M08. Aplicaciones Clínicas. Trastornos Emocionales

1.
Relaciones entre
psicopatologa e
hipnotizabilidad:
evidencia emprica
2. Hipnosis y
terapia de
conducta
4. Hipnosis y
depresin
3. Control y manejo
de las reacciones
de ansiedad
Aplicaciones clnicas:
trastornos emocionales

sugestionabilidad
en pacientes fbicos
que poblacin normal
rasgo de ansiedad
estado de ansiedad
imaginan con ms realismo y se
implican emoiconalmente con mayor
intensidad ante el recuerdo de
experiencias ansigenas pasadas
Hipnosis como
coadyuvante
Facilita/potencia otras estrategias
teraputicas (ej., cognitivo-conductuales)
Estudios sobre
eficacia clnica
sealan que la
hipnosis
aisladamente no es ms eficaz que otras
tcncias convencionales conocidas
combinada con otras tcnicas ofrece
resultados terauticos exitosos en menos
tiempo y con menos esfuerzo
facilita y potencia la efectividad teraputica
de las orientaciones clnicas establecidas
favorecen la respuesta de relajacin en
pacientes
favorece cambios rpidos
en la conducta del paciente Aumenta adherencia
y motivacin al tto.
Tcnicas de sugestin
dirigidas a la modificacin y/o extincin
de conductas y/o sntomas
dirigidas a
modificar procesos psicofisiolgicos
que mantienen la sintomatologa y
favorecer la mejora del trastorno
cefaleas
sindrome de Raynaud
colon irritable
prevenir conductas que
exacerben sntomas
excesivo rascado en eczema
adecuado control de la ventilacin pulmonar
en asma
control motor en tricotilomana
demostrar existencia de cierto
control cognitivo sobre las
funciones psicofisiolgicas
control/reduccin
reacciones ansiedad
generar expectativas
de xito teraputico
Hipnosis como elemento
integrante de un determinado
procedimiento cognitivo-conductual
Wolpe
desensibilizacin sistemtica
Cautela utilidad hipnosis y
condicionamiento encubierto
Ellis
TRE bajo hipnosis
Hipnosis como marco flexible
de trabajo en terapia de conducta
lo realizado dentro de hipnosis se puede
reproducir fuera de hipnosis
posibilita aplicacin de tcnicas cog-cond.
simultnea o paralelamente con hipnosis
se aborda la cuestin del control sobre la situacin
(aspecto central en trastornos de ansiedad)
se le ensea a enfrentarse
activamente con la situacin problema
en combinacin con otras
tcnicas puede actuar sobre
trada cognitiva
estilo atribucional depresgeno
sesgos atencionales y memoria hacia
sucesos negativos
excesiva autoobservacin y autocrtica
estados emocionales positivos
Estrategias sugestivas
ensayo en imaginacin de futuro
reestructuracin atribucional
entrenamiento en
focalizacin de la atencin
control y reduccin del nivel
de activacin psicofisiolgica
modificacin de sesgos de memoria
Entrenamiento en
relajacin formal
estrategia efectiva de
reduccin respuesta ansiedad
favorece induccin hipntica posterior
tipos
tensin-distensin
J acobson y variantes
control de la respiracin
meditacin
sugestin
Schultz
La induccin de la
relajacin por sugestin
Hipnosis y relajacin
Similares
reducir actividad
psicofisiolgica de los
individuos
Mejor hipnosis
mayor grado relajacin a
partir autoinforme (subjetivo)
en sujetos altamente
sugestionables
al utilizarse como
coadyuvante de otras
tcnicas
Por su rapidez
por no requerir
entrenamiento previo
Mejor relajacin
en sujetos poco sugestionables
Exposicin imaginada con manejo
de ansiedad en hipnosis
exposicin gradual en imaginacin a RR.de ansiedad
controladamente, para que aprenda a manejarlas,
controlarlas y reducirlas
Establecer una jerarqua de situaciones ansigenas
realistas, de menor a mayor intensidad
Diferencias con
jerarqua D.S.
no son situaciones altamente
estructuradas y jerarquizadas
el paciente experimenta ansiedad ante las
situaciones y aprende a controlarla o
reducirla durante exposicin
el n de secuencias del guin empleadas en una
sesin teraputica est enfuncin capacidad
paciente para reducir y controlar sus reacciones de
ansiedad a travs de sugestiones.
Sugestiones
cognitivo
fisiolgico
motor
Mantenimiento y
generalizacin
sugestiones
posthipnticas
forma de condicionamiento de orden
superior que se produce en un solo
ensayo y elicitado verbalmente
estmulo neutro que elicitar RCs de control
y reduccin de la ansiedad
autohipnosis
Beneficios
atribucin interna de los
xitos teraputicos
generalizacin resultados
constatacin de la
utilidad de la tcnica
Formato
prctica en
casa
aplicacin de la tcnica de
autohipnosis entrenada previamente
exposicin imaginada a escenas
ansigenas realizadas en consulta
aplicar sugestiones posthipnticas
para obtener una reduccin de la
ansiedad significativa

Aplicaciones clnicas:
trastornos emocionales
Mdulo
8

Especialista Universitario en Hipnosis Clnica Pgina 1 de 21
Aplicaciones clnicas: trastornos emocionales
Hctor Gonzlez Ordi
Uno de los mbitos de aplicacin ms importantes del uso de la hipnosis es el relativo a los trastornos
de ansiedad. Esto es debido, principalmente, a la especial importancia que la ansiedad, en sus diversas
formas, juega en los trastornos emocionales. El modo en que la hipnosis contribuye a mejorar las
opciones teraputicas, principalmente las tcnicas de exposicin en la imaginacin, justifica su
presencia. Hay, no obstante, un elemento adicional de carcter terico. Histricamente la hipnosis,
concretamente la hipnotizabilidad, ha tenido una relacin entre este constructo y la psicopatologa
relacionada con los trastornos emocionales. Es por ello que antes de comenzar con los aspectos ms
instrumentales del uso de la hipnosis en el mbito clnico de la terapia de conducta, se haga una
consideracin sobre la referida relacin entre hipnotizabilidad y psicopatologa.
Relaciones entre psicopatologa e hipnotizabilidad: evidencia emprica

Diversos informes clnicos han evidenciado la existencia de correlaciones positivas entre
hipnotizabilidad, trastornos de ansiedad y otros trastornos psicopatolgicos. As, Frankel (1974)
plante hace tiempo que los pacientes fbicos eran ms sugestionables que la poblacin normal.
Estudios posteriores han puesto de manifiesto que los pacientes fbicos puntan consistentemente
ms alto en sugestionabilidad que los controles (Frankel y Orne, 1976; Gerschman, 2001; Gerschman,
Burrows, Reade y Foenander, 1979; Foenander, Burrows, Gerschman y Horne, 1980; John, Hollander y
Perry, 1983; Kelly, 1984; Gerschman, Burrows y Reade, 1987; Crawford y Barabasz, 1993).
Igualmente, se han encontrado similares resultados referidos a otros trastornos psicopatolgicos.

FUENTE
TRASTORNO

HIPNOTIZABILIDAD
Frankel (1974); Frankel & Orne (1976);
Crawford y Barabasz (1993); Gerschman,
Burrows & Reade (1987); Gerschman
(2001).
Fobia
Especfica
Mayor que los sujetos controles
Stutman & Bliss (1985); Spiegel (1983,
1993); Maldonado y Spiegel (1998);
Spiegel (2001); Cardea, Maldonado, van
der Hart y Spiegel (2003).
Estrs Postraumtico Mayor que los sujetos controles
Spiegel y Cardea (1991); Horewitz
(1993); Putnam (1993); Putnam y
Carlson (1998); Vermetten, Bremner y
Spiegel (1998); Spiegel & Maldonado
(2000); Kluft (2001); Merckelbach &
Muris (2001).

