socio-sanitarios.
Adquirir conocimientos y experiencia en tcnicas de consejo y asesoramiento.
Actividades
Evaluacin de casos en primeras consultas
*N de casos mnimo con Nivel de Responsabilidad* 1: 10
*N de casos mnimo con NR 2: 10
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Diagnstico psicolgico en primeras consultas
Elaboracin de historias clnicas
Elaboracin de informes psicolgicos
Entrenamiento y puesta en prctica de tcnicas de consejo y asesoramiento
(individuales y grupales)
Planificacin, realizacin y seguimiento de tratamientos psicolgicos y
psicoteraputicos individuales, de pareja, de familia y de grupo
Atencin y seguimiento ambulatorio y en la comunidad de pacientes con
trastornos crnicos
Indicacin de hospitalizaciones (totales o parciales).
Derivacin a otros profesionales, y recursos socio-sanitarios.
Participacin y, en su caso, diseo de programas y actividades de prevencin
y promocin de la salud
Participacin en la elaboracin de protocolos de evaluacin, diagnstico,
tratamiento, seguimiento, y derivacin de casos
Participacin en la formacin del equipo
Evaluacin de programas y protocolos de tratamiento
Participacin y presentacin de casos en sesiones clnicas
N de actividades mnimo con NR 1: 2
Indicaciones de altas y elaboracin de las mismas
Participacin en actividades de programacin, organizacin y coordinacin asistencial
con otros dispositivos sociales y sanitarios, en trabajo en equipo multidisciplinar, en
desarrollo y aplicacin de planes de Salud Mental y en actividades relacionadas con
la problemtica legal del paciente con trastornos psquicos.
Realizacin de actividades de apoyo a Atencin Primaria, incluyendo reunio-
nes de coordinacin, valoracin conjunta de casos, sesiones clnicas conjun-
tas, grupos de apoyo psicolgico, etc.
Manejo de intervenciones en situaciones de crisis, de los criterios de deriva-
cin de pacientes y de la utilizacin adecuada de los recursos sociales y
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sanitarios disponibles.
N de intervenciones mnimo con NR 1: 6
N de intervenciones mnimo con NR 2: 10
Atencin domiciliaria. NR1 y NR2
Manejo de casos de comorbilidad concomitante.
4.3.3.2. Programa de Hospitalizacin y Urgencias
Objetivos:
Adquirir conocimientos, habilidades y desarrollar actitudes adecuadas sobre
los diversos aspectos referidos al diagnstico y valoracin de la gravedad del
trastorno y la crisis, incluyendo el diagnstico diferencial con enfermedades
mdicas, evaluando los sntomas precoces y los incapacitantes.
Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes sobre la atencin a pacien-
tes ingresados y sus familiares, y la atencin a las urgencias derivadas por los
equipos comunitarios y los servicios generales de urgencias.
Conocer y aplicar criterios de indicacin de hospitalizacin, tiempos estima-
dos de ingreso, indicaciones de altas, planificacin del seguimiento ambula-
torio, etc.
Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para la valoracin de pautas
de tratamiento intensivo, as como para la coordinacin en red con otros
dispositivos asistenciales y profesionales en funcin del seguimiento y apo-
yo tras el alta, con el fin de reducir la tasa de reingresos futuros y mejorar la
calidad de vida de los enfermos y familiares.
Conocer los psicofrmacos indicados en cada caso, criterios de aplicacin,
protocolos de seguimiento, y los efectos colaterales.
Adquirir cocimientos sobre las principales tcnicas de exploracin neurolgica
y los sndromes y enfermedades neurolgicas ms relevantes, los psicofrmacos
indicados y los efectos colaterales.
Adquirir conocimientos de los factores ms relevantes en la coordinacin
con los distintos dispositivos y recursos de la red socio-sanitaria, desde una
ptica de continuidad de cuidados.
Adquirir experiencia en el manejo de tcnicas e intervenciones psicolgicas
para los procesos de agudizacin de los trastornos mentales y las situaciones
de crisis y de urgencias.
