Tcnica e Interpretacin de

Espirometra en Atencin Primaria

Programa de Formacin
Juan Enrique Cimas Hernando
Mdico de Familia
Centro de Salud de Contrueces. Gijn. Asturias
Javier Prez Fernndez
Mdico de Familia
Centro de Salud de La Calzada. Gijn. Asturias
1.1
Introduccin
a la espirometra
1. Fisiologa pulmonar: el proceso de la respiracin
2. Tipos de espirmetros
3. Representacin grfica de la espirometra
4. Principales medidas espiromtricas.
Valores de referencia
5. Indicaciones y contraindicaciones de la espirometra
Las primeras mediciones espiromtricas,
tal como hoy las entendemos, las realiz John
Hutchinson a mediados del siglo XIX. Para ello
dise un aparato que se sigue utilizando casi
sin cambios hasta nuestros das, y que es
conocido como espirmetro de agua.
Ya en el siglo XX se inventaron los espir-
metros de fuelle, que por contraposicin a los
de agua se denominaron espirmetros secos.
Ms tarde aparecieron los neumotacgrafos,
los de turbina, etc., que tambin eran secos,
pero claramente distintos a los de fuelle, ya
que el paciente respiraba en un dispositivo
abierto, y no en un circuito cerrado como en el
de agua o en los de fuelle. Por tanto, se hizo
otra clasificacin agrupndolos en espirme-
tros cerrados y espirmetros abiertos. Se ha
propuesto que en realidad los nicos que
deberan llevar el nombre de espirmetro son
los cerrados, reservndose para los abiertos
el nombre de neumotacgrafo.
Posteriormente se propuso una nueva cla-
sificacin: espirmetros volumtricos y espir-
metros con sensor de flujo. Y sta es la que
vamos a utilizar nosotros, ya que adems
coincide que los volumtricos son los mismos
que los cerrados, y los medidores de flujo son
los mismos que los abiertos
En cuanto a las ventajas y desventajas de
los diferentes tipos de espirmetros, aparecen
reflejados en la tabla I (pg. 31).
ESPIRMETROS VOLUMTRICOS
Se basan en el principio de que al entrar
aire en un circuito cerrado se produce un des-
plazamiento del mecanismo (campana, fue-
lle) que se puede registrar mediante un lpiz
conectado a ste, escribiendo sobre un papel
especial que se mueve a una velocidad cons-
tante por segundo. Se obtienen as curvas de
volumen/tiempo. Algunas unidades incorporan
un procesador que a partir del volumen y el
tiempo calcula el flujo, por lo que pueden obte-
nerse tambin las curvas de flujo/volumen.
Por su simplicidad y exactitud de medida son
el patrn oro (gold standard) en espirometra.
Todos los espirmetros volumtricos
(cerrados) deben ser revisados diariamente
en busca de posibles prdidas de aire en el
sistema (tubuladuras, fuelle, etc.).
Espirmetro de agua o de campana
Como queda dicho, fue el primer espir-
metro tal como los concebimos hoy en da.
Todava se sigue utilizando en algunos servi-
cios de funcin pulmonar (fig. 1), lgicamente
con algunas mejoras; no obstante, el principio
de funcionamiento es el mismo (fig. 2).
El espirmetro de agua consta fundamental-
mente de una campana de plstico o metal lige-
ro introducida en un recipiente con agua. La
campana est perfectamente equilibrada
mediante una pesa y un sistema de poleas. Al
introducir aire bajo la campana (espiracin del
paciente), sta se eleva haciendo que la pesa
descienda. Este movimiento es registrado
mediante un inscriptor en un rodillo de papel que
se mueve a una velocidad constante (quimgra-
fo); en otros casos un potencimetro transforma
el movimiento del peso en una seal elctrica
23
Tipos de espirmetros
2
que puede registrarse. Lo mismo sucede con la
inspiracin, slo que el movimiento es el contra-
rio: la campana baja y el peso sube. Este tipo de
espirmetro dibuja el conocido registro de vol-
menes pulmonares (fig. 3 del cap. 1).
Para registrar una maniobra de espiracin
forzada en este tipo de espirmetro, en el
momento en que se registra una inspiracin
mxima se aumenta la velocidad del papel y se
solicita al paciente que realice una espiracin
forzada. El resultado es el de la figura 3.
