1/9/2014 Formulrios Solicitados pela Previdncia Social - BENEFCIO

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SOLICITAO DE PAGAMENTO
DE RESIDUO DE BENEFCIOS
A CARGO DO INSS
APS E/NB
ORGO PAGADOR DATA
RUBRICA E CARIMBO-CHEFE DA APS
Nome do requerente
Nacionalidade Estado civil
Identidade CPF
Residente na (Rua, Av, Praa, etc)
N
Bairro
Estado
na qualidade de herdeiro do benef icirio (nome completo):
titular do benef cio n
/
,f alecido em
/
/
,conf orme comprova a Certido de bito expedida pelo Cartrio/Declarao Judicial expedida pelo juzo
da Comarca de
vem solicitar como sucessor, o pagamento dos resduos do benef cio deixado pelo de cujus, na f orma do artigo 165 de Decreto
n 3048/99.
Pelo Presente, assume inteira responsabilidade, pelo requerido, ou pela f alta de veracidade do compromisso assumido, f icando
obrigado devoluo de importncias recebidas indevidamente, quando f or o caso, sujeitando-se s penalidades previstas no art.
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171, do Cdigo Penal.
N. Termos
P. Def erimento,
Local e Data
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Assinatura
CDIGO PENAL ART. 171: Obter para s ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuizo alheio, induzindo ou
mantendo algum em erro, mediante artifcio, ardil ou qualquer outro meio
fraudulento.