Trastornos Disociativos

Bakal, (1999); Wickramasekera (1988 y
1993); Hoodgduin y Roelofs (2001);
Roelofs, Hoogduin, et al. (2002).
Trastornos Somatomorfos
(conversivos)
Vanderlinden (1993); Barabasz (1991);
Torem (2001); Vanderlinden (2001). Trastornos Alimentarios

Por otro lado, los estudios realizados con poblacin normal, con sujetos sin diagnstico clnico previo, y
fuera del contexto de la hipnosis, tambin han informado de la existencia de correlaciones positivas
M M 8 8. . A Ap pl li ic ca ac ci io on ne es s c cl l n ni ic ca as s: : t tr ra as st to or rn no os s e em mo oc ci io on na al le es s
entre grado o nivel de sugestionabilidad, el rasgo y el estado de ansiedad (Gudjonsson. 1988;
Gonzlez Ordi y Miguel-Tobal, 2001; Wolfradt y Meyer, 1998).

En cuanto al rasgo de ansiedad se refiere, Gonzlez Ordi (1994) encontr que los sujetos altamente
sugestionables manifestaban significativamente un mayor rasgo de ansiedad, mayor ansiedad
fisiolgica autoinformada, mayor ansiedad de evaluacin y mayores puntuaciones en ansiedad ante la
vida cotidiana que los sujetos que presentaban un nivel bajo de sugestionabilidad. Posteriormente,
esta tendencia fue confirmada en dos estudios correlacionales.

Se han obtenido los siguientes resultados, con instrumentos de evaluacin de ansiedad diferentes (Gonzlez Ordi,
2000):
1. en el primero se encontraron correlaciones positivas y significativas entre nivel o grado de sugestionabilidad
y las puntuaciones obtenidas en el STAI-Rasgo (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970 y 1988) de 0,36 para el
total de la muestra, 0,51 para los varones y 0,30 para las mujeres;
2. en el segundo estudio, realizado solamente con mujeres, se encontraron correlaciones positivas y
significativas entre grado o nivel de sugestionabilidad y las diferentes subescalas del ISRA (Miguel-Tobal y
Cano Vindel, 1994), siendo de 0,51 para el rasgo de ansiedad, 0,54 para la ansiedad cognitiva, 0,43 para la
ansiedad fisiolgica, 0,42 para la ansiedad motora, 0,44 para la ansiedad de evaluacin, 0,42 para la ansiedad
interpersonal, 0,47 para la ansiedad fbica y 0,39 para la ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana.

En relacin con el estado de ansiedad se refiere, Gonzlez Ordi y Miguel-Tobal (2001) encontraron
que ante una situacin de evaluacin (imaginarse diversas escenas), los individuos ms sugestionables
manifestaron mayores niveles de ansiedad estado que los individuos menos sugestionables antes de la
realizacin de la tarea.

En general, la evidencia emprica apunta a la existencia de una relacin sugestionabilidad-ansiedad, en
el sentido en que los individuos ms sugestionables tienden a manifestar mayores niveles de ansiedad
tanto de rasgo como de estado. Recientemente, se ha encontrado evidencia de que esta relacin
sugestionabilidad-ansiedad podra ser bidireccional. Gonzlez Ordi, Miguel-Tobal y Lpez Ortega (2001)
aportan evidencia preliminar de que el rasgo de ansiedad puede actuar como variable moduladora del
nivel de sugestionabilidad, ya que los individuos con mayor rasgo de ansiedad muestran mayores
puntuaciones en sugestionabilidad y presentan una mayor propensin a implicarse emocionalmente en
las la mayora de las situaciones de su vida cotidiana.

Finalmente, en cuanto a la experiencia de ansiedad se refiere, existe evidencia que los individuos ms
sugestionables tienden a imaginar con mayor realismo e implicarse emocionalmente con mayor
intensidad cuando se les pide que recuerden experiencias ansigenas pasadas que los individuos
menos sugestionables (Gonzlez Ordi y Miguel-Tobal, 2001).

Tomando todos estos datos en su conjunto, vemos que la ansiedad y la sugestionabilidad son
constructos estrechamente relacionados. Consecuentemente, es probable que muchos de los
pacientes con ansiedad clnica que acuden a consulta puedan ser lo suficientemente sugestionables
para beneficiarse de intervenciones psicolgicas que incluyan en su programacin de tratamientos las
tcnicas de sugestin.

Hipnosis y terapia de conducta

La hipnosis aplicada al mbito clnico es definida actualmente como "el uso de las tcnicas de sugestin
como coadyuvantes de los sistemas teraputicos establecidos" (Kirsch, Lynn y Rhue, 1993, pg. 4).

En las ltimas dcadas diversos autores han puesto de manifiesto el uso efectivo de las tcnicas de
hipnosis como coadyuvantes, potenciadoras y/o facilitadoras de otras estrategias teraputicas (Smith,
Glass y Miller, 1980); y ms en concreto, las de orientacin cognitivo-conductual (Wolpe, 1958; Wolpe
y Lazarus, 1966; Dengrove, 1973; Lazarus, 1973; Cautela, 1975; Golfried y Davison, 1976; Kroger y
Fezler, 1976; Spanos y Barber, 1976; Kroger, 1978 y 1988; Lazarus y Karlin, 1978; Bowers y Kelly,
1979; Kanfer y Golstein, 1986; Ellis, 1986; Spinhoven, 1987; Wickramasekera, 1988; Mallet, 1989;
Dowd, 1993; Ellis, 1993; Gonzlez Ordi y Miguel-Tobal, 1993; Ellis, 1995; Kirsch, Montgomery y
Sapirstein, 1995; Kirsch, 1996; Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery y Pastyrnak, 1997;
Capafons, 1998; Kirsch, Capafons, Cardea y Amig, 1999; Lazarus, 1999; Orne y Whitehouse, 2000).

Se han apuntado diversas razones por las cuales la hipnosis puede servir como facilitador para la
puesta en marcha de las tcnicas cognitivo-conductuales, entre ellas destacamos:

1. la economa de tiempo empleado en el tratamiento (Dengrove, 1973; Ellis, 1986),
2. las expectativas positivas de los pacientes haca los potenciales logros producidos por la
hipnosis (Lazarus, 1973),
3. el efecto placebo (Lazarus y Karlin, 1978),
4. el empleo de la imaginera vvida y realista (Cautela, 1975; Kroger, 1978, 1988; Kroger y
Fezler, 1976),
5. la versatilidad en su adaptacin a diversas situaciones clnicas (Karlin y McKeon, 1976),
6. el uso de sugestiones especficas dirigidas a una meta (Spanos y Barber, 1976),
7. la inclusin de instrucciones ms o menos explcitas de relajacin (Dengrove, 1973;
Wickramasekera, 1988).

En general, los estudios sobre eficacia clnica revelan que:

1. La hipnosis como tcnica utilizada aisladamente no tiene ms eficacia teraputica que otras
tcnicas convencionales conocidas y, si la tiene, sta es espordica y poco duradera en el
tiempo.
2. Sin embargo, la hipnosis utilizada combinadamente con otras tcnicas mdicas y psicolgicas
permite obtener resultados teraputicos exitosos en menos tiempo y con un menor esfuerzo por
parte de los pacientes.
3. La hipnosis facilita y potencia la efectividad teraputica de las orientaciones clnicas establecidas
debido a que:

a. las sugestiones hipnticas ponen nfasis en favorecer actitudes positivas hacia el
afrontamiento y superacin de los problemas; as mismo, incrementan las expectativas
positivas en el paciente hacia xito de un determinado procedimiento teraputico.
b. las tcnicas de hipnosis facilitan la posibilidad de cambio teraputico, ya que inciden en
que el paciente sea especialmente receptivo y flexible a modificar su conducta.
c. mejoran las habilidades de imaginacin e implicacin emocional en los pacientes,
habilidades necesarias en muchos de los procedimientos psicolgicos utilizados para el
afrontamiento y solucin de problemas.
d. las tcnicas de hipnosis en su mayora favorecen la respuesta de relajacin en los
pacientes, que puede ser utilizada como una eficaz estrategia antagonista a las
reacciones de ansiedad, que comnmente se aprecian en una amplia gama de problemas
psicolgicos.
e. la hipnosis favorece cambios rpidos en la conducta del paciente que incrementan
considerablemente la motivacin y adherencia al tratamiento, al no necesitar mucho
tiempo (nmero de sesiones clnicas) para obtener mejoras significativas.