Un espirmetro de agua con la configura-
cin del esquema de la figura 2 slo permitira
hacer unas pocas ventilaciones, dado que el
aire espirado tendra cada vez ms CO
2
y
menos oxgeno; adems, todo el circuito de
tubos/campana hace aumentar enormemente
el espacio muerto. Por ello, en este tipo de
espirmetros se conecta un sistema para eli-
minar el CO
2
y administrar oxgeno al pacien-
te, con el fin de que se pueda registrar su res-
piracin de manera prolongada.
Espirmetro de pistn
Se trata de un espirmetro seco, es decir,
no va sellado en agua como el anterior.
Consiste en un pistn que se desplaza dentro
de un cilindro a medida que lo va empujando
el aire espirado del paciente. Este movimiento
se transmite a un lpiz que registra el despla-
24
I
Introduccin a la espirometra
Fig. 1. Espirmetro de agua Pulmonet III.
C
E
D
A
B
F
Fig. 2. Esquema del espi-
rmetro de agua. A:
boquilla. B: tubo. C: cam-
pana. D: cilindro de
doble pared. E: agua. F:
quimgrafo (modificado
de Miller et al., 1987).
zamiento sobre un papel que se mueve a una
velocidad constante, obtenindose as curvas
de volumen/tiempo. Como en el caso del espi-
rmetro de agua, se puede colocar un poten-
cimetro, en este caso en el vstago del pis-
tn, que transforma el movimiento de ste en
una seal elctrica, pudiendo as conectarse a
un microprocesador.
El espacio pistn-cilindro va sellado por un
material flexible que no deja escapar el aire
(figs. 4 y 5).
25
1 s
FEV
1
FVC
Fig. 3. Espirometra forzada
en un espirmetro de agua.
A
B
C
D
Fig. 4. Espirmetro de pistn SensorMedics.
Fig. 5. Esquema del es-
pirmetro de pistn.
A: entrada del tubo de
la boquilla. B: pistn.
C: potencimetro para
transformar la seal me-
cnica en elctrica y
poder obtener curvas de
flujo/volumen. D: regis-
tro en papel.
Algunos espirmetros de pistn permiten el
registro de volmenes estticos por espirome-
tra simple; otros modelos, en cambio, slo
permiten el registro de la maniobra de espira-
cin forzada.
Espirmetro de fuelle
Es tambin un espirmetro seco. Al soplar
el paciente, el aire espirado hincha un fuelle
(que puede tener forma de cua o de concer-
tina), y el desplazamiento de la pared de ste
se registra sobre un papel que se mueve a
velocidad constante. Las curvas obtenidas
son, pues, de volumen/tiempo. Como en el
caso anterior, tambin se pueden acoplar un
potencimetro y un microprocesador, de
forma que a partir del volumen y el tiempo cal-
cule los flujos, posibilitando as la obtencin
de curvas de flujo/volumen (figs. 6 y 7).
Hasta la aparicin de los neumotacgrafos,
ste era el tipo de espirmetro ms extendido,
y el que en cierto modo populariz la prctica
de la espirometra, al ser mucho ms pequeo
y cmodo que los de agua.
Inicialmente el papel slo alcanzaba 6 s,
aunque los modelos actuales ya registran
12 s. Generalmente slo registra la espira-
cin forzada, aunque algunos modelos
recientes permiten registrar tambin la inspi-
racin.
26
I
Introduccin a la espirometra
Fig. 6. Espirmetro de fuelle Vitalograph.
A
D
C
B
Fig. 7. Esquema del funciona-
miento de un espirmetro de
fuelle. A: entrada de aire. B:
fuelle. C: punta de escritura.
D: carro mvil con el papel
de registro.
