AUDIOMETRA

Nombre
Referido por
Equipo

:.
Edad :..
:.. Examinador (es) :..
: Calibracin : ANSI S 3.6/1996 Fecha :..

125

250

500

Frecuencia Hz
1000
2000

3000

Audiometra Tonal
Audiometra por condicionamiento
Audiometra por juego
Tamizaje/Screening auditivo

4000 6000 8000

Intensidad dB HL

10
20
30
40
50

PROMEDIO TONAL PURO

PTP

60

O. Izquierdo

O. Derecho

Va Area

dB HL

dB HL

Va sea

dB HL

dB HL

70
80
90
100

ACUMETRA

110
120

DISCRIMINACIN
DE LA PALABRA

Intensidad

WEBER

RINNE

125 Hz
250 Hz
500 Hz
1000 Hz

125 Hz
250 Hz
500 Hz
1000 Hz

SISI TEST

Masking

Odo Izquierdo

dB HL

dB HL

Odo Derecho

dB HL

dB HL

500 Hz

Material Fontico

1000 Hz

2000 Hz

4000 Hz

O I

OD

TINNITUMETRA
Tinnitus
Presente
Ausente
Ocasional
y (-) al
examen

Odo
Izquierdo
Derecho
Bilateral
T. Cranie

Calidad

Duracin

Tono puro
Ruido Blanco
Ruido Banda
Estrecha
Ruido vocal

Contnuo
Pulstil
Fluctuante

Intensidad

Frecuencia

Masking
mnimo

______Hz

____ dB HL

____dB HL
____dB SL

Inhibicin
residual
Completa
Parcial
Negativa
Rebote
______segs.

OTOSCOPIA: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO: _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Fonoaudilogo(a)

Av. Pajaritos #3030 Ofic. 406 Maip

Telfono: 02 2 7241090