Clase N 9 OSTEOARTROSIS

Llamada tambin Osteoartritis, Artrosis, o Enfermedad Articular Degenerativa. El

trmino Osteoartritis se puede prestar a confusin con los reumatismos articulares
inflamatorios, porque termina en itis, se ha establecido por costumbre que lo que
termina en itis es inflamacin y en osis lo que es degeneracin, esto es un error que
eiste por costumbre, no eiste en la lengua griega ninguna terminacin itis ni osis que
signifique inflamacin o deformacin respectivamente. El e!emplo m"s t#pico es la
$%&, es una enfermedad inflamatoria y sin embargo la llamamos tuberculosis,
debiramos llamarla tuberculitis, lo mismo pasa con la alcalosis, la acidosis que ninguno
de ellos signifique degeneracin.
En los libros de habla anglosa!ona cuando uds encuentren Osteoartritis eso significa en
realidad osteoartrosis, ellos tienen la ra'n no nosotros. Ellos por e!emplo llaman
artritis a todo lo que es reumatismo (inflamatorio o degenerativo).
Esta enfermedad tiene etiolog#a multifactorial
*e caracteri'a por ser una artropat#a cnica primario y progresivo del cart#lago de la
superficie articular.
+ientras las enfermedades inflamatorias articulares que uds est"n estudiando
comien'an por ser una sinovitis, osea la lesin primaria sucede y acontece en la
membrana celular, en relacin con distintos agentes inflamatorios, en esta enfermedad
el problema es la degeneracin del cart#lago de la superficie articular. -
secundariamente a esta lesin, el hueso que est" por deba!o del cart#lago, que recibe el
nombre de hueso subcondral, produce hueso, en un intento compensador hay
.na reaccin sea proliferativa del hueso subcondral y pericondral y se da lugar a lo
que vamos a conocer con el nombre de osteoesclerosis subcondral y por fuero a los
osteofitos
Desde el punto de vista epidemiolgico:
Esta es la enfermedad reum"tica m"s frecuente, motivo de consulta de cualquier
servicio de reumatolog#a. La gana solamente los reumatismos etraarticulares que son
m"s frecuentes.
Afecta igualmente a ambos seos
La prevalencia aumenta con la edad y se manifiesta cl#nicamente despus de los /0
a1os. &uando yo recibo a un paciente que se que!a de un dolor articular y tiene m"s de
/0 a1os lo primero en que pien'o es que pudiera tener una artrosis, si veo a un
muchacho o a una muchacha que tiene 2/, o 23 o 40 a1os y tiene dolor articular
importante pien'o primero que puede ser una artritis, as# que la edad es importante. *i
veo un paciente que tiene 30 o 50 a1os con dolor en la rodilla lo primero que se me
imagina que pudiera tener es una enfermedad articular degenerativa.
Afecta a todas las ra'as y vamos a ver despus que
La herencia participa en algunas formas cl#nicas de la enfermedad.
En este esquema uds pueden ver en este lado una articulacin normal y en este lado una
articulacin artrsica, observen que hay degeneracin del cartlago so!re la super"icie
articular, que eiste osteoesclerosis por deba!o del cart#lago subcondral y por fuera
osteo"itos, estas son las caracter#sticas an"tomo6patolgicas de la artrosis
esquem"ticamente.
El cart#lago de la superficie articular, que es el sitio donde se inicia la enfermedad
degenerativa artrsica sufre una serie de cambios que llegan finalmente a la produccin
de esta enfermedad porque la clula m"s importante del cart#lago es el condrocito
(clula que recubre al hueso), este condrocito produce 4 tipo de elementos
fundamentalmente7
.nas fibras que son las fibras col"genas que son varias pero la m"s importante es la del
tipo 88, que es la que el cart#lago la tiene con mayor rique'a. Esta clula est" encargada
de sinteti'ar tambin unos elementos que eisten en el cart#lago (como unos cien pies)
que son
Los proteoglicanos, en el cart#lago de la superficie articular las fibras de col"geno se
entrela'an formando una canasta de col"geno en el cart#lago, mientras que los
proteoglicanos se encuentran dispersos en la sustancia fundamental del cart#lago, estos
(animalucos) los proteoglicanos tienen una capacidad de absorcin de agua enorme.