Actividades
Diagnstico de los pacientes ingresados, con expresin de la gravedad, eva-
luacin de la presencia de sntomas precoces de dficit, sntomas
incapacitantes, curso y pronstico, e indicaciones de tratamiento integral,
incluyendo programas psico-educativos
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Aplicacin de tcnicas y pruebas de psicodiagnstico y evaluacin
neuropsicolgica, valoracin de resultados, y elaboracin del informe con el
correspondiente juicio clnico
Atencin e intervencin sobre pacientes ingresados: prevencin de recadas, manejo
de estrs, entrenamiento en habilidades sociales, desarrollo y aplicacin de tcnicas
dirigidas a mejorar la adherencia a los tratamientos, desarrollo de procedimientos
para mejorar la relacin del paciente con el personal sanitario, etc.
Realizacin de actividades de informacin a familiares de los pacientes in-
gresados acerca de la problemtica del paciente, aportando pautas para la
interaccin familiar, as como programas de psicoeducacin, apoyo y aseso-
ramiento psicolgico a familiares y/ o cuidadores.
Elaboracin de planes de tratamiento intensivo y coordinacin con los dis-
positivos comunitarios para garantizar, al alta, la continuidad de cuidados.
Realizacin de intervenciones individuales y de grupo (incluyendo familias)
y de programas para la reduccin y control de sintomatologa activa en pro-
cesos de descompensacin, en situaciones de crisis y en atencin a urgen-
cias, Prevencin de iatrogenias
Solicitud de intervenciones de otros profesionales y servicios ajenos a la
unidad de hospitalizacin segn criterios de pertinencia
Realizacin de historias clnicas e indicaciones e informes de altas
Participacin en las sesiones clnicas. Presentacin de casos
4.3.3.3. Programa de Interconsulta y Enlace. Programas de Psicologa de la Salud
Objetivos
Adquisicin de las actitudes, habilidades y conocimientos para la prctica de
interconsulta con las diversas especialidades mdicas, especialmente en si-
tuaciones de crisis.
Adquisicin de las habilidades y conocimientos para el desarrollo de progra-
mas de enlace
Adquirir conocimientos y desarrollar actitudes y habilidades para la evalua-
cin de problemas psicolgicos y de comportamiento que interfieran o pue-
dan interferir con la evolucin y el tratamiento de las diversas enfermedades
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mdicas, ya sea en los procesos agudos como en los de larga duracin y en
las enfermedades crnicas.
Disear y aplicar intervenciones psicolgicas especficas para pacientes aten-
didos en otros servicios o unidades hospitalarias
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades y actitudes especficas para
el diseo y realizacin de actividades de informacin y apoyo psicolgico a
familiares de pacientes hospitalizados por enfermedades mdicas
Adquirir y desarrollar actitudes y habilidades especficas para el manejo de
pacientes con trastornos mentales que requieran hospitalizacin y/ o trata-
miento ambulatorio por enfermedades mdicas
Adquirir conocimientos y habilidades en el diseo y aplicacin de programas
de atencin a pacientes ingresados en diferentes servicios del hospital en
coordinacin con el personal facultativo y de enfermera de los mismos.
Actividades
Identificacin y diagnstico de comorbilidad psicopatolgica que interfiera
con el curso y/ o el tratamiento de la patologa mdica, y diseo y puesta en
prctica de los pertinentes programas de tratamiento psicolgico.
Elaborar y aplicar programas de tratamiento, apoyo y consejo psicolgico, a
diferentes niveles (individual, familiar, de grupo) para pacientes ingresados
por enfermedades mdicas
Elaborar y aplicar programas de tratamiento, apoyo y consejo psicolgico, a
diferentes niveles (individual, familiar, de grupo) para pacientes con trastor-
nos mentales, hospitalizados por otros motivos.
Realizar exploraciones psicolgicas, elaborar los informes pertinentes y apli-
car programas de psicoprofilaxis en su caso a los pacientes a quienes se
realizan pruebas genticas predictivas, trasplantes de rganos y otros trata-
mientos e intervenciones medico-quirrgicos.
Elaborar y poner en marcha programas de automanejo y psico-educativos
para pacientes con enfermedades crnicas, tratamientos de larga duracin o
discapacidades asociadas a los mismos o sus consecuencias (por ej., en on-
cologa, neumologa, cardiologa, dilisis, trasplantes, etc)
Elaborar planes conjuntos para la atencin integral de pacientes que requie-
ren el concurso de diversas especialidades sanitarias
N de casos mnimo con NR 1: 2
N de casos mnimo con NR 2: 2
2806
(197)
Colaborar con y apoyar a otros profesionales para garantizar la adecuada
atencin a las necesidades de salud mental de pacientes atendidos en insti-
tuciones sanitarias.
