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Dimensions verticales en prothse complte

Vertical dimensions in complete denture


C. Millet (Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier
des CSERD)
a,
*, C. Jeannin (Ancien assistant hospitalo-universitaire)
b
,
P. Jaudoin (Ancien assistant hospitalo-universitaire, attach
hospitalier)
b
a
Facult dodontologie, Universit Claude Bernard Lyon I, rue Guillaume-Paradin,
69372 Lyon cedex 08, France
b
SCTD, 6-8, place Depret, 69365 Lyon cedex 07, France
MOTS CLS
Dimension verticale ;
Relation
intermaxillaire ;
Prothse complte ;
Espace libre
dinocclusion ;
Position de repos ;
Distance
interocclusale
KEYWORDS
Vertical dimension;
Jaw relation;
Complete denture;
Freeway space;
Rest position;
Interocclusal distance
Rsum La dtermination et lenregistrement dune dimension verticale docclusion
(DVO) correcte constitue une tape importante mais difficile du traitement prothtique
de ldentement total. Ltablissement dune DVO incorrecte peut se traduire par un
chec du traitement. De nombreuses mthodes ont t proposes pour dterminer la
dimension verticale, mais aucune nest mathmatiquement exacte. Ces mthodes font
appel lutilisation de la position physiologique de repos, de la dglutition, de la
phontique, de critres esthtiques, de mesures faciales. Elles doivent tre utilises
conjointement afin de simplifier la dtermination clinique de la dimension verticale.
Dautre part, il est conseill de raliser diffrents tests de vrification afin de contrler la
DVO retenue.
2005 Publi par Elsevier SAS.
Abstract Determining and recording appropriate occlusal vertical dimension (OVD) in the
treatment of the edentulous patient is an important but critical procedure in practice.
Incorrect determination of the OVD may result in failure of complete denture treatment.
Many methods have been advocated to determine the vertical dimension in edentulous
patients. However, there is no single precise scientific method for determining the
correct OVD. These methods include the use of physiologic rest position, swallowing,
phonetic, aesthetic, facial measurements. A combination of some of them is recommen-
ded for a simplified clinical determination. Moreover, the application of several accepted
tests is advocated to verify the established OVD.
2005 Publi par Elsevier SAS.
Introduction
Dans le cadre du traitement de ldent complet,
la dtermination et lenregistrement des param-
tres des relations intermaxillaires permettent le
transfert des modles de travail sur larticulateur
et llaboration des prothses.
Ces paramtres sont au nombre de trois : la
dimension verticale docclusion (DVO), le plan
docclusion (PO) et la relation centre (RC). Pour
des raisons pratiques, ces paramtres sont souvent
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cathymillet@yahoo.fr (C. Millet).
EMC-Ondologie 1 (2005) 1328
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Publi par Elsevier SAS.
doi: 10.1016/j.emcodo.2004.12.002
tudis sparment bien quils soient interdpen-
dants.
En labsence de documents prextractionnels
valables, la dtermination de la dimension verti-
cale constitue une phase difficile mais primordiale
du traitement. La dimension verticale docclusion
retenue doit tre esthtiquement et physiologique-
ment acceptable, elle dtermine la hauteur du
visage et sa recherche fait lobjet de cet article.
Dfinitions
Les dimensions verticales de ltage infrieur de la
face sont values entre un point situ sur la partie
fixe du massif facial et un autre situ sur la mandi-
bule, par exemple sur le bout du nez et la pointe du
menton.
Il existe plusieurs dimensions fondamentales.
Dimension verticale docclusion
Cest la hauteur de ltage infrieur de la face
lorsque les dents sont en intercuspidie maximale.
1,2
Malgr sa disparition chez ldent total, il faut
pourtant la dterminer et la transfrer sur larticu-
lateur en vue de la construction prothtique.
Dimension verticale de repos
Cest la hauteur de ltage infrieur de la face
lorsque la mandibule est en position de repos,
cest--dire dans une position dquilibre tonique
des diffrents muscles sinsrant sur elle.
24
Cette
position a longtemps t considr comme unique
et constante.
5,6
En fait elle varie continuellement
chez le mme individu.
711
Elle est modifie par de
nombreux facteurs endognes et exognes tels que
lge, les facteurs psychiques, la fatigue, la dou-
leur, le type squelettique, la posture, lencombre-
ment des maquettes docclusion, la temprature
ambiante, la maladie, etc. Ainsi pour Atwood,
7
la
posture mandibulaire correspond une zone pos-
turale dont la largeur varie en permanence.
Espace libre dinocclusion (ELI)
Il correspond lcart qui spare la dimension
verticale de repos de la dimension verticale doc-
clusion. Sa valeur arbitraire est gnralement fixe
3 mm, mais diffrentes tudes montrent quelle
varie de 1 10 mm, voire plus.
6,12,13
Ainsi lespace
libre dinocclusion est augment chez les rtrogna-
thes et rduit chez les prognathes. Il est soumis
tous les facteurs ayant une influence sur la dimen-
sion verticale de repos.
Dimension verticale phontique (DVP)
Elle reprsente la hauteur de ltage infrieur de la
face lors de la prononciation des sifflantes. Elle
correspond une position haute de la mandibule
qui mnage un espace phontique minimal nces-
saire la prononciation du son s .
14
Conditions de dtermination
Position du patient
Le patient doit tre calme et non stress, assis dans
une position confortable, les jambes non croises,
le plan de Francfort horizontal.
3,15
Linclinaison de
la tte en avant, en arrire ou sur le ct modifie
lquilibre postural de la mandibule, donc la di-
mension verticale de repos.
4
Lorsque le patient
nest pas suffisamment dtendu, il ne faut pas
hsiter reporter lenregistrement des rapports
intermaxillaires un rendez-vous ultrieur.
16
Conditions prprothtiques
Linadaptation des anciennes prothses conduit g-
nralement le praticien raliser une mise en
condition tissulaire et neuromusculaire avant len-
registrement des rapports intermaxillaires.
3
En ef-
fet, une compression excessive des tissus de sou-
tien par les anciennes prothses peut engendrer
une altration de lespace libre dinocclusion une
fois les nouvelles prothses ralises, lorsque la
fibromuqueuse retrouve son tat physiologique.
Ltape de mise en condition peut se faire laide
de prothses transitoires qui vont servir doutils de
diagnostic dans le rtablissement progressif de rap-
ports occlusaux stables et confortables.
17
Caractristiques des maquettes docclusion
Traditionnellement les maquettes docclusion sont
ralises au laboratoire sur les modles de travail
issus des empreintes secondaires. Ltendue et le
volume des maquettes docclusion doivent tre le
plus proche possible de ceux des prothses termi-
nes. Le non-respect de cette rgle peut perturber
de faon importante lquilibre postural de la man-
dibule, donc la dimension verticale de repos.
18
Un
volume exagr des maquettes se traduira par une
rduction du volume dvolu la langue dont les-
pace de Donders (situ entre la face dorsale de la
langue et le palais) indispensable aux diffrentes
fonctions orales (respiration, dglutition, phona-
tion). Lempitement de la plaque palatine sur
14 C. Millet et al.
lespace de Donders entrane un abaissement de la
langue qui, par coordination hyo-linguo-
mandibulaire, cause son tour un abaissement de
la mandibule.
10,19,20
Les maquettes docclusion sont constitues
dune base de transfert et dun bourrelet.
La base doit tre rigide, indformable la tem-
prature buccale, prsenter une paisseur de
1,5 2 mm. Elle peut tre ralise en rsine
autopolymrisable de type SR-Ivolen

