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Rev Tempus Actas Sade Col // 63

Ronald Pereira Cavalcanti


1

Jaqueline Cristina Mota Cavalcanti
2

Rossana Maria Souto Maior Serrano
3

Paulo Roberto de Santana
4

RESUMO
O absentesmo dos usurios nos servios
de sade pblica um tema de constante
abordagem na gesto do Sistema nico de
Sade. O municpio Joo Pessoa adotou aes de
acompanhamento do absentesmo de consultas
1 Universidade Estadual da Paraba. Professor efetivo.
2 Especialista, UFPB/ NESC.
3 UFPB/CCS. Professora adjunta.
4 UFPE/CAV. Professor adjunto II.
especializadas o que despertou a necessidade de
avaliar suas causas, relacionando ao processo
de trabalho de Equipes de Sade da Famlia.
Foram realizadas visitas de observao e
entrevistas a usurios em reas de trs equipes
de sade da famlia, complementadas com
dados secundrios e reviso bibliogrfca. Os
dados foram analisados atravs de estatstica
descritiva e anlise de contedo de narrativa.
Verifcou-se um aumento de 7% do absentesmo
no perodo 2009/2010; discrepncia nesse
aumento entre as trs equipes estudadas; relao
do absentesmo inversamente proporcional
ao nmero de visitas domiciliares realizadas
pelos agentes comunitrios de sade; no
Temas Livres Tempus - Actas de Sade Coletiva
Absentesmo de consultas especializadas nos sistema
de sade pblico: relao entre causas e o processo
de trabalho de equipes de sade da famlia, Joo
Pessoa PB, Brasil.
Absenteeism of specialized consultations in the public
health system: relationship between causes and the
work process of family health teams, Joo Pessoa -
PB, Brazil.
El absentismo de consultas especializadas en el
sistema de salud pblica: la relacin entre las causas
y el proceso de trabajo de los equipos de salud de la
familia, Joo Pessoa - PB, Brasil.
64 // Rev Tempus Actas Sade Col
houve relao direta do absentesmo com
excesso de encaminhamentos para consultas
especializadas. Nesse estudo foi possvel
observar que se trata de um fenmeno
multi - causal, onde as relaes de causa /
efeito perpassam todos os atores envolvidos
(trabalhadores, gesto e usurios), sendo as
causas relacionadas com o servio e gesto
neste artigo entendidas como passveis de
correes mediante readequao do processo
de trabalho das equipes.
Palavras-chaves: Absentesmo, sade da
famlia, regulao governamental.
ABSTRACT
Absenteeism users of public health services is
a topic of constant approach in the management
of the Unifed Health System John Person The
municipality has adopted the follow-up actions
absenteeism specialist consultations which
sparked the need to assess their causes, relating
to the process of work of the Family Health
Teams. Visits were carried out observation and
interviews with users in three areas of family
health teams, supplemented with secondary
data and literature review. Data were analyzed
using descriptive statistics and content analysis
of narrative. There was a 7% increase in
absenteeism during the period 2009/2010, this
increased discrepancy between the three teams
studied, compared the absenteeism inversely
proportional to the number of home visits
by community health workers, there was no
direct relationship with excessive absenteeism
referrals for specialist consultations. In this
study we observed that it is a phenomenon
multi - causal, where the relations of cause /
effect pervade all stakeholders (employees,
management and users), and the related
causes and management service in this article
understood as capable of corrections through
the readjustment process work teams.
Keywords: Absenteeism, family health,
government regulation.
RESUMEN
Ausentismo usuarios de los servicios de
salud pblica es un tema de enfoque constante
en la gestin del Sistema nico de Salud John
Person El municipio ha adoptado las medidas
de seguimiento de absentismo consultas de
especialistas que dieron origen a la necesidad
de valorar sus causas, en relacin con el
proceso de el trabajo de los Equipos de Salud
de la Familia. Las visitas se llevaron a cabo
la observacin y entrevistas con los usuarios
en tres reas de equipos de salud familiar,
complementadas con datos secundarios y
revisin de la literatura. Los datos fueron
analizados mediante estadstica descriptiva
y anlisis de contenido de la narrativa. Hubo
un aumento del 7% en el ausentismo en el
perodo 2009/2010, esta discrepancia cada vez
mayor entre los tres equipos estudiados, en
comparacin con el absentismo inversamente
proporcional al nmero de visitas a los hogares
de los trabajadores sanitarios de la comunidad,
no exista una relacin directa con el
ausentismo excesivo referencias para consultas
especializadas. En este estudio se observ que
se trata de un fenmeno multi - causal, donde
prevalecen las relaciones de causa / efecto
todas las partes interesadas (empleados, gestin
y usuarios), y las causas relacionadas con la
gestin y el servicio de este artculo se entiende
como capaces de correcciones a travs de los
equipos de trabajo de reajuste del proceso.
Rev Tempus Actas Sade Col // 65
Palabras clave: absentismo, salud de la
familia, regulacin gubernamental.
INTRODUO
O SUS, desde sua criao em 1988, tem
sido capaz de estruturar e consolidar um
sistema pblico de sade de enorme relevncia
e que apresenta resultados inquestionveis para
a populao brasileira. Contudo, persistem
muitos problemas a serem enfrentados para
aprimor-lo como um sistema universal
que possa prestar servios de qualidade a
toda populao brasileira . Como exemplo,
entre outros, destaca-se a insufcincia e
assimetria na distribuio da oferta e no
acesso aos servios de ateno especializada
e hospitalar, e tambm a baixa articulao
desses com a ateno primria. So produtos
desse processo a existncia de demanda
reprimida, a descontinuidade do atendimento
e a inadequao da oferta s necessidades
da populao. Esse quadro se agrava, tendo
em vista as difculdades da ateno primria
em efetivar-se como principal locus do
acolhimento e de coordenao do cuidado no
processo de organizao da ateno sade .