Diseo y ejecucin de programas educativos para mejorar: la calidad de vida
relacionada con la salud, la adherencia al tratamiento, y la percepcin y
valoracin adecuada de sntomas relacionados con la enfermedad.
Entrenamiento en tcnicas de control del dolor y manejo del estrs
4.3.3.4. Programa de Rehabilitacin
Objetivos
Capacitar en el manejo clnico y seguimiento de los pacientes con trastornos
mentales crnicos.
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades especficas para evaluar las ha-
bilidades, potencial de desarrollo, y dficits de los pacientes con trastornos men-
tales crnicos.
Identificar los factores de proteccin y de riesgo de discapacidad y de marginacin.
Evaluacin de su red de apoyo social.
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades sobre los programas, tcnicas y
estrategias de rehabilitacin de pacientes con trastornos mentales crnicos en y
con los diversos servicios y/ o dispositivos sanitarios y sociales.
Capacitar para la elaboracin, desarrollo y aplicacin de planes individualizados
de rehabilitacin para pacientes con trastornos mentales crnicos, incluyendo
tanto los dispositivos adecuados para el logro de dichos planes, as como las
tcnicas y estrategias especficas para actuar sobre los dficits psico-sociales,
las dificultades de integracin laboral, y las deficiencias en la adaptacin social
y familiar.
Capacitacin en programas psicoeducativos de rehabilitacin, dirigidos a poten-
ciar y recuperar las habilidades y capacidades fsicas, emocionales, sociales e
intelectuales del paciente con trastorno mental crnico, con el fin de que logre
alcanzar un nivel de autonoma personal ptimo, que le permita adaptarse a la
comunidad y desarrollarse como individuo
Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para el manejo clnico de la per-
sona con trastorno mental crnico, en lo que se refiere al cumplimiento adecua-
do de las pautas de tratamiento.
Adquirir conocimientos, habilidades y actitudes para la coordinacin con los
diversos recursos socio-sanitarios involucrados en el soporte, apoyo y rehabilita-
cin integral de los pacientes con trastornos mentales crnicos diseando y
realizando actuaciones en funcin de casos.
2807
(198)
Conocer los dispositivos sociales y sanitarios existentes en la Unidad Docente
Acreditada o vinculados a sta y los criterios y procedimientos de coordinacin y
derivacin para un mejor cumplimiento del Programa de Rehabilitacin.
Actividades
Evaluacin, desarrollo y aplicacin de programas para desarrollar y/ o recupe-
rar la capacidad de manejo personal, hbitos de autocuidado y prevencin de
recadas
Desarrollo y aplicacin de programas y actividades encaminados a mejorar
las dificultades de integracin social, familiar y laboral (por ej., programas
de entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin, de afronta-
miento del estrs, etc.).
Aplicacin de tcnicas especficas de intervencin psicolgica para reduc-
cin de dficits cognitivos, emocionales y sociales.
Desarrollo de intervenciones especficas para la mejora de la adherencia a los
planes de tratamiento y la utilizacin adecuada de los recursos de apoyo
disponibles en la comunidad.
Conocer y utilizar los dispositivos sociales y sanitarios adecuados para el
cumplimiento de los planes de rehabilitacin (centros de da, unidades de
rehabilitacin, comunidades teraputicas, hospitales de da, residencias asis-
tidas, hogares protegidos, talleres ocupacionales, etc.)
Desarrollo de procedimientos de reinsercin en la comunidad, incluyendo el
aprendizaje de oficios, instruccin bsica, etc.
Establecer y fortalecer los vnculos con los recursos sociales y sanitarios de
la comunidad, incluyendo asociaciones de familiares, empresas, escuelas de
adultos, hogares del jubilado, etc.
Desarrollo de programas de educacin psico-social dirigidos a la poblacin o
grupo al que pertenecen los pacientes (familia, mbitos laborales, etc).
Entrenamiento de profesionales (trabajadores sociales, educadores, terapeu-
tas ocupacionales) en habilidades y recursos bsicos para el manejo de pa-
cientes crnicos
2808
(199)
4.3.3.5. Programa de Clnica Infantil y de la Adolescencia
Objetivos
Adquirir los conocimientos y desarrollar las habilidades necesarias para la
atencin psicolgica a la salud mental de la infancia y la adolescencia.
Profundizar y adquirir nuevos conocimientos desarrollando habilidades espe-
cficas en psicodiagnstico y evaluacin de los problemas psicolgicos y
trastornos mentales de nios y adolescentes.