ou en
gomme laque de type Truebase

munie de fils
de renfort mtallique
19
(Fig. 1). La base doit
tre stabilise sur le modle de travail, laide
dune pte loxyde de zinc par exemple.
21
Pour pallier les imprcisions lies lutilisation
dune base de transfert, Mariani prconise luti-
lisation de la base dfinitive en rsine acrylique
polymrise prcocement.
22
Le bourrelet doit tre rigide et indformable,
tre ais modifier, reconstituer le rempart
alvolodentaire dans ses positions, forme et vo-
lume afin de ne pas entraver le libre jeu de la
musculature priphrique. Il doit tre parfaite-
ment fix sur la base. On peut utiliser de la
rsine, de la cire dure type Moyco

(Fig. 2), de la
pte thermoplastique type Stents

ou Kerr

(marron ou blanc).
Un prrglage des bourrelets est ralis au labo-
ratoire lors de leur confection. Leur forme doit
suivre celle de larcade. Leurs extrmits post-
rieures ne recouvrent ni les trigones, ni les tubro-
sits et se terminent par des pans inclins 45.
Dans le secteur antrieur maxillaire, la face
vestibulaire du bourrelet se situe 7 mm en avant
de la papille rtro-incisive, avec une inclinaison
vers lavant de 10 15 (Fig. 3A,B). La hauteur,
mesure du bord incisif au sommet de la crte,
Figure 1 Maquettes docclusion. Plaque base thermoforme
avec bourrelets en Stents

blanc (maxillaire) et marron (man-


dibulaire).
Figure 2 Maquette docclusion maxillaire en rsine avec bour-
relet en cire Moyco