El cart#lago cumple su funcin de absorcin y de traba!o articular.
*i el cart#lago chupa mucho agua se alteran sus propiedades mec"nicas. Esta entrada y
salida del agua del cart#lago le permite al cart#lago poder acomodarse a distintas
presiones. &uando el cart#lago sufre una presin o alg9n movimiento impulsa un poco
de agua. El cart#lago funciona como un colchn para#so, si uds se acuestan sobre un
colchn para#so, el colchn se adapta a la posicin del cuerpo, se deforma un poco por
los costados pero se adapta a la forma del cuerpo, pero una ve' que se levanta el
colchn recobra toda su integridad y su forma. As# funciona el cart#lago, esta capacidad
de absorcin de agua se debe a esta propiedad que tienen los proteoglicanos de absorber
agua, se ha probado que si uno etrae proteoglicanos en un tubo de prueba, puede
absorber mucha m"s cantidad de agua que la que se absorbe en el cart#lago, porque lo
que limita la absorcin de agua de agua del proteoglicano es la canasta de col"geno, y la
canasta de col"geno (la fibras de col"geno) que est"n epuestas en el cart#lago, est"n
bien est"n indemnes entocnes los proteoglicanos chupan agua hasta determinar la
cantidad necesaria para un buen traba!o de la articulacin, pero si la canasta se deteriora
o se altera entonces puede chupar m"s agua de la necesaria y comien'an los problemas a
nivel del cart#lago de la superficie articular. As# que este traba!o sincrnico entre
canastas de fibras col"genas y proteoglicanos es important#simas para el buen traba!o
articular.
Esto que ven ac" es un monmero de proteoglicanos7
Este monmero de proteoglicanos tienen un cora'n de prote#na en el medio y a los
costados est"n adheridos, adosados molculas de Oligosac"ridos como el7
Condrotnsul"ato y el #eratansul"ato. Esta es la estructura que mantiene la cantidad
de agua en el cart#lago necesaria. Observen que este cora'n de prote#nas se unen al
hialuronato (al "cido hialurnico), m9ltiples monmeros llegan a formar el
:roteoglicano.
;istolgicamente esta es la disposicin de los condrocitos en el cart#lago de la
superficie articular hacia arriba tangencialmente y hacia aba!o verticalmente hasta que
se insertan en hueso subcondral. Las fibras de col"genos siguen esa misma disposicin
en la periferia del cart#lago en forma tangencial y hacia aba!o en forma vertical hasta
que se inserta en el hueso subcondral, forman de esta manera estas fibras de col"geno,
las canastas de col"geno necesarias para el buen traba!o del cart#lago.
Este es un cart#lago normal preparado con una coloracin histoqu#mica en donde se ve
una puncin netacrom"tica rodeando a los condrocitos en forma intensa y abundante
que mide la cantidad de oligosac"ridos que tiene el cart#lago osea de proteoglicanos (el
condrotinsulfato y el <erat"nsulfato). Observen que esta coloracin netacrom"tica (que
es as# en estado normal) se pierde en el cart#lago artrsico y esto fue uno de los primeros
halla'gos que se hicieron de la enfermedad. =ean uds que hay pobre'a de funcin
netacrom"tica en la matri' cartilaginosa debida a la prdida de condritinsulfato y
<eratansulfato. Estos halla'gos histoqu#micas se usaron hace muchos a1os, se daban
como inicio de la enfermedad degenerativa articular.
A consecuencia de estas presentaciones del cart#lago hab#a una descripcin An"tomo >
:atolgica (una traduccin anatomo patolgica)7
La primera es la Degeneracin del cart#lago articular
*ecundariamente a eso una Osteoesclerosis *ubcondral (o Eburnificacin *ubcondral)
que era un aumento de hueso en el te!ido vecino al cart#lago, en un intento compensador
por parte de la ep#fisis.
