MODULO DE

AUTOAPRENDIZAJE
CUIDADOS PALIATIVOS
Y ATENCIN AL
PACIENTE MORIBUNDO
ESCUELA DE SALUD: CARRERA TECNICO EN ENFERMERIA DE NIVEL
SUPERIOR
1
CUIDADOS PALIATIVOS
PALIATIVO deriva de PALIO y ste del latn PALLIUM: prenda principal
exterior del traje griego, cuadrada u cuadrilonga, a manera de manto, sujeta
al pecho con una hebilla o broche. Se usaba indistintamente por hombres y
mujeres, comnmente para protegerse de las inclemencias del tiempo
Medicina: !"#!$ consiste en mitigar la violencia de una en%ermedad,
cuando sta no es pasible de curar
RESEA HISTRICA
"a humanidad se ha ocupado desde siempre de sus moribundos, pero la
&edicina aliativa, 'ue ha permitido pro%esionali(ar lo 'ue normalmente se ha
hecho por ellos con abnegaci)n y sacri%icio, es relativamente joven.
*l movimiento paliativo moderno empe() con la apertura del St. +hristopher,s
-ospice en "ondres en ./01, para luego generali(arse a muchos pases a
partir de .//1 con el apoyo de la 2rgani(aci)n &undial de la Salud y la
aparici)n de numerosas asociaciones nacionales y publicaciones 'ue han
%acilitado su mayor di%usi)n y ejercicio.
QU SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS?
"os +uidados aliativos3 segn la Sociedad *uropea de +uidados aliativos3
son los cuidados activos totales e integrales que se proporcionan a los
pacientes con una enfermedad en fase avanzada y progresiva,
potencialmente mortal a corto plazo y que ya no responde al tratamiento
curativo.
"a &edicina aliativa es la especialidad mdica dedicada al estudio y
tratamiento de estos en%ermos.
S!n "#" !$%e&i'!":
&antener o mejorar su calidad de vida y dar apoyo a sus %amilias en esta %ase
y durante el duelo.
Se conocen tambin como cuidados intensivos de bienestar, por'ue procuran
%acilitar todo lo 'ue sea capa( de reducir y evitar el su%rimiento al moribundo,
bien a travs de medios preventivos, curativos o rehabilitadores, e incluso, en
ocasiones, con terapias intervencionistas3 por ejemplo, un drenaje en la disnea
por un derrame pleural3 sin intentar alargar innecesariamente su supervivencia.
+uidado total activo de los pacientes y su %amilia.
+uando la en%ermedad no responde al tratamiento curativo.
riori(a el control de sntomas %sicos 4dolor y otros5, y problemas
psicol)gicos, sociales y espirituales.
6iene como meta: obtener la mejor +!"#7!7 de 8#7! posible.
OMS(
OBSTACULOS )a*a "# IMPLEMENTACION:
.. +ultura institucional y acadmica: el paradigma curativo. +urriculum oculto.
9. Ac&i&#de" ina)*!)iada" del paciente y de los pro%esionales sanitarios ante
la muerte.
:. C!+#nicaci,n ine-ica. o ine%ectiva.
;. <ragmentaci)n de los +uidados.
=. *xpectativas no reales ante las opciones de tratamiento.
2
0. <alta de conocimiento y educaci)n, +uidados aliativos.
!merican Society o% +linical 2ncology
P*!)#e"&a )a*a *e+!'e* /!" !$"&0c#/!"
.. "os +uidados estar>n centrados en relaci)n e'uipo ? paciente.
9. "os +uidados son respuesta a re'uerimientos de paciente y %amiliares.
:. "os +uidados est>n basados en: veracidad, sensibilidad, comunicaci)n
emp>tica con el paciente y la %amilia.
;. "os +uidados adecuados optimi(an la +alidad de 8ida: atienden
necesidades %sicas, espirituales y psicosociales de paciente y %amilia.
=. "os miembros del e'uipo deben tener %ormaci)n te)rico3pr>ctica en
+uidados aliativos

"as %unciones de la medicina son triples: mitigar el dolor, disminuir la
violencia de la en%ermedad y abstenerse de ensayar la curaci)n cuando la
en%ermedad ha vencido, reconociendo 'ue en tales casos la medicina es
ine%ica(. Hi),c*a&e"
"a &edicina es: CURAR a veces, ALIVIAR a menudo,
CUIDAR 4consolar5 siempre. Laennec
1CUIDAR m>s all> de CURAR2.
"ema de la <undaci)n $!@*$ 3 A#"7
34U5 ES UN ENFERMO AL FINAL DE LA VIDA6
*s toda persona 'ue ha sido diagnosticada con certe(a de un
padecimiento avan(ado, incurable, progresivo, 'ue no responde a
tratamientos espec%icos y 'ue tiene una expectativa de vida
reducida, por lo general, menor a los 0 meses. Su tratamiento de
base pasa a ser de tipo paliativo.
Nota: El paciente que se est muriendo es el que necesita ms cuidados
desde el punto de vista de Enfermera, pues rene una serie de caractersticas
exclusivas...
34U5 PACIENTES DEBEN RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS6
Si bien originalmente los +uidados aliativos surgieron para los en%ermos
oncol)gicos, por el bienestar 'ue producen se utili(an cada ve( m>s en otras
patologas cr)nicas: cardiopatas, en%isema, ictus, cirrosis, demencia, etc.,
por'ue stas comparten muchos sntomas comunes 'ue pueden bene%iciarse
del en%o'ue teraputico paliativo.
PACIENTES SUSCEPTIBLES DE FORMAR PARTE
DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS
7( Pacien&e" &e*+ina/e"
Pacien&e" !nc!/,8ic!"
resencia de en%ermedad oncol)gica documentada, progresiva y avan(ada
*scasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento
ron)stico de vida limitado
Pacien&e" c!n SIDA &e*+ina/ en /a" "i8#ien&e" ca&e8!*9a":
atologa tumoral asociada en progresi)n
atologa neurol)gica en progresi)n: "B o ence%alopata38#-
Sndrome debilitante en progresi)n Carno%sDy in%erior al ;1 E %uera de crisis
aguda
3
acientes con S#7! con esperan(a de vida in%erior a seis meses.
O&*!" )acien&e" &e*+ina/e"(
*n%ermos con insu%iciencia renal cr)nica terminal.
:( Pacien&e" c!n )*!ce"!" c*,nic!" en e"&ad9!" a'an.ad!"(
*n%ermedad pulmonar obstructiva cr)nica, con insu%iciencia respiratoria
hipoxmica
#nsu%iciencia cardiaca en los 'ue se han descartado intervenciones 'uirrgicas
o transplante
-epatopata cr)nica sin posibilidad de tratamiento radical
7emencias en progresi)n
;( Pacien&e" c!n /i+i&aci,n -#nci!na/ <=! in+!'i/i.ad!" c!+)/e%!"(
ersonas 'ue pasan la mayor parte del tiempo en cama o con di%icultad
importante para despla(arse, teniendo en cuenta 'ue el problema debe durar
m>s de dos meses.
En-e*+edad &e*+ina/(
+aractersticas:
.. resencia de una en%ermedad avan(ada, progresiva e incurable.
9. <alta de posibilidades ra(onables de respuestas al tratamiento espec%ico.
:. resencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples,
multi%actoriales y cambiantes.
;. @ran impacto emocional en pacientes, %amilia y e'uipo teraputico, muy
relacionado con la presencia, explcita o no de la muerte.
=. ron)stico de vida in%erior a 0 meses.
En-e*+edade" +0" -*ec#en&e" en /a &e*+ina/idad "!n:
.. +>ncer.
9. *n%ermedades degenerativas del SB+.
:. +irrosis hep>tica.
;. *2+.
=. #nsu%iciencia renal cr)nica.
0. +omplicaciones de la arteriosclerosis: -6!, miocardiopata, diabetes,
senilidad.
F. 7emencia.
G. S#7!.
Fac&!*e" >#e a-ec&an a/ de"a**!//! de /a" #nidade" de CP:
7i%erencias sociales y el desarrollo de la sanidad 4mayor desarrollo econ)mico
y sanitaria, mayores y mejores cuidados paliativos5.
7i%erencias tnicas y religiosas.
<actores pro%esionales.
2rgani(aci)n, control y uso de opi>ceos.
"ugar 'ue se le haga dentro del sistema sanitario.
C!+)!nen&e":
- Soporte social.
- Soporte espiritual.
- &uerte digna.
- Servicio de duelo.
- Servicio hospitalario.
- 2rgani(aci)n del voluntariado.
- Servicio a domicilio.
- 6erapia ocupacional y %sica.
4
- 6erapias alternativas.
E4UIPO DE CUIDADOS PALIATIVOS
*'uipo interdisciplinar con %ormaci)n y vocaci)n espec%icas 'ue atienden
exclusivamente y en nmero su%iciente a en%ermos terminales con criterios
de%inidos de admisi)n, reali(ando atenci)n integral y continuada de
en%ermos y %amilia.
Hso regular de protocolos y documentaci)n espec%ica.
!ctividades regulares de trabajo interdisciplinar y soporte del e'uipo.
*valuaci)n de resultados teraputicos 4tratamiento s s ha mejorado, s
tiene dolor, s la cura de la lcera va mejor, o peor...5
7ocencia de otros pro%esionales.
#nvestigaci)n
<ormado por mdicos, en%ermeras, tcnicos en en%ermera, sic)logos,
asistente social, terapeuta ocupacional, Dinesi)logo y voluntariado.
ACTIVIDADES DEL E4UIPO
!tenci)n hospitalaria
!tenci)n domiciliaria
+onsultas externas
-ospital de da
!tenci)n al duelo
$euniones interdisciplinares
7ocencia e investigaci)n
*valuaci)n3
Pa*a e/ e>#i)! de )a/ia&i'!" e/ +e%!* /#8a* &e*a)?#&ic! )a*a e/ en-e*+! e" e/
d!+ici/i!(
De @ec@! /a" #nidade" de )a/ia&i'!" "e cen&*an +0" en /a a&enci,n
d!+ici/ia*ia(
CULES SON LAS METAS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS?