Siempre considerando que la hipnosis acta ms eficazmente como tcnica coadyuvante y no como
tcnica nica o aislada, el uso de la hipnosis en la programacin de tratamientos cognitivo-conductual
puede ejemplificarse en forma esquemtica en tres apartados tal y como aparece en la siguiente figura
(Gonzlez Ordi, 2001):

Aplicacin de las tcnicas de sugestin dirigidas a la modificacin y/o extincin de
conductas y/o sntomas.

El uso de las tcnicas de hipnosis como procedimientos dirigidos a la modificacin y/o
extincin de conductas es uno de los aspectos ms antiguos y extendidos en la hipnosis clnica
(Wolberg, 1948). Parece claro que el empleo efectivo de sugestiones especficas dirigidas a modificar
tanto aspectos psicofisiolgicos como subjetivos (reduccin del ritmo cardaco, aumento de la
temperatura perifrica de la piel, aumento de la sensacin subjetiva de relajacin, etc), convierte, a
este nivel, a la hipnosis en una tcnica rpida y efectiva, especialmente en el mbito de los trastornos
psicofisiolgicos como los problemas dermatolgicos, hipertensin, cefaleas, asma, lceras duodenales,
colon irritable, sndrome de Raynaud (Gibson y Heap, 1991). Aunque, como ya advirtieron De Piano y
Salzberg (1979) y Wadden y Anderton (1982), muchos de los estudios a favor de la efectividad de la
hipnosis clnica a este nivel tengan serias deficiencias metodolgicas y persistan algunas dudas sobre la
generalizacin de los efectos obtenidos mediante la manipulacin directa de sntomas a travs de la
sugestin hipntica. En cualquier caso, aunque la evidencia es prometedora sigue sin ser concluyente.

Gibson y Heap (1991) describen las principales estrategias de sugestin a este nivel:

(a) El empleo de sugestiones dirigidas a la mejora del rea u rgano afectado: tpicamente
utilizadas en problemas dermatolgicos como eczemas, quemaduras o ampollas. Bsicamente se
utilizan sugestiones generales como "imagnese tumbado en la playa mientras siente en [zona
afectada] la sensacin de frescor de la brisa marina que va reduciendo progresivamente ese
desagradable picor..."

(b) El empleo de sugestiones dirigidas a modificar los procesos psicofisiolgicos que
mantienen la sintomatologa y favorecer la mejora del trastorno: utilizadas habitualmente
en cefaleas, sndrome de Raynaud, coln irritable, etc. Bsicamente se trata de administrar
sugestiones para provocar modificaciones en los procesos de carcter psicofisiolgico subyacentes al
trastorno. Por ejemplo, en el caso de las cefaleas tensionales, las sugestiones deben ir encaminadas
a reducir el tono muscular en las zonas afectadas; en le caso de sndrome de Raynaud, las
sugestiones se centran en provocar vasodilatacin perifrica; en el caso de dolores de etiologa
muscular, las sugestiones se centran en provocar sensaciones de acorchamiento, entumecimiento,
relajacin muscular etc; en los casos de dolor de etiologa vascular, las sugestiones pretenden
provocar sensaciones de frescor, etc.

(c) Sugestiones posthipnticas de autocontrol dirigidas a prevenir conductas que
exacerben los sntomas: se utilizan para prevenir conductas como el excesivo rascado de un
eczema, un adecuado control de la ventilacin pulmonar en asma, el control motor en casos de
tricotilomana, etc. Por ejemplo, en el caso del excesivo rascado de un eczema, podra sugerirse
algo como "en el preciso momento en que note el contacto de sus dedos con la piel, usted ser
inmediatamente consciente de ello y podr realizar el suficiente esfuerzo de autocontrol antes de
que pueda daar ms la zona afectada".

(d) Sugestiones dirigidas a demostrar la existencia de cierto control cognitivo sobre las
funciones psicofisiolgicas: utilizadas de forma general en el control y reduccin de las
reacciones de ansiedad, o simplemente para generar expectativas de xito teraputico. Por ejemplo,
si queremos demostrarle a un paciente con cefalea cmo nuestras cogniciones influyen en el
aumento o reduccin del tono muscular, podemos realizar una catalepsia parcial de brazo,
insistiendo en cmo a travs de simples sugestiones podemos lograr que exista una tensin
muscular diferencial en diversas partes del cuerpo: rigidez en el brazo derecho mientras que el
izquierdo se encuentra totalmente distendido. Las sugestiones generales de relajacin, como las que
veremos posteriormente, ayudan a que el paciente comprenda que puede llegar a controlarse el
nivel de activacin psicofisiolgica en un momento determinado.

El empleo de la hipnosis como elemento integrante de un determinado procedimiento
cognitivo conductual.

Desde los comienzos de la terapia de conducta, la hipnosis ha sido utilizada como elemento integrante
de los procedimientos cognitivo-conductuales (Wolpe y Lazarus, 1966). Wolpe (1958) expuso
inicialmente el protocolo de la desensibilizacin sistemtica combinando el entrenamiento en
relajacin, la relajacin inducida por hipnosis y la presentacin de la jerarqua estimular.
En la primera sesin de desensibilizacin, el paciente, ya entrenado en la relajacin, es hipnotizado, y, una vez en trance, se le hace
relajar tan profundamente como se pueda. Entonces se le dice que se le va a pedir que imagine un cierto nmero de escenas y que
stas se le presentarn muy vvidamente. Si se siente perturbado por alguna escena, debe alzar la mano como seal. A
continuacin se le presentan, una detrs de otra, las escenas ms dbiles de la serie jerrquica, ordinariamente durante dos o tres
segundos cada una al comienzo. El hecho de levantar la mano izquierda o cualquier otra manifestacin de creciente tensin
corporal, hacen que se acabe inmediatamente con la escena en cuestin. Cuando el terapeuta estima que el paciente ha imaginado
suficientes escenas, hace que ste despierte del trance y le pide que diga cmo eran de claras las escenas y si alguna de ellas le lleg
a alterar
(Wolpe, 1958, pg. 166 de la versin en castellano).
Posteriormente, Wolpe (1973) modific este protocolo concediendo mayor importancia al
entrenamiento en relajacin muscular progresiva como estrategia antagonista a la respuesta de
ansiedad ante la presentacin de la jerarqua estimular, tal y como generalmente se conoce hoy en da.
Sin embargo, siempre admiti la utilidad de la hipnosis para realzar los efectos del
contracondicionamiento.

Pueden obtenerse efectos evidentes incluso al dar simplemente las instrucciones de relajarse; pero se incrementan
significativamente si las instrucciones se dan en un ambiente hipntico, y an ms significativamente si hay antes un
entrenamiento en relajacin.
(Wolpe, 1973, pg. 115 de la versin en castellano).