ESPIRMETROS CON SENSOR DE FLUJO
La mayor parte de los espirmetros moder-
nos son de tipo abierto, es decir, el paciente
respira en un dispositivo abierto a la atmsfe-
ra libre, en el cual hay un cabezal con un sen-
sor que determina el flujo de aire que pasa por
l en cada instante, y lo relaciona con el tiem-
po medido por un reloj interno. Una vez obte-
nido el flujo, los datos van a un microproce-
sador, el cual calcula los volmenes por in-
tegracin. Pueden obtenerse as curvas
de flujo/volumen, de volumen/tiempo o de
flujo/tiempo. Adems, al estar totalmente com-
putarizados, pueden almacenar los datos y las
curvas para su recuperacin posterior, pueden
configurarse segn los deseos del usuario, y
muchos de ellos incorporan una estacin
meteorolgica para la correccin automtica
de los datos obtenidos.
Casi todos los espirmetros con sensor de
flujo son bidireccionales, es decir, registran
tanto el flujo espiratorio como el inspiratorio.
Esto posibilita obtener tanto volmenes espi-
ratorios como inspiratorios. Algunos de estos
espirmetros permiten obtener curvas de
espirometra simple, similares a las obtenidas
por un espirmetro de agua.
La miniaturizacin de los componentes
electrnicos ha permitido la aparicin de espi-
rmetros de bolsillo, fcilmente transportables
y de pequeo tamao.
Algunos espirmetros poseen una pantalla
para ver en tiempo real el trazado de la curva;
otros no poseen esa pantalla, pero se pueden
conectar a un ordenador para ver en la panta-
lla de ste la curva en tiempo real; y otro
grupo, en fin, no posee pantalla ni posibilidad
de ver en el ordenador la curva.
Neumotacgrafo
El principio en el que se basan los neumo-
tacgrafos es la medicin de la diferencia de
presiones del aire antes y despus de atrave-
sar una resistencia conocida. Esa diferencia
de presiones es directamente proporcional al
flujo de aire a travs del dispositivo. Una vez
obtenido el flujo, el microprocesador calcula
los volmenes por integracin matemtica del
flujo en funcin del tiempo (fig. 8).
El principal problema de los neumotac-
grafos es que pueden verse afectados por la
27
A
B
P
1
P
2
Fig. 8. Esquema de un neu-
motacgrafo. A: resistencia.
B: transductor diferencial, que
recoge la presin antes de la
resistencia (P
1
) y despus de
la resistencia (P
2
) para calcu-
lar el flujo; por integracin de
este ltimo se obtiene el volu-
men.
condensacin; para evitarlo, muchos de los
actuales neumotacgrafos vienen con algn
sistema de calentamiento.
Existen varios tipos de neumotacgrafos,
segn el tipo de resistencia que utilicen, de los
que vamos a ver los tres ms utilizados en los
equipos actuales.
Neumotacgrafo de tipo Fleisch
La resistencia en este tipo de cabezales
est formada por multitud de pequeos tubos
paralelos. Es el tipo ms utilizado en los
actuales espirmetros (figs. 9 y 10).
Neumotacgrafo de tipo Lilly
En este caso, la resistencia es una malla,
generalmente metlica (fig. 11).
Neumotacgrafo desechable
Se trata bsicamente de un cabezal de tipo
Lilly, pero la malla es de un material desecha-
ble. Este tipo de cabezal se desecha entero
tras su uso con cada paciente, sustituyndose
por uno nuevo para el siguiente paciente.
Espirmetro de turbina
Este tipo de espirmetros tienen un cabe-
zal con un eje sobre el que gira una pequea
hlice; en los extremos del cabezal hay unas
aspas fijas que ordenan el flujo de aire al
penetrar en el cabezal. El flujo de aire hace
girar la hlice, y las aspas de sta interrumpen
una fuente de luz en cada paso que hagan. La
velocidad de giro de la hlice es proporcional
al flujo, y por tanto, a ms flujo, ms veces se
interrumpir la seal luminosa. Esta informa-
cin se dirige al microprocesador, que en fun-
28
I
Introduccin a la espirometra
Fig. 9. Neumotacgrafo Vitalograph alpha.
Fig. 10. Esquema del neumo-
tacgrafo de tipo Fleisch.
cin de las revoluciones de la hlice calcula el
flujo y luego, por integracin, los volmenes
(figs. 12 y 13).
Este tipo de espirmetros estn muy
extendidos actualmente, ya que son relativa-
mente baratos y un gran nmero de aparatos
incorporan este tipo de cabezal.