"a etapa %inal de la vida de un en%ermo se acompaIa, por lo general, de un
gran impacto %sico, emocional y social para el a%ectado y su %amilia, por lo 'ue
las metas b>sicas de la paliaci)n son:
"a bs'ueda de su bienestar a travs de un tratamiento adecuado del dolor y
otros sntomas, el alivio y la prevenci)n del su%rimiento con el mayor respeto a
5
su dignidad y autonoma y el apoyo a su %amilia, para 'ue se en%renten mejor a
la %utura muerte y al duelo.
Pa*a /a OMSA B7CCDE e/ &*a&a+ien&! )a/ia&i'! &iene )!* !$%e&!:
J $ea%irmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un proceso
normalK
J *stablecer un proceso 'ue no acelere la llegada de la muerte, ni tampoco la
pospongaK
J roporcionar alivio del dolor y de otros sntomas angustiososK
J #ntegrar los aspectos psicol)gicos y espirituales del tratamiento del pacienteK
J 2%recer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a llevar una vida lo m>s
activa posible hasta 'ue sobrevenga la muerte
J 2%recer un sistema de apoyo a la %amilia para 'ue pueda a%rontar la en%ermedad
del paciente y sobrellevar el perodo de duelo.
34U5 NECESIDADES TIENEN LOS ENFERMOS EN LA FASE FINAL DE LA
VIDA6
Son muy semejantes a las de una persona sana, 'ui(>s algo m>s acentuadas
por la situaci)n de especial debilidad o dependencia 'ue les produce la
en%ermedad.
NECESIDADES DE LOS ENFERMOS
EN LA FASE FINAL E LA !IA
Fisiol"gicas Auen control sintom>tico.
#ertenencia *star en manos seguras. Sentirse til. Bo experimentar ser una
carga
Amor oder expresar a%ecto y recibirlo.
$omprensi"n *xplicaci)n de los sntomas y la en%ermedad. 2portunidad para
discutir el proceso de %allecer
Aceptaci"n +ual'uiera 'ue sea su >nimo y sociabilidad.
Autoestima articipar en la toma de decisiones, sobre todo cuando aumente
su dependencia de otros. 2portunidad para dar y recibir.
Espirituales As'ueda del signi%icado y prop)sito de la vida. 7eseo de
reconciliaci)n ? perd)n y a%irmaci)n de valores particulares y comunes.
EFi"&en &*e" -ac&!*e" )a*a a&ende* c!n ?Fi&! /a" nece"idade" de/ en-e*+!:
J *xplorar c)mo percibe el paciente su en%ermedad, sus ideas y sentimientos
sobre los problemas 'ue tiene y sus expectativas de la visitaK
J rocurar entender a la persona globalmente en el contexto 'ue le rodea y el
grado de soporte %amiliar con 'ue cuentaK
J *ncontrar juntos, a travs de una buena comunicaci)n, cu>les son sus deseos,
prioridades y objetivos del tratamiento y su posible participaci)n.
Long y col., 9119, en un estudio llevado a cabo en .;; en%ermos con c>ncer
encontraron 'ue sus principales preocupaciones %ueron:
a5 in%ormaci)n sobre el manejo del dolor, debilidad, %atiga y recursos de
+uidados aliativos disponibles en el entorno, y
b5 modos de a%rontar la en%ermedad y de mejorar la comunicaci)n con sus
seres 'ueridos 3compartida por en%ermos y cuidadores3 lo 'ue resalta la
necesidad de potenciar los propios recursos y el apoyo psicosocial.
"as complejas necesidades del en%ermo y de su %amilia tienden a resolverse
mejor por el trabajo de un e'uipo multidisciplinar compuesto por mdicos,
en%ermeras, asistentes sociales, psicoterapeutas, terapeutas ocupacionales,
psic)logos, asistentes espirituales, tcnicos en en%ermera, voluntarios y
expertos en tica y en aspectos legales.
6
*s importante 'ue entre todos ellos se hable un lenguaje comn y 'ue no
exista una conspiraci)n de silencio entre el paciente y su %amilia.
Su e%icacia ser> mayor si el trabajo de los sanitarios se coordina e%ica(mente
con los 7epartamentos de Aienestar Social y entidades no gubernamentales
con inters en apoyar su desarrollo y di%usi)n y complementar lo 'ue no
o%recen los servicios pblicos.
E>#i)! +#/&idi"ci)/ina*i!(
+onstituido por: mdicos, en%ermeros, trabajadores sociales, psic)logos,
asistentes espirituales, Dinesi)logo y terapeuta ocupacional, 6cnico en
en%ermera, voluntariado bien %ormado.
3CMO ACTGAN LOS CUIDADOS PALIATIVOS6
"os +uidados aliativos consideran 'ue la %ase %inal de la vida para un en%ermo
puede ser un perodo til, no s)lo para conseguir el alivio de sus molestias,
reducir la sensaci)n de amena(a 'ue stas signi%ican para su vida, sino
tambin para ayudarle, si es posible, en su propia reali(aci)n personal y en la
satis%acci)n de otras necesidades.
L!" C#idad!" Pa/ia&i'!" )*!c#*an:
7ar una atenci)n global al paciente a travs de un e'uipo interdisciplinar, con
una actitud activa y positiva de los cuidados, superando el no hay nada ms
que hacer.
7ar mucha importancia a la comunicaci)n y al soporte emocional en las
diversas etapas de adaptaci)n a la en%ermedad terminal.
+ontrolar los sntomas comunes de la en%ermedad, especialmente el dolor, si
es posible con tratamientos curativos, de apoyo y prevenci)n.
$econocer al paciente y a la %amilia como una unidad.
$espetar los valores, pre%erencias y elecciones del paciente.
+onsiderar siempre a las necesidades globales de los en%ermos y aliviar su
aislamiento a travs de o%recerles seguridad de no abandono y mantenerles
in%ormados.
$econocer las preocupaciones del cuidador y apoyarle en sus necesidades
mediante diversos servicios de soporte.
!yudar a implementar el cuidado domiciliario.
romover acciones para conseguir 'ue el en%ermo muera en pa(
7ar apoyo a la %amilia despus de la muerte del paciente.
2%recerle asesora y soporte tico y legal
7esarrollar in%raestructuras institucionales 'ue apoyen las mejores pr>cticas y
modelos de +uidados aliativos.
3CUHLES SON LAS BASES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS6
"os +uidados aliativos se reali(an a travs de cuatro elementos esenciales:
J Hna buena comunicaci)nK
J Hn control adecuado de los sntomasK
J !livio del su%rimiento y,
J !poyo a la %amilia antes de la muerte y durante el proceso del duelo.
6an importante es el objetivo de curar y prolongar la vida como el de
ayudar a proporcionar una muerte en pa(.
7
-anson, &.#. +allahan, 7, .///
34U5 IMPORTANCIA TIENE UNA BUENA COMUNICACIN6
"a comunicaci)n en la %ase %inal de la vida es uno de los m>s poderosos
instrumentos de alivio no s)lo para el paciente, sino tambin para su %amilia,
adem>s de ser un vehculo muy importante de transmisi)n del apoyo social y
emocional.
<acilita recoger mejor sus sntomas, sus necesidades y sus deseos de conocer
o no el diagn)stico y de participar en el tratamiento. Se construye con
sinceridad y capacidad para demostrar comprensi)n por la situaci)n 'ue est>n
pasando tanto el paciente como su %amilia.
"a en%ermedad tiende a dejar sin protecci)n al en%ermo y a revelar m>s
%>cilmente sus puntos %uertes y dbiles. Hna buena comunicaci)n como bien
indica S>nche( Sobrino, .//G. re%uer(a el principio de autonoma, la
autoestima, la seguridad, la bs'ueda de ayuda realista, la movili(aci)n de
recursos y %acilita la adaptaci)n y la colaboraci)n del paciente.
7isminuye la ansiedad en la %amilia y en el en%ermo, reduce la intensidad de los
sntomas, %acilita el conocimiento y manejo de los sucesos %uturos y ayuda a
plantear objetivos m>s realistas con respecto a la en%ermedad.
3POR 4U5 ES NECESARIA LA PARTICIPACIN DEL ENFERMO6
&>s del =1 E de pacientes con c>ncer se dan cuenta en algn momento de
su padecimiento y de 'ue tienen 'ue aprender a vivir con su mal, por lo 'ue
necesitan in%ormaci)n sobre la extensi)n de su en%ermedad, sus sntomas y
su control. !gradecen tener hasta una estimaci)n pronostica 'ue les
permita organi(ar con su %amilia lo 'ue hay 'ue hacer y decidir sobre su
en%ermedad y otros elementos.
or estos motivos se considera cada ve( m>s importante 'ue el en%ermo
sea el principal protagonista de esta etapa de su vida, por lo 'ue cual'uier
decisi)n de tratamiento o no3tratamiento deber> ser tomada con su
consentimiento. Hn acercamiento centrado en el paciente y basado en la
escucha activa, la empata y la aceptaci)n, con atenci)n al detalle y una
respuesta apropiada a sus problemas, permite, no s)lo 'ue ste participe
en la toma de decisiones conjuntas, sino 'ue mejore la relaci)n
interpersonal y aumente su satis%acci)n y bienestar. Si el en%ermo est>
inconsciente o no est> capacitado para decidir, ser> la %amilia o la persona
m>s allegada la 'ue tome la decisi)n3
.
E/ en-e*+! e" #n "e* a#&,n!+! >#e &iene de*ec@! a decidi* "!$*e "9
+i"+! <A )!* &an&!A @a de "e* in-!*+ad! adec#ada+en&e "!$*e
c#a/>#ie* ac&#aci,n +?dicaA a e/e8i* en&*e /a" di-e*en&e" a/&e*na&i'a" e
inc/#"! a ne8a*"e a/ &*a&a+ien&!(
Ca*&a de /!" De*ec@!" de /!" )acien&e"A 7CIC
3CMO SE PUEDE REVELAR LA VERDAD6
"a naturale(a cr)nica de las en%ermedades 'ue acompaIan la %ase terminal
hace preciso 'ue la entrega de la in%ormaci)n ? de la verdad soportable, 3
en la cantidad y el momento oportuno3 se adapte a los cambios 'ue se
vayan produciendo en el tiempo en el pensamiento y en la en%ermedad y se
considera m>s un proceso a reali(arse progresivamente 'ue en un solo
acto.
8
*s m>s e%ica( y mejor recibida si se da a travs de un contacto personal
a%ectuoso dentro de una relaci)n de apoyo y cuidado 'ue contrarreste la
%rialdad de los hechos.