Alm desses desafos, outros surgem com
a execuo de mais recursos fnanceiros
para a sade advindos do crescimento do
Produto Interno Bruto do Brasil, previstos
na Lei n 141 de 2012; a adoo de gestes
contratualizadas com servios privados em
vrios estados do pas; a descentralizao de
servios, o envelhecimento da populao e o
desenvolvimento das doenas crnicas.
A descentralizao das aes e servios de
sade para os estados e municpios, prevista
no artigo 198 da Constituio Federal, com
vistas universalidade do acesso ampliou as
responsabilidades e atribuies desses entes
da federao . Apesar de ter sido intensifcada
durante a dcada de 1990, determinadas
pelas Normas Operacionais Bsicas, a
descentralizao ainda uma diretriz prioritria
previstas no Pacto Pela Sade, na recente
Lei n 7.508 de 2011, que regulamenta a lei
orgnica do SUS n 8.080 de 1990 e na Lei n
141 de 2012, ao determinar a metodologia e os
critrios de repasse dos recursos da Unio para
os estados e municpios e dos estados para os
municpios.
Pouco mais de dez anos aps a criao
da primeira norma operacional bsica em
1990, onde se priorizou a defnio de
responsabilidades entre gestores federal,
estadual e municipal e a descentralizao de
aes e servios, so apresentadas em 2001 as
propostas de Programao Pactuada e Integrada
(PPI) e o Plano Diretor de Regionalizao
(PDR). Ambos so defnidos na Norma
Operacional de Assistncia em Sade (NOAS)
n 01/2001 como instrumentos essenciais de
reorganizao dos modelos de ateno e de
gesto do SUS, de alocao dos recursos entre
municpios e de explicitao da distribuio de
competncias entre as trs esferas de governo.
No ano seguinte, a Norma Operacional de
Assistncia Sade (NOAS) 2002 estabeleceu
critrios para a regulao assistencial onde
ainda neste ano de 2012, econtram-se 1% dos
municpios na condio de gesto da sade
como gesto plena
4
. Com vistas a incorporar
avanos na NOAS 2002, est em vigor desde
2006 o Pacto pela Sade, com aproximadamente
81,8% de adeso dos municpios
4
. Nas diretrizes
operacionais do pacto constam conceitos das
principais estruturas regulatrias, os princpios
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orientadores do processo de regulao,
defnem algumas metas gerais e explicitam
as responsabilidades dos gestores municipais,
estaduais, do Distrito Federal e do gestor
federal
5
. As prticas de regulao realizadas
na ateno bsica devem ser articuladas com
os processos regulatrios realizados em outros
nveis da rede, de modo a permitir, ao mesmo
tempo, a qualidade da regulao iniciada pelos
profssionais da ateno bsica at o acesso a
outros nveis da rede de servios nas condies
e no tempo adequado, com equidade
5
.
Apesar

estabelecer requisitos para a
regulao da ateno em sade, a poltica
nacional de regulao em vigor apresenta
aspectos relacionados a macro e micro-
processos de planejamento, orientando
necessidades gerais, sem especifcar
parmetros de qualidade e procedimentos de
monitoramento
1,6
. Porm, parmetros podem
ser formulados levando em considerao a
satisfao do usurio ou ao atendimento das
necessidades e demandas de uma populao
7
.
Em conformidade com o processo de
descentralizao e avano da gesto, o
Ministrio da Sade institui a Poltica
Nacional de Regulao do SUS dispe sobre a
necessidade de estruturar as aes de regulao,
controle e avaliao visando a organizao das
redes e fuxos assistenciais, provendo acesso
equnime, integral e qualifcado aos servios
de sade . Nesse sentido a implantao
de redes de sade enfrenta vrios desafos.
Principalmente porque ao mesmo tempo em
que a rede de servios de sade a nica
forma de garantir acesso ao cuidado integral
de forma equnime, esta envolve disputas de
poder e requer decises de poltica pblica
que certamente ferem interesses privados. Um
dos elementos que deve ser considerado nessa
dinmica o forte interesse de setores privados
corporativos, que tornam complexo o mercado
de prestao de servios na sade. Por isso,
a regulao dessas relaes, orientada pela
lgica pblica e pelas necessidades de sade
da populao um elemento fundamental a ser
aprofundado na conduo da poltica de sade
8, 9
.
No Municpio de Joo Pessoa, em 2007,
foi iniciada a descentralizao do sistema de
regulao do acesso a consultas e exames,
fcando sob responsabilidade dos Distritos
Sanitrios (DS) a marcao de procedimentos
diagnsticos e consultas especializadas. Com
essa implantao do sistema de regulao, os
prestadores de servios do municpio passaram
a atender a uma demanda organizada, criando-
se um fuxo de atendimento aos usurios de
forma regulada, de acordo com a poltica
nacional de regulao. A defnio desse fuxo
assistencial no municpio permitiu que a gesto
obtivesse um melhor diagnstico das ofertas,
do acesso e das demandas dos cidados a partir
da qualifcao das atividades de planejamento,
regulao, controle e avaliao dos servios
prestados populao
10
.
Com a gesto municipal regulando o
acesso, superando a lgica do agendamento de
consultas e exames por ordem de chegada aos
servios, onde os usurios tinham que passar
as madrugadas nas flas para tentar garantir o
atendimento, o usurio passou a se deslocar
aos servios especializados com a garantia de
vaga, com dia e hora marcados. Como ainda
no foi resolvido por completo o problema de
demanda reprimida, a garantia do acesso ao
atendimento especializado ainda um desafo,
mesmo com aumentos gradativos dessas
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ofertas.
Como problema, alm da demanda
reprimida, destaca-se o absentesmo de
consultas especializadas, ou seja, a falta dos
usurios s consultas agendadas.
Pelos eventos expostos acima fcou defnido
como objetivo geral neste estudo avaliar
o absentesmo de consultas especializadas,
visando identifcar suas possveis causas a
partir da tica de usurios faltosos aos servios,
relacionando com o processo de trabalho das
Equipes de Sade da Famlia (ESF).