La Osteofitosis. El osteofito (llamado pico de loro) es el representante an"tomo
patolgico de la artreosis, cuando uno ve un osteofito uno puede asegurar que ah# hay
artrosis.
:ueden haber quistes subcondrales
Engrosamiento epifisario por la misma osteofitosis. Acurdense que el osteofito y el
pico son manifestaciones en dos planos en una radiograf#a de algo que tiene tres planos
como es una articulacin, entonces al osteofito hay que verlo en realidad como un
aumento del reborde articular como una labiacin de la articulacin.
*ecundariamente a estos transtornos netacrom"ticos del cart#lago, empie'a aparecer en
el cart#lago prdida de brillo. *e acuerdan de un cart#lago normal, la ep#fisis tiene un
cart#lago que es blanco nacarado brillante liso, pues bien esta brilla'n del cart#lago se
pierde en la artrosis, el cart#lago se hace opaco, se pierde su lisura, se hacen grietas que
pueden ser cada ve' m"s profunda.
Observen algo muy interesante los condrocitos est"n dispuestos ?O en forma normal,
tangencialmente, ordenadamente E*$@? AAB.:ADO* E? ?8DO* DE
&O?DBO&8$O* y eso es patolgico, es un intento que tiene el cart#lago de me!orar el
proceso degenerativo que est" sufriendo, al final el cart#lago termina deterior"ndose.
En estad#os m"s avan'ados observen como el cart#lago se pone m"s irregular,
incrementan el n9mero de grietas se hacen estas m"s profundas y a veces se pierden
parte del cart#lago degener"ndose completamente el hueso.
En un corte, en una articulacin peque1a con artrosis se ve7
:rdida del cart#lago con ep#fisis
Degeneracin del cart#lago de la superficie articular
Osteoesclerosis subcondral
- hacia fuera Osteofitos
Esos son los elementos an"tomo6patolgicos de la artrosis pero que son secundarios a la
degeneracin primaria del cart#lago en la superficie articular.
Esto era lo que se sab#amos hace algunos a1os. El ingreso de la biolog#a molecular de
la medicina, la investigacin molecular ha complicado tremendamente las cosas.
Observen uds lo que se postula actualmente para la enfermedad7
Di"erentes "actores $%a!amos dic%o &ue la etiologa era multi"actorial' como:
$raumas en la articulacin
La edad C de /0 a1os
El sobrepeso
En algunos casos la herencia
Las Displasias epifisiarias
Act9an sobre el &ondrocito, lo irritan, lo ESTI()*AN, y el condrocito responde
produciendo7
CITO+)INAS. Entre ellas las m"s importante son7
*a I*,-
.NTa
:ero estas citoquinas producidas por diferentes factores que act9an sobre el condrocito
act9an de manera7
A)TOCRINA sobre el propio condrocito
- lo hacen sinteti'ar7
(ETA*O/ROTEASAS, estas son las que degradan la matri' cartilaginosa.
Esta &8$OD.8?A (8L62 E?$a) que produce esta +E$ALO:BO$EA*A*
DE*$B.&$OBA*, entra las que est"n7
Las &OLAAE?A*A*
E*$BOL+EL8*8?A
AELA$8?A*A
:LA*+8?A
Due son en'imas altamente l#ticas, son las que destruyen finalmente la matri'
cartilaginosa.
El cuerpo sin embargo tiene sustancias llamados 8?;8%8DOBE* que tratan de bloquear
esta accin en'im"tica como el7
$8+:, que es un inhibidor de las metaloproteasas
:A862, inhibidor de plasmita y plasmingeno
Estos inhibidores controlan hasta cierto momento esta accin destructuras de estas
en'imas. Al final el mal gana y el cart#lago termina degener"ndose por una destruccin
en'im"tica.