Otro buen ejemplo del uso de la hipnosis como parte integrante de las tcnicas de terapia de conducta
es su combinacin con el condicionamiento encubierto. Cautela (1975) ha sugerido que la hipnosis y el
condicionamiento encubierto pueden beneficiarse mutuamente si se utilizan de forma combinada.
El condicionamiento encubierto puede ser ms efectivo mediante el empleo de las tcnicas de induccin hipntica.
Qu variables de la induccin hipntica contribuyen a la efectividad del condicionamiento encubierto?. La
investigacin nos dice que la induccin hipntica puede ser utilizada para producir una imaginera ms vvida y
realista. La viveza y el realismo en la imaginacin es una variable muy importante en la efectividad del
condicionamiento encubierto y la intensidad de la estimulacin es una variable relevante tanto para el
condicionamiento encubierto como manifiesto. [...] Algunos investigadores tambin plantean que la induccin
hipntica facilita el rapport. Si esto es as, entonces probablemente el condicionamiento encubierto puede ser ms
efectivo con el uso de la hipnosis porque el terapeuta se convierte en un poderoso agente reforzador. (Cautela, 1975,
pgs. 197-198).
Finalmente, el propio Albert Ellis ha empleado en varias ocasiones la terapia racional-emotiva (TRE)
bajo condiciones de hipnosis (Ellis, 1986 y 1993). El creador de la terapia racional-emotiva insiste en
que esta combinacin es poco habitual en la prctica de la TRE pero eficaz en pacientes muy
resistentes al cambio cognitivo (Ellis, 1995). Ellis (1993) sugiere el empleo de su conocido sistema ABC
durante la hipnosis con el fin de flexibilizar al paciente hacia el cambio cognitivo y discutir con ste las
sesiones grabadas bajo hipnosis posteriormente para obtener una mejor generalizacin, bien
escuchando las sugestiones del terapeuta grabadas durante la sesin repetidas veces, bien
autoaplicndoselas en forma de autosugestin. Ellis (1993):

La TRE combinada con hipnosis puede ayudar significativamente a muchos pacientes,
particularmente a aquellos que se resisten a utilizar las tcnicas cognitivas, emotivas y
comportamentales para ayudarse a si mismos (Ellis, 1993, pg. 183).

El uso de la hipnosis como marco flexible de trabajo en terapia de conducta.

La concepcin actual de la hipnosis est bien lejos de la idea de que "estar hipnotizado" signifique
"estar en otro estado de consciencia"; bien al contrario, la investigacin bsica revela que la hipnosis
se trata de una suerte de procedimientos que provocan que el paciente sea ms receptivo a las
sugestiones y, por extensin, al cambio psicolgico (Gonzlez Ordi, 2001). Consecuentemente, al no
haber diferencias significativas entre hipnosis y vigilia, todo lo que hagamos en hipnosis puede
reproducirse igualmente fuera de hipnosis, y podemos utilizar el proceso hipntico como un marco
flexible de trabajo en el que se pueden introducir, de forma combinada, distintas estrategias cognitivo-
conductuales en funcin de las caractersticas del trastorno en curso y de la evaluacin psicolgica
realizada previamente.

Debido al carcter eminentemente flexible del contexto hipntico, podemos aplicar diversas tcnicas
cognitivo-conductuales prcticamente de forma simultnea o paralela (v.g. relajacin, exposicin
imaginada y reestructuracin cognitiva en la misma sesin), lo que reduce considerablemente el
nmero de sesiones necesario para alcanzar los objetivos teraputicos propuestos.
El formato de trabajo que propondremos a continuacin queda bien reflejado en los planteamientos de Frankel (1988),
cuando afirma que
se puede demostrar a los pacientes hipnotizables, en el ambiente seguro de la consulta, que pueden, mediante hipnosis, alterar sus
percepciones y crear o incrementar sus sntomas, o bien, relajarse y aliviar dichos sntomas. Ellos no slo convierten sus
experiencias de ansiedad en algo ms familiar y menos temible, sino que adems, pueden ejercer cierto control sobre los
mecanismos que crean o distorsionan esas experiencias. Esta estrategia de actuacin permite a los pacientes enfrentarse a
situaciones que antes eran evitadas, facilitando la extincin de la probabilidad de ocurrencia de las respuestas de ansiedad, lo que
nos conduce a la resolucin del problema. (Frankel, 1988, pg. 181).
Una de las caractersticas que, como terapeutas, nos parece ms sobresaliente a la hora de abordar
una intervencin en la ansiedad es la prdida del control de la situacin por parte del paciente, bien
sea en un trastorno por agorafobia, estrs postraumtico, fobia especfica, fobia social, etc.,
independientemente de otras caractersticas psicopatolgicas asociadas a cada caso. Esto es, desde el
punto de vista subjetivo del cliente, la situacin ansigena (salir a la calle, relacionarse con alguien del
otro sexo, hablar en pblico, etc) es la que provoca que la persona tenga una crisis de angustia o unas
reacciones de ansiedad excesivamente intensas, no pudiendo hacer nada o casi nada para controlarlas,
excepto poner en marcha toda una serie de conductas de evitacin. De alguna manera, el paciente
siente y/o cree que la situacin-problema "le controla a l" y l no puede o no sabe hacer nada para
controlarla.

Consecuentemente, nuestra experiencia clnica nos indica que si abordamos directamente la cuestin
del control sobre la situacin, proporcionando al paciente estrategias vlidas para llevarlo a cabo ante
la situacin-problema, bien sea mediante imaginacin o in vivo, podremos resolver uno de los factores
de mayor peso en el mantenimiento del trastorno clnico. La hipnosis, por su rapidez y porque favorece
la implicacin emocional y el realismo de las situaciones imaginadas, constituye una valiosa
herramienta de trabajo en este sentido (Burrows, 1978; Crawford y Barabasz, 1993; Frankel, 1988;
Kroger y Fezler, 1976; Mallet, 1989; Spiegel y Spiegel, 1988).

Siguiendo con esta lnea de pensamiento, parte del proceso de intervencin sobre el control y
reduccin de las reacciones de ansiedad se dedica a ensear al paciente a enfrentarse
activamente con la situacin problema. Dicho enfrentamiento puede hacerse de forma gradual (en
varias sesiones) o intrasesin, y bsicamente se basa en reproducir imaginativamente las situaciones
ansigenas para que el paciente experimente las reacciones de ansiedad que experimentara en una
situacin real y aprenda a reducirlas y controlarlas progresivamente a travs de estrategias de
afrontamiento adecuadas a su caso.

En consecuencia, ms que tcnicas de hipnosis especficas para cada trastorno de ansiedad o trastorno
donde la ansiedad juega en papel relevante, lo que presentamos aqu es un modelo de intervencin
genrico y flexible dirigido a que el paciente aprenda a manejar su ansiedad clnica (reacciones
excesivamente intensas e incapacitantes de ansiedad) ante diversas situaciones. Las fases de este
modelo de intervencin son las siguientes:

(1) entrenamiento en relajacin
(2) exposicin imaginada con manejo de ansiedad en hipnosis
(3) mantenimiento y generalizacin: aplicacin de sugestiones posthipnticas y autohipnosis.

Antes de pasar a exponer cada una de dichas fases, es necesario advertir que, al igual que ocurre en
otros mbitos de intervencin clnica, los pacientes ms hipnotizables se vern ms beneficiados por
este tipo de actuacin que los pacientes menos hipnotizables (Gonzlez Ordi y Miguel-Tobal, 1993).

Control y manejo de las reacciones de ansiedad

Como es bien sabido, dentro del marco de la terapia cognitivo-conductual, las tcnicas de relajacin
constituyen una pieza fundamental del arsenal teraputico, hasta el punto que algunos autores han
llegado a calificarlas como "la aspirina de la terapia" por su frecuencia y amplio rango de aplicacin a
multitud de problemas psicolgicos, especialmente donde la ansiedad juega un papel relevante (Russo,
Bird y Masek, 1980).