A regulao da ateno em sade:
conceitos e normativa
A palavra regulao vem do latim, regula
- vara reta, barra, rgua; relacionado a regere
- reger, ordenar, controlar, dirigir, guiar. Em
sentido geral, regulao o conjunto de
tcnicas ou aes que, ao serem aplicadas
a um processo, dispositivo, mquina,
organizao ou sistema, permitem alcanar a
estabilidade de, ou a conformidade continuada
a, um comportamento previamente defnido
e almejado. A regulao em sade o
desenvolvimento de estratgias que viabilizem
o acesso adequado e oportuno aos servios
de sade. Atua pelo lado da oferta, buscando
otimizar os recursos assistenciais disponveis,
e pelo lado da demanda, para garantir a
melhor alternativa assistencial em face das
necessidades de ateno e de assistncia sade
da populao. Alm disso, deve possibilitar a
responsabilizao dos gestores frente a estas
necessidades
11
.
Importante destacar que h uma distino
entre regulao da ateno sade e
regulao da assistncia sade. Para efeitos
deste estudo, foram adotados os seguintes
conceitos, conforme o Pacto pela Sade:
Regulao da Ateno Sade - tem
como objeto a produo de todas as aes
diretas e fnais de ateno sade, dirigida
aos prestadores de servios de sade, pblicos
e privados. As aes da regulao da ateno
sade compreendem a contratao, a
regulao do acesso assistncia ou regulao
assistencial, o controle assistencial, a avaliao
da ateno sade, a auditoria assistencial e as
regulamentaes da Vigilncia Epidemiolgica
e Sanitria.
Regulao do Acesso Assistncia ou
Regulao Assistencial - conjunto de relaes,
saberes, tecnologias e aes que intermedeiam
a demanda dos usurios por servios de sade
e o acesso a estes.
Neste estudo o conceito adotado o da
regulao da ateno sade.
Outros conceitos importantes para efeito
deste estudo, so a necessidade de sade e
a demanda de sade, visto que interfere no
processo de organizao da oferta e do acesso
aos servios de sade. Nem toda demanda
uma necessidade, porm requer respostas dos
servios de sade. E h tambm necessidades
que no so demandadas pelo usurio, porm
requerem a identifcao da equipe da rede de
sade para a soluo do problema. As demandas
do usurio so geradas muitas vezes pelos
servios / prestadores, e no pela necessidade
de sade, repercutindo na alocao de recursos
com efcincia e efccia
12
.
Nas aes de regulao existe uma unidade
68 // Rev Tempus Actas Sade Col
operacional denominada complexo regulador.
Este composto por uma ou mais estruturas
denominadas centrais de regulao, que
compreendem toda a ao meio do processo
regulatrio, isto , recebem as solicitaes
(demandas) de atendimento, processam e
agendam. Essas centrais de regulao atuam
em reas assistenciais inter-relacionadas como
Figura 1: Fluxo do agendamento de consultas especializadas reguladas.
Fonte: Manual de implantao de complexos reguladores
13
.
a assistncia pr hospitalar e inter hospitalar de
urgncia, as internaes, alm das consultas e
procedimentos ambulatoriais de mdia e alta
complexidade, conforme fgura 1
13
.
O Sistema de Regulao (SISREG),
sistema informatizado da central de regulao,
desenvolvido pelo Ministrio da Sade,
no perodo de 1999-2002, foi criado para
gerenciamento de todo Complexo Regulatrio
incluindo desde a rede bsica de sade
internao hospitalar, visando humanizao
dos servios, maior controle do fuxo e a
melhoria na utilizao dos recursos
13
.
A efetivao da regulao da assistncia
pressupe:
a) a realizao prvia de um processo de
avaliao das necessidades de sade e de
planejamento/programao, que considere
aspectos epidemiolgicos, os recursos
assistenciais disponveis e condies de
acesso s unidades de referncia; b) a
defnio da estratgia de regionalizao
que explicite a responsabilizao e papel
dos vrios municpios, bem como a insero
das diversas unidades assistenciais na rede;
c) a delegao pelo gestor competente de
autoridade sanitria ao mdico regulador,
para que exera a responsabilidade sobre a
regulao da assistncia, instrumentalizada por
protocolos tcnico-operacionais; d) a defnio
das interfaces da estratgia da regulao da
assistncia com o processo de planejamento,
programao e outros instrumentos de controle
Rev Tempus Actas Sade Col // 69
e avaliao
13
.
So objetivos da regulao:
a) Oferecer a melhor alternativa assistencial
para a demanda do usurio, considerando a
disponibilidade assistencial; b) Organizar
e garantir o acesso da populao a aes
e servios em tempo oportuno, de forma
ordenada e equnime; c) Organizar a oferta
de aes e servios de sade e adequ-las s
necessidades demandadas pela populao; d)
Otimizar a utilizao dos recursos disponveis;
e) Fornecer subsdios aos processos de
planejamento, controle e avaliao; f) Fornecer
subsdios para o processo de programao
pactuada e integrada (PPI)
13
.
Para que esses objetivos sejam alcanados,
importante que algumas aes sejam
empreendidas antes do processo de regulao
propriamente dito, que so:
a) A defnio da estratgia de
regionalizao, visando garantir uma rede
assistencial regionalizada e hierarquizada,
atravs do Plano Diretor de Regionalizao
(PDR) e da Programao Pactuada e Integrada
(PPI); b) Defnio das interfaces da regulao
com planejamento, programao, controle
e avaliao, atravs do Plano Diretor de
Controle, Regulao e Avaliao (PDCRA);
c) A avaliao das necessidades de sade,
planejamento e programao, englobando
aspectos epidemiolgicos e logsticos, tais
como recursos humanos, materiais, fnanceiros
e informacionais, necessrios s reas
administrativa e assistencial, para que sejam
atendidas as necessidades da populao; d)
Delegao de autoridade ao agente regulador
para exercer a responsabilidade sobre a
regulao, com base em protocolos clnicos e
operacionais
13
.