Los pacientes no consideran suficiente que se les diga que
piensen positivamente. Necesitan un ambiente positivo en sus
cuidados.
Macrae
34U5 ASPECTOS SON ESENCIALES PARA DAR LAS MALAS NOTICIAS6
$evelar un diagn)stico o dar una in%ormaci)n 'ue supone un %uerte impacto
para la existencia de una persona no es %>cil, por lo 'ue para hacerlo son
importantes:
a5 no proporcionar respuestas detalladas a preguntas 'ue el paciente no ha
hecho,
b5 hacerlo gradualmente: revelar la verdad en pe'ueIas dosis, lo 'ue
%acilita el desarrollo de estrategias de a%rontamiento,
c5 presentarla de la %orma m>s simple y concisa posible y,
d5 e'uilibrar el deseo de comunicar la verdad con los deseos del paciente,
comprendiendo 'ue los en%ermos terminales se es%uer(an por conservar la
esperan(a ante una situaci)n mdica cada ve( m>s di%cil y 'ue no todos
re'uieren ni desean conocer la verdad.
!un'ue no se puede cambiar la sensaci)n de amena(a 'ue representa, por
m>s 'ue se la endulce, es posible hacerlo mejor si se ponen en pr>ctica las
siguientes sugerencias:
CLAVES PARA DAR LAS MALAS NOTICIAS
reparar la entrevista
J Auscar el lugar y tiempo m>s propicios para hacerlo
J !veriguar lo 'ue el paciente sabe o intuye
J *scuchar con atenci)n sus necesidades
J *scoger palabras neutras, sencillas, sin tecnicismos
J rocurar causar el menor impacto posible
J 7ar la verdad soportable
J <acilitar la asimilaci)n y reacci)n posterior
J $espetar sus silencios
J *vitar dar %alsas seguridades
J 2%recer apoyo verbal y no verbal
J rocurar mantener seguridad
J Ser accesible3 o%recer otras entrevistas
J +uidar de uno mismo para cuidar al otro
3CMO AMORTIJUAR EL IMPACTO DE LA NOTICIA6
ara dar in%ormaci)n es esencial asegurarse de 'ue la in%ormaci)n 'ue se
dispone y 'ue se va a compartir es cierta, 'ue est> su%icientemente
contrastada, 'ue el paciente desea conocerla y 'ue el 'ue la va a revelar
est> preparado para darle el soporte emocional 'ue en esos momentos
necesita. Si es as, en un ambiente apropiado y despus de un periodo de
aclimataci"n previa en el 'ue se prepara al paciente para recibir la noticia
una ve( 'ue se conoce lo 'ue ste intuye y lo 'ue desea saber, se le
explicar> lo 'ue tiene %notificaci"n5, en trminos sencillos, en %orma
delicada, a%ectuosa y gradual evitando tecnicismos, de modo secuencial y
9
segn sus respuestas emocionales. -ay 'ue dar tiempo al paciente para
'ue vaya asimilando la realidad, 'ue se revelar> dentro de un contexto de
apoyos continuos.
Se procurar>, sin alimentar un %also optimismo, re%or(ar la esperan(a en un
buen control sintom>tico o en periodos de remisi)n prolongados y recalcar
'ue existe un e'uipo de atenci)n 'ue va a hacer todo lo 'ue puede por
ayudarle, 'ue le continuar> cuidando y visitando y 'ue alguno de los
miembros de este e'uipo estar> disponible.
Si vas a revelar una verdad, moja su punta en miel,
Proverbio castellano
3CMO INFORMAR A LA FAMILIA6
*l ritmo, los lmites del contenido y la %orma de in%ormar a la %amilia son
siempre distintos a los del paciente. ara hacerlo es importante conocer
previamente los deseos de ste de compartirla o no. Si se cuenta con su
autori(aci)n, se comunicar> la verdad de %orma progresiva, en pe'ueIas
dosis, %acomodaci"n&, para aminorar el impacto de la noticia y darles
tiempo para ajustarse a las implicaciones de la en%ermedad.
Se les proporcionar> apoyo psicol)gico adecuado tanto de %orma verbal
como no verbal, no s)lo al principio, sino a lo largo de todo el proceso,
evitando darles %alsas seguridades. Bo siempre es lo 'ue se dice, sino la
%orma como se dice, lo 'ue cuenta m>s para su satis%acci)n.
*s preciso ser sensibles a sus preocupaciones, sus dudas y preguntas
posteriores a veces reiterativas, por'ue en su mayora no oyen el
diagn)stico la primera ve(.
CARACTERSTICAS DE UNA COMUNICACIN EFICAZ
Una c!+#nicaci,n "e*0 e-ica. "i:
J Man&iene i8#a/ ca/idad: es coherente en todas las %uentes.
J E" a)*!)iada: adaptada a los deseos del paciente y a la en%ermedad.
J E" c!nc*e&a: responde a lo 'ue el paciente desea saber.
J Se da en -!*+a "ec#encia/: en pe'ueIas dosis.
3CMO REACCIONA EL ENFERMO ANTE SU MAL6
*l en%ermo cuando presiente, comprende o conoce la gravedad de su
padecimiento, atraviesa s)lo o con ayuda por diversas etapas del proceso
de adaptaci)n bien de CMbler $oss 4cho'ue, negaci)n, en%ado,
negociaci)n, depresi)n y aceptaci)n5 o de AucDman 4inicial, media o %inal53
con altibajos, retorno a posiciones anteriores, estancamiento en alguna de
ellas, hasta 'ue asimila 'ue su vida tena 'ue llevar este curso.
!nte el especial riesgo para su vida, experimenta una situaci)n de estrs
ante la cual reacciona con alguna de las siguientes estrategias para
minimi(ar y protegerse de sus e%ectos:
7( Ausca in%ormaci)n para combatir sus dudas y la ansiedad, revisi)n de la
literatura, otra opini)n mdica.
10
:( Ausca apoyo para combatir los sentimientos negativos y %ortalecer su sensaci)n
de control sobre esta situaci)n, en su pareja, amigos, otras personas 'ue viven la
misma situaci)n.
;. #ntenta atribuir a alguna causa su problema. Ausca respuestas a las preguntas
de Npor 'u me ha pasado esto a mO
K( $esponde con acciones impulsivas: mani%estaciones emocionales por medio de
la ira, gritos o llanto.
L( rocura evitar con%rontaciones y adopta una actitud pasiva para experimentar
tantos menos sentimientos negativos como sea posible.
I( #ntenta un a%rontamiento activo con la bs'ueda de soluciones a los problemas
'ue puedan ir surgiendo. Se %ija unas pocas metas: tratar de dejar resueltos
diversos temas relacionados con su %amilia, situaci)n econ)mica, dependencia,
cambio de roles, etc., pero la en%ermedad y el su%rimiento pasan a ocupar el centro
de su vida.
34U5 ES LA CONSPIRACION DE SILENCIO6
*s una barrera 'ue se establece en torno a la verdad del padecimiento,
bien por parte de la %amilia o del en%ermo por autoprotecci)n para reducir la
gravedad del problema, pero lo 'ue se consigue es 'ue se obliguen a
actuar aparentando mutuamente como si nada malo ocurriese y 'ue se
distancien mucho m>s entre s.
"a conspiraci)n introduce un elemento de represi)n y aislamiento
emocionales en unos momentos en los 'ue el en%ermo necesita m>s
comprensi)n, consuelo y compaIerismo para poder expresar bien sus
sentimientos, impidiendo una normal relaci)n, su participaci)n m>s activa y
la elaboraci)n de proyectos para a%rontar el %in de la vida con lo 'ue deja
muchos problemas sin resolver. "a mayora de los en%ermos con el paso del
tiempo se dan cuenta o perciben lo 'ue tienen y son ellos los 'ue muchas
veces solicitan ayuda para romper esta situaci)n.
ADAPTACIN A LA ENFERMEDAD AVANZADA Y TERMINAL
"a aparici)n de una en%ermedad terminal supone un acontecimiento 'ue
genera un alto grado de ansiedad, esto se aumenta en la %ase terminal de
dichas en%ermedades.
Ca+$i!" en "# 'ida @a$i&#a/:
#mposibilidad de trabajar. ierden relaciones sociales y poder ad'uisitivo.
$eali(ar actividades de ocio. rdida de materia grasa y %uer(a, no pueden
%sicamente reali(ar algunas actividades 'ue antes si podan. *jemplo: ir al
%tbol, correr...
!lteraciones en su relaci)n con la %amilia y amigos. "lega un momento en 'ue
todo lo 'ue les rodea cambia.
*l dolor y los sntomas no controlados son la causa %undamental de ansiedad,
y el temor a la muerte. 6emor a morir en condiciones horribles 4dolor as%ixia,
prdida de dignidad y las %acultades mentales, abandono o soledad5.
M!de/!" >#e &*a&an de e"&#dia* a/ )*!ce"! de ada)&aci,n a /a "i&#aci,n de
en-e*+edad &e*+ina/(
11
Fa"e" de/ en-e*+! &e*+ina/:
7( Ne8aci,n de /a *ea/idad:
Se suelen plantear dudas sobre el diagn)stico o se acta como si la en%ermedad
no existiera.
:( I*a ! *a$ia:
*l recha(o a la en%ermedad se trans%orma en irritabilidad con 'uienes le rodean,
tambin suelen padecer de insomnio e in'uietud.
;( Pac&!M Ne8!ciaci,n:
*l en%ermo considera la en%ermedad y desea una prolongaci)n de la vida sin dolor,
ni molestias %sicas. !cepta la en%ermedad terminal, pero no el su%rimiento.
K( De)*e"i,n:
ena por las prdidas 'ue conlleva la en%ermedad y los sntomas 'ue no hayan
sido controlados.
L( Ace)&aci,n:
*l paciente asume la realidad, deja la lucha contra s mismo y los
dem>s, y se produce el reconocimiento de la certe(a de la muerte y
desea %undamentalmente 'ue se le d la posibilidad de morir en pa(.
Bo siempre se cumplen en todo los pacientes, ni estos pasan por todas
estas %ases, incluso se pueden estancar en algunas de ellas.
7ebe considerarse 'ue el paciente va a presentar diversas reacciones
para adaptarse a la en%ermedad.