Entrenamiento en relajacin formal

Antes de comenzar con el proceso hipntico, el paciente es entrenado en relajacin, lo que permite
que: (1) aprenda una estrategia efectiva de reduccin de la respuesta de ansiedad, que luego utilizar
en la exposicin imaginada en hipnosis y en la prctica real; y, (2) el entrenamiento en relajacin
favorece la induccin hipntica posterior (Edmonston, 1981; Wolpe, 1958 y 1973). El entrenamiento
en relajacin a utilizar es preceptivo del terapeuta pero existen bsicamente tres grandes estrategias
utilizadas en el mbito clnico:

1. tensin-distensin, caracterstica del entrenamiento en relajacin muscular progresiva y sus
variantes;
2. control de la respiracin, caracterstica de las tcnicas de carcter meditacional como la
respiracin condicionada de Benson; y
3. sugestin, caracterstica de mtodos como el entrenamiento autgeno de Schultz o la hipnosis
(si el lector desea profundizar en las ventajas e inconvenientes de cada una de estas tcnicas,
vase Fernndez-Abascal, 1997; Gonzlez Ordi, 1997; Lehrer y Woolfolk, 1993).

La induccin de la relajacin por sugestin

Indudablemente, las tcnicas de relajacin pueden servirnos como eficaces estrategias de induccin
hipntica. Sin embargo, debido a que la mayora de los entrenamientos en relajacin son algo
prolongados, en el mbito de la hipnosis se han desarrollado diversas tcnicas de relajacin, apoyadas
en la sugestin directiva, que reducen su aplicacin a una sesin teraputica como mximo (efectos
intrasesin). Estas tcnicas no pretenden facilitar estrategias especficas al paciente (de la forma en
que lo hacen el entrenamiento en relajacin progresiva o el entrenamiento autgeno, por ejemplo),
sino servir como procedimientos de induccin hipntica, mediante la reduccin progresiva del nivel de
activacin psicofisiolgica del paciente. En cualquier caso y como ya se ha mencionado, cualquier
entrenamiento en relajacin prolongado puede ser utilizado posteriormente como una tcnica de
induccin hipntica si fuera necesario.

Entre los diversos mtodos de relajacin basados en la sugestin existentes (vase Hammond, 1990),
incluimos el desarrollado por Milton J. Marmer (1959), debido a su sencillez y a que refleja claramente
el efecto de la reduccin gradual del nivel de activacin, paso a paso.

El paciente deber estar en una posicin confortable (sentado o tumbado). El terapeuta comenzar diciendo:

Por favor, prsteme mucha atencin y trate de concentrarse totalmente en lo que yo le vaya diciendo. Permanezca con una actitud
receptiva y pasiva. Trate de imaginarse lo ms intensamente todo lo que le vaya diciendo. No intente analizar sus sensaciones y
deje que mi voz absorba toda su atencin. Djese llevar a partir de este momento:

Bien, por favor cierre sus ojos. Esto har que se encuentre mucho ms cmodo/a, sereno/a y relajado/a. Har que se encuentre
mucho ms tranquilo/a y en paz. La mayor parte de la tensin que usted puede sentir en este momento es de carcter muscular; de
forma que, si usted relaja todos los msculos de su cuerpo, podr sentir que descansa ms confortable y profundamente. Vamos a
comenzar relajando las piernas. Relaje los msculos de las piernas, desde los dedos de los pies hasta las caderas. Empiece relajando
los pies. Deje los msculos sueltos. Relaje cada uno de los dedos de los pies. Tal vez pueda resultar algo difcil y extrao al
principio, pero pronto ver que es muy fcil. Usted ser capaz de hacerlo porque usted quiere hacerlo. Ahora relaje el resto de los
pies y de los talones. Es agradable verdad? Parece como si acabara de quitarse unos zapatos muy ajustados. Est bien. Ahora,
relaje las pantorrillas, rodillas y muslos. Relaje totalmente los msculos desde las rodillas hasta las caderas. Lo est haciendo muy
bien. Sus piernas se encuentran ahora completamente relajadas. Toda la tensin acumulada en sus extremidades inferiores ha
desaparecido. Ahora, usted ser capaz de hacer lo mismo con sus extremidades superiores. Comenzar relajando sus brazos desde
los dedos hasta los hombros. A medida que relaja cada uno de sus dedos y cada mano, usted comenzar a sentir una agradable
sensacin de calor en sus manos que se mantendr a medida que vaya relajando ms y ms sus brazos. Est bien, muy bien.
Ahora, relaje los msculos de su abdomen y su diafragma. Respire lenta y profundamente... lenta y profundamente... inspire...
expire... inspire... expire... sienta como el aire llega hasta la boca del estmago. Ahora est respirando muy profundamente. .. muy
profundamente... inspirando... expirando... inspirando... expirando... y con cada respiracin, usted se va sintiendo ms profunda y
completamente relajado/a. Se siente muy bien, muy bien. Contine respirando profunda y regularmente. Ahora intente relajar los
msculos del cuello. Los msculos del cuello suelen estar normalmente muy tensos. Parece como si uno tuviera la sensacin de
tenerlos tan rgidos como si fueran los nudos de una cuerda. Usted quiere relajar los msculos de su cuello. Si lo hace, ver como
se libera toda la tensin del cuello proporcionndole una agradable sensacin de alivio y bienestar. Piense que los nudos de la
cuerda se deshacen progresivamente. Ahora, relaje todos los msculos de su cara. Procure eliminar las arrugas de la frente. Relaje
un poco ms los msculos de la cara, dejando caer la mandbula de forma que la boca quede entreabierta. Ahora usted est
consiguiendo que todo su cuerpo quede completamente relajado. Ahora usted est consiguiendo sentirse mucho mejor. Lo est
haciendo realmente bien y est consiguiendo un buen nivel de relajacin. Se encuentra agradablemente relajado/a y se siente muy
bien. A partir de ahora, usted ser capaz de relajarse de esta manera cada vez que se lo proponga. Ahora, quisiera que se
mantuviese en este estado de relajacin profunda en el que se encuentra y disfrutara de l durante unos momentos. Despus, le
dar una serie de instrucciones que le ayudarn a dormir mejor, mantenerse tranquilo/a y en paz, relajado/a y a gusto, y le
ayudarn a mejorarse muy rpidamente... (al llegar a este punto, hacer hincapi sobre los objetivos teraputicos
propuestos).

Diversos estudios han comprobado que la hipnosis, como procedimiento de desactivacin, influye
especialmente a nivel cognitivo-subjetivo, favoreciendo las sensaciones de bienestar y autocontrol, y
no tanto en trminos de porcentaje de reduccin de la activacin psicofisiolgica tnica de los
individuos. Merece la pena detenernos unos momentos en precisar los efectos diferenciales de la
hipnosis respecto a otras tcnicas de relajacin. Por ejemplo, los trabajos comparativos existentes
entre hipnosis y relajacin progresiva revelan que no existe tal superioridad de la hipnosis sobre la
relajacin progresiva (ver Spinhoven, 1987) o, al menos, los resultados son equivalentes (Fernndez-
Abascal, 1979). Es ms, Edmonston (1981) afirma que los mtodos de relajacin hipnticos y no
hipnticos son igualmente efectivos y producen similares efectos, y Paul (1969) encontr que el
entrenamiento en relajacin progresiva produca mejores efectos en cuanto a reduccin de la
activacin psicofisiolgica (tasa cardiaca y tono muscular) que la hipnosis. Resultado este corroborado
por otros trabajos posteriores que se detallarn ms adelante.

Bien es cierto que, la mayora de los estudios comparativos existentes de carcter experimental basan
sus conclusiones en la evaluacin de diversos indicadores psicofisiolgicos como variable dependiente.
Sin embargo, qu ocurre cuando evaluamos ms de un sistema de respuesta al mismo tiempo?