;ab#amos dicho en s#ntesis7
Diversos factores como7
La Edad
$rauma
:resiones anormales
;erencia
Displasias
*obrepeso
Act9an sobre el &O?DBO&8$O, y este produce sus &8$OD.8?A* (8L62 E?$a). Estas
citoquinas son responsables al actuar sobre el propio condrocito de la absorcin de las
+E$ALO:BO$EA*A*. Las 4 m"s importantes son7
LA &OLAAE?A*A
LA E*$BO+EL8*8?A
La &OLAAE?A*A que act9a sobre las fibras col"genas
La E*$BO+EL8*8?A sobre los proteoglicanos
:arece ser que lo que primero sucede es que la &olagenasa fragmenta las fibras de
col"geno, y al fragmentar las fibras de col"geno Fqu pasa con el cart#lagoG Absorbe
m"s agua, se ;incha, se ;8:EB;8DBA$A, entonces ya tiene una alteracin mec"nica
del cart#lago de la articulacin.
FDuin interviene en la deshidratacin del cart#lagoG La Estromelisina
La Estromelisina, fragmenta los proteoglicanos, lo que sucede con el cart#lago es que ya
no tienen capacidad de absorcin de agua, entonces el cart#lago se DE*;8DBA$A, al
deshidratarse ya hay alteraciones mec"nicas del cart#lago, que durante el movimiento
produce m"s est#mulos de lo condrocitos restantes, m"s produccin de citoquinas, de
metaloproteasas y se mantiene el proceso degenerativo en forma progresiva
degenerando el cart#lago.
A consecuencia de este proceso degenerativo aparece en el hueso subcondral7
O*$EOE*&LEBO*8* *.%&O?DBAL (aumento de la densidad por deba!o del
cart#lago) la llamada eburnificacin subcondral.
O*$EOE8$O*8* en la periferias (decrecimiento del hueso) y
D.8*$E* *.%&O?DBALE*
.na cosa curiosa de esta enfermedad es que los pacientes llevan dolor pero Fpor qu si
el cart#lago no tiene inervacin ni irrigacin propiaG,
*e debe a las alteraciones mec"nicas durante el movimiento articular provocan7
dolores musculares, provocan
hiperpresiones sobre el hueso subcondral,
una sinovitis mec"nica y tracciones sobre ligamentos y tendones.
Due eplican el dolor que padecen estos pacientes de tipo mec"nico durante el uso
articular.
&l#nicamente la artrosis es generalmente una enfermedad regional, se refiere a que un
paciente que tiene artrosis se que!a de alguna parte espec#fica del cuerpo, o consulta
porque le duele una mano o le consulta porque le duele la rodilla, o una cadera o las dos
caderas pero es muy dif#cil que un paciente con artrosis le diga me duele las manos, la
mu1eca, el codo, el hombro, la cadera, las rodillas, el tobillo eso puede pasar en artritis
reumatoide que es una enfermedad inflamatoria poliarticular pero la Artrosis es m"s
regional. *i el paciente o se que!a de dolor de las manos porque tiene artrosis en las
manos o se que!a de dolor en las rodillas porque tiene artrosis en las rodillas pero es
+.- BABA LA :OL8AB$BO*8*.
Esta Enfermedad provoca AB$BALA8A* - DOLOBE* BEA8O?ALE* DE $8:O
+E&@?8&O. Esto significa que los dolores articulares no son como las artritis en
donde el dolor es m"s permanente y que se intensifica con el uso de la articulacin, aqu#
los dolores ser presentan cuando el paciente .*A la articulacin, ba!a con el Beposo.
:aciente que tiene artrosis de rodillas mientras est" sentado no tiene problemas el
problema es cuando se para y empie'a a caminar.
La B8A8DEH DEL BE:O*O O DE 8?A&$8=8DAD es una manifestacin frecuente
sobretodo para las articulaciones que soportan el peso del cuerpo como las caderas o las
rodillas.