+uando se llega a la %ase terminal de una en%ermedad, el paciente
suele haber pasado por un gran nmero de penalidades como pruebas
para alcan(ar el diagn)stico y reali(ar un control evolutivo as como el
tratamiento con e%ectos secundarios importantes.
3CMO AYUDAR AL ENFERMO EN LA ADAPTACIN A SU ENFERMEDAD6
6oda persona 'ue desee ayudar al en%ermo con e%icacia debe interesarse
en:
a5 +onocer sus expectativas ante la vida y entender los valores y motivaciones
'ue le pueden ayudar a seguir luchando.
12
b5 6ratar la depresi)n, 'ue es un problema mayor de esta etapa, tanto por s
sola como por ser potenciadora de la a%licci)n de la muerte, al impedir 'ue los
pacientes adopten un abordaje m>s activo y satis%actorio en sus ltimos meses
de vida y en los procesos de a%rontamiento de la realidad.
c5 !veriguar lo 'ue es esencial para el paciente, a %in de establecer objetivos.
Hnas metas realistas, combinadas con el inters y el entusiasmo del e'uipo de
atenci)n, pueden llevar alivio hasta al /1 E de los en%ermos.
d5 *n%ati(ar y apoyar las oportunidades para el control personal.
"a utilidad de la red de apoyo es evidente para el paciente, %amilia y
cuidadores, incluido el e'uipo mdico. "a percepci)n o no de este apoyo
lleva por s solo a un patr)n de comportamiento 'ue disminuye o aumenta
el riesgo de en%ermar y puede in%luenciar su habilidad para adaptarse a su
en%ermedad y aceptar su tratamiento.
+rear o %ortalecer una red social de soporte ayuda a proporcionar bienestar y a
contrarrestar la soledad.
34U5 PUEDE IMPEDIR LA ADAPTACIN6
*xisten varios elementos 'ue pueden di%icultar la adaptaci)n del en%ermo a
su padecimiento y aumentar la intensidad de su ansiedad y depresi)n:
.. "a incertidumbre, por %alta de in%ormaci)n o la conspiraci)n de silencio, entre el
paciente y sus %amiliares y el mdico.
9. 7ecirle 'ue no hay nada m>s 'ue pueda hacerse.
:. Si el dolor y otros sntomas son olvidados y se ignoran.
;. Si el paciente se siente solo o abandonado.
=. <omentar la sensaci)n de prdida de autonoma y de impotencia ante los
hechos.
0. ersistencia de sentimientos negativos, tales como la ansiedad el miedo, la
depresi)n, 'ue se mantienen m>s all> de lo normal.
F. !mena(as a la autoestima, procedentes de los cambios corporales 'ue se van
produciendo por la en%ermedad
!spectos psicol)gicos: marco re%erencial:
!tenci)n integral individuali(ada.
#ncorporaci)n de la %amilia en los cuidados.
articipaci)n del paciente.
roblemas de interacci)n.
roblemas relacionados con los e%ectos directos de la en%ermedad y el
tratamiento.
$eacciones adaptativas como consecuencia de la aparici)n de cambios
inevitables.
risis de conocimiento shoc! emocional ne"aci#n ira aceptaci#n
$esi"naci#n
13
roblemas derivados de la existencia previa de problemas psicol)gicos o
sociales.
*strategias de intervenci)n cognitivos ? comportamentales: se trata de:
o roporcionar instrumentos para 'ue puedan entender y manejar las
distintas reacciones emocionales.
o <omentar una comunicaci)n clara, %recuente y abierta.
ENFERMERIA Y CUIDADOS PALIATIVOS
"a en%ermedad y la muerte son %en)menos naturales relacionados con la
vida.
+uando los en%ermos ya no tienen posibilidad de curaci)n se les puede y se
les debe cuidar con objeto de procurarles el mayor con%ort posible y de
ayudarles en el trayecto %inal de sus vidas.
*l e'uipo de en%ermera, pro%esionales y tcnicos del cuidado, son 'uienes
est>n en estrecho contacto con los pacientes en estado terminal y con sus
%amilias.
34#? e" c#ida*6
C#ida* supone o%recer nuestros conocimientos y habilidades estableciendo
una relaci)n de colaboraci)n y con%ian(a, entre el e'uipo de en%ermera, el
en%ermo y la %amilia.
+uidar no puede ser un acto %ro, asptico e impersonal. *s un acto
sensible de relaci)n con otra persona, en el 'ue se necesita calor, tacto,
%lexibilidad, respeto, ternura y autenticidad.
"os pro%esionales de en%ermera cuidan y acompaIan.
!compaIar es dar la mano al en%ermo y caminar lentos hasta el umbral de
la puerta 'ue s)lo el puede traspasar. !compaIar es ayudar al en%ermo y
su %amilia a hacer asumible lo inasumible.
!compaIar no es una tcnica, no son miligramos, son actividades y
cuidados humanos 'ue se o%recen al en%ermo.
N! !" )edi+!" >#e n!" c#*?i"A "i+)/e+en&e n! n!" a$and!n?i"
Pa*a c#ida* @a< >#e:
Saber y conocer por medio de una %ormaci)n y entrenamiento adecuado y en
mltiples %acetas.
Puerer hacerlo en base a la voluntariedad y a las cualidades personales.
14
6ener la oportunidad y los medios necesarios 4recursos econ)micos, materiales
y humanos5.
34#? "e a)*ende c#idand! en-e*+!" &e*+ina/e"6
! descubrirlos.
! superar nuestros prejuicios y temores.
! escucharles, no s)lo orles.
! darles la in%ormaci)n 'ue solicitan sin mentirles.
! estrecharles la mano hasta el %inal.
! permanecer serenos %rente a su su%rimiento y muerte.
! ayudar a su %amilia y amigos a estar junto a l.
! re%lexionar y pensar en los 'ue nos resultaron di%ciles de soportar y cuya
muerte nos caus) alivio.
! considerar la muerte como un proceso natural.
OBJETIVO JENERAL:
roporcionar todos los cuidados de en%ermera 'ue necesita un paciente
en %ase terminal.
OBJETIVOS BHSICOS:
+ontrol del dolor y dem>s sntomas.
!poyo emocional al en%ermo y %amilia.
Aienestar y calidad de vida.
OBJETIVO PRINCIPAL: Di"+in#i* "#-*i+ien&!
8alorar las alteraciones en la calidad de vida producidas por la
en%ermedad y su tratamiento procurando el mayor e'uilibrio %sico,
ps'uico y ambiental del en%ermo.
!consejar y educar a la %amilia y al paciente sobre la dieta, medicaci)n,
higiene, cambios posturales...ayud>ndoles a prevenir y sobrellevar los
momentos de crisis.
rocurar la continuidad de los cuidados y la coordinaci)n entre los
miembros del e'uipo.
reparar con tiempo al paciente y a la %amilia ante un ingreso o un alta
hospitalaria, proporcionando a esta ltima ayuda para a%rontar la muerte y
la %ase del duelo.
15
BASES DE LA TERAP5UTICA EN PALIATIVOS
7E A&enci,n in&e8*a/:
!spectos %sicos del paciente.
!spectos emocionales del paciente.
!spectos sociales del paciente.
!spectos espirituales del paciente.
:E E/ en-e*+! < -a+i/ia "!n /a #nidad a &*a&a*:
<amilia ncleo %undamental.
#mportante en domicilio.
;E P*!+!ci,n a#&!n!+9a < di8nidad de/ en-e*+!:
*n las decisiones teraputicas el paciente decide lo 'ue 'uiere.
KE C!nce)ci,n &e*a)?#&ica ac&i'a:
!ctitud rehabilitaci)n y activa.
*vitar desconocimiento.
*vitar actitudes negativas.
LE I+)!*&ancia de/ a+$ien&e:
$espeto.
+on%ort.
Soporte.
+omunicaci)n.
INSTRUMENTOS BHSICOS
7E C!n&*!/ de "9n&!+a":
Saber conocer.
Saber evaluar.
Saber tratar.
:E A)!<! e+!ci!na/ < c!+#nicaci,n:
*n%ermo.
<amilia.
*'uipo.
16
;E Ca+$i!" en /a !*8ani.aci,n:
6rabajo interdisciplinar.
!daptaci)n %lexible.
KE E>#i)! in&e*di"ci)/ina*:
7isponibilidad de espacio.
7isponibilidad de tiempo.
<ormaci)n teraputica.
!poyo emocional.
Si /! >#e 'a" a deci* n! e" +0" $e//! >#e e/ "i/enci!A n! /! di8a"(
P*!'e*$i! 0*a$e(
LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN
"a comunicaci)n es un arte 'ue se puede desarrollar con sinceridad,
tacto y capacidad para demostrar comprensi)n con las situaciones
'ue est>n pasando al en%ermo y a la %amilia.
INFORMACIN Y COMUNICACIN
Di-9ci/ )a*a e/ )e*"!na/ de *e")!nde*:
N+u>nto me 'ueda de vidaO
N+)mo voy a morirO
Nor 'u a mO
En )a/ia&i'!":
"enguaje verbal y no verbal.
&>s atenci)n y escucha.
&>s contacto %sico.
C!n!ce* /a 'e*dad:
NPuiere el en%ermo m>s in%ormaci)nO
NPu es lo 'ue 'uieres saberO
N*sta preparado para recibir la in%ormaci)nO
C!n!ce* /a 'e*dad "#)!ne )a*a /a )e*"!na:
+onciencia de la propia personalidad.
17
Separaci)n del pasado.
*l presente debe vivirse intensamente.
*l %uturo es una incertidumbre.
In-!*+a* /a 'e*dad "#)!ne:
"egitimaci)n de su desconocimiento.
8ernos como un verdugo.
-acer %rente a nuevas demandas:
!poyo psicoemocional permanente.
$eceptor de angustia y agresiones.
Solicitud de protecci)n.
+onocimiento del control y de sntomas.
P*e8#n&a" c/a'e:
NPu es lo 'ue m>s le molestaO
NPu es lo 'ue m>s le preocupaO
NBecesita m>s in%ormaci)nO
N+u>les son sus deseosO
C!nce)&!" de +a/a" n!&icia":
!lternan expectativas de %uturo de la persona.
*l grado de maldad lo de%ine la distancia 'ue separa las expectativas de
%uturo de la realidad de la situaci)n.
