Este documento presenta las instrucciones para completar correctamente el formulario de historia clínica de oftalmología. Explica cada sección del formulario como centro, nombre del paciente, antecedentes familiares, exámenes realizados como agudeza visual, tonometría, fondo de ojo, y diagnósticos. Además, indica cómo marcar los hallazgos y cómo firmar al final.
Este documento presenta las instrucciones para completar correctamente el formulario de historia clínica de oftalmología. Explica cada sección del formulario como centro, nombre del paciente, antecedentes familiares, exámenes realizados como agudeza visual, tonometría, fondo de ojo, y diagnósticos. Además, indica cómo marcar los hallazgos y cómo firmar al final.
Este documento presenta las instrucciones para completar correctamente el formulario de historia clínica de oftalmología. Explica cada sección del formulario como centro, nombre del paciente, antecedentes familiares, exámenes realizados como agudeza visual, tonometría, fondo de ojo, y diagnósticos. Además, indica cómo marcar los hallazgos y cómo firmar al final.
Formulario: Historia Clnica de Oftalmologa rea: Consulta Externa Cdigo: Fecha: 21-12-2005
Este formulario es de uso exclusivo de los especialistas en Oftalmologa y ha sido diseado con base en los requerimientos solicitados por la Clnica Oftalmolgica.
Las instrucciones que a continuacin se incluyen tiene como propsito el asegurar el correcto llenado del formulario.
Centro. Anote el nombre completo del centro de salud en que se atiende al usuario.
Nombre. Transcriba el nombre y apellidos completos del usuario de la cdula de identidad, constancia de nacimiento o pasaporte.
Nmero de Expediente. Anote el nmero del expediente de salud asignado en el centro.
Fecha de nacimiento. Transcriba la fecha de nacimiento de la cdula de identidad, constancia de nacimiento o pasaporte. Utilice el formato (dd/mm/aa).
Edad. Calcule y registre la edad en meses (si es menor de un ao) o en aos cumplidos (mayores de un ao).
Peso. Anote el peso del usuario determinado en la preconsulta, en kilogramos.
Talla. Indique la talla del usuario, mediada en la preconsulta, en centmetros.
Temperatura. Anote la temperatura que presenta el usuario en la preconsulta, en grados centgrados.
Antecedentes personales. Marque con X las enfermedades que el usuario manifiesta que ha padecido, segn el listado, en caso de alguna otra no indicada, especifquela en OTRAS.
Antecedentes familiares de Patologa ocular. Indique en este espacio si algn familiar con relacin de consanguinidad, ha presentado enfermedades sistmicas transmisibles o enfermedades oculares posibles de heredar. En caso negativo se de debe anotar no las hay sin antecedentes patolgicos. Debe evitarse dejar el espacio en blanco para evitar incertidumbre posterior.
Padecimiento actual. Anote el diagnostico mediante el cual se identifique el padecimiento actual del usuario. M U E S T R A
C O N
F I N E S
I L U S T R A T I V O S Direccin de Proyeccin de Servicios de Salud Departamento Estadstica de Salud Subrea de Formacin y Regulacin Tcnica
MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD
EXAMEN:
Agudeza Visual. Marque, segn corresponda, el tipo de agudeza visual que presente el usuario:
Sin correccin (sin anteojos) Con correccin (con anteojos) Con estenopeico.
El resultado de la valoracin de agudeza visual de cada ojo, debe anotarse en el espacio correspondiente del lado derecho.
En la fila para Refraccin). Indique si la medida refractiva de los anteojos, fue realizada con dilatacin (con ciclopejia), o sin dilatacin (sin ciclopejia) y anote el resultado de la medida en el espacio correspondiente a cada ojo.
Nota: A los usuarios a quienes se les haya realizado refraccin bajo dilatacin, no se les puede realizar Agudeza Visual (AV) el mismo da, debe anotarse.
Segmento anterior. En este espacio no debe marcarse nada. Los hallazgos encontrados en esta rea deben de marcase en los dibujos de cada ojo a la derecha, segn corresponda.
Tonometra. Marque con X el tipo de tcnica utilizada para la toma de la tensin intraocular:
Schiotz Goldemann Perkins Tonopen
TIO. En el apartado donde se encuentran los dibujos del globo ocular, propiamente la variable TIO, debe marcarse el resultado de acuerdo con el ojo explorado.
Angulo. En esta seccin, donde esta el esquema de cruces, marque el grado de apertura de ngulo de acuerdo el cuadrante de cada ojo. Ejemplo:
A
B C D A
C B D A. Cuadrante superior B. Cuadrante temporal C. Cuadrante Nasal D. Cuadrante inferior M U E S T R A
C O N
F I N E S
I L U S T R A T I V O S Direccin de Proyeccin de Servicios de Salud Departamento Estadstica de Salud Subrea de Formacin y Regulacin Tcnica
MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Nota: Se incluye un dibujo lateral del globo ocular, para que en la exploracin oftalmolgica se describa si se encuentra alguna lesin en esta rea.
Fondo de ojo. Describa la lesin de fondo de ojo, en rea retiniana, en el dibujo correspondiente. Adems realice la descripcin del nervio ptico para cada ojo. Estrabismo. En caso de estrabismo, marque el tipo segn corresponda:
Primario. Est presente desde el nacimiento. Secundario. Causado por una patologa en especial, como fractura de crneo, hipertiroidismo, tumor intracraneano, u otra causa directa o enfermedad sistmica. Acomodativo. Causado por defecto refractivo alto o hipermetropas. Sensorial.: Desviacin por mala visin de un ojo. Paraltico. Desviacin por parlisis oculomotora.
Deducciones. Describa en este espacio, los movimientos extraoculares de cada ojo por separado.
Versiones. Anote los movimientos extraoculares de ambos ojos en forma conjunta.
Posicin primaria. Es la medida prismtica o diptrica de la posicin del estrabismo en la posicin primaria de cerca y de lejos de la mirada.
Estudios complementarios. Marque en las casillas el tipo de estudio que se est anexando:
Diagnstico. Anote todos los diagnsticos oftalmolgicos primarios, secundarios y los diagnsticos de las enfermedades sistmicas del usuario.
Tratamiento. Indique los planes mdicos o quirrgicos que se seguirn al usuario.
Observaciones. En caso de existir alguna consideracin especial, sta deber quedar anotada en este apartado
Firma. Registre la firma del oftalmlogo responsable de la Historia Clnica; cuando el , optometrista o tcnico intervengan, deben firmar al lado de las respectivas anotaciones que cada uno de ellos realice. M U E S T R A