ANESTESI PADA SECTIO

CAESAREA
beberapa perubahan fisiologis pada kehamilan
a. darah dan komponennya
Penurunan kadar albumin.
Peningkatan faktor pembekuan
Bila terjadi gangguan integrasi plasenta menyebabkan
mudah terjadi DIC.
b. sistem kardiovascular
Volume darah meningkat 40-50%
Volume plasma lebih besar dari pada eritrosit
Curah jantung meningkat 40%.
Pada saat persalinan dan segera setelah persalinan
terjadi peningkatan curah jantung sampai 80%.
Penekanan vena cava inferior pada waktu terlentang
menyebabkan supine hipotensive syndrome
c. sistem respirasi
Hiperventilasi, alveolar ventilasi meningkat 70%.
Tidal volume meningkat 40%.
Respiratory rate meningkat 15%.
Vascularisasi mucosa tractus respiratorius meningkat.
Posisi lithotomy / trendelenberg menurunnya
Functional Respiration Capacity (FRC) mudah terjadi
hipoksia.
d. sistem gastrointestinal
Pengosongan lambung lambat.
Lebih mudah terjadi regurgitasi.
Tekanan intragastrik meninggi.
Sekresi gastrin bertambah sehingga sekresi cairan
lambung lebih asam.
Kehamilan mempunyai risiko lebih besar untuk terjadi
aspirasi.
e. fetoplasental unit
Aliran darah uterus 10% dari curah jantung.
Hipotensi menyebabkan perfusi menurun fetal
distress.
Kontraksi uterus yang sering dan kuat perburuk
perfusi plasenta.
f. ruangan epidural dan subarachnoid.
Ruangan epidural lebih sempit karena vena-vena
membengkak.
Pada saat kontraksi uterus akan terjadi peningkatan
tekanan ruangan epidural.
Ruangan sub arachnoid berkurang karena kontraksi
uterus dan pelebaran vena.

Pemilihan teknik anestesi
a. Anestesi umum
Persalinan pervaginam terjadi relaksasi uterus.
Sectio caesarea
Depresi terhadap bayi minimal
Baik untuk ibu
Memberikan fasilitas optimal pada operator.
Tehnik dikuasai anestesinya.
b. Regional anestesia
Pervaginam: menghilangkan nyeri.
Sectio caesarea mengurangi bahaya aspirasi.
Efek depresi terhadap bayi kurang.

PRE EKLAMSIA / EKLAMSIA
a. Epidural / spinal anestesia (kontroversial)
b. Anestesi umum
Dicegah pemanjangan paralise
Kontrol hipertensi
Cegah gagal ginjal

PERDARAHAN ANTEPARTUM
Penyebab plasenta previa dan solutio plasenta.
Anestesi umum dengan Ketamin.
Hati-hati penggunaan oxytocin.

PENYAKIT JANTUNG
Lebih baik gunakan Epidural anestesi
Cegah peningkatan curah jantung
Hati-hati penggunaan ergometrin
PENDERITA DIABETES
Risiko terjadi abnormalitas fetus.
Mengontrol metabolisme
Sebaiknya dengan epidural / spinal
Dapat dengan anestesi umum.