So responsabilidades da regulao no
municpio:
a) Realizar a identifcao dos usurios
do SUS, com vistas vinculao de clientela
e sistematizao da oferta dos servios; b)
Monitorar e avaliar as aes de vigilncia
em sade, realizadas em seu territrio, por
intermdio de indicadores de desempenho,
envolvendo aspectos epidemiolgicos e
operacionais; c) Manter atualizado o Sistema
Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e
profssionais de Sade no seu territrio, segundo
normas do Ministrio da Sade; d) Adotar
protocolos clnicos e diretrizes teraputicas,
em consonncia com os protocolos e diretrizes
nacionais e estaduais; e) Adotar protocolos
de regulao de acesso, em consonncia
com os protocolos e diretrizes nacionais,
estaduais e regionais; f) Defnir a programao
fsico-fnanceira por estabelecimento de
sade; g) observar as normas vigentes de
solicitao e autorizao dos procedimentos
hospitalares e ambulatoriais; h) processar
a produo dos estabelecimentos de sade
prprios e contratados e realizar o pagamento
dos prestadores de servios; i) Operar o
complexo regulador dos servios presentes
no seu territrio, de acordo com a pactuao
estabelecida; j) Executar o controle do acesso
do seu muncipe aos leitos disponveis, s
consultas, terapias e exames especializados,
disponveis no seu territrio, que pode ser
feito por meio de centrais de regulao; l)
Planejar e executar a regulao mdica da
ateno pr-hospitalar s urgncias, conforme
normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
m) Elaborar contratos com os prestadores de
70 // Rev Tempus Actas Sade Col
acordo com a poltica nacional de contratao
de servios de sade e em conformidade com
o planejamento e a programao pactuada e
integrada da ateno sade; n) Monitorar
e fscalizar os contratos e convnios com
prestadores contratados e conveniados, bem
como das unidades pblicas; o) Monitorar
e fscalizar a execuo dos procedimentos
realizados em cada estabelecimento por meio
das aes de controle e avaliao hospitalar
e ambulatorial; p) Monitorar e fscalizar e o
cumprimento dos critrios nacionais, estaduais
e municipais de credenciamento de servios;
q) Elaborar normas tcnicas, complementares
s das esferas estadual e federal, para o seu
territrio
13
.
A estruturao de sistemas de sade
regulados apresenta relao direta com a
descentralizao dos servios de sade para os
estados e municpios, pois determinou a diviso
de responsabilidades e atribuies entre os
nveis de governo federal, estadual e municipal,
assim como entre cidados, setor pblico e setor
privado. A prestao de servios na rea da
sade apresenta-se como um dos setores mais
problemticos para o exerccio da regulao
pelo Estado. As falhas de mercado que ocorrem
no setor sade justifcam a regulao pelo
Estado para alcanar a otimizao na alocao
e distribuio dos recursos
3
. Ressalta-se ainda
a necessidade de observao constante por
parte da gesto dos servios de sade quanto
capacidade da ateno bsica em sade onde
devem ser resolvidos 80% dos problemas de
sade da populao
14
, o que resultaria em um
limite de at 20% de consultas encaminhadas
do total de consultas realizadas na ateno
bsica. O excesso de encaminhamentos para
especialistas impacta em servios pouco
resolutivos, pois a assistncia desse modo
incapaz de atuar sobre as diversas dimenses do
sujeito usurio
15
. A organizao dos processos
de trabalho surge como a principal questo a
ser enfrentada para a mudana dos servios
de sade, no sentido de coloc-lo operando de
forma centrada no usurio e suas necessidades
16
.
Caractersticas contextuais do local do
estudo
O municpio de Joo Pessoa, capital do
estado da Paraba, integra o 1 Ncleo Regional
de Sade do Estado da Paraba, juntamente com
mais 24 municpios. Possui 723.514 habitantes
18
, distribudos em 66 bairros, onde a gesto da
sade descentralizada e organizada em cinco
Distritos Sanitrios
19
.
Dentre as aes defnidas pela SMS para a
organizao de rede de ateno, a estratgia de
sade da famlia constitui um eixo norteador. O
Municpio implantou as primeiras sete ESF em
maio de 2000. Esse nmero foi ampliado entre
2001 e 2004, passando de 39 equipes em 2001
para 144 em 2003, chegando a 180 equipes em
outubro de 2004, combrindo 86% da populao
com aes e servios de ateno bsica
19
.
A rede especializada est composta por trs
Centros de Sade Especializada, trs Centro de
Especialidades Odontolgicas, um Centro de
Ateno Integral Sade do Idoso, um centro de
testagem e aconselhamento em DST/AIDS, um
Centro de Ateno Psicossocial (CAPS II), um
CAPS infantil e um CAPS III (internamento),
uma Residncia Teraputica (Mandacaru),
um Ncleo de Portadores de Necessidades
Especiais, um Centro de Referncia em Sade
do Trabalhador (CEREST), um Centro de
Rev Tempus Actas Sade Col // 71
Controle de Zoonoses e o Laboratrio Central
do Municpio; a rede hospitalar sob gesto
municipal composta predominantemente
por hospitais pblicos, dos quais quatro so
prprios
19
.
O territrio do Distrito Sanitrio IV (DSIV)
est localizado na zona norte do municpio de
Joo Pessoa e dividido em 13 bairros, dentre
eles o Roger.
O bairro do Roger dos mais antigos de
Joo Pessoa, e possui marcos da cidade como:
o Parque Arruda Cmara (Bica), o antigo
Lixo da cidade e o maior presdio da cidade
(Penitenciria Ds. Flsculo da Nbrega), o
que atrai o olhar constante da cidade. A sua
singularidade em relao aos outros bairros,
refere-se ao seu aspecto de comunidade dual,
devido existncia da diviso imaginria
entre os moradores do bairro em alto Roger
(territrio localizado na parte alta do bairro e
que tem poder aquisitivo e infraestrutura em
melhores condies) e baixo Roger (onde
existia o Antigo Lixo)
20
. Essa diviso tem
muita relao com sua histria, sua ocupao
e suas particularidades demogrfcas,
epidemiolgicas, sociais, histricas e
ambientais que promovem consequentemente
condies particulares para o processo sade /
doena dessa populao.