Morse, Martin, Furst y Dubin (1977), llevaron a cabo un estudio en el que 48 sujetos fueron asignados
a diversas situaciones experimentales, que incluan: vigilia, relajacin-hipnosis, heterohipnosis,
autohipnosis, meditacin y relajacin. En cada condicin experimental se realizaron mediciones de
diversos ndices psicofisiolgicos, as como evaluaciones subjetivas sobre el grado de relajacin
obtenido. Los resultados indicaban que se obtuvieron mayores reducciones psicofisiolgicas en todas
las condiciones excepto en vigilia. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las diversas
condiciones de relajacin, hipnosis y meditacin. En cuanto a la evaluacin subjetiva se refiere; en
general, los grupos de meditacin e hipnosis obtuvieron valores ms altos en profundidad de relajacin
que el resto de las condiciones experimentales.

En esta lnea, Fernndez-Abascal y Miguel Tobal (1979) y Miguel Tobal y Fernndez-Abascal (1980),
trabajando con 32 sujetos distribuidos en las categoras de entrenamiento autgeno, relajacin
progresiva, hipnosis y grupo control, encontraron que los dos primeros mtodos, en cuanto a medidas
de respiracin y conductancia electrodrmica se refiere, se mostraron ms eficaces en la produccin de
relajacin que la hipnosis y el grupo control. Sin embargo, los resultados encontrados a partir de una
escala subjetiva en la que los sujetos evaluaban el grado de relajacin alcanzado, mostraron que el
grupo de hipnosis era el que ms altamente evaluaba el grado de relajacin obtenido (Fernndez-
Abascal y Miguel Tobal, sin publicar).

En general, de estos estudios parece derivarse que existe una escasa concordancia entre los distintos
sistemas de respuesta (cognitivo-subjetivo y fisiolgico) y/o entre los distintos mtodos de medida
(autoinforme y registro fisiolgico); ya que, aunque la hipnosis es subjetivamente evaluada como
mtodo que produce un buen nivel de relajacin, fisiolgicamente, la evidencia experimental no
concuerda con los informes subjetivos.

No obstante, es posible que variables anteriormente mencionadas como la sugestionabilidad tambin
puedan jugar un papel importante en este asunto.
En relacin con este aspecto de la sugestionabilidad pero en otra rea de intervencin, algunos autores han obtenido
resultados satisfactorios manipulando la temperatura perifrica de la piel mediante hipnosis en el tratamiento de la
migraa (Friedman y Taub, 1982). Sin embargo, este control cognitivo de funciones autonmicas slo se ha
conseguido, sin aplicar hipnosis, cuando se han utilizado tcnicas de biofeedback apropiadas (Roberts et al., 1973). No
obstante, como sealan Frischholz y Tryon (1980), considerando las tcnicas de hipnosis y biofeedback termal como
opciones teraputicas ms efectivas para el entrenamiento en modificacin de la temperatura perifrica de la piel, se
recomienda el uso de la hipnosis en sujetos muy sugestionables y el entrenamiento en biofeedback termal para sujetos
poco sugestionables; aunque, bien es cierto que, tanto los sujetos altos como bajos en sugestionabilidad aprenden
igualmente a modificar su temperatura de la piel mediante biofeedback termal, la aplicacin de las tcnicas de
hipnosis disminuye considerablemente el tiempo empleado en dicho aprendizaje.
As parecen evidenciarlo estudios como el de Rickard, Crist y Barker (1985), donde se relacionaba el
nivel de sugestionabilidad con el efecto de la administracin del entrenamiento en relajacin
progresiva, por un lado y de sugestiones de relajacin, por otro. Los resultados apuntaban a que los
sujetos altamente sugestionables obtenan un mejor entrenamiento en relajacin, evaluado mediante
autoinforme, que los sujetos bajos en sugestionabilidad, respondiendo igualmente bien al
entrenamiento en relajacin progresiva y a las sugestiones de relajacin. Sin embargo, los sujetos
bajos en sugestionabilidad respondan mejor al entrenamiento en relajacin progresiva que a las
sugestiones de relajacin.

Finalmente, de los datos expuestos anteriormente pueden plantearse algunas conclusiones tentativas
que pueden tener cierto valor a la hora de realizar la seleccin de la tcnicas de relajacin ms
adecuada para una intervencin teraputica de carcter cognitivo-conductual. Por supuesto, se trata
de conclusiones que an debe ser emprica y experimentalmente comprobadas; no obstante, suponen
a su vez lneas de investigacin prometedoras:

1. La hipnosis no parece presentar mejoras respecto a otras tcnicas clsicas de relajacin en
cuanto a producir reducciones significativas de la actividad psicofisiolgica de los individuos. En
el mejor de los casos, la balanza estara equilibrada.
2. Sin embargo, a juzgar por la evaluacin mediante autoinforme, los sujetos hipnotizados realizan
valoraciones ms elevadas de su grado de relajacin obtenido. Por consiguiente, la hipnosis
puede ser una buena estrategia para obtener resultados satisfactorios en cuanto a la relajacin
subjetiva se refiere, aunque no lo sean tanto a nivel fisiolgico.
3. La sugestionabilidad podra ser una variable moduladora en los efectos obtenidos por distintos
mtodos de relajacin. En este sentido, los sujetos altamente sugestionables obtendran buenos
resultados prcticamente con la mayora de las tcnicas de relajacin, pero sin embargo, los
bajos en sugestionabilidad se veran favorecidos por procedimientos donde se incidiera en
aspectos fsicos y fisiolgicos, como la relajacin progresiva, ms que en aspectos sugestivos e
imaginativos, como en la sugestin hipntica.
4. Aunque la hipnosis es equivalente a otros mtodos de relajacin, al ser utilizada dentro de un
paquete teraputico combinado, proporciona algunas ventajas que pueden determinar su
eleccin en un momento determinado: (1) la rapidez con que se obtienen resultados
satisfactorios intrasesin, especialmente si se utilizan sugestiones posthipnticas; y (2) no
implica la necesidad de un entrenamiento previo por parte del paciente.
5. Debemos destacar que aunque la hipnosis puede dar lugar a un buen nivel puntual de
relajacin, no sustituye la eficacia de un entrenamiento en relajacin cuyo objetivo se centra en
el desarrollo y aprendizaje de estrategias para maximizar la capacidad de relajarse del paciente.

Como hemos visto, la hipnosis parece particularmente til en la modificacin de los aspectos cognitivo-
subjetivos, especialmente si se trata de individuos altamente sugestionables, al favorecer las
sensaciones subjetivas de relajacin y autocontrol, la focalizacin de la atencin y el incremento de
habilidades imaginativas e implicacin emocional, as como las expectativas de xito teraputico y
adherencia al tratamiento y la percepcin del control cognitivo sobre diversos indicadores
psicofisiolgicos (Gonzlez Ordi, 1997).

Exposicin imaginada con manejo de ansiedad en hipnosis

Una vez que el paciente ha aprendido a relajarse y se le han aplicado tcnicas de induccin hipntica
con xito, se procede a la exposicin imaginada gradual, donde el paciente se expondr a la respuesta
de ansiedad de forma controlada con el fin de que aprenda a manejarlas, controlarlas y reducirlas.

Se trata bsicamente de establecer una jerarqua de situaciones ansigenas, de menor a mayor
intensidad, y lo ms realistas posible. Pero, a diferencia de las jerarquas caractersticas de la
desensibilizacin sistemtica:

1. No son situaciones altamente estructuradas y jerarquizadas; por ejemplo, no es necesario
estructurarlas en una escala de cero a cien unidades subjetivas de ansiedad, como se hace
habitualmente en la DS, sino que es suficiente con crear una "secuencia-guin realista" de
aproximaciones sucesivas desde situaciones que provoquen una mnima respuesta de ansiedad
hasta situaciones donde esta respuesta sea muy intensa. Esta "secuencia-guin realista" puede
realizarse en colaboracin con el paciente antes de iniciar las sesiones de hipnosis propiamente
dichas.