. La stabilisation est assure par de la pte


loxyde de zinc.
Figure 3 Prrglage du bourrelet maxillaire. A. La face vestibu-
laire du bourrelet est situe 7 mm en avant de la papille
rtro-incisive. B. Inclinaison de 10 15 vers lavant.
15 Dimensions verticales en prothse complte
est denviron 12 mm. la mandibule, la partie
vestibulaire est concave et lgrement incline
vers lavant (Fig. 4), sauf dans les cas de classe
III o elle doit tre dirige vers larrire. Sa face
antrieure se projette dans la zone comprise
entre le versant vestibulaire de la crte et le
pied de la crte. Sa hauteur, du bord incisif au
sommet de la crte, est denviron 11 mm.
23
Dans le secteur postrieur, la hauteur du bour-
relet, mesure de la face occlusale de la pre-
mire molaire au sommet de la crte alvolaire,
est de lordre de 10 mm la mandibule et 8 mm
au maxillaire. Ainsi, la surface occlusale du
bourrelet maxillaire est pratiquement parallle
au plan de Cooperman ;
24
la mandibule, le
prolongement du bourrelet coupe le trigone en
son milieu. Le plan docclusion rel sera rgl en
bouche.
La largeur du bourrelet est denviron 2 3 mm
dans la rgion incisive et de 5 6 mm dans les
secteurs molaires. la mandibule, le bourrelet
doit pouvoir tre transform lors de lenregis-
trement en une lame (dite de Brill ), dune
largeur constante de 2 mm, centre sur les
crtes dans les secteurs postrieurs.
Techniques de dtermination
des dimensions verticales
Lobjectif du praticien est de dterminer la dimen-
sion verticale docclusion. Pour cela, il existe deux
types de mthodes : les mthodes directes qui
permettent de dterminer immdiatement la di-
mension verticale docclusion, les mthodes indi-
rectes qui permettent dvaluer la dimension ver-
ticale docclusion partir de la dimension verticale
de repos ou de la dimension verticale phontique.
Toutefois, aucune de ces mthodes, utilise seule,
nest suffisamment prcise pour dterminer la di-
mension verticale docclusion avec certitude.
25
Mthodes directes
Enregistrements raliss avant les extractions
Les maquettes docclusion rgles la dimension
verticale docclusion avant les dernires extraction
doivent tre conserves soigneusement, tout
comme les anciennes prothses dont le rapport
vertical semble correct.
26,27
Bissasu
28
propose de mesurer et darchiver la
distance entre le centre de la papille rtro-incisive
et les bords incisifs dans la rgion antrieure maxil-
laire, tout comme la distance entre lattache du
frein lingual et les bords incisifs des incisives cen-
trales mandibulaires.
Wright
29
suggre la ralisation de photographies
de face et de profil avant les dernires extractions
de manire mesurer la distance entre diffrents
repres anatomiques comme par exemple la dis-
tance sparant les sourcils du gnathion. Ces valeurs
sont compares celles ralises sur le visage du
patient lors du rglage des bourrelets de manire
retrouver la bonne dimension verticale docclusion.
Cependant, de nombreuses tudes montrent que
lutilisation de points de repres cutans nest pas
suffisamment rigoureuse du fait de la mobilit des
tissus mous.
On peut galement raliser une tlradiographie
de profil en occlusion avant extractions. Celle-ci
est compare une seconde tlradiographie ra-
lise lors de lessayage des maquettes. Cette com-
paraison permet de contrler et au besoin modifier
la hauteur des bourrelets docclusion.
30
Cepen-
dant, pour Atwood
7
et Kleinfinger,
1
la tlradiogra-
phie voit son emploi limit par lutilisation des
rayons X et de linstallation spcifique quelle n-
cessite. De plus cette mthode ncessite des ima-
ges superposables ralises avec un ratio de 1 : 1.
Utilisation de la dglutition
Diffrentes techniques faisant appel cette fonc-
tion physiologique ont t proposes pour recher-
cher la dimension verticale docclusion.
Technique de Malson
Elle consiste contrler le mouvement du cartilage
thyrode au cours de la dglutition :
31
si la dimension verticale docclusion est cor-
recte, il slve dune faon ininterrompue puis
revient sa position dorigine ;
si la dimension verticale docclusion est surva-
lue, le patient se penche en avant pour dglutir
et le cartilage se dplace en trois temps : mon-
te, plateau (arrt assez long), descente ;
si la dimension verticale docclusion est sous-
value, le patient ne prsente pas de change-
ment de posture, et le mouvement du cartilage
Figure 4 Maquette docclusion mandibulaire en rsine avec
bourrelet aminci en lame de Brill.
16 C. Millet et al.
pas de phase plateau ; mais il y a interposition
de la langue au niveau des surfaces occlusales
pour compenser le manque de hauteur.
Cette technique demande une grande habitude
du praticien et ne peut pas tre utilise lors de
dglutitions atypiques.
Technique de Shanahan
Aprs avoir rgl le bourrelet occlusal suprieur et
dtermin la dimension verticale docclusion de
manire approximative, il faut rduire le bourrelet
infrieur denviron 3 mm et disposer un cne de
cire molle sur la surface occlusale dans la zone des
premires molaires-secondes prmolaires infrieu-
res. On demande au patient davaler plusieurs fois
sa salive, la cire est alors crase la dimension
verticale docclusion naturelle et physiologi-
que .
32,33
Depuis Shanahan, de nombreux auteurs utilisent
la dglutition pour retrouver la dimension verticale
docclusion.
34,35
Diffrentes tudes ont montr une
bonne reproductibilit de la dimension verticale
docclusion obtenue au cours de cette fonc-
tion.
36,37
Il semblerait que la dimension verticale
docclusion obtenue par la dglutition soit lgre-
ment suprieure celle obtenue indirectement
partir de la dimension verticale de repos.
37,38
Dtermination esthtique
Daprs Lejoyeux,
3
lajustement en bouche des
maquettes docclusion doit faire appel au sens cli-
nique du praticien. Cela doit se traduire par une
expression douce et dtendue du visage. Lvalua-
tion esthtique est base sur lharmonie qui existe
entre les diffrents tages de la face. Thorique-
ment certains rapports faciaux seraient constants
chez tous les individus (Fig. 5). Daprs Willis,
39
il
existe une galit entre la distance sparant lan-
gle externe de lil de la fente labiale, et celle
sparant le point sous-nasal du gnathion. Selon
Boyanov,
40
la distance sparant les commissures
des lvres au repos est gale la distance sparant
le point labial suprieur du gnathion quand le sujet
est en occlusion.
Mais ces techniques esthtiques sont trs subjec-