MTODO
Trata-se de estudo exploratrio, de abordagem
quantiqualitativa, transversal, realizado a
partir de fontes primrias (questionrio) e
secundrias (documentos e bancos de dados
ofciais da Central de marcao de consultas do
municpio de Joo Pessoa). Foram realizadas
visitas de observao e entrevistas com
usurios nas reas de trs equipes de sade
da famlia pertencentes ao bairro do Roger do
Distrito Sanitrio IV (DSIV), complementadas
com dados secundrios e reviso bibliogrfca.
O estudo abordou as seguintes questes
condutoras: como vem se apresentando
o absentesmo dos usurios s consultas
especializadas no Bairro do Roger no
perodo 2009/2010? Existe diferena no
nmero de absentesmo entre as equipes
de sade da famlia? Quais so as causas
desses absentesmos? Existe relao entre o
absentesmo e o processo de trabalho das ESF?
Para responder as perguntas acima, foram
defnidos os seguintes objetivos especfcos:
Comparar o absentesmo entre
as Equipes de Sade da Famlia no
perodo 2009/2010.
Identifcar elementos no
processo de trabalho das equipes das USF
que possam ter relao o absentesmo;
Identifcar as causas relevantes
do absentesmo segundo os usurios
moradores do bairro do Roger;
Analisar a proporo
dos encaminhamentos/consultas
especializadas marcadas/absentesmo;
Propor estratgias que norteiem
o enfrentamento ao absentesmo.
A amostra foi defnida a partir da
populao de usurios faltosos das consultas
especializadas que tinham sido encaminhadas
atravs das trs equipes de sade do bairro
do Roger, USF Roger I, II e III. Por motivos
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de logstica, foram eleitos aleatoriamente
o total de 30 usurios, sendo 10 usurios
de cada equipe de sade. Esse tamanho de
amostra foi validado pela tcnica de saturao
ou redundncia de informao obtida
21
.
leitura das respostas s entrevistas verifcou-
se a necessidade de ampliar a amostra para 45
usurios, mantendo-se a proporo igualitria
entre as equipes. Para atingir a saturao das
respostas foram visitados 48 usurios, sendo
que trs recusaram a participao por motivos
pessoais.
Como critrio de incluso foram escolhidos
os usurios que tenham faltado a consultas
especializadas durante o perodo de janeiro
a junho de 2010; aquele que reside em rea
que tenha cobertura da Estratgia de Sade da
Famlia bairro do Roger DSIV e que esteja
localizado em microrea com Agente de Sade;
permisso para participao no estudo, atravs
do termo de consentimento livre e esclarecido
para participao no estudo.
Os critrios de excluses referiram-se aos
usurios que no residiam em rea que tinha
cobertura da ESF no bairro do Roger DSIV
e que no estivesse localizado em microarea
com Agente de Sade; usurios que no
tivessem faltado a consultas especializadas
durante o perodo de janeiro a junho de 2010;
usurios que no permitiram a realizao da
investigao.
Para obteno dos dados primrios
utilizados na anlise qualitativa do estudo foram
aplicados aos usurios questionrios contendo
questes abertas e fechadas. Os entrevistados
foram abordados pela prpria pesquisadora
em seus domiclios, nos turnos da manh ou
tarde, onde foi explanado o objeto do estudo,
feito o convite e a partir do consentimento
formalizado se iniciou a aplicao do
questionrio de sete perguntas de mltipla
escolha com possibilidade de respostas abertas
se as opes no contemplassem. Utilizou-se
em mdia de 20 minutos para cada aplicao
do questionrio. A partir da anlise destes
dados coletados foram atingidos os objetivos
de identifcar as causas mais relevantes do
absentesmo segundo os usurios moradores do
bairro do Roger e os elementos no processo de
trabalho das equipes que poderiam ter relao
com o maior ou menor absentesmo.
Os dados secundrios esto relacionados ao
levantamento quantitativo do estudo. Foram
colhidos um nmero total de consultas e
encaminhamentos/ms/USF atravs de banco
da central de marcao de consultas via intranet
do sistema de regulao municipal, a partir de
computadores da sede do DSIV. Essa coleta
permitiu atingir os objetivos de comparar
o absentesmo do 1 semestre de 2009 com
mesmo perodo de 2010, e avaliar se houve
excesso de encaminhamentos das equipes
estudadas para rede especializada, alm de
comparar o absentesmo entre as equipes. Para
levantar o nmero de visitas domiciliares dos
agentes comunitrios de sade foi utilizada
outra fonte de informao, o Sistemas de
Informao da Ateno Bsica (SIAB) atravs
do sistema intranet do municpio, tambm
por meio de computadores localizados na
sede do DSIV. Com esta coleta alcanou-se o
objetivo de identifcar elementos no processo
de trabalho das equipes das USF e a relao
com o absentesmo;
O processamento dos dados primrios
ocorreu por meio da anlise de contedo. Esse
mtodo frequentemente utilizado na anlise
Rev Tempus Actas Sade Col // 73
de dados qualitativos, cujo objetivo a busca
do sentido ou dos sentidos de um documento.
Considerando que as informaes
coletadas foram retiradas de diferentes fontes
(documentos, banco de dados, levantamento de
percepes dos usurios), na etapa da anlise,
foram confrontadas os resultados para superar
as limitaes de cada metodologia, checando
as consistncias dos resultados.
Os dados secundrios, de carter
quantitativo, foram analisados atravs atravs
de estatstica descritiva.
Quadro 1: Caractersticas territoriais das USF s do Bairro do Roger.
