Vous êtes sur la page 1sur 4

UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis
ANAMNESIS
Keluhan utama
Ria!at "en!akit
sekarang
Kesim"ulan
anamnesis
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Pemeriksaan #D #$
Penilaian
Dikerjakan Tidak
%isus jauh
Re&raksi
Koreksi
%isus dekat
Pro!eksi sinar
Perse"si arna 'merah(
hijau)
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Pemeriksaan #D #$
Penilaian
Dikerjakan Tidak
*. $ekitar mata
+ $u"er,ilia
-. Kelo"ak mata
+ Pasangan
+ Gerakan
+ .obar rima
+ Kulit
+ Te"i kelo"ak
+ Margointermarginalis
/. A""aratus lakrimalis
+ $ekitar gld lakrimalis
+ $ekitar sa,,us
lakrimalis
+ Uji &luoresin
+ Uji regurgitasi
0. 1ola mata
+ Pasangan
+ Gerakan
+ Ukuran
2. Tekanan bola mata
3. Konjungti4a
+ K. Pal"ebra su"erior
+ K. Pal"ebra in&erior
+ K. 5ornik
+ K. 1ulbi
6. + $klera
+ 7"isklera
8. Kornea
+ Ukuran
Pemeriksaan #D #$
Penilaian
Dikerjakan Tidak
+ Ke,embungan
+ .imbus
+ Permukaan
+ Medium
+ Dinding belakang
+ Uji 5luresin
+ Pla,ido
9. :amera o,uli anterior
+ Ukuran kedalaman
+ Isi
*;. Iris
+ <arna
+ Pasangan
+ Gambaran
+ 1entuk
**. Pu"il
+ Ukuran
+ 1entuk
+ Tem"at
+ Te"i
+ Re&lek direk
+ Re&lek indirek
*-. .ensa
+ Ada=Tidak ada
+ Kejernihan
+ .etak
+ <arna kekeruhan
*/. Kor"us 4iterum
*0. Re&lek &undus
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
#D > #$ >
DIAGNOSIS BANDING
#D
#$
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
TERAPI
Kausal
$im"tomatik
$u"orti&
PROGNOSIS
Ad 4isam
Ad sanam
Ad 4itam
Ad kosmetikam