tives du fait des fortes variations individuelles de
ltage infrieur du visage. Ainsi ces critres sem-
blent parfois compltement errons chez certains
individus. De plus, ils sont trs approximatifs car les
repres cutans utiliss sont inconstants par suite
de la sollicitation des muscles de la mimique.
Dimension prfre du patient
Cette technique consiste rgler les bourrelets
docclusion la hauteur qui semble la plus confor-
table au patient. En gnral le patient value une
zone de confort plus quune hauteur bien dfi-
nie.
41,42
Techniques diverses
Diffrentes techniques associes des accessoires
ont t imagines par de nombreux auteurs. On
peut citer par exemple : le labiomtre de Hurst,
43
le bimeter de Boss,
44
le masque en rsine de Swen-
son,
11
le profilomtre de Sears,
45
le pantographe de
Turner,
46
le gnathodynamomtre dAnn,
47
le pres-
siomtre lectronique de Tueller,
48
les diverses
mthodes lectromyographiques et cphalomtri-
ques.
49,50
Mthodes indirectes
partir de la dimension verticale de repos
Il faut valuer dans un premier temps la dimension
verticale de repos. Pour ce faire, il est commode de
tracer sur le bout du nez et la pointe du menton une
croix laide dun feutre. La dimension verticale
docclusion sera estime dans un second temps par
soustraction de lespace libre dinocclusion suivant
la formule classique : DVO = DVR - ELI.
Premire tape : valuation de la dimension
verticale de repos
Aucune mthode ne permet de dterminer avec
exactitude la dimension verticale de repos, mais
plusieurs dentre elles permettent de sen appro-
Figure 5 galits entre la dimension verticale docclusion (D1),
la distance angle interne de lil commissure labiale (D2), et la
distance bipupillaire (D3).
17 Dimensions verticales en prothse complte
cher.
25,51
Lorsque la mandibule est en position de
repos, le praticien mesure la distance qui spare
des points de repre pralablement dtermins sur
le nez et le menton.
Test de Smith. Le patient est pri de conserver
dans la bouche une petite gorge deau pendant
2 minutes puis de lavaler. Avant la dglutition,
puis immdiatement aprs, la mandibule est en
position de repos.
52
Respiration non force. La dimension verticale
de repos est obtenue au cours du mouvement ter-
minal de la phase dexpiration,
53
cependant il y a
un risque derreur chez les respirateurs buccaux.
Critres phontiques. La prononciation du pho-
nme M se fait une dimension verticale
phontique proche de la dimension verticale de
repos.
4
Le praticien peut ainsi inviter le patient
prononcer des mots comme Emma ou maman
pour valuer la dimension verticale de repos.
Techniques lectromyographiques. Les enre-
gistrements lectromyographiques sont gnrale-
ment raliss sur les muscles massters et tempo-
raux antrieurs. Pour certains auteurs, la
mandibule est en position de repos quand lactivit
de ces muscles lvateurs est minimale.
54,55
Deuxime tape : valuation de lespace libre
dinocclusion
Variations de lespace libre dinocclusion. Les-
pace libre dinocclusion varie en fonction de diff-
rents facteurs :
1,10
sexe : lespace libre d inocclusion est plus
important chez lhomme que chez la femme ;
56
ge : avec lge, la laxit ligamentaire aug-
mente, la tte sincline vers lavant et lespace
libre dinocclusion diminue (changement de
posture) ;
type constitutionnel : il est de moins en moins
important en passant du fluorique au phosphori-
que puis au carbonique ;
classe dAngle : il est augment chez les rtro-
gnathes et peut atteindre, en classe II, 10
12 mm ; il est diminu chez les prognathes se
trouvant rduit en classe III entre 0,5 et 1 mm.
De plus, lespace libre dinocclusion est soumis
tous les facteurs ayant une influence sur la dimen-
sion verticale de repos.
Valeur moyenne. La valeur retenue de lespace
libre dinocclusion est trs importante car elle sera
directement implique dans la tolrance et la sta-
bilit des prothses.
57,58
De nombreux auteurs esti-
ment quune valeur moyenne de 2 4 mm est
acceptable par la plupart des patients. Ainsi John-
son
59
lvalue 3 mm, Thompson
6
2 mm,
Pleasure
60
3 mm, Shanahan
32
et Boss
44
de 2
3 mm, Carlsson
12
2,2 mm.
Discussion
Dans la littrature, il existe de nombreuses contro-
verses en ce qui concerne les techniques de dter-
mination de la dimension verticale docclusion
partir de la dimension verticale de repos. Pour
beaucoup, elles ne permettent quune approche de
la dimension verticale docclusion du fait des varia-
tions de la dimension verticale de repos et de
lespace libre dinocclusion et des approximations
lors de leurs valuations.
Elles doivent donc tre compltes par dautres
techniques, notamment phontiques, car la valeur
quasi constante de lespace libre dinocclusion mi-
nimal lors de la prononciation des sifflantes est un
bon moyen de contrle.
partir de la dimension verticale phontique
Pour que la phonation puisse seffectuer, il faut un
espace phontique minimal qui se situe dans les-
pace libre dinocclusion.
Technique de Silvermann
Il existe un espace phontique minimal de 1 mm
lors de lmission des s (caresse, paresse, suis-
sesse...).
61
Le bourrelet mandibulaire est rgl de
faon ce que son bord libre au niveau incisif se
situe environ 1 mm du bord libre du bourrelet
maxillaire tant dans le sens vertical quhorizontal.
Cet espace phontique minimal est relativement
prcis et constant.
18
Technique verticentric de Pound
Le plan docclusion matrialis par le bourrelet
maxillaire est paralllis au plan de Camper avec
un lger contact entre le bord antrieur du bourre-
let suprieur et la ligne cutanomuqueuse de la
lvre infrieure lors de lmission des FE et
VE . Sur la plaque base mandibulaire, les incisi-
ves sont places de telle sorte que lmission des
sifflantes soit correcte. Leur bord incisif se situe
gnralement en arrire de 1 mm environ dans les
classes I dAngle par rapport au bord libre des
incisives suprieures. Puis en guidant la mandibule
en relation centre, on obtient la verticentric
position lorsquil y a contact entre les incisives
suprieures et infrieures. Cette position corres-
pondrait la dimension verticale docclusion.
62
Utilisation de la pizographie
Dans les cas difficiles o une technique pizogra-
phique
63
est mise en uvre, celle-ci peut gale-
ment contribuer, en des mains exprimentes,
lvaluation de la dimension verticale phontique
lors de la prononciation du phonme SIS . Cette
dernire provoque lcrasement de deux cnes de
rsine (Formatray