Por ejemplo, si tenemos un paciente con ansiedad a hablar en pblico que debe impartir una conferencia dentro de
dos semanas, podramos elegir una secuencia-guin como la siguiente:

(a) se encuentra usted preparando la documentacin que utilizar en su conferencia dentro de dos semanas. Cmo se siente? [el
paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

(b) se encuentra usted en su casa, pensando en la conferencia que debe impartir dentro de una semana. Cmo se siente? [el
paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

(c) es el da de su conferencia y va de camino a la universidad mientras repasa mentalmente los aspectos que tratar en su
conferencia. Cmo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan
detalladamente como sea posible].

(d) entra usted en el saln de actos donde impartir su conferencia; el pblico est empezando a llenar el anfiteatro. Cmo se
siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

(e) se encuentra usted en la mesa de conferencias frente al pblico; est escuchando cmo le presentan y en breves segundo
empezar a hablar. Cmo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan
detalladamente como sea posible].

(f) est usted impartiendo su conferencia mientras el pblico le escucha atentamente. Cmo se siente? [el paciente hipnotizado
debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible].

2. El paciente debe experimentar ansiedad ante dichas situaciones y aprender a controlarla y
reducirla durante la exposicin imaginada.
3. El nmero secuencias del guin empleadas en una sesin teraputica (1 hora
aproximadamente) depender de la capacidad del paciente de reducir y controlar sus reacciones
de ansiedad a travs de las sugestiones, teniendo en cuenta que, al igual que en la DS, debe
siempre concluirse la sesin con una secuencia superada con xito.

En todo caso, las secuencias-guin deben incluir los siguientes aspectos, que pueden elicitarse a travs
de sugestiones especficas:

1. Aspectos de carcter cognitivo:

inducir una situacin lo ms realista, detallada e individualizada posible
insistir en la idea de que el paciente podr enfrentarse con la situacin y dominarla
hacer hincapi en la idea de que el paciente podr controlar sus reacciones de ansiedad
proporcionarle feedback positivo de otros protagonistas de la situacin inducida
reforzar positivamente los progresos en el afrontamiento de la situacin
reducir los pensamientos catastrofistas y cogniciones negativas distorsionadas
favorecer los pensamientos de autoconfianza y autoeficacia

2. Aspectos de carcter fisiolgico:

insistir en el uso de estrategias de relajacin previamente aprendidas a la hora de enfrentarse
con la situacin problema
describir pormenorizadamente las reacciones fisiolgicas de ansiedad y cmo se reducen a
medida que el paciente se enfrenta con la situacin

3. Aspectos de carcter motor:

describir las actividades y conductas correctas y concretas que el paciente debe llevar a cabo a
lo largo de la situacin ansigena
feedback positivo por parte de otros protagonistas de la situacin problema
feedback positivo por parte del terapeuta

Cada secuencia del guin es una exposicin imaginada en s misma. Durante dicha exposicin debemos
utilizar sugestiones para que la persona aprenda a controlar y reducir sus respuestas de ansiedad. En
las primeras secuencias, el terapeuta suele ser muy directivo y es quin administra la mayora de las
sugestiones; pero, a medida que avanza el guin, el paciente va tomando protagonismo en el proceso,
siendo l mismo el que aplica y desarrolla las estrategias propuestas por el terapeuta.

La secuencia es superada cuando el paciente no experimenta ninguna reaccin de ansiedad
significativa durante la exposicin a dicha secuencia, exposicin que siempre se mantiene y se refuerza
durante el proceso de reduccin de la ansiedad; entonces, se pasa a la siguiente secuencia del guin y
as, sucesivamente.

Tomando como ejemplo la jerarqua que describamos anteriormente, veamos el tipo de sugestiones que se
administran durante la exposicin imaginada. El paciente se encuentra ya hipnotizado y se inicia la secuencia-guin:
Terapeuta.- se encuentra usted preparando la documentacin que utilizar en su conferencia dentro de dos semanas.
Cmo se siente?

Paciente.- siento que no voy a poder hacerlo, me siento agarrotado, el corazn se acelera y mi cabeza est embotada.
No puedo pensar.

Terapeuta.- Bien ahora quiero que mientras usted observa la documentacin de su conferencia trate de relajarse lo ms
posible tal y como aprendi a hacerlo cuando entrenbamos la relajacin progresiva. Note que a medida que se relaja
el agarrotamiento disminuye, es as?.

Paciente.- s, lo noto; pero el corazn sigue yendo muy deprisa, no s porque.

Terapeuta.- Siga observando su documentacin, faltan dos semanas para su conferencia pero ahora usted est
aprendiendo a controlar y reducir esas molestas reacciones de ansiedad. Mientras sigue relajndose, yo empezar a
contar despacio de 10 a 1, a medida que lo hago, notar que se relaja an ms profundamente, notar que su corazn
va decelerndose progresivamente, notar que su cuerpo se siente ms flccido y usted va pensando con ms claridad:
10... 9... su corazn late ms despacio... 8... sus msculos se relajan... 7... 6... va pensando con ms claridad... 5... el
corazn late tranquilo pero fuerte... 4... usted conoce la temtica de su conferencia mejor que nadie por qu no va a
hacerlo bien?... 3... est controlando y reduciendo su ansiedad... 2... el corazn est tranquilo, usted est tranquilo... 1. ..,
cmo se siente ahora, mientras observa la documentacin de su conferencia?

Paciente.- Bien, pero sigo pensando que no podr hacerlo. Seguro que algo fallar.

Terapeuta.- Se siente bien porque usted, a travs de mi voz y su voluntad, ha controlado su ansiedad. Sin embargo,
sigue pretendiendo predecir el futuro. Limtese a asegurar lo que usted puede controlar y deje que las cosas sucedan
naturalmente. Usted podr impartir su conferencia porque est manejando aquello que antes le impeda hacerlo: su
ansiedad. Lo est haciendo muy bien. Cmo se siente?

Paciente.- Bien, me encuentro mejor.

Terapeuta.- Observando la documentacin de su conferencia a dos semanas de impartirla, se siente usted bien?

Paciente.- S.

Terapeuta.- Bien, ahora avancemos en el tiempo: se encuentra usted en su casa, pensando en la conferencia que debe
impartir dentro de una semana. Cmo se siente?

Paciente.- Siento que de nuevo el corazn se acelera y me tenso.

Terapeuta.- Bien volvamos a controlarlo pero ahora, hgalo usted mismo. A medida que cuente de 10 a 1, sentir los
mismos efectos que antes se han producido cuando yo lo haca.

Paciente.- 10... 9... 8...

Terapeuta.- Cmo se siente usted ahora?

Paciente.- Bien, es como si ocurriera automticamente.

Terapeuta.- Siempre que usted quiera es lo que ocurrir. Ahora su cuerpo est bien. Qu pasa con su cabeza? Qu
piensa?

Paciente.- Es curioso pero ya no me preocupa tanto. Sin embargo, que pasar si me preguntan algo que no s
responder. Se reirn de m. Me criticarn.

Terapeuta.- Es usted un ser perfecto?

Paciente.- Claro que no!

Terapeuta.- Entonces, por qu cree que su pblico si lo pensar? Nadie piensa que otra persona debe saberlo todo de
todo y su pblico tampoco lo har. Van a escucharlo por lo que usted sabe, no por lo que no sabe. Si le preguntan algo
que no puede o no sabe responder, sea sincero y ofrezca soluciones alternativas como buscar informacin ms
adelante y envirsela o algo parecido. La gente agradece que nos preocupemos de sus intereses aunque no podamos
solucionrselos en el momento.

Paciente.- Nunca se me haba ocurrido verlo as.

Terapeuta.- Piense sobre ello mientras revisa su documentacin a una semana de su conferencia. [Silencio] Cmo se
siente?

Paciente.- Empiezo a ver las cosas de otra manera. Ms positivas.

Terapeuta.- Bien, sigamos adelante...

