ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ISPA

I. DEFINISI
ISPA adalah penyakit infeksi yang mengenai saluran pernafasan atas dan merupakan
kondisi umum yang mengenai kebanyakan orang pada waktu tertentu.
Beberapa dari kondisi tersebut adalah akut dengan gejala yang berlangsung lama atau
terjadi secara berulang. Pasien yang terkena penyakit ini jarang memerlukan perawatan di
rumah sakit.
Beberapa penyakit yang termasuk dalam golongan ini adalah Common Cold, Infeksi
Herpes Simpleks, Sinusitis Akut maupun Kronis, Rinitis, Faringitis Akut dan Kronis,
Tonsilitis dan Adenoiditis, Abses Peritonsiler dan Laringitis.
Program Pemberantasan Penyakit (P2) ISPA membagi penyakit ISPA dalam 2 golongan
yaitu pneumonia dan yang bukan pneumonia. Pneumonia dibagi atas derajat beratnya
penyakit yaitu pneumonia berat dan pneumonia tidak berat. Penyakit batuk pilek seperti
rinitis, faringitis, tonsilitis dan penyakit jalan nafas bagian atas lainnya digolongkan
sebagai bukan pneumonia.

II. ETIOLOGI
Etiologi dari sebagian besar penyakit jalan nafas bagian atas ini adalah virus dan tidak
dibutuhkan terapi antibiotik. Faringitis oleh kuman streptococcus jarang ditemukan pada
balita. Bila ditemukan harus diobati dengan antibiotik penisilin, semua radang telinga akut
harus mendapat antibiotik.
ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernafasan yang mengandung
kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernafasannya. Kelainan pada sistem
pernafasan terutama infeksi saluran pernafasan bagian atas dan bawah, asma dan ibro
kistik, menempati bagian yang cukup besar pada lapangan pediatri. Infeksi saluran
pernafasan bagian atas terutama yang disebabkan oleh virus, sering terjadi pada semua
golongan masyarakat pada bulan bulan musim dingin.

III. JENIS JENIS ISPA
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut :
1. Pneumonia berat : ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada ke dalam
(chest indrawing).
2. Pneumonia : ditandai secara klinis oleh adanya nafas cepat.
3. Bukan Pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam,
tanpa tarikan dinding dada ke dalam, tanpa nafas cepat.
Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan
pneumonia.

IV. TANDA TANDA BAHAYA
Pada umumnya suatu penyakit saluran pernafasan dimulai dengan keluhan keluhan dan
gejala gejala yang ringan. Dalam perjalanan penyakit mungkin gejala gejala menjadi
lebih berat dan bila semakin berat dapat jatuh dalam keadaan kegagalan pernafasan dan
mungkin meninggal. Bila sudah dalam kegagalan pernafasan maka dibutuhkan
penatalaksanaan yang lebih rumit, meskipun demikian mortalitas masih tinggi, maka perlu
diusahakan agar yang ringan tidak menjadi lebih berat dan yang sudah berat cepat cepat
ditolong dengan tepat agar tidak jatuh dalam kegagalan pernafasan.
Tanda tanda bahaya dapat dilihat berdasarkan tanda tanda klinis dan tanda tanda
laboratoris.

Tanda tanda klinis :
1. Pada sistem respiratorik adalah : tachypnea, nafas tak teratur/irreguler, apnea, retraksi
dinding thorak, nafas cuping hidung, cyanosis, suara
nafas lemah atau hilang , ronki dan wheezing.
2. Pada sistem cardial adalah : tachycardia, bradycardia, hypertensi, hypotensi dan
cardiac arrest.
3. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang/irritable, sakit kepala,
bingung.
4. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak.

Tanda tanda laboratoris :
1. Hypoxemia (Penurunan kadar 02 dalam darah).
2. Hypercapnia (Peningkatan kadar C02 darah).
3. Acidosis respiratorik.

