1. DATOS PERSONALES APELLIDO NOMBRE DNI o N de documento (especificar) Indicar con una cruz Lic. Prof. Dr. r. ra. rta. Otro !"tu#o profesiona# Profesi$n% acti&idad% oficio o carrera Instituci$n'Empresa Direcci$n (iudad de procedencia Pro&incia ($di)o Posta# Pa"s !e#*fono (e#u#ar E+MAIL 2. TIPO DE INSCRIPCIN Indicar con una cruz #a opci$n de inscripci$n General Socio activo GAC Docente e la FAUD ! UNMDP Antes de# ,- de septiem.re "#$%.& "2$%.& "2$%.& Despu*s de# / de octu.re "'%%.& "#%%.& "#%%.& #. PAGO DE INSCRIPCIN !IPO DE PA0O EFECTI(O TRANSFERENCIA E)TERIOR N11111111111111111111