Este fragmento de una sesin teraputica sirve para ilustrar el carcter flexible de la exposicin imaginada en hipnosis,
donde se incluyen entremezcladamente el entrenamiento en relajacin muscular progresiva, sugestiones especficas
para modificar respuestas psicofisiolgicas, reestructuracin cognitiva y modificacin de las expectativas sobre el
rendimiento.

Mantenimiento y generalizacin

Al finalizar la secuencia-guin el paciente debe aprender a mantener y generalizar los logros obtenidos
en consulta. Para ello, suelen utilizarse dos procedimientos (1) la sugestin posthipntica y (2) la
autohipnosis. Como afirma Mallet (1989) "a travs de la sugestin posthipntica el paciente puede ser
condicionado a experimentar relajacin o algn otro tipo de estrategia de afrontamiento durante los
episodios estresantes. La autohipnosis puede utilizarse para estabilizar los logros obtenidos durante la
sesin teraputica en relacin al control del estrs" (Mallet, 1989, pg. 220).

1. Sugestiones posthipnticas. La sugestin posthipntica puede considerarse como una forma
de condicionamiento de orden superior que se produce en un slo ensayo y es elicitado
verbalmente (Barrios, 1973; Zimbardo, LaBerge y Butler, 1993). Sobre respuestas que ya han
sido previamente condicionadas durante la sesin de hipnosis, el terapeuta describe un nuevo
condicionamiento basado en un estmulo inicialmente neutro (cerrar el puo, una imagen
representativa para el paciente, un sonido, etc), que pasar a elicitar las respuestas
condicionadas de control y reduccin de la ansiedad ya establecidas durante la hipnosis,
convirtindose en el nuevo estmulo condicionado. El procedimiento incluye instrucciones
especficas antes de finalizar la sesin de hipnosis.
Como ha podido ir comprobando, a medida que avanzbamos en la sesin, usted ha podido ir controlando sus reacciones de
ansiedad fsicas y mentales. Cada vez que stas aparecan, a travs de mi voz y su voluntad, iba aprendiendo a reducirlas ms y
ms eficazmente. Ahora vamos a hacer que este proceso sea an ms fcil de producir. A partir de este momento, cada vez que
usted cierre con fuerza su puo izquierdo, desencadenar toda una serie de procesos en su organismo que producirn que su
ansiedad de reduzca rpidamente, en cuestin de segundos. Cada vez que cierre el puo, su ansiedad comenzar a reducirse. Debe
mantener el puo cerrado hasta que compruebe que usted controla su ansiedad y no la revs. Slo entonces dejar de apretar el
puo. Comprubelo usted mismo en este momento: piense en algo que le angustie o atemorice, sienta la ansiedad y compruebe la
efectividad de su nueva arma psicolgica.
[Se permite que el paciente compruebe el efecto de las instrucciones; si el efecto no es el deseado se vuelven a repetir
las instrucciones previas; si el efecto es el deseado, se contina diciendo].
Ahora usted posee una poderosa arma para combatir su ansiedad que debe emplear en cualquier momento que considere necesario.
Recuerde que cada vez que sienta ansiedad, cerrando el puo conseguir automticamente los logros que hemos producido a lo
largo de esta sesin.
Tras finalizar la sesin de hipnosis completamente, debe realizarse una nueva prueba para comprobar
que el condicionamiento est bien establecido y pueda practicarse eficazmente fuera de la consulta. Si
no fuera as, debe reinducirse al paciente nuevamente a hipnosis y volver a establecer el
condicionamiento.
2. Auto hipnosis. Ninguna intervencin clnica con hipnosis se completa definitivamente si no se
le ensea al paciente ha utilizarla por su propios medios, permitiendo soslayar la dependencia
respecto del terapeuta, favoreciendo la atribucin interna de los xitos teraputicos obtenidos y
la generalizacin de los resultados fuera de la consulta.

En nuestro caso adems, facilita que el paciente siga exponindose por s mismo a las situaciones
ansigenas de forma imaginaria en su domicilio, consolidando los aprendizajes propuestos en consulta.
El formato de prctica en casa puede seguir el siguiente esquema:

1. aplicacin de la tcnica de autohipnosis entrenada previamente en consulta;
2. exposicin imaginada a las escenas ansigenas tal y como se realiz en consulta. Con el
fin de prevenir recadas, si por cualquier motivo la jerarqua aun no ha sido completada
en consulta, debe insistirse en que slo se reproduzcan las escenas tratadas con el
terapeuta;
3. aplicar las sugestiones posthipnticas para obtener una reduccin de la ansiedad
significativa.
Finalmente, la prctica real deber ser la que determine si la intervencin con hipnosis ha sido exitosa
o no. Lo ideal es que sta se produzca por aproximaciones sucesivas pero no siempre puede ser as. En
ese caso, la prctica imaginada en casa funciona como aproximaciones sucesivas a la prctica real.

Hipnosis y depresin

Aunque tradicionalmente la hipnosis como estrategia teraputica se ha considerado contraindicada
para el tratamiento de la depresin, a partir especialmente de la ltima dcada del siglo XX se han
desarrollado estrategias sugestivas teraputicas que sealan un futuro ms esperanzador respecto al
uso de la hipnosis en los trastornos del estado de nimo, particularmente en las reacciones depresivas
(Alladin, 1994; Burrows y Boughton, 2001; Yapko, 1992).

A nuestro juicio, considerando siempre la hipnosis no como una tcnica teraputica aislada, sino como
parte integrante de la programacin de tratamiento dirigida a aplicar las tcnicas ms pertinentes a
objetivos teraputicos especficos, las estrategias sugestivas pueden servir eficazmente para potenciar
y maximizar los efectos de las tcnicas cognitivas empricamente validadas.

En este sentido, la hipnosis puede utilizarse, en combinacin con otras estrategias cognitivo-
conductuales para abordar los siguientes objetivos:
Facilitar cambios en la percepcin negativa de uno mismo, del mundo circundante y del futuro
(triada cognitiva).
Facilitar cambios en el estilo atribucional depresgeno (atribuciones internas, estables y
globales para los fracasos / atribuciones externas, estables y globales para los xitos).
Modificar los sesgos atencionales y de memoria hacia los sucesos negativos.
Modificar la excesiva auto-observacin y autocrtica.
Ayudar a generar estados emocionales positivos: relajacin, tranquilidad, seguridad, confianza,
etc.

Algunas estrategias sugestivas que pueden utilizarse para, en combinacin con otras tcnicas
cognitivo-conductuales, abordar los objetivos mencionados anteriormente pueden ser las siguientes:

Ensayo en imaginacin de futuro: De forma similar a la exposicin en imaginacin que referamos con
respecto al manejo de las reacciones de ansiedad, podemos establecer situaciones imaginarias futuras
para el paciente con el fin de reducir la desesperanza y generar expectativas hacia la consecucin de
metas realistas.

Reestructuracin atribucional: A travs de la exposicin imaginada a situaciones cotidianas del paciente
y, utilizando sugestiones especficas para ofrecer claves atribucionales correctas, podemos favorecer el
re-aprendizaje y la reestructuracin del estilo atribucional del paciente.
Entrenamiento en focalizacin de la atencin: Favoreciendo el cambio atencional respecto a los
estmulos negativos o modificando la tendencia a la reinterpretacin de estmulos ambiguos como
negativos.
Control y reduccin del nivel de activacin psicofisiolgica: Utilizando estrategias similares a las
comentadas en la parte del texto dedicado a reduccin de la ansiedad.
Modificacin de sesgos de memoria: Se pueden utilizar estrategias de hipermnesia hipntica para
favorecer el recuerdo de acontecimientos o experiencias positivas pasadas de la vida del individuo, con
el fin de minimizar el sesgo de memoria hacia lo negativo, tpico de los pacientes depresivos.
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