En estos pacientes con las irregularidades de las superficies articulares ocasionan
B.8DO* AB$8&.LABE* como roces, cru!idos y chasquidos, que aparecen durante la
eploracin de las articulaciones y se perciben a la palpacin.
La diferencia entre chasquido y cru!ido. &hasquido hace chu, chu y el cru!ido hace cru,
cru. El roce suena rrrrrrrr
:uede encontrar E?ABO*A+8E?$O E:8E8*AB8O, porque al crecer las ep#fisis, por
los osteofitos se deforman las articulaciones, crecen las articulaciones, est"n m"s
grandes y son duras, hay aumento de volumen de la articulacin, pero este volumen es
duro, no es blando como pasa en la artritis porque all# es por sinovitis
;ay incongruencia articular
;ay limitacin del movimiento articular y puede haber
Derrame articular (hidraartrosis)
.ormas Clnicas de la Artrosis:
En las manos7 los ndulos de ;eberden (artrosis de las 8ED)
Los ndulos de %ouchard (artrosis de las 8E:)
Bi'artrosis del pulgar, artrosis de la rai' del pulgar
Artrosis del codo
Artrosis escapular
Artrosis acromio clavicular
Artrosis de la cadera
Artrosis de la 2era metacarpofal"ngica
Espondilosis
Artrosis del cuerpo vertebral
Espondlioartrosis
Artrosis de las articulaciones interapofisiarias
&ooartrosis
Artrosis de lusca en la columna cervical
:oliartrosis
Artrosis de las manos:
Artrosis de manos llamadas Imanos de hierroJ, cuando uno palpa las articulaciones son
duras, porque el aumento del volumen de estos ndulos son duros. Los ndulos de
;eberden es la traduccin cl#nica de los Osteofitos. Los ndulos de %ouchard son con
engrosamiento de las 8E:.
+ucho cuidado7 :acientes con artrosis de las 8E: (con ndulo de %ouchard) tiene
diagnstico de artritis reumatoide, son articulaciones que tambin se afectan en AB.
Los pacientes se que!an de dolor cuando cierran, cuando hacen pu1o, tienen foco de
rigide' matinal pero mucho m"s corta que los pacientes que padecen AB.
Radiogr0"icamente:
Lo blanco que se ve en las 8nterfal"ngicas, que corresponde a la Osteoesclerosis
subcondral.
El espacio articular est" disminuido, porque el cart#lago est" degenerado
*e ven adem"s Osteofitos
En hombros7
La hombroartrosis es rara, hay esclerosis subcondral,
Osteofitosis en gota hacia aba!o
*e ve en europa, usa, donde el promedio de vida es m"s alto
;ay irritacin dolorosa del hombro
En la mano7
Osteoartosis del pulgar
Badiolgicamente esta artrosis entre el trapecio y el primer metacarpiano
;ay estrechamiento del espacio esclertico subcondral y
Osteofitos
+uy doloroso, no me!ora con A8?E* por v#a oral hay que hacer etracciones locales
para mitigar su dolor.
Bisaartrosis del :ulmn7
:uede ser bilateral
En la rodilla7
;ay aumento de volumen duro de rodilla
&uando uno movili'a la pierna para hacer movimiento de dorsi flein se percibe sobre
la mano que est" sobre la rtula roces, cru!idos o chasquidos. Eso hace el diagnstico
cl#nico de la artrosis
*on pacientes con dolor de tipo mec"nico, si est"n en reposo se calma
;ay Bigide' del Beposo o Bigide' de 8nactividad, (p. e!. cuando esta mucho rato
sentado y se quiere levantar y no puede), es muy caracter#stico de la artrosis de caderas
y de la rodilla.
$ienen Artrosis sobre genuvarum y sobre genuvalgus.
Observen esta radiograf#a artrsica7
;ay estrechamiento del espacio
Osteofito
Esta rodilla ten#a genuvarus (osea las curvas, o parntesis) todo el peso se descarga
sobre el compartimiento interno de la rodilla
Al inverso hacen los que tienen genuvalgus todo el peso se hace sobre el
compartimiento e1terno.