par exemple) entre la maquette


18 C. Millet et al.
maxillaire et la maquette pizographique mandibu-
laire.
Protocole conseill
Examen clinique
Une prestimation du rapport vertical peut seffec-
tuer lors de lobservation clinique selon des critres
esthtiques.
On apprcie la hauteur donner aux bourrelets
selon laspect recherch en fonction du type cons-
titutionnel, du sexe et de lge, en faisant appel
son sens clinique et artistique. Lutilisation dun
papillomtre (Fig. 6A, B), lors de ltape des
empreintes secondaires, permet par ailleurs de
raliser un prenregistrement de la longueur de la
lvre suprieure. Linstrument gradu est plac
verticalement sous la lvre au repos, au contact de
la papille rtro-incisive (Fig. 6C). Le praticien peut
galement valuer le soutien horizontal donner
la lvre suprieure en modelant une petite quantit
de silicone haute viscosit sur la partie vestibulaire
du papillomtre (Fig. 6D, E). Cet enregistrement
est transmis au prothsiste qui peut ainsi valuer la
longueur et la position donner au bourrelet maxil-
laire pour un soutien harmonieux de la lvre.
64
Lorsque la position du bord libre des incisives des
anciennes prothses est correcte, on peut lvaluer
dans le sens vertical et antropostrieur avec la
jauge dAlma (Fig. 7). Les mesures faciliteront ainsi
la ralisation puis le rglage du bourrelet sup-
rieur.
Modalits cliniques
Rglage du bourrelet suprieur
Orientation sagittale : dans la rgion antrieure,
le bourrelet suprieur est rgl selon des crit-
res esthtiques. Il doit assurer un soutien cor-
rect de la lvre suprieure en restaurant langle
nasiolabial (Fig. 8A, B). Une lvre trop soutenue
parat courte, alors quune lvre peu soutenue
parat plus longue.
Figure 6 Prvaluation du soutien de la lvre. A. Le papillomtre . B. La bute postrieure doit venir au contact de la papille
rtro-incisive. C. Mesure de la longueur de la lvre suprieure. D. Mise en place de silicone assurant un soutien correct de la lvre. E.
Le silicone est coup la longueur souhaite du bourrelet.
19 Dimensions verticales en prothse complte
Orientation frontale : le niveau du bourrelet est
dtermin par lintermdiaire de rfrences
esthtiques et phontiques. La dcouverte inci-
sive ne doit pas tre estime dune faon st-
rotype, elle varie en fonction de la personna-
lit, de lge, et du sexe du patient. En
vieillissant, les incisives maxillaires sont de
moins en moins apparentes, cette diminution
est plus accentue chez lhomme que chez la
femme. Gnralement chez la femme ge, il
persiste un lger dbordement des incisives su-
prieures (environ 1 mm) alors que chez
lhomme du mme ge, la lvre suprieure re-
couvre la totalit des incisives centrales maxil-
laires.
65
La situation du bord antrieur du bour-
relet est contrle grce la phontique : la
hauteur est rgle de faon obtenir un lger
contact du bord incisif suprieur sur la lvre
infrieure au niveau de la jonction de la partie
sche et de la partie humide (ligne vermillon)
lors de la prononciation des phonmes F et
V (Fig. 9). Pour obtenir des rsultats plus
fiables, il est possible de remplacer la partie
antrieure du bourrelet par des incisives proth-
tiques.
Orientation horizontale : grce lutilisation
dune plaque de Fox (Fig. 10A), on recherche le
paralllisme avec la ligne bipupillaire et bicom-
missurale (Fig. 10B). Dans la rgion postrieure,
lorientation du bourrelet est ralise selon des
critres anatomiques : le bourrelet doit tre
paralllis au plan de Camper qui relie le point
sous-nasal la partie infrieure du tragus
(Fig. 10C).
Marquages de repres cutans
Une croix est trace sur le bout du nez et la pointe
du menton avec un feutre dit indlbile. Ces mar-
ques ne seffacent pas pendant les manipulations
cliniques mais senlvent facilement en fin de
sance avec un rouleau de coton imbib dalcool.
valuation de la dimension verticale de repos
La mesure entre les points cutans marqus est
faite avec une rglette gradue, un compas
pointe sche ou mieux un pied coulisse simple
(Fig. 11). Un compas de Willis peut rendre
galement service pour mesurer ltage infrieur
indpendamment des points cutans lorsque
ceux-ci sont par trop mobiliss par les mimiques
(Fig. 12A, B).
Figure 7 Utilisation de la jauge dAlma pour mesurer la position
verticale et antropostrieure des bords incisifs par rapport au
centre de la papille rtro-incisive.
Figure 8 Rglage antrieur. A. Absence de soutien de la lvre.
B. Angle nasiolabial correct.
20 C. Millet et al.
Le patient doit tre install confortablement
mais pas en position allonge. Ce qui est important
pour la fiabilit des comparaisons est que la posi-
tion de la tte soit identique chaque mesure. Tout