http://iptekindonesiae.blogspot.com/2013/06/anestesi-pada-sectio-
caesarea.html

ANESTESI SPINAL PADA SEKSIO CESARIA

PENDAHULUAN
Tahun 1973 di Inggris terdapat 50 kematian ibu. Kebanyakan kematian
ibu ini sehubungan dengan anestesi umum, 50% diantaranya karena
aspirasi isi lambung. Tahun 1980 di Inggris terdapat 29 kematian ibu
dengan anestesi umum, 16 orang di antaranya disebabkan aspirasi isi
lambung, sedangkan yang 11 orang mengalami cardiac arrest karena
kesukaran intubasi. Dengan anestesi regional ibu masih dalam
keadaan sadar, refleks protektif masih ada, sehingga kemungkinan
terjadinya aspirasi isi lambung kecil sekali. Ibu tidak menerima banyak
macam obat dan perdarahannya lebih sedikit. Dari segi janin, anestesi
regional ini bebas daripada obat-obat yang mempunyai efek depresi
terhadap janin.
Tahun 1970, menurut American College of Obstetric and
Gynecologists untuk Sectio caesarea elektif 50% digunakan anestesi
spinal. Sampai tahun 1975 di klinik-klinik swasta masih banyak
digunakan anestesi spinal dibandingkan dengan analgesi epidural. Di
dalam tulisan ini kami melakukan anestesi spinal pada penderita-
penderita yang akan dioperasi sectio caesarea dengan pemikiran
bahwa :
Analgesi epidural lebih banyak membutuhkan waktu dan
ketrampilan, juga adanya stimulasi alat-alat dalam yang menimbulkan
perasaan tidak enak pada waktu manipulasi (terutama manipulasi
segmen bawah uterus) serta adanya kegagalan-kegagalan walaupun
dilakukan oleh seorang ahli (1,4% Bromage 1954; 6% Bonica 1957).
Sedangkan anestesi spinal lebih mudah dilakukan, onset lebih
cepat, blokade sarafnya meyakinkan, kemungkinan toksisitas tidak ada
karena dosis yang rendah, dan karena adanya blokade saraf sakral
yang sempurna, perasaan tidak enak seperti pada anestesi epidural
tidak ada.


Teknik apapun yang dipakai, agar keadaan ibu dan anak tetap baik.
Usahakan :
mempertahankan kestabilan sistim kardiovaskular
oksigenisasi yang cukup
mempertahankan perfusi placenta yang cukup.
Pemberian cairan pre-operatif, pencegahan aortacaval
compression (tilting, uterine displacement), oksigenisasi dan
pemberian efedrin merupakan hal-hal yang penting sekali dilakukan.

ANESTESI SPINAL (SUB ARACHNOID NERVE BLOCK)
Anestesi spinal merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk
tindakan-tindakan bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah
abdomen dan ekstremitas bawah. Teknik ini baik sekali bagi penderita-
penderita yang mempunyai kelainan paru-paru, diabetes mellitus,
penyakit hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan
dengan gangguan metabolisme dan ekskresi dari obat-obatan.
Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap blokade ini dan
yang paling dulu berfungsi kembali. Sedangkan saraf otonom paling
mudah terblokir dan paling belakang berfungsi kembali. Tingginya
blokade saraf untuk otonom dua dermatome lebih tinggi daripada
sensoris, sedangkan untuk motoris dua-tiga segemen lebih bawah.
Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh
karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang
interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan
dengan segmen-segmen lainnya.
Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri
dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan
processus spinosus L4 atau L4 - 5
interspace. Ligamenta yang dilalui pada waktu penusukan yaitu :
Ligamentum supraspinosus
Ligamentum interspinosus
Ligamentum flavum
Pada orang tua biasanya terjadi kalsifikasi legamentum teratas,
sehingga menyulitkan penusukan. Untuk mengatasi hal ini, kita
sarankan penusukan paramedian, dimana jarum hanya melalui otot
dan fascia kemudian ligamentum flavum. line approach yaitu apabila
kita menusukkan jarum tepat digaris yang menghubungkan processus
spinosus satu dengan yang lainnya, pada sudut 800 dengan
punggung. Sedangkan paramedian approach penusukan 1 jari lateral
dari garis jarum diarahkan ke titik tengah pada garis median dengan
sudut sama dengan midline approach.
Pada penusukan mungkin yang keluar bukan liquor tapi darah, sebab
di bagian anterior maupun posterior medula spinalis terdapat sistim
arteri dan vena. Apabila setelah 1 menit liquor yang keluar masih
belum jernih sebaiknya jarum dipindahkan ke segmen yang lain. Bila
liquor tidak jernih, sebaiknya anestesi spinal ini ditunda dan dilakukan
analisa dari liquor. Adapun jarum yang dipakai paling besar ukuran 22,
kalau mungkin pakai jarum 23 atau 25. Makin kecil jarum yang kita
pakai, makin kecil kemungkinan terjadinya sakit kepala sesudah
anestesi (post spinal headache).
Obat spinal anestesi yang paling menonjol adalah tetrakain dan
dibukain, yang mempunyai efek kuat dan kerjanya lebih lama. Di
bagian Anestesi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin yang ada hanya
xilokain 5% hiperbarik, buatan Astra dengan B.D. 1,030 - 1,035.
Onsetnya cepat, kurang dari 4 menit dengan lama kerjanya antara 60 -
90 menit. Dosis untuk wanita hamil 25% - 30% lebih rendah dari wanita
yang tidak hamil. Rata-rata dipakai 1,25 - 1,50 cc. Tingginya lebel
anestesi tergantung dari :
Posisi penderita waktu penyuntikkan dan sesudahnya.
Tingginya segemen yang dipilih pada penusukkan, makin ke arah
kranial makin tinggi.
Volume dari obat yang disuntikkan, makin banyak makin tinggi.
Kekuatan dan kecepatan penyuntikkan.
Hal-hal tersebut diatas dapat kita atur, tetapi ada faktor lain di luar
kemampuan kita, yaitu keinginan mengejan waktu persalinan. Apabila
pada saat dimasukkan obat anestesi atau
pun segera setelah obat masuk liquor, wanita mengejan, maka tinggi
level anestesi akan bertambah yang kadang-kadang sangat jauh
sampai th. 4, sehingga penderita akan mengalami hipotensi yang
hebat dan kesukaran bernafas, bahkan sampai menimbulkan sianosis.