V. PATOGENESIS
Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga untuk
mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien. Ketahanan
saluran pernafasan terhadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara amat
tergantung pada tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan
epitel mukosa dan gerak mukosilia, makrofag alveoli dan antibodi.
Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas yang sel sel epitel mukosanya telah
rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal hal yang dapat mengganggu
keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas SO2 (polutan utama
dalam pencemaran udara), pengobatan dengan O2 konsentrasi tinggi (25 % atau lebih).
Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi ke tempat lain bila terjadi
infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampuan makrofag membunuh bakteri,
sedangkan alkohol akan menurunkan mobilitas sel sel ini.
Antibodi setempat yang ada di saluran nafas adalah Ig A. Antibodi ini banyak ditemukan di
mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan terjadinya infeksi saluran nafas,
seperti yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan (imunokompromis) mudah terkena
infeksi ini seperti pada pasien keganasan yang mendapat terapi sitostatika atau radiasi.
Penyebaran infeksi pada ISPA dapat melalui jalan hematogen, limfogen, perkontinuitatum
dan udara nafas.







VI. PATOFISIOLOGI
Masuknya kuman/virus ke dalam tubuh melalui sistem pernafasan

reaksi antigen dan antibody

Reaksi radang

Nyeri menelan Nyeri menelan

Merangsang interleukin 1

Berupa pengeluaran zat pyrogen endogen

Merangsang pengeluaran mediator kimia berupa prostaglandin

Menggeser set point pada hipotalamus posterior

Tubuh menggigil dan demam (common cold) Hipertermia

resiko defisit Terangsangnya villi villi saluran pernafasan
volume cairan
Hipersekresi mukus

Respon batuk muncul Inefektif bersihan jalan nafas





VII. PENATALAKSANAAN KASUS ISPA
Penatalaksanaan ISPA meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :
1. Upaya Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
a. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
b. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
c. Menghindari terpapar dengan faktor pencetus.
2. Pengobatan dan Perawatan
Prinsip Perawatan ISPA antara lain :
a. Meningkatkan istirahat minimal 8 jam per hari.
b. Meningkatkan makanan bergizi.
c. Bila demam beri kompres dan banyak minum.
d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan
yang bersih.
e. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
Pengobatan antara lain :
1. Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres.






PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Riwayat kesehatan pasien yang lengkap yang menunjukkan
1. Tanda dan gejala :
a. Sakit kepala.
b. Sakit tenggorok.
c. Nyeri sekitar mata serta pada kedua sisi hidung.
d. Kesulitan menelan.
e. Batuk.
f. Suara serak.
g. Demam.
2. Menetapkan kapan gejala mulai timbul.
3. Apa yang menjadi faktor pencetusnya.
4. Apa yang dapat menghilangkan atau meringankan gejala tersebut dan apa yang
memperburuk gejala.
5. Identifikasi setiap riwayat alergi atau adanya penyakit yang timbul bersama.
6. Pembengkakan lesi atau asimetris hidung yang menunjukkan adanya Infeksi.
7. Mukosa hidung menunjukkan warna kemerahan, pembengkakan, eksudat dan polip hidung
yang mungkin terjadi dalam rinithis kronis.
8. Nyeri tekan yang menunjukkan inflamasi pada sinus frontal dan maksilaris.
9. Inspeksi tonsil dan faring terhadap temuan abnormal seperti warna kemerahan, asimetris,
drainage, ulserasi dan pembesaran.
10. Palpasi trakhea terhadap posisi garis tengah dalam leher, identifikasi adanya massa atau
deformitas.
11. Palpasi nodus limfe terhadap pembesaran dan nyeri tekan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan set point suhu pada hipotahlamus sekunder
infeksi saluran nafas.
2. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi akibat proses inflamasi.
3. Nyeri menelan yang berhubungan dengan iritasi jalan nafas atas sekunder akibat infeksi.
4. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan sekunder
akibat diaforesis yang berkaitan dengan demam.
5. Defisit pengetahuan mengenai pencegahan infeksi pernafasan atas, regimen pengetahuan,
prosedur khusus, atau perawatan pasca operasi.










RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
TGL/
JAM
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
1


Inefektif bersihan
jalan nafas
berhubungan
dengan
hipersekresi akibat
proses inflamasi.

DS :
- Klien mengatakan
tidak dapat
mengeluarkan
dahak.
- Hidung tersumbat
dan rasa tidak
nyaman umum
serta keletihan.
DO :
Ronki +.
Batuk.