mouvement peut mobiliser les repres cutans.
On effectue une srie de mesures avec lancien
appareil maxillaire (sil existe), ou avec la ma-
quette docclusion maxillaire, car comme nous
lavons vu, la dimension verticale de repos est
influence par lpaisseur dune plaque palatine.
chaque fois, il faut rechercher une expression
agrable, dtendue, naturelle du visage. Cette po-
sition de repos est obtenue par :
la prononciation rpte du phonme M
prolong ;
la conservation dune petite gorge deau dans
la bouche ;
une respiration buccale non force.
Les mesures sont rptes plusieurs fois et com-
pares. Les valeurs extrmes sont limines et la
valeur moyenne calcule.
Rglage du bourrelet mandibulaire
Rgler la position du bord antrosuprieur du
bourrelet mandibulaire au niveau des commissu-
res labiales avec la bouche lgrement entrou-
verte (Fig. 13).
Rgler le bourrelet dans sa partie postrieure
pour quil prsente un contact rgulier avec la
face infrieure du bourrelet maxillaire une
dimension verticale gale la dimension verti-
cale de repos value prcdemment diminue
de 2 3 mm si le patient est en classe I. Lorsque
le patient est prognathe, on retranche 1 mm la
valeur de dimension verticale de repos, en cas
de rtrognathie importante on retire 6 mm. La
face suprieure du bourrelet mandibulaire doit
passer sous le plan quatorial de la langue et la
moiti ou au tiers suprieur des trigones.
66
Lors de la ralisation de ces rglages, il faut
faire excessivement attention au risque permanent
de drapage
67
et de dplacement des bases.
Dans certains cas, en suivant cette procdure, il
nest pas possible dobtenir une dimension verti-
Figure 9 Contrle de la longueur avec le son F : contact lger
sur la lvre infrieure.
Figure 10 Utilisation de la plaque de Fox. A. Plaque de Fox.
Contrle du paralllisme de la face infrieure du bourrelet
maxillaire : B. de face avec la ligne bipupillaire, C. de profil avec
le plan de Camper joignant le tragus au point sous-nasal.
21 Dimensions verticales en prothse complte
cale docclusion correcte, avec un bourrelet man-
dibulaire acceptable , il est alors possible et
prfrable de revenir sur la hauteur ou lorienta-
tion confres prcdemment au bourrelet sup-
rieur.
Bien entendu, si la dimension verticale docclu-
sion de la prothse prcdente semble correcte, il
ny a aucune raison pour ne pas la reproduire exac-
tement.
Contrle de lespace libre dinocclusion
Une fois les bourrelets rgls la dimension verti-
cale docclusion, il faut vrifier, laide de la
phonation et de la dglutition, que le patient dis-
pose dun espace libre dinocclusion correct.
La phonation doit se faire sans contact des sur-
faces occlusales des bourrelets.
Ce contrle phontique ncessite des bases par-
faitement rtentives et des bourrelets dont le vo-
lume, proche de celui des dents, ninterfre pas
avec les organes paraprothtiques et notamment la
langue.
Les phonmes utilisables sont les consonnes
continues et sifflantes S et Z ainsi que le
CH . On peut utiliser la succession de S que
lon trouve dans les nombres entre 60 et 70. On
peut aussi faire compter de 1 10 car aprs 1, 2, 3,
4, qui dsocclusent les arcades (insister sur la pro-
nonciation du R de quatre) viennent les S
successifs de 5, 6, 7. On peut galement demander
la prononciation dune liste de mots (jours de la
semaine, mois de l anne).
Un autre test, bref et commode, consiste faire
prononcer au patient successivement O, L, M, S,
CHien, Chat . Le O initial oblige le patient
desserrer les dents , alors que souvent le patient
maintient les bourrelets en contact pour stabiliser
les bases. Le L rapproche un peu les arcades,
puis le M place la mandibule dans une position
trs proche de la position de repos. Lmission du
S et du CH doit ensuite se faire sans aucun
contact des bourrelets, et avec un espace antrieur
de lordre du millimtre. Ces tests phontiques
Figure 11 Mesures de la dimension verticale de repos entre les
repres laide dun pied coulisse.
Figure 12 Utilisation du compas de Willis . Sur la photo
compas Spirgi - Nally - Chevrolet (Safident n 30). A. Mesure de
la distance sparant le point sous-nasal du gnathion. B. Mesure
de la distance sparant langle externe de lil de la fente
labiale.
Figure 13 Rglage du bourrelet mandibulaire. Sa face sup-
rieure passe par les commissures au repos .
22 C. Millet et al.
permettent de sassurer du respect de lespace
libre minimal.
La dglutition permet, quandt elle, de contr-
ler labsence de surestimation de lespace libre
dinocclusion. On utilise pour cela le test de Shana-
han.
33
Deux petites boules de cire molle (Periphery
Wax

