Audhy Tanasal

Eka Hospital BSD City

Tangerang Selatan

Diabetes Mellitus (DM) :
- Terjadi pada sekitar 20 % populasi > 65 tahun
- Penyebab Neuropati terbanyak *
Prevalensi neuropati pada pasien DM sekitar 66%
8% sudah menderita Neuropati pada saat di
diagnosa DM
50% setelah 25 tahun di diagnosa DM
45% pada pasien NIDDM
54% pada pasien IDDM
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,
> 50% ps DM dgn Distal
symmetric polyneuropathy
> 30% dengan CTS
> 5% dengan autonomic
neuropathy
> 1% dengan asymmetric proximal
radiculoplexus neuropathy
Dimachkie MM. FAAN, University of Kansas
Medical Center, Kansas City, 2013
Lamanya menderita DM
Kontrol gula darah (HbA1C)
Umur
Hipertensi
Dislipidemia
Merokok
Penyakit vaskuler perifer
Faktor genetik ???
Patogenesis Metabolik
Polyol pathway (Akumulasi Sorbitol)
Myo-inositol
Na/K ATP-ase
Peningkatan kadar toksik metabolik ( stres oksidatif)
Disfungsi serabut saraf
Kerusakan struktur saraf (axonopathy/ demyelinasi)
Patogenesis Vaskuler
Ischemik akibat mikroangiopati
Patogenesis Imunologi/inflamasi
Impaired glucose tolerance and hyperglycemic neuropthy
Generalized neuropathies
Sensorimotor
Acute painful or Chronic Selective Small Fiber Painful
Autonomic
Acute motor

Focal and multifocal neuropathies
Cranial nerves
Thoracolumbal
Lumbosacral radiculoplexus (bruns-Garland syndrome)
Focal Limb
Superimposed chronic inflammatory demyelinating
neuropathy
Hypoglycemic neuropathy
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
I. Symmetrical Polyneuropathies
a. Fixed Deficits
b. Episodic symptoms
II. Asymmetric / focal and multifocal neuropathies
Pasnoor M et al. Neurol Clin 2013;31:425-445
Dimachkie MM. AAN 2013
I. Symmetrical Polyneuropathies
Fixed deficits:
Distal sensory polyneuropathy (DSPN)
Variants: acute, severe DSPN in early onset diabetes
Autonomic neuropathy
Episodic symptoms:
Diabetic neuropathic cahexia
Hyperglycemic neuropathy
Treatment induced diabetic neuropathy

II. Asymmetric / focal and multifocal
neuropathies
Diabetic lumbosacral radiculoplexopathy
(Bruns-Garland syndrome, diabetic
amyotrophy, proximal diabetic neuropathy)
Truncal neuropathies (thoracic
radiculopathy)
Cranial neuropathies
Limb mononeuropathies
Idiopatik Neuropati ditemukan pd 25-36%
pasien IGT
GDP dan HbA1C normal
Kebanyakan dengan nyeri
Gangguan sensorik lainnya berupa parestesi
dan hipestesi.
Pada biopsi kulit diketahui terutama akibat
kerusakan pada small fiber
Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Bentuk neuropathy yg paling sering dijumpai
pd pasien DM
Length dependent
Simetris, distal, dominan sensorik.
Rasa tebal dan/atau kesemutan di jari2 kaki
Dapat disertai dengan nyeri
Gait ataxia, Restless leg syndrome,
Periodic leg movement of Sleep (PLMS)
Kadang disertai kelemahan, atrofi dan kram
otot kaki.





* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,
Sering merupakan tanda awal neuropati
dengan gejala sensorik dan seksual.
Keluhan utama berupa nyeri, pada tungkai
distal.
Biasanya disertai disfungsi otonomik
Ggn sensorik terutama pd nyeri dan suhu
Rasa getar, tekan, propioseptif dan refleks
normal.
* Thomas FP ; Saint Louis VA Medical Center, University School of Medicine,
Gejala klinis bervariasi dan tidak spesifik
Gambaran klinis :
Cardiovaskuler :
Hipotensi orthostatik, HR , infark myokard
(tanpa nyeri), ggn.fungsi jantung,
Gastro intestinal :
motilitas esofagus yg abnormal,
Gastroparesis, Diare dan konstipasi


Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Urogenital
disfungsi ereksi, ejakulasi retrograde,
ggn.nyeri testis
Fungsi Sudomotor :
Anhidrosis, berkeringat banyak (saat
makan)
Respirasi :
sleep apneu
Fungsi Pupil :
miosis , reaksi pupil lambat

Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Gambaran utama berupa kelemahan motorik
Acute motor Neuropathy
Gejala klinis dapat mirip GBS
Subacute atau chronic distal motor neuropathy
dapat terjadi pada pasien dgn kontrol gula yg
baik
EMG berupa kerusakan axonal
dapat superimpose dgn CIDP

