STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : HAFIZHAH ABIZAR NIM : 0908113677
NAMA PASIEN : Ny. Y PENDIDIKAN : Strata-1 UMUR/ TGL LAHIR : 32 th AGAMA : Islam JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu PEKERJAAN : Kontraktor NO RM RSAA : 112233 ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 27/12/2012 STATUS PERNIKAHAN : Menikah
ANAMNESA : Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA : Tumbuh daging di kemaluan dan anus sejak 4 minggu yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Sejak 4 minggu yang lalu timbul daging di kemaluan sebesar biji kacang. Kutil tidak gatal, tidak nyeri, tidak gampang berdarah dan tidak ada nanah. Tidak ada luka disekitar kemaluan dan tidak ada kutil yang sama muncul di bagian tubuh yang lain. 2 minggu terakhir daging yang tumbuh semakin banyak hingga ke anus. Tidak ada demam atau rasa tidak enak badan, tidak ada keluhan buang air kecil. Tidak ada riwayat berhubungan seksual dengan bukan pasangan. Pasien berhubungan seksual aktif dengan suami sebelum daging tumbuh di kemaluan. Tidak pernah berhubungan seksual selain dengan suami. Keputihan yang berbau tidak sedap berwarna ke kuning-kuningan, setelah berkeluarga sejak 7 tahun lalu selalu mengalami keputihan. Pasien pernah melakukan pengobatan daging yang tumbuh pada kemaluan 4 minggu yang lalu. Menggunakan sabun pencuci vagina dan rebusan air sirih untuk cebok.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : 7 minggu lalu timbul daging tumbuh di bagian kemaluan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Suami pasien tidak mempunyai keluhan penyakit yang sama atau keluhan yang berkaitan dengan alat kelamin Sebelum menikah, suami pernah melakukan hubungan seksual dengan perempuan lain.
STATUS GENERALIS : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Komposmentis Keadaan Gizi : Baik Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS VENEREOLOGI: Lokasi : Vulva, introitus vagina, fourchette dan anus Efloresensi : Vegetasi abu-abu, permukaan berbenjol-benjol, ujung verukosa, bertangkai, tidak bau. Penyebaran: Lokal Duh tubuh : sekret vagina berwarna kekuning-kuningan, berbusa dan berbau tidak sedap Vagina : eritema (-), edema (-)
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT MUKOSA : Tidak ada kelainan KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan KELAINAN KELENJAR LYMFE : Tidak terdapat pembesaran KGB ( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM: DARAH : Rutin : Tidak dilakukan Khusus : Tidak dilakukan URINE : Rutin : Tidak dilakukan Khusus : Tidak dilakukan FAECES: Rutin : Tidak dilakukan Khusus : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI: Pemeriksaan Sediaan Basah / Langsung : Tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH 10% : Tidak dilakukan Pewarnaan Gram : Tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : Tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK: Tes Serologis VDRL : Kualitatif : tidak dilakukan Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologis TPHA : Kualitatif : tidak dilakukan Kuantitatif: tidak dilakukan Tes Serologis lain : Tidak dilakukan
RESUME Pasien Ny.Y, perempuan, 32 th, datang ke ruang tindakan RSUD AA pada tanggal 27 desember 2012 dengan keluhan tumbuhnya daging di kemaluan dan anus sejak 4 minggu yang lalu. Dari anamnesa didapatkan daging yang tumbuh mempunyai permukaannya berbenjol- benjol dan semakin banyak, berwarna abu-abu, tidak nyeri, tidak gatal, tidak gampang berdarah. Tidak ada luka disekitar kemaluan suami pasien yang bekerja sebagai pedagang dan tidak memiliki keluhan yang sama. Dari pemeriksaan fisik status venereologi didapatkan: vegetasi abu-abu, kenyal, berjonjot, ujung verukosa, tidak ada tanda erosi serta ditemukannya keputihan yang berwarna ke kuning- kuningan berbusa dan berbau tidak sedap
DIAGNOSIS BANDING Kondiloma akuminatum dan trichomoniasis vaginalis Kondiloma akuminatum dan candidiasis vulvovaginalis Kondiloma lata
DIAGNOSIS Kondiloma akuminatum dan trichomoniasis vaginalis
TERAPI Umum - Menganjurkan agar suami pasien juga melakukan pemeriksaan ke dokter - Tidak melakukan hubungan seksual berganti-ganti - Tidak melakukan hubungan seksual selama menjalani pengobatan dan dinyatakan sembuh - Memberikan edukasi tentang bahaya penyakit menular seksual
Khusus Sistemik : Metronidazol 3 x 200 mg selama 7 hari Lokal : suppositoria metronidazol selama 7 hari (penggunaan dengan memasukan obat ke dalam introitus vagina pada malam hari dengan posisi melahirkan)
Tindakan : bedah listrik / elektro kauterisasi
PROGNOSIS QUO AD SANAM : Bonam QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : -