STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Lisda Suryani
Umur : 23 Tahun
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Pasar Laru !e" Tam#angan !a#: Mendailing natal Pr$%:
Sumatra Utama Medan
Tanggal Masuk : 2& Mei 2'()
ANAMNESA PENYAKIT
!eluhan utama : Sesak na*as
Telaah :
+ ,al ini dialami *asien sejak ) hari ini- Sesak *ertama kali tim#ul ketika $s *ulang
saat kehujanan- Se#elumnya $s sering sesak na.as jika "ua"a dingin atau kelelahan-
/iwayat tidur menggunakan 2+3 #antal disangkal $s- Ter#angun karena sesak na.as
dimalam hari tidak dijum*ai-
+ Batuk tidak dijum*ai dahak tidak dijum*ai #atuk #erdarah tidak dijum*ai riwayat
*enurunan #erat #adan tidak dijum*ai riwayat keringat malam tidak dijum*ai-
+ /iwayat demam dijum*ai sejak ) hari SM/S demam #ersi.at hilang tim#ul demam
turun dengan meminum $#at *enurun *anas saat ini $s sedang tidak demam
menggigil tidak dijum*ai kejang tidak dijum*ai-
+ /iwayat mimisan riwayat gusi #erdarah riwayat #er"ak+#er"ak warna merah dikulit
tidak dijum*ai riwayat BAB keluar "a"ing tidak dijum*ai riwayat BAB #erwarna
hitam tidak dijum*ai riwayat k$ntak dengan 0at kimia tidak dijum*ai-
+ /iwayat sakit darah tinggi tidak dijum*ai
+ /iwayat sakit gula darah tidak dijum*ai-
+ BA! dan BAB 123 n$rmal
+ /PT : +
+ /P4 : +
STATUS PRESENS
Sens$rium : 5$m*$s Mentis
Tekanan darah : (('67' mm,g
P$lse : 8& 96i reg-
Perna*asan : 32 96i
Suhu : 372
'
5
Anemis : 1+3
I"terus : 1+3
Sian$se : 123
Case Nefrologi 6 Juni 2014 Page 1
:ys*nea : 123
;dema : 1+3
Pan"aran wajah : lemah
Sika* Paksa : 123 $rth$*n$e
/e.leks .isi$l$gis : 1236123
/e.leks *at$l$gis : 1+361+3
BB : <' !g
TB : (&' "m
IMT : (8<3 kg6m
2
!esan : N$rm$weight
!U6!P6!= : Sedang6Sedang6Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : 5$njungti%a *al*e#ra in.eri$r *u"at 1+6+3 sklera ikterik 1+6+3
/5 12623 *u*il is$k$r > 3mm-
Telinga: dalam #atas n$rmal
,idung : dalam #atas n$rmal
Mulut : dalam #atas n$rmal
Leher : T?@ /+2 "m ,24 trakea medial *em#esaran !=B 1+6+3
Thorax
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : Sulit dinilai
Perkusi : Paru : S$n$r dikedua la*angan *aru
Auskultasi : Paru : Suara *erna.asan : eks*irasi memanjang
Suara tam#ahan : Bhee0ing kedua la*angan *aru-
Abdome
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : S$e*el ,6L6/ tt#
Perkusi : Tim*ani
Auskultasi : Peristaltik 123 N$rmal
P!""a" : Ta**ing *ain 1+3
I"#!al : Pem#esaran !=B 1+3
Ge!$al!a : Perem*uan tidak dilakukan *emeriksaan
E%&$rem!$a&
Su*eri$r : dalam #atas n$rmal
In.eri$r : Akral hangat edema 1+6+3
'a&!l Pemer!%&aa Labora$or!#m ()*+*(,-.
Darah R#$! 'a&!l N!la! Normal
Case Nefrologi 6 Juni 2014 Page 2
BB5
/B5
,=B
,5T
PLT
--/+,,
<8)
(2&
)(C
3&)-'''
)'''+('''' Ul
)+< ('
&
6 uL
(2+(& g6dl
3&+ )2' D
(<'''+))'''uL
D!00ere$!al d!a"o&a :
Asma #r$nkial eksaser#asi akut2 Pneum$nia15AP3 dd: TB Paru
54P:
D!a"o&a Seme$ara :
Asma Br$nkial eksaser#asi akut2 Pneum$nia15AP3 dd: TB Paru
Pea$ala%&aaa
(- Tirah #aring Semi .$wler
2- 42

Nasal kanul 2 + ) l6menit
3- I?A: Na5l '8D ('gtt6Menit Mikr$
)- Injeksi 5e.tria9$ne (gr6(2 jam 1ST3
<- Ne#ul ?ent$line ( am*ul 2 .le9$tide ( am*ul6 7 jam
&- Am#r$9$l syr 39 5(
C- Para"etam$l 39<'' mg
A1#ra
(- A$t$ th$rak PA
2- S*ir$metri
3- ;!=
Follo2 Up $a""al () Me! (,-.