Llewelyn JG., Tomlinson DR., Thomas PK., ; Diabetic neuropathies, 1951-1991
Diabetic Amyotrophy
Bruns-Garland Syndrome (Bruns melaporkan
pertama kali thn 1890 dan Garland pd thn
1950)
Proximal Diabetic Neuropathy
Ischemic mononeuropathy multiplex
Femoral Neuropathy or
Femoral-sciatic Neuropathy
Lebih sering pada pria, > 50 tahun
Terutama pada DM tipe 2
Nyeri se sisi, pd pinggang, panggul dan paha
Dapat disertai dengan rasa tebal dan
kesemutan
Nyeri dpt menyebar ke sisi yg lain dlm
beberapa minggu/bulan.
Penurunan BB
Kelemahan pd otot proksimal tungkai
(segmen L2-4)(terutama otot iliopsoas,
quadriceps dan adductor).
Atrofi otot paha
Refleks tungkai menurun/hilang (knee dan
ankle)
Sering diagnosa awal sbg Entrapment
radikulopati
Bersifat self limited (tidak perlu pemberian
kortikosteroid atau Imuno-modulator)
Belum ada bukti nyata dgn Imunoterapi
CRANIAL NEUROPATHIES :
kebanyakan pada usia > 50 tahun
Onsetnya tiba2, tanpa nyeri (kadang sakit
kepala)
Mengenai N. III, IV, VI dan VII (satu/ >)
Paling sering mengenai N. III tanpa
melibatkan pupil
Tidak ada terapi spesifik (awasi kadar gula
jika memakai terapi Steroid)
DIABETIC THORACOABDOMINAL/
TRUNCAL RADIKULOPATI

- Nyeri/ rasa terbakar/ rasa ditusuk/rasa
diikat
- Sekitar perut/dada bawah
- Asimetris/ unilateral
- Hipestesi pada kulit
- Kelemahan otot dinding perut
- Usia > 50 tahun dengan Polineuropati
- Riwayat penurunan Berat badan
LIMB MONONEUROPATHIES :

Berupa kompresi dan entrapment neuropati
Paling sering Carpal Tunnel Syndrome
Gejala berupa nyeri, rasa tebal, kesemutan dan
kelemahan berkembang secara lambat
Ggn. Saraf dpt terjadi secara tiba2 akibat iskemik
spt wrist drop (N. Radial), Drop foot (N.Peroneus),
kelemahan Quadricep (N.Femoralis) dan Meralgia
Parestetika (N. Femoral cutaneus)
Terapi Konservatif atau operatif
Imuno-modulator jika melibatkan banyak saraf
Pasien usia muda dgn gula yg tidak terkontrol dan
komplikasi organ lainnya
Onset tiba2 berupa nyeri diikuti oleh bengkak dan
terbentuk massa padat pd paha
Terutama pd otot vastus, adduktor dan biceps
femoris.
Tidak ada gangguan sensorik
Dapat mengenai otot betis pd sekitar 20% kasus
Terjadi secara bilateral pada sekitar 8% kasus
Dapat hilang secara spontan dlm beberapa
minggu/bulan
Prognosis baik
Angka rekurensi sekitar 40%
Ada 5 Kategori penilaian (American Diabetes
Association and the American Academy of
Neurology ) :
Symptoms profiles
Neurologic examination (sensory, motor, cranial
nerve autonomic function, reflexes)
Quantitative sensory testing (QST)
Nerve conduction studies
Quantitative autonomic function testing (QAFT)
Kombinasi pemeriksaan :

- Vibrasi
- Proprioseptif
- Taktil
- Nyeri
- Suhu

Cardiovaskuler test
Gastro-intestinal test
Bladder function test (Cystometry, Sphincter EMG,
Uroflometry, Urethral pressure profile,
Electrophysiologic test of bladder innervation)
Penil function test
Sudomotor Sympathetic Function
Peripheral Skin Blood Flow Reactions (laser
doppler)
Hypoglycemia Unawareness/Unresponsiveness



Kontrol gula darah :
Monitoring kadar gula darah
Pengaturan Diet yang terkontrol
Aktifitas fisik
Terapi diabetes dgn obat ataupun Insulin

Terapi nyeri :
Beberapa terapi medikasi utk nyeri neuropati :
Antidepresan (amitriptilin, imipramin, desipramin, Duloxetin
Bupropion, Paroxetin, Citalopram)
Antikonvulsan : Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin,
Lamotrigin)
Opioid/opioid like : Tramadol, Oxicodon
Alpha-lipoic acid
Terapi Topikal : krim Capsaicin, Lidocain patch, Nitrat
spray/patch
GASTRO-INTESTINAL :
Gastroparesis :
Non-farmakologi :
Makan sedikit2 dengan porsi kecil
Kurangi makanan berlemak dan berserat
Farmakologi :
Metoclopramide, Cisapride, Domperidom, Eritromycin.

Diare :
Antibiotik broadspectrum
Cholestyramine
Loperamide

MASALAH SEKSUAL DAN URINARY
Disfungsi seksual :
Sildenafil (Phosphodiesterase-5 inhibitor)
Yohimbine (alpha-2 adrenergic antagonist)
Papaverin/ Alprostadil injeksi intra corpus cavernosum
Alat bantu Vakum


Neurogenic Bladder :
Konsul ke dr. Sp.Urology
Credes manuver (tekanan manual)
Kateterisasi intermitten
Bethanecol (parasimpatomimetik)


Hipotensi Ortostatik
Non-farmakologi :
Hindari gerak tubuh tiba2 (terutama pd udara panas)
Hindari obat yg memperburuk hipotensi
Makan sedikit2 tapi lebih sering
Kurangi aktifitas yg meningkatkan tekanan intra-abdominal
dan intra-thorakal
Tinggikan kepala saat tidur malam
Pakai bebat/ kain kompresi pada tungkai

Farmakologi :
Ibuprofen, Indometacin (prostaglandin inhibitor)
Efedrin (simpatomimetik)/ midodrine (alfa agonis)
Dihidroergotamin ( dgn caffein+Indometacin+Yohimbin)




Diabetes merupakan penyebab utama
Polineuropati
Sindrome dari Diabetic Neuropathy sangat
bervariasi, yang tersering adalah DSPN
Terapi yang terbaik adalah dengan kontrol
kadar gula darah.