USF ROGER I USF ROGER II USF ROGER III
Famlias cadastradas
Sexo (n de usurios)
Total 727 822 901
Feminino 1.353 1.343 1.454
Masculino 1.387 1.397 1.841
Faixa Etria 7 a 14 anos 520 379 407
15 a 39 1336 1330 1397
40 a 59 488 655 794
60 anos 202 333 550
15 anos ou mais, alfabetizados 72% 76% 80%
Tratamento de gua no domicilio sem tratamento 69,8% 61,31% 45,73%
Usurios com plano de sade 0,73% 3,77% 11,62%
Destino do Lixo Coleta publica 87% 99% 98%
Cu aberto 9,35% 0 1,33%
Fonte: Pesquisa de campo. SIAB. SISREG. 2010.
Aspectos ticos
Todas as coletas dos dados primrios e
secundrios foram realizadas com termo de
consentimento livre e esclarecido e termo
de anuncia, de acordo com os princpios
da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional
de Sade/MS. Deu-se a liberdade aos
usurios entrevistados de optarem ou no
pela participao na pesquisa. O estudo foi
aprovado no Comit de tica do Estado da
Paraba sob o n CAAE - 4743.0.000.349-10,
em 01/12/2010.
O absentesmo nos servios especializados
Segundo o Sistema de Informao da
Ateno Bsica (SIAB) esto cadastrados no
bairro 8.875 usurios, sendo 2.740 cadastrados
na USF Roger I, 2.840 na USF Roger II e 3.295
74 // Rev Tempus Actas Sade Col
na USF Roger III. Quanto localizao destas
unidades de sade, as USF s ROGER I e II
funcionam em um mesmo prdio, localizada
na rea baixa do bairro (baixo Roger) enquanto
a USF ROGER III funciona na rea alta do
bairro (alto Roger). Mesmo se tratando de
um mesmo bairro, diferenas importantes
so apresentadas em cada territrio, como se
observa no quadro 1 a seguir:
Em 2009 a gesto do DS IV realizou um
levantamento da proporo do absentesmo
Grfco 1. Absentesmo em consultas por USF do DSIV no perodo
de janeiro a maio de 2009.
Fonte: SMS/JP Relatrio DSIV, dez 2009
por USF, no perodo de janeiro a maio (ver
grfco 1), a fm de identifcar as prioridades de
interveno. Foi observada que a USF ROGER
III apresentou a maior taxa com 41,32% (acima
da mdia do DSIV) enquanto que a menor taxa
fcou com a USF Padre Z I, com 24,19%.
Outro resultado observado no grfco
01 demonstra que as unidades Roger I, II e
III, apesar de estarem inseridas no mesmo
bairro, apresentaram considerveis diferenas,
com absentesmo de 31,9%, 35,4% e 41,2%,
respectivamente; o que registra na maior
diferena um valor de 33%.
A partir deste levantamento a gesto do
DSIV desencadeou agendas de trabalho a fm
de desenvolver estratgias para diminuir o
absentesmo para abaixo de 20% ao ms.
Aps consultas ao banco de dados do
SISREG municipal referente ao anos de 2010,
obteve-se a evoluo do absentesmo (ver
grfco 2 e 3).
Rev Tempus Actas Sade Col // 75
Grfco 2. Absentesmo no bairro do Roger, no
perodo 2009 / 2012
Grfco 3. Evoluo do absentesmo por
USF, no perodo 2009 / 2012.
Fonte: Pesquisa de campo. SISREG, 2010. Fonte: Pesquisa de campo. SISREG, 2010.
Tabela 1. Relao de encaminhamentos, absentesmo, visita domiciliar no perodo 2009 /
2010, por USF.
Ms / Ano 01/09 01/10 02/09 02/10 03/09 03/10 04/09 04/10 05/09 05/10 06/09 06/10
Total
2009
Total
2010
R
O
G
E
R
I
Encaminhamento para
especialista 48 161 71 131 113 135 69 161 40 112 92 98 433 798
Usurio faltou consulta
com especialista 17 69 19 58 36 45 11 63 11 44 33 36 127 315
Absentesmo (%) 35 43 27 44 32 33 16 39 28 39 36 37 29 39
Famlias cadastradas
sob responsabilidade dos
ACS 1207 1145 1311 990 940 1135
Famlias visitadas pelos
ACS 949 799 895 646 537 769
Cobertura de visita do
ACS (%) 79 70 68 65 57 68
R
O
G
E
R
II
Encaminhamento para
especialista 104 112 144 107 92 84 114 151 96 117 106 121 656 692
Usurio faltou consulta
com especialista 45 39 45 37 26 34 35 73 38 47 28 40 217 270
Absentesmo (%) 43 35 31 35 28 40 31 48 40 40 26 33 33 39
Famlias cadastradas
sob responsabilidade dos
ACS 934 927 927 926 930 931
Famlias visitadas pelos
ACS 616 617 619 561 637 646
Cobertura de visita do
ACS (%) 66 67 67 61 68 69
R
O
G
E
R

III
Encaminhamento para
especialista 61 121 109 91 102 201 111 137 114 137 148 109 645 800
Usurio faltou consulta
com especialista 29 40 55 45 36 76 30 63 40 64 42 47 232 335
Absentesmo (%) 48 33 50 49 35 38 27 46 35 47 28 43 36 42
Famlias cadastradas
sob responsabilidade dos
ACS 874 880 1048 1048 1043 1041
Famlias visitadas pelos
ACS 596 536 837 837 653 716
Cobertura de visita do
ACS (%) 68 61 80 80 63 69

Total de
encaminhamentos para
especialista 1734 2290
Fonte: Pesquisa de campo. SIAB, SISREG, 2010.
76 // Rev Tempus Actas Sade Col
Entre as equipes, a USF I foi a que apresentou
maior aumento de absentesmo no comparativo
com 2009 / 2010, chegando a 148%, enquanto
que a USF II apresentou aumento de 24,42% e
a USF ROGER III, 44,39%.
Porm o absentesmo continuou na USF
Roger III com o maior nmero de absentesmo.