Ma/a" n!&icia": 3C,+! @ace*6
&antener una esperan(a real.
!veriguar primero lo 'ue sabe.
!veriguar cuanto 'uiere saber.
6ener en cuenta el blo'ueo post in%ormaci)n.
Bo presuponer lo 'ue les angustia.
!largar el tiempo de transici)n entre sano y gravemente en%ermo.
7ar sntomas no diagn)sticos: por ejemplo, el paciente vomitas, y no
decir el paciente vomita a causa de la 'uimioterapia.
Bo mentir.
18
reguntar inmediatamente despus Nc)mo se sienteO, Npor'uO, N'u
otras cosas le preocupanO
+omprobar las emociones evocadas, tran'uili(arle.
+errar la entrevista.
M0" )*e8#n&a":
N6engo una en%ermedad incurableO
N8oy a morirO
N+u>nto tiempo me 'ueda de vidaO
3C,+! c!n&e"&a*6
S)lo el paciente puede decir lo 'ue 'uiere.
7evolverle la pregunta con otra pregunta, Nor 'u lo preguntaO
*valuar las ra(ones de por'ue lo pregunta.
8alorara si esta en condiciones de poder escuchar.
Si n! c!n!ce" &!da'9a /a 'idaA 3C,+! )#ede "e* )!"i$/e c!n!ce* /a
+#e*&e6
PROBLEMAS MHS FRECUENTES EN EL PACIENTE TERMINAL
.. 7olor.
9. Qlceras.
:. rurito.
;. !norexia.
=. Bauseas.
0. 8)mitos.
F. Aoca seca, dolorosa.
G. 7iseIa, tos.
/. *stertores.
.1. *streIimiento 4por la mor%ina5.
... 7iarrea 4e%ecto de medicamentos, y de patologas5.
.9. !nuria ? $etenci)n 4propia al %inal, por medicamentos5.
.:. #ncontinencia.
.;. 7olor ? #nsomnio.
.=. !nsiedad ? 7epresi)n.
.0. #n'uietud y con%usi)n.
.F. +risis convulsivas.
19
NECESIDADES MHS FRECUENTES
+uidados de boca
+uidados de la piel
*liminaci)n
!limentaci)n, nutrici)n
!ctividad %sica: dolor
+uidados en la agona
+uidados de con%ort
PRINCIPIOS JENERALES DEL CONTROL DE SNNTOMAS
E'a/#a* an&e" de &*a&a*(
#ntensidad.
#mpacto %sico.
#mpacto emocional.
<actores 'ue provo'uen.
<actores 'ue aumentan.
EF)/ica* ca#"a" de e"&!" "9n&!+a"(
*xplicar etiologa de los sntomas.
*xplicar estrategia teraputica.
E"&*a&e8ia" &e*a)?#&ica"(
! nivel general.
! nivel espec%ico.
<ijarse pla(os para objetivos.
revenci)n de nuevos sntomas.
M!ni&!*i.aci,n(
Hso de medidas estandari(adas.
*s'uema de registros adecuados.
+lari%ica objetivos, sistemati(a el seguimiento.
&ejora nuestro trabajo.
A&enci,n a /!" de&a//e"(
!ctitudes y conductas adecuadas.
20
$igurosidad.
&inuciosidad.
EL E4UIPO TRAPEGTICO
*labora: un plan de cuidados.
!sume: responsabilidad del paciente terminal y su %amilia.
ractica.
*vala: resultados conseguidos.
ATENCIN A LA FAMILIA
*s la parte m>s importante y cercana al paciente, es el principal agente
de cuidados para el en%ermo y precisa de in%ormaci)n y aprendi(aje.
"a en%ermedad y la muerte de un %amiliar supone un cambio de sus
h>bitos y necesidades de adaptaci)n a la nueva situaci)n.
Tene* en c#en&a:
@ran impacto emocional.
&ltiples temores o miedos.
"a muerte est> siempre presente.
&iedo al su%rimiento de la %amilia.
#nseguridad de acceso sanitario.
+apacidad para cuidarlo.
$econocer 'ue hay muerte.
Fac&!*e" >#e )*edi")!nen:
ersonalidad y circunstancias personales del en%ermo
Baturale(a y calidad de las relaciones %amiliares
$eacciones a prdidas anteriores
*structura %amiliar
Bivel de soporte comunidad
roblemas concretos 4herencias5K estado de la casa
P/ani-icaci,n in&e8*aci,n )/ena:
21
*ducaci)n a la %amilia
Soporte pr>ctico y emocional
!yuda en rehabilitaci)n
7uelo %amiliar
Ed#caci,n en:
!limentaci)n
-igiene
+ambios posturales
+uras espec%icas 4lceras por decbito5
*liminaci)n
&edicaci)n 'ue pueden administrar y no pueden administrar
+risis
+omunicaci)n
CRISIS DE CLAUDICACIN FAMILIAR:
Ca#"a":
- Sntomas mal controlados
- !parici)n de nuevos sntomas
- Sentimiento de prdida
- 7epresi)n
- &iedos y temores
- 7udas del tratamiento
Re")#e"&a:
- #nstaurar medidas de control de sntomas
- &ostrar disponibilidad
- $evisar ltimos acontecimientos
- *sclarecer dudas sobre evoluci)n del paciente y tratamiento
- $ecordar los objetivos teraputicos
CUIDADOS DE LA BOCA
<uente de malestar %recuente intensa
Bo s)lo por problemas locales, sino por la a%ectaci)n en otras %unciones:
!limentaci)n
+omunicaci)n
22
B#ena @i8iene $#ca/:
+epillado diario y tras comidas
Hso de dent%ricos no irritantes y cepillos suaves
->bitos hidratantes:
- +acao
- +rema hidratante
- !ceite de oliva
- rop)leo m>s aloe vera
- Bo usar vaselina
Si $!ca d!/!*!"a:
!nestsicos locales:
- +olutorios o to'ues antes de iniciar la ingesta
Si in-/a+aci,n:
+olutorio de bencidamina
Si de"in-ecci,n:
*vitar la clorhexidina y la hexidina, producen se'uedad de boca.
uede usarse la povidona yodada.
Si in-ecci,n:
6ratamiento segn la causa, va t)pica y oral. Se da antibi)tico
segn necesita.
*l m>s %recuente: xerostoma, %alta de saliva.
Hso de ingesta de l'uidos a pe'ueIos sorbos y enjuagues con:
!gua
Rumo de %rutas, no dulces
#n%usiones con gotas de lim)n
+hicles sin a(car
+aramelos >cidos
-elados de hielo, polos de lim)n
+ubitos de hielo
Sustancias >cidas
CUIDADOS DE LA PIEL
23
$iesgo de aparici)n de problemas dermatol)gicos relacionados a:
+a'uexia
7eshidrataci)n
7esnutrici)n
*star encamado
P*e'enci,n de O/ce*a" )!* decO$i&!
+ambios posturales cS 9 horas
+uraci)n diaria de la lcera instaurada
-idrataci)n 4externa e interna5
*vitar vendajes voluminosos y antiestticos
!umentar la actividad %sica
Se>#edad de /a )ie/:
uede deberse a los lavados %recuentes o al uso de jabones
inadecuados, a ambientes secos, o en pacientes con c>ncer a %ases de
desnutrici)n y deshidrataci)n.
T*a&a+ien&!:
Hsar jabones de p- neutro 4no abusar del jab)n5
uede aIadirse al agua un vaso de leche con dos cucharadas de aceite
Secar con toallas suaves
*n las (onas con descamaci)n puede aplicarse compresas empapadas
en agua durante 91 minutos. Hna o m>s veces al da.
!plicar cremas hidratantes despus del baIo o cada noche 4leche de
almendras en embara(adas, para evitar las estras5
Pie/ @O+eda:
Se produce en (onas del cuerpo 'ue est>n en contacto con el agua y
(onas donde existen pliegues 4en ingls, (ona genital....5 puede
%avorecer in%ecciones por hongos.
T*a&a+ien&!:
"impie(a cuidadosa de las (onas a%ectadas, baIos de corta duraci)n
con jabones neutros.
Secar bien con toallas suaves, %acilitando 'ue los pliegues cut>neos
puedan airearse. Secar la piel con secador.
24
ALIMENTACIN Y NUTRICIN
"a alimentaci)n es un smbolo de salud y actividad.
*n la situaci)n de en%ermedad terminal es %recuente 'ue en%ermos ySo
%amilia re%ieran problemas relacionados con esta.
S9n&!+a" >#e )*!'!can a/&e*aci!ne":
!norexia, se'uedad de boca, nauseas, v)mitos, trastornos del gusto
odino%agia, problemas obstructivos del tracto digestivo alto 4dis%agia5 o
bajo 4suboclusi)n5 ySo in%ecci)n oro%arngea.
Tene* c/a*! >#e:
"a nutrici)n y la hidrataci)n no son objetivos en si mismos en la
atenci)n de en%ermos terminales.
*ducaci)n de la %amilia y la adecuaci)n a los gastos individuales previos
del en%ermo son %undamentales.
N!*+a" 8ene*a/e":
<raccionar la dieta en 03F tomas.
<lexibili(ar mucho los horarios dietas semiblandas o blandas, 'ue de
cada ingesta debe adaptarse al en%ermo, sin presiones para una ingesta
mayor, 'ue induce m>s sensaci)n de %racaso.
ara los %amiliares: 4dado 'ue ahora esta en cama muchas horas, no
es preciso 'ue tome tantos alimentos, esta dbil por'ue la en%ermedad
avan(a, no por %alta de alimentaci)n5.
*l gusto debe mejorarse segn el deseo del en%ermo y es aconsejable
la adici)n de algunas salsas.
*n cuanto a la composici)n, no insistir en nutriciones hipercal)ricas o
hiperproteicas.
"a adici)n de complejos vitamnicos o hierro oral es de muy dudosa
e%icacia en en%ermos terminales, excepto en situaciones muy concretas.
"a presentaci)n de la dieta y la adecuaci)n del tamaIo del plato a la
cantidad de comida son aspectos importantes.
*l uso de SB@ u otras %ormas intervencionistas debe 'uedar restringido
a la presencia de problemas obstructivos altos 4oro%aringe, es)%ago5 'ue
originan dis%agia u odino%agia importantes, %stulas o dis%unciones
epigl)ticas, ySo en a'uellos casos en los 'ue la obstrucci)n es el
elemento %undamental para explicar la desnutrici)n, la debilidad ySo la
anorexia.
