1

Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Dwi Astuti Candrakirana, Sp.KK


STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU


NAMA DOKTER MUDA : Vitya R. Mardiah NIM : 0908113616

NAMA PASIEN : Tn. ZE PEND : SMA
UMUR/TGL LAHIR : 35 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki - laki SUKU : Jawa
PEKERJAAN : Pegawai NO RM RSAA : 74 80 23
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 27 09 2013
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Bercak-bercak putih yang gatal di punggung

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 1 bulan yang lalu, muncul bercak putih di punggung. Awalnya bercak putih sebesar
uang koin Rp.500,- kemudian bercak putih bertambah lebar. Bercak putih memiliki bentuk
tidak teratur, bersisik halus, batas tegas dan tidak mati rasa.
- Selain bercak putih, pasien juga mengeluhkan rasa gatal. Rasa gatal semakin hebat ketika
pasien berkeringat.
- Pasien belum pernah berobat untuk mengurangi keluhan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tidak tampak sakit
Kesadaran : komposmentis
Keadaan gizi : baik
Pemeriksaan Thorak : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)
Lokasi : Regio torakalis posterior
Efloresensi : Makula hipopigmentasi (+), polisiklik (+), batas tegas, multipel, skuama halus
(+), anestesi (-), makula apigmentasi (-)
Penyebaran : Regional

2

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :
Nervus Aurikularis Magnus : Tidak ada penebalan
Nervus Ulnaris : Tidak ada penebalan
Nervus Popliteal lateral : Tidak ada penebalan

TES SENSIBILITAS KULIT :
( Raba- Nyeri Suhu )
Raba : Tidak ada kelainan
Nyeri : Tidak ada kelainan
Suhu : Tidak ada kelainan

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak ditemukan hifa pendek dan spora berkelompok
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan lampu Wood

3

RESUME :
Pasien Tn. ZE, laki - laki, 35 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA
dengan keluhan utama timbulnya bercak - bercak putih yang gatal di punggung.
Dari anamnesis didapatkan bercak putih muncul di punggung sejak 1 bulan yang lalu.
Awalnya bercak putih sebesar uang koin Rp.500,- kemudian bercak putih bertambah lebar.
Bercak putih memiliki bentuk tak teratur, bersisik halus dan berbatas tegas. Rasa gatal semakin
hebat ketika berkeringat.
Dari pemeriksaan fisik pada regio dorsum didapatkan makula hipopigmentasi (+),
polisiklik (+), batas tegas, multipel dan skuama halus (+) dengan penyebaran regional. Pada
pemeriksaan KOH 10% ditemukan hifa (+) dan spora (+).

DIAGNOSIS BANDING : Pitiriasis Versikolor
Vitiligo
Morbus Hansen tipe TT

DIAGNOSIS : Pitiriasis Versikolor

TERAPI

UMUM :
- Menjaga kebersihan kulit
- Memakai baju yang dapat menyerap keringat seperti bahan kaos
dan katun serta tidak lembab

KHUSUS :

- SISTEMIK : Ketokonazol tablet 1x200 mg/hari selama 14 hari
Khlorpheniramine maleat tablet 2x4mg/hari selama 5 hari

- LOKAL : Ketokonazol 2% cream oleskan 2 kali sehari pada lesi

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : bonam
QUO AD VITAM : bonam
QUO AD KOSMETIKUM : bonam











4

Dokter : dr. Vitya R. Mardiah
SIP/STR: 09/XX/2013
Alamat : Jl. Utama no. 01
Hp : 085210845678
Pekanbaru, 27-09-2013

R/Ketokonazol tab 200 mg No. XIV
S 1 dd tab I

R/Chlorpheniramine maleat tab 4 mg No. X
S 2 dd tab I

R/ Ketokonazol krim 2% tube No. I
S u.e 2 dd applic part dol



Pro : Tn. ZE
Umur : 35 tahun