Espirmetro de hilo caliente
Denominados tambin termistores o ane-
mmetros de hilo caliente, estos espirme-
tros tienen en su cabezal un hilo metlico
(generalmente de platino) calentado a tem-
peratura constante por medio de corriente
elctrica. Al pasar el flujo de aire se enfra el
hilo; para mantener la temperatura del hilo
constante el circuito debe suministrar ms
corriente elctrica. As pues, la corriente con-
sumida es directamente proporcional al flujo
de aire, pues a ms flujo, ms enfriamiento
del hilo (fig. 14).
Este tipo de dispositivos estn muy poco
extendidos, no utilizndose prcticamente en
Europa.
Espirmetro de ultrasonidos
Para el clculo del flujo, estos cabezales se
basan en la propiedad de los ultrasonidos de
que, cuando forman un determinado ngulo con
la direccin del flujo, los ultrasonidos que van en
el mismo sentido que el flujo tardan menos en lle-
gar al receptor que aquellos que van en sentido
contrario al del flujo. Esta diferencia de tiempo es
tanto mayor cuanto mayor sea el flujo (fig. 15).
Este tipo de espirmetros est muy poco
extendido, a pesar de su gran exactitud, posible-
mente debido a que su precio es algo elevado.
29
Fig. 11. Esquema del neumo-
tacgrafo de tipo Lilly.
Fig. 12. Espirmetro de turbina Cosmed
Pony Graphics.
30
I
Introduccin a la espirometra
B
C
A
E
D
Fig. 13. Esquema de un espirme-
tro de turbina. A: aspas fijas para
dirigir el flujo de aire. B: hlice
(turbina). C: eje de la hlice. D:
sensor ptico para el movimiento
de la hlice. E: microprocesador.
A
B
Fig. 14. Esquema de un espirme-
tro de hilo caliente (termistor). A:
hilo de platino, calentado por
medio de corriente elctrica. B:
microprocesador.
A
C
B
Flujo
Fig. 15. Esquema de un espirme-
tro de ultrasonidos. A y B: emiso-
res-receptores de ultrasonidos. C:
haces de ultrasonidos.
31
Tipo de espirmetro Ventajas Desventajas
De agua o de campana Fcil de usar. No se puede transportar.
Fiable, preciso Requiere mantenimiento
y reproducible. por tcnicos.
Proporciona copia en papel. Difcil de limpiar si se contamina.
Si no tiene
microprocesador, deben
hacerse los clculos
manualmente.
De pistn o de fuelle Fcil de usar. Transporte difcil
Fiable, preciso por su tamao.
y reproducible. Difcil de limpiar
Proporciona copia si se contamina.
en papel. Si no tiene
microprocesador, deben
hacerse los clculos
manualmente.
Puede descalibrarse si se mueve.
Neumotacgrafo Fcil de usar. Puede afectarse
Fiable, preciso por la temperatura
y reproducible. o por la condensacin.
Ligero y de reducido Necesita una impresora
tamao. o un ordenador para
Fcilmente transportable. imprimir las curvas.
Requiere limpieza
cuidadosa.
De turbina Fcil de usar. Si el diseo no es bueno,
Reproducible. puede infraestimar
Ligero y de reducido o supraestimar
tamao. las medidas.
Fcilmente transportable. Necesita una impresora
Fcil de limpiar. o un ordenador para
Relativamente barato. imprimir las curvas.
Infraestima los volmenes
a flujos bajos.
Puede no ser siempre preciso.
TABLA I
Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros
32
I
Introduccin a la espirometra
Tipo de espirmetro Ventajas Desventajas
De hilo caliente Fcil de usar. Puede afectarse
Fiable y reproducible. por la temperatura.
Ligero y de reducido Necesita una impresora
tamao. o un ordenador para
Fcilmente transportable. imprimir las curvas.
Fcil de limpiar. Puede no ser siempre
Relativamente barato. preciso.
De ultrasonidos Fcil de usar. Necesita una impresora
Preciso y reproducible. o un ordenador para
Ligero y de reducido imprimir las curvas.
tamao. Relativamente caro.
Fcilmente transportable.
Fcil de limpiar.
No tiene partes
mviles.
TABLA I (Continuacin)
Ventajas y desventajas de los diferentes tipos de espirmetros