25
+uando la debilidad y la anorexia son debidas al sndrome sistmico de
progresi)n de en%ermedad, la sonda no resolver> ninguno de estos
problemas.
"a hidrataci)n no es un objetivo en si mismo en la atenci)n de en%ermos
terminales.
*l uso %raccionado de l'uidos 4agua, in%usiones, etc.5 unido a unos
cuidados de la boca %recuentes son m>s e%icaces.
"a sensaci)n de sed asociada a la se'uedad de boca debida a la
en%ermedad o al tratamiento 4radiaci)n, mor%ina, etc.5 responden mejor a
este tipo de cuidados 'ue a la hidrataci)n oral o parenteral %or(ada.
*l uso de sueroterapia se reduce al =3.1 E de en%ermos en el hospital
cuando se aplican estos principios y en el domicilio su uso es
pr>cticamente nulo.
*n la situaci)n de agona, la dieta debe limitarse a pe'ueIas ingestas
de l'uidos y a cuidados de la boca. "a hidrataci)n o nutrici)n parenteral
no mejoran el estado de los en%ermos ag)nicos.
ELIMINACIN
INCONTINENCIA URINARIA: es la incapacidad del paciente para
retener la orina. +asi siempre est> precedida de la urgencia 4deseo
continuo de orinar5.
T*a&a+ien&!:
*liminar si es posible la causa.
roximidad al baIo.
&edicamentos.
<>cil disponibilidad del material.
Ca#"a":
or obstrucci)n de la sonda vesical.
or obstrucci)n: salida de la orina.
or medicamentos.
or alteraciones en los nervios 'ue inervan la vejiga.
T*a&a+ien&!:
*vitando la causa.
26
Si no es posible sondaje urinario permanente.
#n%ecciones del paciente sondado se previenen con lavados peri)dicos
semanales con suero %isiol)gico o clorhexidima al .S.111 disminuyen las
in%ecciones y el esco(or al orinar.
"os residuos de la sonda lavar con soluci)n salina.
*n pacientes con%usos mejor retirar, poner paIales de incontinencia.
INSOMNIO
roblema %recuente en el paciente, %amilia y cuidadores.
&omento di%cil para los en%ermos.
&iedo a 'uedarse solos con su su%rimiento.
"a %alta de descanso aumenta la sensaci)n de dolor, crculo
vicioso hace m>s di%cil conciliar el sueIo.
REPOSO Y SUEO
T*a&a+ien&!:
+ontrolar la causa, si es posible, especialmente el dolor.
!umentar la actividad diaria, 'ue le paciente permane(ca despierto la
mayor parte del da.
rovocar ambiente tran'uilo y agradable, sin luces ni ruidos.
6emperatura, evitar calor excesivo.
+ama c)moda, sin exceso de ropa, limpia, y seca.
*vitar las bebidas calientes antes de dormir.
*vitar las bebidas excitantes: ca%, t o bebidas con ca%ena.
&edicamentos: ben(odiacepinas, neurolpticos.
3POR 4U5 ES IMPORTANTE EL CONTROL DE LOS SNNTOMAS6
"os sntomas son para la persona una llamada de atenci)n de su
organismo 'ue no se encuentra bien, por lo 'ue cuanto m>s intensos y
persistentes sean, m>s sensaci)n de amena(a representa para su
existencia.
ueden deberse directamente a la misma en%ermedad 4una obstrucci)n
intestinal, por ejemplo, causada por el c>ncer5, o indirectamente 4una lcera
27
por presi)n, producida por el encamamiento prolongado5 o por un trastorno
coexistente 4una artritis5 no relacionado con la en%ermedad principal.
*l modelo biopsicosocial del dolor maligno al %inal de la vida, 'ue mantiene
'ue este sntoma no es simplemente un re%lejo de unos %actores biol)gicos
subyacentes 4a%ectaci)n tumoral, comorbilidades mltiples5 sino 'ue est>
in%luenciado por %actores psicosociales 4trastornos de >nimo, soledad, etc.5,
se est> trasladando al estudio y tratamiento de otros sntomas.
+assell considera 'ue no es posible tratar la en%ermedad como algo 'ue le
sucede s)lo al cuerpo sino a toda la persona, por'ue todo sntoma tiene
una vivencia de amena(a 'ue le ocasionan desamparo, soledad y dolor.
!s, aumentan la intensidad de sus sntomas: desconocer su origen, creer
'ue no puede ser aliviado y percibir su presencia como %unesta o como una
amena(a, en tanto 'ue disminuyen su intensidad: la atenci)n a los
pe'ueIos detalles, la detecci)n y tratamiento preco( de otros sntomas, la
compaIa y el apoyo para resolver la soledad y la problem>tica social del
a%ectado.
CONTROL Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
C!nce)&!(
Segn la #!S 4!sociaci)n #nternacional para el *studio del 7olor5 es:
%na sensaci#n y experiencia emocional desa"rada&le, que se asocia a una lesi#n
tisular actual o potencial y que es descrita en t'rminos equivalentes a la existencia
de dicha lesi#n
7esde el punto de vista asistencial es:
$ualquier molestia corporal que indique el enfermo y que e'iste siempre
que (l lo se)ale
odemos considerar tres componentes esenciales 'ue intervienen en la
percepci)n dolorosa:
C!+)!nen&e "en"!*ia/: transmite la estimulaci)n nociva, in%ormando de su
intensidad, locali(aci)n y cualidad.
C!+)!nen&e +!&i'aci!na/ a-ec&i'!: caracteri(a el dolor como
desagradable, presentando ansiedad y depresi)n.
C!+)!nen&e e'a/#ad!*: in%luye en la vivencia del paciente.
C/a"i-icaci,n(
E/ d!/!* c!+!:
&ecanismo de de%ensa.
*lemento de agresi)n.
C/a"i-icaci,n de d!/!*:
28
C#a/idad: locali(ado, irradiado, di%uso, %antasma.
Fi"i!/!89a: som>tico, visceral, psicosom>tico.
C/a"i-icaci,n &*adici!na/
D!/!* A8#d!: de corta duraci)n y alcan(a r>pidamente su m>xima
intensidad para ir disminuyendo hasta su erradicaci)n 4dolor 'uirrgico o
traum>tico5.
D!/!* c*,nic!: de intensidad variable.
o D!/!* c*,nic! $eni8n!: generalmente controlable con el tratamiento
habitual y duraci)n superior a tres meses.
o D!/!* c*,nic! +a/i8n!: rebelde, di%cil de controlar con la
medicaci)n analgsica habitual, por lo 'ue re'uiere tratamiento y
tcnicas espec%icas para su erradicaci)n 4is'uemias vasculares,
neuralgias postherpticas o neuropatas diabticas5.
Va/!*aci,n de/ d!/!*:
Fac&!*e" >#e +!di-ican e/ d!/!*:
!umentan el dolor3 disminuyen el umbral doloroso:
#nsomnio.
&iedo.
7epresi)n.
Di"+in#<en e/ d!/!*M a#+en&an e/ #+$*a/ d!/!*!"!:
7escanso.
*mpata.
+omprensi)n
P*inci)i!" B0"ic!" en /a e"&*a&e8ia ana/8?"ica 8/!$a/: "in&!+0&ic! <
"!)!*&e(
6eraputica @lobal.
#ntegridad del paciente.
sicoterapia de apoyo.
E"&*a&e8ia ana/8?"ica J/!$a/:
O$%e&i'!" de/ )/an an&i0/8ic!:
7( !livio del dolor en reposo.
:( !umentar las horas de sueIo, logrando un descanso reparador.
29
;( &ejora del dolor ante la movili(aci)n.
P*inci)i!" 8ene*a/e" de/ #"! de ana/8?"ic!":
"a potencia de un analgsico viene determinada por la intensidad del
dolor, nunca por la supervivencia.
13C,+! /e 'a+!" a da* +!*-ina "i &!da'9a /e >#eda #n aP! de 'ida62(
1Cada )e*"!na e" #n +#nd! di"&in&! < #n &*a&a+ien&! di"&in&!2(
+uando el en%ermo dice 'ue le duele, es 'ue le duele.
1E/ d!/!* )*!)i! e" in"#-*i$/eA e/ a%en! "ie+)*e eFa8e*ad!2(
&ejor usar la va oral y el medicamento m>s sencillo.
1T!+a*"e #na )a"&i//a d#e/e +en!" >#e *eci$i* #na in<ecci,n2(
*l tratamiento sintomatol)gico 4%>rmacos5 debe acompaIarse de
medidas de soporte.
*s importante atender a momentos emocionalmente especiales: la
noche, el alta, el ingreso, la soledad, los %ines de semanaT
8alorar alivio obtenido y e%ectos colaterales. 1E/ d!/!* !nc!/,8ic! n!
"e *i8e )!* /a /e< de/ &!d! ! nada2(
Se necesitan %>rmacos adyuvantes.
"os psic)tropos BHB+! por rutina. Bo se trata de psi'uiatri(ar al
paciente.
Bo todos los dolores se alivian con analgsicos.
!nalgsicos siempre a horas %ijas. 1E/ d!/!* c*,nic! nece"i&a &e*a)ia
)*e'en&i'aA a"9 "e e'i&a /a a)a*ici,n de/ d!/!*A "e e'i&a >#e e/
)acien&e /! )idaA a#+en&and! a"9 /a c!n-ian.a en e/ e>#i)! < en e/
&*a&a+ien&!2(
BHB+! usar placebos y evitar %>rmacos compuestos.
Registrar el tipo de dolor, donde le duele, la hora de la administrai!n.
Va/!*aci,n(
!dem>s de la valoraci)n por medio de escalas y test, se debe poner en
pr>ctica el mtodo de observaci)n del en%ermo con dolor, pues cada
persona tiene su um&ral del dolor 4mnima intensidad de estmulo 'ue se
30
re'uiere para experimentar dolor5 y su nivel de tolerancia 4mayor intensidad
del estmulo 'ue se puede tolerar5.
E"ca/a" "i+)/e" de a#&!e'a/#aci,n(
o *scalas verbales: consisten en una lista de palabras cuyo signi%icado
presenta un valor sucesivamente creciente de intensidad.