Em 2009, das 1734 consultas encaminhadas
da ateno bsica para a especializada, 570
no foram realizadas, enquanto que em
2010, houveram 2.252 encaminhamentos e
896 perdidas. Ao comparar esses perodos,
verifca-se um aumento de 7%. Ou seja, alm
de um alto valor de absentesmo em relao
ao valor de referncia defnido pelo DSIV de
20%, houve um agravamento desta situao
em 2010. Destaca-se ainda que o Ministrio da
Sade no defne um parmetro do que seria
uma taxa mxima de absentesmo aceitvel.
Uma possvel contribuio para ter tido
esse aumento do absentesmo de um ano para
o outro em todas as equipes, seria a retirada do
profssional de marcao de consultas no ano
de 2010, o que pode ter difcultado a marcao
de consultas.
As visitas domiciliares dos agentes
comunitrios de sade como mecanismo de
enfrentamento do absentesmo.
A visita domiciliar a principal atividade
dos agentes comunitrios de sade. O
Ministrio da Sade preconiza que cada agente
de sade seja responsvel por uma microarea
que corresponda a pequenos aglomerados de
famlias que no devem ultrapassar o mximo
de 150 famlias ou 750 pessoas
5
. A visita
domiciliar deve ocorrer no mnimo uma vez
por ms para cada famlia cadastrada
22
. Alm
desta, h uma gama de atividades desenvolvidas
que combinam com o objetivo da incorporao
desse profssional s equipes de referncia.
Alm das atividades de participao em grupos
educativos (hipertensos, diabticos, gestantes,
etc.), trabalho comunitrio, cadastramento de
famlias e vigilncia em sade, h a busca ativa
de faltosos aos programas
23
.
Grfco 4 Mdia de visitas domiciliares realizadas pelos ACS em cada USF do bairro do Roger no ano de 2010.
Fonte: SIAB, 2010.
Rev Tempus Actas Sade Col // 77
Em consulta ao SIAB (ver grfco 4),
verifcou-se que a mdia do nmero de famlias
cadastradas por agente comunitrio de sade :
Roger I (186), Roger II (154) e Roger III (160).
A cobertura de visitas domiciliares realizadas,
nas trs equipes, apresenta um dfcit de mais
de 30% de cobertura, apresentando margem
para o aumento de visitas domiciliares.
A mdia de famlias por agente de sade
de cada unidade excede o preconizado pelo
Ministrio da Sade, porm no chega a 550
usurios / agente de Sade, outro parmetro do
Ministrio da Sade. Desta forma o dfcit de
cobertura de visitas domiciliares no pode ser
justifcado apenas pelo excesso de famlias.
Grfco 05: Relao entre o absentesmo e a proporo de visitas domiciliares
realizadas por ms pelos agentes de sade, no bairro do Roger.
Fonte: Pesquisa de campo. SIAB, SISREG; 2010.
Ao relacionar a cobertura de visita domiciliar
do bairro do Roger, equivalente a cobertura
dos agentes das trs equipes, verifca-se que o
absentesmo em 2010 apresenta uma relao
direta e inversamente proporcional entre essas
variveis. Nos meses em que foi apresentada
maior mdia de visitas realizadas pelos agentes
de sade das trs equipes- meses de janeiro
(71%), maro (75%) e junho (69%) observou-
se declnios no absentesmo. Assim, o trabalho
do agente de sade no cumprimento do mnimo
de visitas preconizadas, pode garantir a reduo
do absentesmo.
No que diz respeito percepo dos usurios,
o relato que se segue evidencia um exemplo
tpico de que o acompanhamento sistemtico,
evitaria esse tipo de desperdcio de trabalho e
agravamento dos problemas de sade :
Minha consulta foi marcada num dia de
sexta-feira tarde. Sou abeleleiro... o
dia e horrio que tenho mais clientes, no
posso sair do salo. (Usurio RII)
A seguir, os grfcos 6, 7 e 8 comparam
a evoluo mensal da cobertura de visita
domiciliar do agente de sade com o
absentesmo, por USF.
78 // Rev Tempus Actas Sade Col
Grfco 6: Relao entre o absentesmo e a proporo de visitas domiciliares, por ms , da USF
ROGER I.
Fonte: Pesquisa de campo. SIAB, SISREG; 2010.
Grfco 7: Relao entre o absentesmo e a proporo de visitas domiciliares, por
ms , da USF ROGER II.
Fonte: Pesquisa de campo. SIAB, SISREG; 2010
Rev Tempus Actas Sade Col // 79
Os dados apresentados nos grfcos 6, 7
e 8 explicitam a idntica tendncia nas trs
equipes, conferindo fora hiptese de relao
direta e inversamente proporcional entre as
variveis, pois na medida em que se aumenta o
nmero de visitas produz-se um menor nmero
de absentesmo.
A percepo dos usurios sobre as causas
do absentesmo
Entre os entrevistados a mdia de idade foi
de 41,9 17,8 anos. Quanto ao sexo, 88% dos
entrevistados foram do sexo feminino e 12%
do sexo masculino. No que se refere ao grau de
escolaridade, 50% tem o ensino fundamental
incompleto, 18% tem o ensino mdio completo,
16% so analfabetos, 13% tem o ensino
fundamental completo e 2% ensino superior
incompleto.
As respostas foram categorizadas em dois
grupos referentes responsabilidade pelo
absentesmo. O primeiro grupo refere-se s
situaes relacionadas ao usurio e o segundo
grupo s relacionadas ao servio (sendo
entendido como sinnimo de gesto).
Aproximadamente uma metade dos casos
esto relacionados com a gesto do servios e,
consequentemente, vinculados necessidade
de adoo de novas prtica. E a outra metade,
relacionadas ao comportamento do usurio.
Como so distintas as situaes (usurios e
gestores) uma vez que um ofertante e o outro
demandante, requerem diferentes e articuladas
abordagens.
Grfco 8: Relao entre o absentesmo e a proporo de visitas domiciliares, por ms ,
da USF ROGER III
Fonte: Pesquisa de campo. SIAB, SISREG; 2010.
80 // Rev Tempus Actas Sade Col
A ocorrncia do absentesmo gera
vrios problemas para cada ator (usurio, o
demandante; gestor, o ofertante), como se v
no tabela 2.