) denviron 3 mm sont disposes sur la surface


occlusale du bourrelet mandibulaire dans la rgion
des prmolaires. Aprs 5 minutes au cours desquel-
les le patient dglutit, la cire est examine. Elle
rvle :
un espace libre dinocclusion correct sil per-
siste un film de cire trs mince ;
un espace libre dinocclusion excessif avec la
prsence dune paisse couche de cire ;
un espace libre d inocclusion insuffisant avec la
disparition de la cire.
Enregistrement du rapport intermaxillaire
Lenregistrement doit se faire dans la position de
relation centre. Lorsque les maquettes compor-
tent des bourrelets en Stents

, des encoches sont


ralises sur le bourrelet mandibulaire et vaseli-
nes. Deux gouttes de pte de Kerr verte

sont
disposes sur le bourrelet maxillaire en regard des
encoches. Le guidage de la mandibule en relation
centre doit tre suffisamment rapide afin que la
pte de Kerr

nengendre pas de rsistance


(Fig. 14A).
Si la maquette mandibulaire comporte un bour-
relet en rsine, il est prfrable damincir ce der-
nier en une lame denviron 2 mm de largeur (lame
de Brill) venant impacter le bourrelet suprieur
peu prs au milieu de sa surface. Ce dernier est
pralablement rduit dune hauteur de 2 mm et
entirement recouvert dune double paisseur de
cire Aluwax

. Des encoches sont ralises sur la


lame mandibulaire de chaque ct. Le guidage en
relation centre doit amener la lame de Brill au
contact de la cire Aluwax

rchauffe dans laquelle


elle pntre sans aucune rsistance (Fig. 14B).
Il convient par ailleurs de fixer pralablement le
modle maxillaire sur larticulateur laide dune
table de montage ou mieux dun arc facial de
transfert.
Contrle de la dimension verticale docclusion
lors de lessayage
Une fois les dents montes, les maquettes des
prothses sont essayes.
ce stade, le contrle de la dimension verticale
docclusion est indispensable : il peut se faire par la
plupart des mthodes dcrites prcdemment et
notamment par interposition dun matriau prise
retarde (type Fitt) entre les surfaces occlusales,
selon la technique dcrite par Shanahan.
33
On vri-
fie galement la prononciation dun certain nombre
de mots contenant la lettre S .
Laccord du patient et ventuellement de son
entourage pour valider cette dimension verti-
cale docclusion avant la polymrisation est utile
pour minimiser dventuelles contestations ult-
rieures.
Figure 14 Enregistrement du rapport intermaxillaire. A. Em-
preintes des encoches mandibulaires sur des gouttes de pte de
Kerr

dposes sur le bourrelet maxillaire. B. Empreinte de la


lame de Brill dans le bourrelet maxillaire dont la face occlusale
a t recouverte de cire Aluwax

. Noter la marque nette et bien


centre.
23 Dimensions verticales en prothse complte
Consquences dune erreur
de dimension verticale docclusion
Dimension verticale docclusion survalue
Troubles esthtiques : lors dune insuffisance de
lespace libre dinocclusion, il est rare que lon
ait dplorer de gros dommages esthtiques
mais laspect du visage peut paratre dur et fig,
la plupart des sillons tant effacs (Fig. 15A). On
note parfois une incomptence labiale.
Troubles des tissus de soutien : hyperhmie de
la surface dappui avec une muqueuse doulou-
reuse et risque dapparition dune fibromu-
queuse flottante et dune rsorption osseuse
acclre.
3,21
Troubles musculaires : ltirement permanent
des muscles lvateurs peut entraner contrac-
tures et douleurs, surtout des massters.
4
Ces
signes cliniques se manifestent rapidement et
incitent le patient retirer une de ses proth-
ses, en gnral la prothse mandibulaire.
21
Troubles phontiques : en particulier lors de
lmission des s par entrechoquement entre
les prothses. Des difficults lors des p ,
b , m peuvent galement survenir.
4
Troubles de la mastication : avec des interfren-
ces dsquilibrantes pour les prothses.
10
Troubles articulaires : on peut noter des signes
dysfonctionnels de larticulation temporoman-
dibulaire.
4
Dimension verticale docclusion
sous-value
Troubles esthtiques : le prjudice esthtique
est de rgle. Lcrasement de ltage infrieur
saccompagne dun proglissement mandibu-
laire. Le visage est vieilli avec une accentuation
des rides et des sillons (Fig. 15B). Les commissu-
res labiales sont tombantes favorisant la perl-
che et donnant une expression de ddain. Les
joues ont un aspect en poche caractristi-
que.
4,68
Troubles des tissus de soutien : on peut noter
des blessures et une rsorption de la rgion
antrosuprieure.
69
Elles sont provoques par
des surcharges antrieures du fait de la propul-
sion mandibulaire par manque de calage post-
rieur lors de la fonction de dglutition.
Troubles musculaires : douleurs de la nuque,
douleurs cervicofaciales par tension exagre
des muscles sus-hyodiens.
16
Troubles masticatoires : diminution de la capa-
cit masticatoire.
Troubles phontiques : lors de la prononciation
des bilabiales et des sifflantes. Du fait des fuites
dair le S devient CHE .
Troubles de la dglutition : pour compenser le
manque de hauteur, les patients ont tendance
interposer la langue pour caler la mandibule
contre le maxillaire.
Troubles articulaires : une dimension verticale
insuffisante se traduit par une position recule
des condyles mandibulaires et un dplacement
du disque vers lavant.
70,71
Cette position recu-
Figure 15 Apprciation esthtique de la dimension verticale
docclusion (DVO). A. DVO survalue : le visage prsente un
aspect fig, avec les sillons tirs et le menton crisp. B. DVO
sous-value : le visage est vieilli avec les sillons nasogniens
accentus.
24 C. Millet et al.
le peut provoquer une compression des struc-
tures postrieures de larticulation temporo-
mandibulaire avec des cphales, des douleurs
articulaires, des craquements lauscultation,
des troubles auditifs type acouphne, une limi-
tation des mouvements mandibulaires.
17,72
Cependant, une lgre sous-valuation na pas
de graves consquences. Daprs Orofino,
73
cela
entrane mme une diminution de la perception et
une augmentation du confort qui peut faciliter une
bonne adaptation.
Rtablissement dune dimension
verticale docclusion insuffisante
Cette ventualit concerne de nombreux patients
porteurs danciennes prothses avec une impor-
tante rsorption osseuse et dont les dents post-
rieures en rsine prsentent une forte abrasion.
Cela se traduit par un contact entre les dents
antrieures maxillaires et mandibulaires entranant
un dplacement de la prothse suprieure vers
lavant et vers le haut et une perte de rtention.
Lobjectif thrapeutique est de rtablir chez ces
patients une dimension verticale docclusion fonc-
tionnelle et esthtique par la ralisation de nouvel-
les prothses. Si laugmentation de la dimension
verticale docclusion des prothses neuves a des
effets bnfiques indiscutables sur lesthtique du
visage,
68
ses rpercussions fonctionnelles immdia-
tes sont parfois controverses.
7476
Pour cette rai-
son, avant la ralisation des nouvelles prothses, il
peut dans certains cas tre utile dvaluer la di-
mension verticale docclusion envisage. Cela im-
plique la modification des prothses existantes.
Cependant, afin dviter laltration des proth-
ses, il est impratif de raliser des duplicata qui
servent dlments de diagnostic. Dans un premier
temps, une mise en condition tissulaire est effec-
tue par adjonction dune rsine prise retarde
dans lintrados des prothses ou de leurs duplicata.
Dans un second temps, on ralise une adjonction de
rsine autopolymrisable prise rapide (type Uni-
fast