"as palabras 'ue incluyen son 4&el(acD y 6orgenson5:
&oderado &olesto enoso -orrible !tro(.
o E"ca/a" n#+?*ica": nmeros 'ue re%lejan valores crecientes o una
lnea con valor creciente entre intensidad cero o m>xima 4escala anal#"ica
visual5.
a5 La E"ca/a Vi"#a/ Ana/,8ica BEVAE se dispone un margen entre 1 a .1, donde
1 corresponde a la ausencia del dolor y .1 al dolor m>ximo soportable,
b5 E"ca/a de"c*i)&i'a "i+)/e: de 1 a ;, 1 es la ausencia del dolor, ., leve, 9
moderado, : severo y ; muy intenso, etc., mientras en
c5 La E"ca/a de Ande*"en de 1 a =, se relaciona la intensidad del dolor con la
movilidad.
ISTINTAS ESCALAS DE EVALUACIN DEL DOLOR
7E E"ca/a Vi"#a/ Ana/,8ica BEVAE
D 7D
:E E"ca/a de"c*i)&i'a "i+)/e de/ d!/!*
D 7 : ; K L
;E E"ca/a de Ande*"en
1 Bo dolor
. Bo dolor en reposo y ligero a la movili(aci)n y tos
9 7olor ligero en reposo o moderado a la movili(aci)n o tos
: 7olor moderado en reposo o moderado a la movili(aci)n o tos
31
NO
DOLOR
PEOR DOLOR
POSIBLE
NO
DOLOR
DOLOR
LEVE
MODERADO SEVERO MUY
SEVERO
PEOR
DOLOR
POSIBLE
; 7olor intenso en reposo y extremo a la movili(aci)n o tos
= 7olor muy intenso en reposo
E"ca/a" +#/&idi+en"i!na/e" de/ d!/!*(
8alora simult>neamente varios componentes del dolor
o *l cuestionario de &c @ill: anali(a el dolor en tres dimensiones:
Sensorial.
!%ectiva.
*valuativa.
o A# 4Arie% aint #nventory5: proporciona una opini)n del paciente
o &!+: uso repetido de una escala anal)gica visual.
3EQISTEN SIJNOS INDIRECTOS DEL DOLOR6
+uando el paciente no puede describir el dolor, bien por di%icultades de
lenguaje o por alteraci)n de su nivel de conciencia, se utili(ar>n los signos
no verbales del dolor, las observaciones de otras personas 'ue se ocupan
del en%ermo, vocali(aciones, expresiones %aciales, etc.,
SI*N+S INI,E$-+S EL +L+,
J (tona psicomotri)
J (specto de la cara
J *ovimientos descoordinados
J +emidos, "ritos
J $oces cutneos repetitivos
J onfusi#n s&ita
J ,aquipnea
J -udoraci#n profusa
J Ne"ativa a la movili)aci#n
J .onas hiperl"icas al movili)arle
A/&e*na&i'a" &e*a)?#&ica" a/ &*a&a+ien&!(
O$%e&i'!":
o !livio continuado del dolor.
o ermitir 'ue el paciente mejore su calidad de
vida.
o Si es posible 'ue pude reali(ar alguna actividad
til a la sociedad.
o +onseguir 'ue permane(ca en tratamiento
ambulatorio la mayor parte dl tiempo.
o osibilitar 'ue se autoadministre la
automedicaci)n.
o *vitar la aparici)n del dolor.
o 2btener el mnimo nmero de e%ectos
indeseables.
Te*a)ia" )a*a e/ a$!*da%e de/ d!/!* c*,nic! $eni8n!(
32
o 6eraputica %sica.
o 6eraputica %armacol)gica.
o 6cnicas
neuroestimulativas.
o Alo'ueos nerviosos.
o 6eraputica psicol)gica.
Te*a)ia" )a*a e/ a$!*da%e de/ d!/!* c*,nic! c*,nica +a/i8n!(
o 6eraputica %armacol)gica.
o Alo'ueos nerviosos
4diagn)sticos y teraputicos5.
o 6cnicas neuro'uirrgicas
4blo'ueos neurolticos de nervios etc.5.
o #mplantaci)n de dispositivos
para in%usi)n continua o a bolo de medicaci)n analgsica.
o !porte psicol)gico.
Ac&#aci,n de en-e*+e*9a en e/ en-e*+! c!n d!/!*(
o 7eben complementarse y conjuntarse las %acetas humana y tcnica de la
en%ermera.
o "a administraci)n de %>rmacos analgsicos no se limita a %acilitar una
determinada droga prescrita por el mdico, sino 'ue encierra un trabajo
responsable desde el punto de vista valorativo ? diagn)stico y teraputico.
Mane%! de /a +edicaci,n ana/8?"ica(
Segn la intensidad dolorosa podemos hacer la siguiente clasi%icaci)n:
o 7olor leve.
o 7olor moderado.
o 7olor intenso.
"a 2&S ha establecido una estrategia teraputica para el tratamiento del dolor,
segn su intensidad, llamada escalera analg(sica
34U5 ES LA ESCALERA ANALJ5SICA DE LA OMS6
*s un instrumento 'ue %acilita el empleo de los grupos de analgsicos
segn la intensidad del dolor leve, moderado o severo, para garanti(ar as
'ue consigan su control adecuado hasta el F=3/1E de los en%ermos.
33
<ue diseIada por la 2rgani(aci)n &undial de la Salud 42&S5 y es la base
del tratamiento del dolor, <ig. 9. utili(>ndose de la siguiente %orma:
J Salvo 'ue el paciente tenga dolores agudos, en el d!/!* /e'eM 7R e"ca/,n, se
empe(ar> por prescribir un %>rmaco no opioide... !cetilsaliclico, paracetamol o un
antiin%lamatorio no esteroideo ?!#B*5 y se ajustar> la dosis, de ser necesario
hasta el m>ximo recomendado. *stos %>rmacos tienen un e%ecto techo y un
aumento de dosis por encima de este nivel no consigue m>s analgesia pero s
empeorar los e%ectos indeseables.
J Si ese tratamiento no es e%ica( o deja de serlo, se prescribir> un medicamento
opioide dbil 4como la codena, hidrocodeina o el tramadol5 adem>s del no
opioide.
J Si un opioide para el d!/!* de /e'e a +!de*ad! no es e%ica( o deja de serlo, se
lo reempla(ar> por un opioide m>s potente contra el d!/!* de +!de*ad! a "e'e*!
4por ejemplo, la mor%ina, cuya dosis e%ica( puede ir de s)lo = mg a m>s de
.111mg cS ; horas o el %entanilo 9=39=1 ug cSF9 h5.
J Se usar> el analgsico segn la intensidad del dolor y no la supervivencia
prevista. "a mor%ina oral de liberaci)n controlada cS.9 horas ha sido y es el
soporte principal del control del dolor cr)nico por c>ncer. "os re'uerimientos
medios de mor%ina en la en%ermedad avan(ada se sitan entre ;11 y 011 mgS 9; h
en las ltimas semanas de vida.
J *n pacientes con analgsicos opioides cr)nicos es importante recordar 'ue s)lo
un aumento de la dosis de un :13=1 E, es capa( de mejorar de %orma notable la
analgesia. "os opioides no tienen un e%ecto dosis techo pero no son e%icaces en
todos los tipos de dolor.
J Si el dolor persiste, se puede recurrir a opioides por otras vas y tcnicas m>s
complejas 48er cuarto escal)n5.
*n los cuatro escalones se puede utili(ar un antiin%lamatorio y un
coadyuvante, 'ue si bien no tiene potencia analgsica intrnseca, sirve para
atenuar los sntomas 'ue tiene el paciente o potenciar los e%ectos de los
medicamentos utili(ados.
La E"ca/e*a ana/8?"ica "e de$e c!+)/e&a* c!n /a a&enci,n a/ de&a//eA
Una adec#ada a&enci,n a /a -a+i/iaA e/ "!)!*&e e+!ci!na/ < #na $#ena
c!+#nicaci,nA >#e "!n e"encia/e" )a*a a"e8#*a*"e de >#e "e !$&iene e/
34
$ene-ici! +0Fi+! de /!" -0*+ac!" c!n e/ +en!* nO+e*! )!"i$/e de e-ec&!"
ad'e*"!"(
QUE ES EL ASCENSOR ANALGSICO?
"a *scalera analgsica de la 2&S aceptada como una excelente
herramienta educativa en los programas de la 2&S y de la #!S, Fi8( :(A no
se adapta a algunos tipos de dolor como el postoperatorio y el dolor agudo,
'ue son tratados inicialmente con opi>ceos y luego con %>rmacos menos
potentes, por lo 'ue 6orres y col 491195, proponen sustituir el trmino
escalera por el de ascensor.
*n su es'uema se simula 'ue el paciente est> dentro de un ascensor cuyo
suelo son los coadyuvantes analgsicos y 'ue dispone de ; botones para
pulsar segn sea el grado de dolor: leve, moderado, severo o insoportable.
Si el en%ermo aprieta el bot)n de leve, se bajar> en el piso de analgsicos
no opi>ceos 4paracetamol, metami(ol o ibupro%eno5 a dosis bajas.
Si pulsa en el de moderado, se subir> a un piso donde est> el tramadol o
codena, habitualmente combinado con paracetamol o !#B*S. Si toca el de
grave, se dispondr> de opi>ceos potentes y si el dolor es insoportable se le
llevar> al piso de las unidades del tratamiento del dolor, donde ser> tratado
con blo'ueos nerviosos u opioides por va intratecal. *l sistema del
ascensor da un concepto de inmediate( a la respuesta, acoge la importante
evaluaci)n visual anal)gica de 1 a .1 4*8!5 con un bot)n de alerta 'ue nos
debe inducir a actuar con mayor celeridad cuando la puntuaci)n sea mayor
de =.
Fi8( ;( A"cen"!* ana/8?"ic!
Si el paciente no encuentra alivio, no se considera adecuado ni tico 'ue
su%ra durante das o incluso semanas mientras recorre los escalones hasta
llegar al %>rmaco adecuado.
*n estos casos es necesario aliviar el dolor cuanto antes, m>s an si ste
es intenso,
o Nunca puede administrarse con.untamente los opioides del
segundo escal"n con los del tercer escal"n.