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para el diseo y aplicacin
de intervenciones psicoteraputicas en poblacin infantil y adolescente
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para realizar intervenciones y pro-
gramas de enlace y apoyo a Atencin Primaria para poblacin infantil y juvenil.
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para realizar actividades y
programas de enlace y apoyo a menores hospitalizados y sus familias.
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para el trabajo con familias
de menores con alteraciones psicolgicas. Identificacin de contextos fami-
liares y factores de especial riesgo para el nio y adolescente.
Adquirir conocimientos y desarrollar habilidades para la coordinacin con
instituciones sociales, educativas y judiciales involucradas en la atencin a
menores.
Actividades
Evaluacin psicolgica y diagnstico psicopatolgico de nios y adolescen-
tes, tanto en primeras consultas como en seguimientos
Elaboracin de informes psicolgicos, de historias clnicas, y anlisis y for-
mulacin de casos.
Planificacin, realizacin y seguimiento de intervenciones psicolgicas y
psicoterapias individuales y de grupo en casos de nios y adolescentes
Entrenamiento y puesta en prctica de tcnicas de consejo y asesoramiento
familiar
*N de casos mnimo en NR 1: 5
*N de casos mnimo en NR 2: 5
Indicacin de hospitalizacin total o parcial, altas, derivacin a otros dispo-
sitivos sanitarios o sociales.
Realizacin de intervenciones de apoyo, coordinacin e interconsulta con
Atencin Primaria y servicios hospitalarios implicados en la atencin a la
infancia y adolescencia.
2809
(200)
*N de casos mnimo con NR 1:5
Realizacin de intervenciones de coordinacin, apoyo e interconsulta con
servicios educativos, sociales y judiciales implicados en la atencin a la in-
fancia y adolescencia.
*N de casos mnimo con NR 1:5
Participacin en actividades de prevencin y promocin de la salud dirigidas
a infancia y adolescencia.
NR1 y NR2
Participacin en el desarrollo y aplicacin de protocolos de evaluacin, diag-
nstico, tratamiento, seguimiento y derivacin, de nios y adolescentes.
Participacin en la formacin y supervisin de otros profesionales, para el
manejo de problemas psico-socio-educativos relacionados con la infancia y
adolescencia.
Participacin en la valoracin y evaluacin de la eficacia de programas y
protocolos de tratamiento.
Participacin y presentacin de casos en sesiones clnicas
*N de actividades mnimo con NR 1: 1
*N de actividades mnimo con NR 2: 2
Manejo de intervenciones en situaciones de crisis
Atencin domiciliaria.
* reas de especial inters:
Psicoterapias; Clnica Infantil y de la Adolescencia; Adicciones; Psicogeriatra;
Rehabilitacin; Neuropsicologa; Psicologa de la Salud; Psicologa Forense;
Planificacin Familiar y Sexualidad.
* Nivel de Responsabilidad (NR): De acuerdo con el nuevo Libro del Residen-
te aprobado por esta Comisin Nacional, quedan establecidos dos niveles de
responsabilidad en la ejecucin y desarrollo de actividades, que se corres-
ponden con:
NR 1: Observacin participante
NR 2: Realizacin directa
2810
(201)
VIAJE ALREDEDOR DEL DOCTOR MART IBEZ
1 SimposiumInternacional Flix Mart Ibez: Medicina, Historia e Ideologa.
Biblioteca Valenciana, 12 de febrero de 2004
Avda. de la Constitucin, 284. 46019 Valencia
Telf.: 96 387 40 00/ Fax: 96 387 4037
www.bv.gva.es
CURSOS
PROGRAMAS AEU
PROGRAMAS DE ALTOS ESTUDIOS UNIVERSITARIOS POR INTERNET
Plazo de Matriculacin hasta el 15 de enero de 2004
www.inss.es-informacion@insmb.com
SEMINARIOS
Fundacin Castilla del Pino
SEMINARIOS 2004
TERAPIA CONSTRUCTIVISTA: TCNICA DE REJ ILLA
Prof. GuillemFeixas
6 de febrero de 2004
TCNICAS DE INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA
Dr. Gonzalo Morande
2 de abril de 2004
EVALUACIN DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS EN LAS DISTINTAS PSICOTERAPIAS
Dr. Manuel Gmez Beneyto
7 de mayo de 2004
TERAPIA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES
Dra. Ana Fernndez Pina
4 de junio de 2004
Informacin: Fundacin Castilla del Pino
Avda. Gran Capitn, 11 - 14008 CORDOBA
Telf. y fax: 957 480575
castilladelpino@telefonica.net
www.fundacincastilladelpino.org
2811
(202)
S.E.P.Y.P.N.A.