La Besonancia +agntica7
?os confirma si es genuvarus o genuvalgus.
Espondiloartrosis:
Artrosis de las carillas articulares, generalmente es sintom"tica. Los osteofitos pueden
meterse dentro del agu!ero de con!uncin.
Signo de +atric2,.a!ere:
&onsiste en fleionar el muslo de la pelvis y colocar una abduccin for'ada de la
cadera.
Elein con abduccin for'ada de la cadera.
&uando el paciente tiene una artropat#a de la cadera por artritis coofemoral, o por
cooartrosis femoral, el paciente se que!a de dolor a nivel inguinal.
.A3ERE (+emotecnia) Elein, Abduccin con Botacin Eterna
:resenta dolor de cadera, dolor pseudoci"tico, tiene artralgias mec"nica como en todas
las artrosis y rigide' de reposo.
Co1oartrosis:
Estrechamiento del espacio articular,
Esclerosis subcondral y
Osteofitos
Columna cervical:
;ay espondilosos, es asintom"tica
Espondiloartrosis conlleva a cuadros cl#nicos de cervicalgia, o de &ervicobraquialgia
donde se irradia hacia el bra'o debido a las raices primeras que forman el pleo braquial
que son &5, &K y &L. &ervicobraquial Escapular &5, cervicalgia al #ndice &K, y a los
9ltimos dedos &L.
E10menes Au1iliares:
La =elocidad de *edimentacin estar" ?ormal
La :rote#na & reactiva estar" ?egativa
El l#quido sinovial de tipo 8 (?o inflamatorio)
*ignos radiolgicos caracter#sticos7
Estrechamiento del espacio articular
Osteoesclerosis articular
Osteofitos
Diagnstico Clnico:
-o no voy a pensar en artrosis en un paciente que tiene 40 o 23. *i tiene m"s de /0 a1os
y se que!a de dolor, puede ser artrosis
Artralgias de tipo mec"nico, osea el dolor articular se presenta durante el uso de la
articulacin y calma con el reposo
;ay Bigide' de Beposo o de 8nactividad
;ay engrosamiento o deformaciones articulares caracter#sticas, como los ndulos de
;eberden o %ouchard
*i hay ruidos intra articulares (cru!idos o chasquidos)
Einalmente si hay signos radiolgicos t#picos de la enfermedad
Diagnstico Di"erencial:
Artritis Beumatoide
Artritis :sori"sica
*. Beiter
/ronstico 4 Evolucin:
En general esta es una enfermedad de me!or pronstico que una Artritis Beumatoide y
que una Espondiloartritis seronegativas.
El pronstico depende de la locali'acin.
Los ndulos de ;eberden y de %ouchard tienen un pronstico favorable, pero
La Aonartrosis, &ooartrosis y Espondiloartrosis pueden provocar mucha limitacin o
mucha rigide', mucho dolor, el dolor de este tipo es desfavorable en estos pacientes,
provocan mucha incapacidad f#sica que pueden requerir de intervencin quir9rgica.
Tratamiento:
*e basa primero en el reposo articular cuando el paciente est" muy incapacitado o muy
adolorido.
$erapia f#sica y rehabilitacin porque hay que fortificar los m9sculos de estos pacientes
;ay que mantener el rango articular lo m"s cercano a lo normal
Emplear dispositivos ortopdicos u estticos como rodilleras ortopdicas para impedir
movimientos laterales de la rodilla que acent9an la artrosis y el dolor.
El empleo de A8?E*
&uando el paciente no me!ora con A8?E* se le puede hacer infiltraciones
intraarticulares, se filtran corticoides
La terapia de la =iscosuplementacin que es la inyeccin de "cido hialurnico en las
articulaciones y se ha logrado me!orar.
:rotectores del cart#lago como los glucosaminos glicanos, condritin sulfato que dicen
que me!oran las estructuras de los cart#lagos. *on condroprotectores.
&irug#a ortopdica para casos de artrosis de cadera o de rodilla