Fonte: Pesquisa de campo, 2010.
Ator Problema gerado pelo absentesmo
Usurio
Adiamento das suas necessidades de cuidado.
Aumento da insatisfao com o servio.
Aumento do tempo de espera para marcar a consulta
Gesto
Crescimento progressivo da demanda reprimida reduzindo a possibilidade
de acesso porque o mesmo usurio volta a demandar atendimento
especializado
Desequilbrio na oferta de servios.
Aumento dos custos assistenciais, visto que o adiamento pode provocar
agravo da condio referida do usurio.
Desperdcio dos servios, desde a consulta do mdico da ateno bsica,
o trabalho do marcador, a visita do ACS para entrega do agendamento, o
trabalho do especialista.
Perda da oportunidade de incluso de outro paciente na programao
Tabela 2 - Problemas gerados pelo absentesmo de consultas especializadas, por ator.
Fonte: Pesquisa de campo, 2010.
No grfco abaixo chama ateno na categoria
relacionadas ao usurios o adoecimento
com 21,7% dos motivos de absentesmo; o
esquecimento da data marcada para a consulta
representa 17,3% e os que achavam que
estavam saudveis e no precisavam mais ir
consulta somaram 13 %.
Grfco 9: Relao das causas do absentesmo
Rev Tempus Actas Sade Col // 81
Na categoria relacionada a gesto do
servio, a maioria, 21,7% refere-se a no
tomada de conhecimento de que a consulta
estava marcada.
A fala do usurio RIII06 ilustra bem essa
situao:
No faltei nhuma nsulta. Estou erando h
mais de 5 meses para carem ogista e at agora
nada.
Ao consultar o SISREG constatou- que,
caso, haviam trs marcaes de consultas
de angiologia para este usurio, sendo todas
com registros de falta. Ou seja, trata-se de um
problema relacionado ao servio, uma vez que
a consulta marcada no foi comunicada ao
usurio.
A segunda causa de absentesmo na mesma
categoria relacionada ao servio refere
ausncia do profssional especialista de seu
posto de trabalho, apresentada por 17,3% dos
usurios, a exemplo da usuria RI31:
mdico estava de frias. Cheguei l e ele
no estava.
Consultas marcadas simultaneamente
no mesmo horrio e consulta marcada
para especialista diferente da que estava
na solicitao de encaminhamento foram
registradas por 13,6%: O marcador marcou
para mim e para meu flho no mesmo dia e
horrio. Ai eu escolhi levar meu flho (Usuria
Grfco 10: Tipos de absentesmos, segundo categorias relacionadas aos usurios e
relacionadas gesto do servio.
Fonte: Pesquisa de campo, 2010
82 // Rev Tempus Actas Sade Col
RIII15).
o faltei, mas chegou um encaminhamento
aqui em casa para mdico do ouvido. A doutora
nem pediu esse mdico, pediu o de vista. L
assim, perdem tudo, j o segundo que
perdem (Usuria RIII27).
A primeira situao poderia ser corrigida se
o sistema de marcao bloqueasse ou avisasse
casos de confito de horrios e datas. A segunda
revela a falta de ateno do marcador de
consultas, ou defcincias em sua qualifcao,
seleo ou treinamento, ou ainda indefnio
de normas de rotinas no setor parametradas por
requisitos de qualidade.
A vivncia da autora deste artigo nas USFs
estudadas constatou junto aos profssionais
dessas equipes a ausncia de rotina e
instrumentos formais de comunicao com
o marcador, tais como fcha de registro, ou
espao na prpria guia de encaminhamento
para observaes de preferncias do usurio
quanto data, lugar e horrios convenientes para
estes.
O novo sistema de regulao (SISREG)
no tem possibilitado um dilogo onde o
usurio possa expressar suas preferncias,
possibilidades e limites para a realizao
das consultas que antes eram atendidas
diretamente atravs de esperas nas flas dos
servios especializados de interesses. Os
custos do antigo sistema eram as penosas flas,
inclusive nas madrugadas. Hoje, substituda
pelo conforto da fla virtual, porm uma vez
conseguida a marcao, fcam garantidos data,
local e horrio de atendimento .
CONCLUSES
O absentesmo de consultas especializadas
um problema relevante e que acarreta refexos
negativos para os trs nveis de ateno. Nesse
estudo foi possvel observar que se trata de
um fenmeno multi - causal, onde as relaes
de causa e efeito perpassam todos os atores
envolvidos (trabalhador, gesto e usurio).
Destaca-se que as causas relacionadas com o
servio e a sua gesto so passveis de correo
mediante readequao do processo de trabalho,
e portanto, sob maior governabilidade dos
gestores que so os responsveis pela induo
da poltica.
Na rede de sade as equipes de sade da
famlia podem ter atuao destacada na gesto
do absentesmo por ser nesse nvel da rede
o local onde so geradas as marcaes de
consultas e o locus de contato com aquele que
demanda a consulta, o usurio. Desta forma,
deve-se discutir as atribuies dos atuais
membros da equipe em relao a regulao das
consultas especializadas.
Na visita domiciliar do agente de sade
devem estar includas aes de monitoramento
das consultas marcadas, permitindo
devoluo de vaga ao sistema ou informaes
complementares requisitadas pelo usurio
quanto ao deslocamento para o servio
agendado.
Apesar desse estudo no esgotar a
identifcao de causas geradoras do
absentesmo, nem to pouco evidenciar todas
as possibilidades de interveno frente a esse
problema, fca visvel o impacto da reduo
do absentesmo mediante o aumento de visitas
domiciliares de agentes comunitrios de sade.
A defnio do limite mximo de absentesmo
Rev Tempus Actas Sade Col // 83
aceitvel defnido em poltica nacional de
sade tambm se faz necessrio, pois contribui
como um balizador de monitoramento por
parte dos servios e gestores.
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Artigo apresentado em 28/01/2013
Artigo aprovado em 28/08/2013
Artigo publicado no sistema em: 13/09/2013