SEMINARIOS ABIERTOS DE FORMACIN CONTINUADA EN PSICOPATOLOGA Y
PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE 2004
Calendario:
1. 10/ 01/ 2004: Clasificacin clnica: los grandes sndromes. V
Prof.: J uan Manzano Garrido.
2. 17/ 01/ 2004: La curiosidad en la edad de latencia.
Prof.: Alberto Lasa Zulueta.
3. 14/ 02/ 2004: Historia y desarrollo de los conceptos fundamentales
de psicoterapia psicoanaltica de nios.
Prof.: Rodolfo Urribarri.
4. 06/ 03/ 2004: Los trastornos del aprendizaje.
5. 08/ 05/ 2004: Narcisismo y parentalidad.
6. 12/ 06/ 2004: La consulta teraputica.
Lugar de realizacin: Hospital Clnico San Carlos de Madrid. Aula Dr. Fernndez
Cruz (entrada por puerta G, primera planta al fondo del pasillo) o Aula C (aulas
alternativas, zona Hotel de Guardia, al final del pasillo puerta G, subir escalera a
la derecha)
Horario: 930 a 1330 horas.
Inscripcin: Por e-mail: sepypnama@mi.madritel.es
Por telfono: 916 829 714
Precio inscripcin:
45E no socios SEPYPNA
36E socios SEPYPNA.
Tambin puede hacerse la inscripcin global. Plazas limitadas.
Las inscripciones no formalizadas con 7 das de antelacin, mediante el envo del
justificante de pago a TESORERA SEPYPNA por correo (Pza. Noguerola, 7 25007
Lleida) o fax: 973 244 483, sufrirn un recargo de 6 _
Forma de pago: Transferencia bancaria:
Banco Popular Espaol O.P. Lleida
Cuenta n 0075 0013 41 0601543573
Taln a favor de SEPYPNA, (Pza. Noguerola, 7 25007 Lleida)
2812
(203)
Profesores:
J UAN MANZANO GARRIDO: Mdico Psiquiatra. Psicoanalista (SSP). Profesor de la
Universidad de Medicina de Ginebra. Director del Servicio Mdico-pedaggico de
Ginebra (Suiza). Profesor de Psiquiatra Infantil, Instituciones Psiquitricas Uni-
versitarias de Ginebra (Suiza). Autor de numerosas publicaciones y libros relacio-
nados con psiquiatra infantil.
ALBERTO LASA ZULUETA: Mdico Psiquiatra. Presidente de SEPYPNA. Instituto
de Psicoanlisis (APM). Profesor Titular de Psiquiatra en la Universidad del Pas
Vasco. J efe de la Unidad de Psiquiatra Infanto-juvenil de la Comarca Uribe-
Costa. Servicio Vasco de Salud. Autor de numerosas publicaciones sobre salud
mental infanto-juvenil.
RODOLFO URRIBARRI: Psiclogo. Psicoanalista (APA). Prof. Titular Ctedra II
Psicologa Evolutiva de la Adolescencia en la Universidad de Buenos Aires (Ar-
gentina). Autor de numerosas publicaciones relacionadas con la salud mental
infanto-juvenil.
2813
(204)
LIBROS DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRIA
(Distribucin: Siglo XXI)
1. Estudios.
1. M.GONZALEZDE CHAVEZ(ed.), La transformacin de la asistencia psiquitrica,1980.
2. A. PORTERA. F. BERMEJ O(eds), Paradigma sistmico y terapia familiar,1983 (agotado).
3. S. MASCARELL (eds), Aproximacin a la histeria,1980.
4. T. SUAREZ. C. F. Rojero (eds.), Paradigma sistmico y terapia familiar,1983 (agotado).
5. V. GORCES (ED.), Aproximacin dinmica de la psicosis,1983.
6. J . ESPINOSA (ed), Cronicidad en psiquitrica, 1986.
7. J . L. PEDREIRA MASSA (ed), Gravedad psquica en la infancia, 1988 (agotado).
8. J . A. FERNNDEZSANABRIA, J . MAURA ABRIL, A. RODRGUEZGOMEZ(eds), I J ornadas de la Seccion De Psicoanlisis de
la A.E.N.,El malestar en la cultura, 1992.
