AUTORIZACION DE SALIDA DEL PAIS A MENOR DE EDAD

(ESCRITURA PBLICA O ESCRITURA PRIVADA AUTORIZADA ANTE EL

CNSUL CHILENO)
Comparece don ! de nac"ona#"dad$$$$$$! e%&ado
c"'"#$$$$$$pro(e%")n$$$$! dom"c"#"ado en $$$$$$$$! *+"en %e "den&"("ca con %+
(c,d+#a de "den&"dad o pa%apor&e)! ma-or de edad - epone$
.+e por e%&e ac&o '"ene en a+&or"/ar! de con(orm"dad con #o d"%p+e%&o en e#
ar&0c+#o 12 de #a Le- de 3enore%! a %+ 4"5o menor de edad (4"5o ma&r"mon"a#
o no ma&r"mon"a#) nom6re! ape##"do! dom"c"#"o! para %a#"r de C4"#e con
de%&"no a777777777$ en compa80a de %+ madre! %e8ora ! de
nac"ona#"dad$$$$e%&ado c"'"#! pro(e%")n! dom"c"#"o! por e# &erm"no de 99999
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