S : sesak na*as 123
Batuk 123
4 : Sens$rium : 5$m*$smentis
T: : (('6C' mm,g
,/ : 77 96i
// : 2& 96i
Tem*- : 3&<
'
5
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : 5$njungti%a *al*e#ra in.eri$r *u"at 1+6+3 sklera ikterik 1+6+3
/5 12623 *u*il is$k$r > 3mm
Telinga: dalam #atas n$rmal
Case Nefrologi 6 Juni 2014 Page 3
,idung : dalam #atas n$rmal
Mulut : dalam #atas n$rmal
Leher : T?@ /+2 "m ,24 trakea medial *em#esaran !=B 1+6+3
Thorax
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : SA kananEkiri
Perkusi : S$n$r dikedua la*angan *aru
Auskultasi : SP E Br$nkial 1eks*irasi memanjang3
ST E Bhee0ing dikedua la*angan *aru
Abdome
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : S$e*el ,6L6/ tt#
Perkusi : Tim*ani
Auskultasi : Peristaltik 123 N$rmal
P!""a" : Ta**ing *ain 1+3
I"#!al : Pem#esaran !=B 1
+
6
+
3
Ge!$al!a : :alam #atas n$rmal
E%&$rem!$a&
Su*eri$r : Akral hangat
In.eri$r : Akral hangat
D!a"o&a : Asma Br$nkial eksaser#asi akut 2 Pneum$nia15AP3 dd: TB Paru
Terap! :
+ Tirah #aring
+ 4
2
2+) liter6 menit
+ :iet MB
+ I?A: Na5l '8D 2'gtt6menit
+ Injeksi 5e.tria9$ne (gr6(2 jam
+ Ne#ul %ent$lin ( am*2 .le9$tide (am*67 jam
+ Injeksi de9amethas$ne (am*67jam
+ Am#r$9$l syru* 395I
+ Para"etam$l 39<''mg k6*
Follo2 Up $a""al (3 Me! (,-.
S : sesak na*as #erkurang
Batuk 1+3
4 : Sens$rium : 5$m*$smentis
T: : (2'6C' mm,g
,/ : 72 96i
// : 2) 96I
Tem*- : 3&<
'
5
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : 5$njungti%a *al*e#ra in.eri$r *u"at 1+6+3 sklera ikterik 1+6+3
/5 12623 *u*il is$k$r > 3mm
Telinga: dalam #atas n$rmal
Case Nefrologi 6 Juni 2014 Page 4
,idung : dalam #atas n$rmal
Mulut : dalam #atas n$rmal
Leher : T?@ /+2 "m ,24 trakea medial *em#esaran !=B 1+6+3
Thorax
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : SA kananEkiri
Perkusi : S$n$r dikedua la*angan *aru
Auskultasi : SP E Br$nkial 1eks*irasi memanjang3
ST E Bhee0ing dikedua la*angan *aru 1#erkurang3
Abdome
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : S$e*el ,6L6/ tt#
Perkusi : Tim*ani
Auskultasi : Peristaltik 123 N$rmal
P!""a" : Ta**ing *ain 1+3
I"#!al : Pem#esaran !=B 1
+
6
+
3
Ge!$al!a : :alam #atas n$rmal
E%&$rem!$a&
Su*eri$r : Akral hangat
In.eri$r : Akral hangat
D!a"o&a : Asma Br$nkial eksaser#asi akut 2 Pneum$nia15AP3 dd: TB Paru
Terap! :
+ Tirah #aring
+ 4
2
2+) liter6 menit
+ :iet MB
+ I?A: Na5l '8D 2'gtt6menit
+ Injeksi 5e.tria9$ne (gr6(2 jam
+ Ne#ul %ent$lin ( am*2 .le9$tide (am*67 jam
+ Injeksi de9amethas$ne (am*67jam
+ Am#r$9$l syru* 395I
+ Para"etam$l 39<''mg k6*
Follo2 Up $a""al (4 Me! (,-.
S : sesak na*as 1+3
Batuk 1+3
4 : Sens$rium : 5$m*$smentis
T: : (('6&' mm,g
,/ : 7' 96i
// : 2' 96I
Tem*- : 3&7
'
5
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : 5$njungti%a *al*e#ra in.eri$r *u"at 1+6+3 sklera ikterik 1+6+3
/5 12623 *u*il is$k$r > 3mm
Telinga: dalam #atas n$rmal
,idung : dalam #atas n$rmal
Case Nefrologi 6 Juni 2014 Page 5
Mulut : dalam #atas n$rmal
Leher : T?@ /+2 "m ,2' trakea medial *em#esaran !=B 1+6+3
Thorax
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : SA kananEkiri
Perkusi : S$n$r dikedua la*angan *aru
Auskultasi : SP E %esi"uler
ST E +
Abdome
Ins*eksi : Simetris Ausi.$rmis
Pal*asi : S$e*el ,6L6/ tt#
Perkusi : Tim*ani
Auskultasi : Peristaltik 123 N$rmal
P!""a" : Ta**ing *ain 1+3
I"#!al : Pem#esaran !=B 1
+
6
+
3
Ge!$al!a : :alam #atas n$rmal
E%&$rem!$a&
Su*eri$r : Akral hangat
In.eri$r : Akral hangat
D!a"o&a : Asma Br$nkial eksaser#asi akut 2 Pneum$nia15AP3 dd: TB Paru
Terap! :
+ Tirah #aring
+ 4
2
2+) liter6 menit
+ :iet MB
+ I?A: Na5l '8D 2'gtt6menit
+ Injeksi 5e.tria9$ne (gr6(2 jam 1ST3
+ Ne#ul %ent$lin ( am*2 .le9$tide (am*67 jam
+ Injeksi de9amethas$ne (am*67jam
+ Am#r$9$l syru* 395I
+ Para"etam$l 39<''mg k6*
'a&!l 0o$o $hora% $a""al (4 Me! (,-.
Ke&a : Tidak tam*ak kelainan radi$l$gis *ada 5$r dan Pulm$
PB@ tanggal 27 Mei 2'()
4#at PB@:
+ 5i*r$.l$9a"in 29<''mg
+ Am#r$9$l syr 395I
+ Sal#utam$l 392mg
+ Para"etam$l 39<''mg k6*
Case Nefrologi 6 Juni 2014 Page 6