9. R. INGLOTT (ED), El que hacer en salud mental,1989 (agotado)
10. C. CASTILLA DEL PINO(ed), Criterios de objetivacin en sicopatologa,1989.
11. A. BAULEO, J .C. DURO, R. VIGNALE (eds), La concepcin operativa de grupo,1990.
12. R. FERNNDEZ, M.A. GARCIA CARBAJ OSA, J .L. PEDREIRA MASSA (eds), La contancion,1990.
13. M. DESVIAT (ed), Epistemologa psiquitrica, 1990.
14. A. INGALAR, R. GOMEZESTEBAN, J . FRERE, A. GONZALEZGUILLN (eds), II y I J ornadas de la Seccin de Psicoanlisis
de la A.E.N., El malestar en la cultura, 1992.
15. P. SAN ROMAN VILLALN (ed), J ornadas sobre salud mental y ley: Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres,
separaciones y divorcios, 1993.
16. C. F. ROJ ERO, T. SUAREZ(eds) Psicosis de la infancia y de la adolescencia, 1993.
17. V. APARICIOBASAURI (ed), Evaluacin de servicios en salud mental, 1993.
18. J . MAS HESSE, A. TESOROAMATE (eds) Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993.
19. A. FERNNDEZLIRIA, M. HERNNDEZMONSALVE, B. RODRGUEZVEGA (eds), Psicoterapias en el sector publico: un
marco para la integracin, 1997.
20. R. GOMEZESTEBAN (ed), Grupos teraputicos y asistencia publica, 1997
21. J . LEAL RUBIO(ed), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones, 1997
22. C. POLO, Crnica del Manicomio,1999
23. F. SANTANDER, tica y praxis psiquitrica, 2000
24. F. RIVAS (ed), La Psicosis en la Comunidad,2000
25. E. GONZALEZ, J .M. COMELLES (eds.), Psiquiatra transcultural, 2000
26. FCO. CARLES, I. MUOZ, C. LLOR, P. MARSET, Psicoanlisis en Espaa, (1893-1968), 2000.
27. T. ANGOSTO, A. RODRGUEZ, D. SIMON (compiladores). Sesenta y cinco aos de historia de la Psiquiatra (1924-1999).
Editan: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y Asociacin de Galera de Saude Mental, 1999.
28. CRISTINA GISBERT AGUILAR(Coordinadora). Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo,
2003
29. ANTONIOESPINOY BEGOA OLABARRA (Coordinadores). La formacin de los profesionales de la salud mental en
Espaa. Estado actual y perspectivas, 2003.
30. MARIANOHERNNDEZMONSALVE Y RAFAEL HERRERA VALENCIA (Coordinadores). La atencin a la salud mental de la
poblacin reclusa, 2003.
31. R. ESTEBAN, J . M LVAREZ. Crimen y locura. 2004
LI BROS DE LA ASOCI ACI N ESPAOLA DE NEUROPSI QUI ATRI A
(Distribucin: Siglo XXI )
Historia.
1. J ACQUES FERRAND. Melancola ertica, 1996
2. ROBERT BURTON, Anatoma de la melancola I , 1997
3. ANSELM VON FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997
4. ROBERT BURTON, Anatoma de la melancola I I , 1998
5. ROBERT GAUPP, El caso Wagner, 1998
6. GEROLAMO CARDANO, El libro de los sueos, 1999
7. EMI L KRAEPELI N, Cine aos de Psiquiatra, 1999
8. ETI ENNE ESQUI ROL, Sobre las pasiones, J oseph Daquin, Filosofa de la locura, 2000
9. TOMASO GARZN, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000
Traduccin Mariano Villanueva Salas.
10. J UANA DE LOS ANGELES, Autobiografa. Madrid, AEN,2001
11. FRANCOIS LEURET. El tratamiento moral de la locura, 2001
2814
1. Los trabajos debern ser inditos, mecanografiados a doble espacio en panel de tamao folio
o DIN A-4, que se considerar, en cualquier caso, como el original. Se enviarn cuatro copias
de ste a la Redaccin.
2. La primera pgina debe incluir el ttulo y un brevsimo resumen de 20 palabras acompaado de
tres a cinco palabras clave para ndices: todo ello, en castellano e ingls.