Pemberian Oksigen
Pada akhir kehamilan akan terjadi kenaikan alveolar ventilation sampai
70%, untuk mengimbangi kenaikan konsumsi oksigen sekitar 20% atau
lebih. Hal ini mengakibatkan turunnya pCO2 sampai 30 - 32 mmHg.
Pada persalinan hiperventilasi terjadi lebih hebat lagi, disebabkan rasa
sakit dan konsumsi oksigen dapat naik sampai 100%. Oleh karena itu
apabila terjadi hipoventilasi baik oleh obat-obat narkotika, anestesi
umum maupun lokal, maka akan mudah terjadi hipoksemia yang berat.
Faktor-faktor yang menyebabkan hal ini, yaitu :
Turunnya FRC sehingga kemampuan paru-paru untuk menyimpan
O2menurun.
Naiknya konsumsi oksigen
Airway closure
Turunnya cardiac output pada posisi supine.
Maka mutlak pemberian oksigen sebelum induksi, dan selama operasi.

Letak Penderita
Kompresi dari pembuluh-pembuluh darah besar di pinggiran pelvis
merupakan hal yang berbahaya bagi ibu dan anak. Kompresi
aortokaval ini terutama terjadi apabila penderita dalam keadaan supine
terlentang. Karena perfusi plasenta sangat tergantung pada tensi,
maka penurunan cardiac output yang berakibat penurunan tensi akan
mengakibatkan penurunan perfusi plasenta yang menyebabkan
terjadinya depresi fetal. Apalagi kalau seandainya penderita mendapat
blokade simpatis oleh regional anestesi, maka tonus vena di
ekstremitas bawah makin berkurang, venous return akan lebih kurang
lagi berarti cardiac output juga akan rendah sekali, sehingga terjadi
hipotensi yang berat dan perfusi plasenta akan lebih buruk lagi.
Begitu posisi diubah menjadi letak miring, kompresi pada vena cava
inferior berkurang, venous return kembali normal, maka cardiac output
dan tensipun akan baik kembali. Jadi, semua penderita yang akan di
sectio caesarea dengan anestesi spinal harus diletakkan miring ke kiri
dengan jalan memberi bantal pada bokong penderita. Teknik Anestesi
Spinal :
o Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml.
Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt. Posisi lateral merupakan
posisi yang paling enak bagi penderita.
Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua
tangan memegang kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut
dekat ke perut penderita.
o L3 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena
adanya edema jaringan.
o Skin preparation dengan betadin seluas mungkin.
o Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu.
o Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi
dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas.
o Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5%
sebanyak 1,25 - 1,5 cc.
o Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal
sehingga perut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi
Trendelenburg.
o Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh
mulai.
o Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit pertama,
selanjutnya tiap 15 menit
o Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20
mmHg dibanding semula, efedrin diberikan 10 15 mgl.V.
o Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik, sehingga
tidak perlu diberikan metergin IV oleh karena sering menimbulkan mual
dan muntah-muntah yang mengganggu operator. Syntocinon dapat
diberikan per drip.
o Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa keruangan,
dapat diberikan sedatif atau hipnotika.

http://midwefiry.blogspot.com/2010/12/anestesi-spinal-pada-seksio-
cesaria.html