Mempertahankan
potensi jalan nafas
dengan kriteria hasil
dalam waktu 1x 24 jam
a. Batuk efektif.
b. Klien dapat
mengeluarkan sekret
secara efektif.
c. Ronki menurun.
Mandiri
1. Ajarkan klien batuk
efektif.
2. Tingkatkan pemasukan
cairan yang dapat
membantu
mengencerkan lendir.
3. Bantu klien memilih
posisi yang paling
nyaman (semi fowler,
lateral kanan dan kiri).
Kolaborasi
1. Pemberian obat-obat
bronkodilator dan
mukolitik.
2. Pemberian medikasi
sistemik atau topikal
untuk membantu
mengurangi kongesti
nasal atau tenggorok.
2 Nyeri menelan yang
berhubungan
dengan iritasi jalan
nafas atas sekunder
akibat infeksi.

DS :
- Mengeluh nyeri
pada saat menelan.
- Mengeluh
tenggorokan sakit
dan terasa
bengkak.

DO :
- Kemerahan pada
tonsil dan faring.
- Pembesaran nodus
limfe.




Nyeri menelan teratasi.
Kriteria hasil :
a. Mengikuti tindakan
untuk mencapai
kenyamanan
analgesik, kumur,
istirahat.
b. Memperagakan
hygiene mulut yang
adekuat.

Mandiri
1. Anjurkan pasien
kumur air hangat untuk
menghilangkan nyeri
dan sakit tenggorok.
2. Anjurkan klien untuk
memperbanyak
istirahat.
3. Ajarkan klien tentang
teknik hygiene umum
pada mulut dan hidung
untuk membantu
menghilangkan rasa
tidak nyaman setempat
dan untuk pencegahan
penyebaran infeksi.
Kolaborasi
1. Pemberian analgesik
dan antibiotik.
2. Pemberian diet lunak.

NO
TGL/
JAM
DIAGNOSA
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
3 Resiko defisit
volume cairan
berhubungan
dengan diaforesis
berlebihan.

Defisit volume cairan
tidak terjadi.
Kriteria hasil : dalam
waktu 1x 24 jam
a. Intake dan ouput
balance.
b. Klien dapat
mempertahankan
masukan cairan yang
adekuat.
Mandiri
1. Anjurkan pasien untuk
minum 2 3 liter
cairan sehari selama
infeksi tahap akut.
2. Hitung balance cairan.
3. Tambahkan 10-15
ml/kgBB cairan via
oral atau IVFD setiap
kenaikan suhu 1C.
Kolaborasi
1. Pemberian IVFD.
4 Defisit pengetahuan
mengenai
pencegahan infeksi
pernafasan atas,
regimen
pengetahuan,
prosedur khusus,
atau perawatan
pasca rawat.
a. Menunjukkan
tingkat pengetahuan
yang cukup dan
melakukan
perawatan diri
secara adekuat.
1. Beri penyuluhan
tentang pencegahan
infeksi dan penyebaran
ke orang lain dan
meminimalkan
komplikasi.
2. Beri penjelasan pada
pasien tentang
pentingnya mencuci
tangan dalam
mencegah penyebaran
infeksi.
3. Beri penyuluhan
tentang pentingnya
tindakan kesehatan
yang baik seperti diet
yang bergizi, olah raga
yang sesuai dan
istirahat serta tidur
yang cukup untuk
mendukung daya tahan
tubuh dan mengurangi
kerentanan terhadap
infeksi pernafasan.
4. Anjurkan pasien untuk
menghindari iritan
(debu, bahan kimia,
asap rokok) bila
memungkinkan, hindari
mendinginkan kulit
yang tidak perlu karena
dapat menurunkan daya
tahan.
5. Ajarkan klien
melakukan hygiene gigi
yang adekuat.
6. Anjurkan pasien untuk
menghindari iritan
(debu, bahan kimia,
asap rokok) bila
memungkinkan, hindari
mendinginkan kulit
yang tidak perlu karena
dapat menurunkan daya
tahan.
7. Ajarkan klien
melakukan hygiene gigi
yang adekuat.







DAFTAR PUSTAKA
Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta
Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001-2002,Philadelpia,USA
Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan
Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita: Jakarta.