3. En pgina final, se incluirn: 1) Nombre y apellidos, profesin y lugar de trabajo de cada autor.
2) Nombre de los departamentos e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 3) Renun-
cias, si existen. 4) Nombre y direccin del autor al que debe dirigirse la correspondencia sobre
el manuscrito.
4. Cuando sea posible, el texto se adaptar a los apartados clsicos de Introduccin (con explica-
cin de los objetivos del artculo), Mtodos, Resultados y Discusin.
5. La bibliografa se identificar en el texto mediante nmero arbigos (entre parntesis) y las
citas se numerarn consecutivamente por el orden en que se citen por primera vez en el texto
y se reunirn en pginas separadas al final del manuscrito. En el caso de los libros se especi-
ficar por este orden: autor, ttulo (subrayado o en cursiva), lugar de la edicin, editorial y
ao. En el caso de las revistas, por este orden: autor, ttulo del artculo (entrecomillado),
ttulo de la revista (subrayado o en cursiva), ao, volumen, nmero y pginas. Cada una de las
especificaciones, en ambos casos, tiene que ir entre comas*.
6. Si apareciesen dos o tres autores, se escribiran separados mediante punto y coma. Si hubiese
ms de tres, slo se escribira el primero, seguido de: y otros.
7. Las tablas se mecanografiarn en hoja distinta para cada una, a doble espacio, irn numeradas
consecutivamente y las abreviaturas empleadas irn explicadas a pie de pgina.
8. En caso de presentar, adems, los originales en soporte informtico, se ruega usar con prefe-
rencia Word 97, o posteriores (indicndose en el disco la versin empleada).
En este caso, teclese el texto con la mxima austeridad: a) no emplear nunca negritas (slo
se admiten redondas o cursivas), ni tipos de letra de distinto tamao; b) no dividir nunca las
palabras con guin, al final de lnea; y no dejar lneas en blanco; c) no imitar formatos de
edicin (doble columnas, centrados, sangrados, distintos al usado tras un punto y aparte). Por
otro lado, las notas debern ir siempre al final del texto.
El Consejo de Redaccin se rige por las siguientes directrices:
1. Se acusar recibo de todo artculo remitido a la Revista.
2. Los manuscritos sern revisados annimamente por expertos en el tema tratado, quienes
informarn sobre la conveniencia de introducir modificaciones o, en su caso, de publicarlo sin
modificar el mismo, correspondiente en ltimo extremo esta decisin al Consejo de Redaccin.
3. La Responsabilidad de la decisin de publicar o no un original as como determinar la fecha
oportuna corresponde al Consejo de Redaccin y, en ltima instancia, al Director.
*Ejemplos: Morris, T.E.; Alonso, M., What is identity?. Nueva York, Columbia University, 1979.
Morris, T.E., Trastornos de identidad, Rev. Esp. Psq., 1979, XL, pp. 194-206
CRI TERIOS PARA LA ACEPTACI N DE ORI GI NALES
2815
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA
(Y en la Asociacin integrada en la A.E.N. de la Autonoma correspondiente)
D. .....................................................................................................................................................................................................
profesional de la Salud Mental, con ttulo de .........................................................................................................................
que desempea en (Centro de trabajo) ...................................................................................................................................
y con domicilio en .......................................................................................................................................................................
Poblacin ................................................................................ D.P. ..................................... Provincia .....................................
Telfono: .......................................................................................
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y en la Asociacin integrada en la A.E.N. de la
Autonoma correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D. .....................................................................................................................................................................................................
D. .....................................................................................................................................................................................................
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha:........................../ ........................../..........................
Esta solicitud deber ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociacin.
La suscripcin de la Revista est incluida en la cuota de Asociado.
Nombre: .......................................................................................................................................................................................
Direccin: .......................................................................................................................................................................................
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................
Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.: .......................................................................................................................................................................................
Poblacin: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. mos:
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi: Cuenta Corriente/Libreta de Ahorros
n. ................................................................................... el importe de la suscripcin anual a la Revista de la Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS ..............................................................................................................................................
Sucursal: .......................................................................................................................................................................................
Cuenta n.: .......................................................................................................................................................................................
Poblacin: .......................................................................................................................................................................................
Muy Sres. mos: Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente Libreta de
Ahorros n. ................................................................................... el importe de la cuota de la Asociacin Espaola de
Neuropsiquiatra.
Poblacin ..................................................................................da .................. mes ...................................... ao ....................
Firma,
2817

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