par exemple) sur les faces occlusales des


dents postrieures mandibulaires. La polymrisa-
tion de la rsine est difficilement contrlable en
bouche. Cest pourquoi il est prfrable dutiliser
un guide occlusal en cire ou un point dappui cen-
tral rgls la dimension verticale docclusion
choisie.
17,77
Aprs polymrisation, les excdents de
rsine sont limins laide dinstruments rotatifs,
et les prothses (ou duplicata) sont polies (Fig. 16A,
B). Avant la pose, il est important de vrifier lexis-
tence de contacts occlusaux multiples en relation
centre et dune occlusion bilatralement quili-
bre. Le patient est revu une deux fois par
semaine durant 4 8 semaines afin de procder aux
ajustements ncessaires par adjonctions successi-
ves ou limination de rsine. En effet, lorsque la
valeur de lespace libre est faible, le rtablisse-
ment de la dimension verticale se ralise progres-
sivement car son augmentation saccompagne dun
maintien de la valeur de lespace libre dinocclu-
sion.
78
Lorsque les rapports intermaxillaires obte-
nus sont jugs stables et confortables, on pourra
procder la ralisation des nouvelles prothses
(Fig. 16C).
Figure 16 Rtablissement dune dimension verticale docclu-
sion insuffisante. A. Mise en place de rsine autopolymrisante.
B. Rsultat aprs polissage de la rsine. C. Rsultat final aprs
ralisation des nouvelles prothses.
25 Dimensions verticales en prothse complte
Lvaluation de la nouvelle dimension verticale
docclusion peut galement tre ralise grce
lutilisation dune plaque en rsine transparente
thermoforme sur un modle en pltre reprodui-
sant la prothse mandibulaire. Lpaisseur de la
plaque correspond laugmentation de dimension
verticale recherche. Elle est colle grce une
rsine photopolymrisable sur la prothse mandi-
bulaire, et rajuste priodiquement.
Conclusion
La dtermination et lenregistrement de la dimen-
sion verticale est une tape capitale du traitement
de ldent total. Elle conditionne, en effet, les-
thtique et les diffrentes fonctions orales. Elle
influence galement le psychisme du patient et
peut favoriser une meilleure intgration prothti-
que.
Elle est donc la cause directe dun quilibre
neurophysiologique et tissulaire indispensable ou,
au contraire, de perturbations lintrieur du sys-
tme stomatognathique.
Lvaluation dun rapport intermaxillaire correct
dans le sens vertical constitue lun des principaux
problmes de la prothse complte. Des nombreu-
ses mthodes dcrites, il est impossible de dter-
miner quelle est la meilleure. De par leur com-
plexit et leur imprcision, certaines ne doivent
tre utilises quavec une extrme prudence.
Le rsultat final doit tre esthtique et physiolo-
gique. Nanmoins, il reste toujours subjectif et
discutable. Il dpend en grande partie de
loprateur, de son sens clinique, de son exp-
rience et du maniement de techniques quil ma-
trise bien.
79
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