35
ES$AL+N -ratamiento
/er. escal"n0
olor leve a moderado
AINES %Analg(sicos antiinflamatorios y
derivados0 AAS, paracetamol, metamizol,
i1uprofeno, diclofenaco, 2etorolaco&.
Estas drogas presentan un 3tec4o analg(sico30
no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni
se potencian con la asociaci"n de dos AINES.
5do. escal"n0
olor leve a intenso
AINES 6 opioides d(1iles %code7na,
di4idrocode7na o tramadol&
8er. escal"n0
olor intenso ,no
controla1le con
tratamientos anteriores
+pioides mayores, especialmente morfina.
La v7a de administraci"n, la titulaci"n y la dosis
son a1solutamente individuales y, por lo tanto,
muy varia1les. Se indica realizar rotaci"n
opioide en caso de0 to'icidad, fracaso en el
control del dolor, sospec4a de desarrollo de
tolerancia y dolor dif7cil o refractario...
9to. escal"n0
olor muy intenso
:edidas analg(sicas invasivas %administraci"n
de morfina por v7a intratecal o epidural,
infiltraciones de anest(sicos locales, etc.&.
MEDICACIN NOMOPIHCEA(
/. ANALJ5SICOS DEL 7R ESCALN : analgsicos no opioides o menores.
o +aractersticas generales:
#nhiben la liberaci)n de prostaglandinas.
!nalgsicos U antipirticos U !ntiin%lamatorios.
Bo producen adicci)n y tienen escasa tolerancia.
<>ciles de utili(ar.
*%icaces en el dolor leve a nivel peri%rico.
*%ectos secundarios digestivos 4administrar con comidas5.
o #ndicaciones en el dolor agudo.
7olor postoperatorio.
7olor traum>tico.
7olor odontol)gico.
36
o #ndicaciones en el dolor cr)nico.
7olor articular.
7olor muscular.
7olor de espalda.
7olor tumoral leve.
+e%aleas.
*l grupo principal lo constituyen los !#B*S 4!!S, Cetorolaco, aracetamol,
&etami(ol, #bupro%eno5.
6ienen techo teraputico, es decir, llegando un momento no producen m>s e%ectos
aun'ue se aumente la dosis.
MEDICACIN OPIHCEA(
.. !cci)n de los opioides. $eceptores opioides.
Hn estudio de la acci)n de varios opioides, ha permitido di%erenciar tres tipos
de opioides: mu 4 5, Cappa 4C5 y delta 4 5, clasi%icando los opioides en:
Agonistas puros0
o !%inidad por los
receptores mu.
o *%ecto positivo
analgsico.
o ! este grupo pertenecen:
&or%ina.
&eperidina.
&etadona.
<entanilo.
Agonista;
antagonistas mi'tos0
o #ntera
ccionan con los receptores Cappa 4C5.
o Sus
acciones antagonistas se deben a la actividad antagonista o
agonista parcial de los receptores mu.
o ! este grupo pertenecen:

enta(ocina.

Autor%anol o nalbu%ina.
Agonistas parciales0
o !%inidad por los
receptores mu, pero su a%inidad es in%erior a lo de los agonistas
puros, por lo 'ue no pueden alcan(ar el e%ecto analgsico m>ximo
deseado como los agonistas puros.
o resentan techo
teraputico.
o ! este grupo pertenece:
Auprenor%ina.
37
Si "e ad+ini"&*a #n a8!ni"&a )a*cia/ a /a 'e. >#e #n a8!ni"&a )#*!A )#ede
)*!d#ci*"e #n de")/a.a+ien&! de ?"&e e in&en"i-ica* e/ d!/!*(
Antagonist
as puros0
o !%inid
ad por los receptores 'ue carecen de actividad.
o !cta
n como antdotos es caso de excesiva administraci)n de opioides.
o !
este grupo pertenecen:

Baltrexona.

Baloxona.
"a indicaci)n de su administraci)n viene determinada por la intensidad del dolor y
no por la gravedad del pron)stico de la en%ermedad.
Segn su potencia analgsica se clasi%ican en: opioides dbiles y opioides
potentes.
9. ANALJ5SICOS DEL :R ESCALN :
"lamados opioides dbiles.
! este grupo pertenecen:
o +odena: opioide agonista derivado de la mor%ina con acci)n
antitusgena y astringente. Qtil para el dolor leve o moderado y se
potencia con los !#B*S.
o 7ihidrocodena: derivado sinttico de la codena con el doble de
potencia analgsica.
o 6ramadol: analgsico de acci)n central til para dolores
moderados.
:. ANALJ5SICOS DEL ;R ESCALN :
"lamados opioides potentes.
! este grupo pertenecen:
o &or%ina: opi>ceo 4agonista puro5 potente
est>ndar para el tratamiento del dolor agudo intenso y del dolor
cr)nico maligno 4oncol)gico5. Bo genera drogodependencia y no
es exclusivo de las en%ermedades terminales.
o enta(ocina: agonista3antagonista con e%ecto
techo. uede producir dis%oria y sndrome de abstinencia cuando
se acompaIa de mor%ina.
o Auprenor%ina: agonista parcial 'ue puede
administrarse por va sublingual. Qtil en dolores producidos por
neoplasias de cabe(a y cuello. !ltsima a%inidad por los
receptores, produce depresi)n respiratoria m>s tarda pero m>s
di%cil de revertir con Naloxona.
o &eperidina.
o &etadona: opioide sinttico alternativo a la
mor%ina con peligro de acumulaci)n y toxicidad.
38
o <entanilo: opi>ceo agonista puro con
e%icacia analgsica muy potente, mayor 'ue la mor%ina.
V9a" de ad+ini"&*aci,n de /!" ana/8?"ic!"(
+uando se elige una va de administraci)n de un %>rmaco tenemos 'ue procurar
'ue sea:
!ut)noma.
<>cil de utili(ar por el paciente y %amiliares.
"o menos agresiva posible.
Pue su utili(aci)n produ(ca los menos e%ectos secundarios.
Pue sea e%ica(.
"as vas para la administraci)n de analgsicos son las siguientes:
V9a !*a/: va de elecci)n pre%erente.
+ondiciones para su empleo.
o +apacidad de degluci)n.
o !usencia de n>useas y v)mitos.
o !usencia de aspiraci)n nasog>strica contina.
o +ontrol e%ectivo del dolor.
V9a "#$/in8#a/: va muy limitada.
V9a *ec&a/: va c)moda y poco dolorosa.
"as contraindicaciones para su administraci)n son:
o !lteraciones del tracto intestinal.
o 7i%icultad en el ajuste de dosis.
o Bo3disponibilidad de %>rmacos adecuados de
esta presentaci)n.
V9a in&*a+#"c#/a*: se utili(a pr>cticamente para la mayora
de los dolores postoperatorios. Su uso presenta muchas desventajas:
o #nyecciones dolorosas.
o Aiodisponibilidad muy variable.
o 7i%icultad en la inyecci)n en pacientes cr)nicos
muy deteriorados y con poca masa muscular.
V9a in&*a'en!"a: va de elecci)n para el dolor agudo por el
inicio m>s r>pido de la analgesia
V9a "#$c#&0nea: va de elecci)n pre%erente en en%ermos con
dolor oncol)gico. *l %>rmaco de elecci)n es la mor%ina.
8entajas:
o +onserva una autonoma relativa, pero su%iciente
para el paciente.
o !livio e%ica( del dolor.
o oco riesgo. "as complicaciones son mnimas.
o ermite administrar conjuntamente en la misma
soluci)n %>rmacos coadyuvantes.
#nconvenientes:
39
o "imitaci)n de la cantidad de l'uidos a pre%undir
4la cantidad aconsejada en per%usi)n continua es de 1.= mlShora
para evitar la aparici)n de edemas5.
o Bo exime de los e%ectos secundarios de los
opi>ceos aun'ue son m>s reducidos 'ue por otras vas.
o -ay 'ue vigilar la (ona de inserci)n de la aguja
por si aparecen signos de in%ecci)n o irritaci)n.
o +ambio de la (ona de punci)n cada F3.1 das.
o *n la per%usi)n continua puede existir %alta de
analgesia o sndrome de abstinencia si se desconecta o se sale
accidentalmente la aguja.
"as (onas m>s indicadas de per%usi)n continua
subcut>nea deben ser:
o !bdomen.
o &uslos.
o Ara(os.
V9a e")ina/ Be)id#*a/ e in&*ad#*a/E: completa el ;V escal)n
analgsico, pues es la va m>s potente y la 'ue re'uiere una dosis menor.
#ndicaciones:
o 7olor oncol)gico severo.
o 7olor por traumatismo %uerte o mltiple.
o 7olor en patologas no oncol)gicas pero 'ue
cursan con dolor intenso 4en%ermedades vasculares,
neuropatas diabticas, neuralgias postherpticas, etc...5.
o 7olor en pacientes con 'uemaduras pro%undas.
o *n tcnicas de rehabilitaci)n dolorosa.
o *n dolor postoperatorio.
o *n patologas cr)nicas degenerativas.
N!*+a" 8ene*a/e" )a*a /a ad+ini"&*aci,n de !)i!de"(
#denti%icaci)n correcta de la %uente
dolorosa y su intensidad.
Hsar dosis e%icaces de %orma
individuali(ada, increment>ndolas en caso de ser necesario.
Selecci)n de la va adecuada para su
administraci)n. Siempre 'ue sea posible, usar la va oral. *n caso de
imposibilidad o ine%icacia de esta va se pre%erir> la va subcut>nea o
espinal.
*stablecer pauta analgsica horaria y
uni%orme.
+onocer correctamente la medicaci)n
analgsica administrada, duraci)n del e%ecto analgsico, interacciones,
e%ectos secundarios derivados de su administraci)n, etc.
Hsar combinaciones de otros %>rmacos
para potenciar la analgesia o para controlar y evitar los e%ectos
indeseables.
Bo asociar nunca un opi>ceo agonista
con otro antagonista o agonista parcial 4enta(ocina o buprenor%ina5,
reduce la a%ectividad analgsica, puede potenciar el dolor o producir
sndrome de abstinencia.
*l paso de un opi>ceo dbil a otro de m>s
potencia implica la supresi)n del primero.
40
"a disminuci)n de la e%icacia analgsica
no signi%ica 'ue el %>rmaco no sea e%ica(, sino 'ue puede ser debido al
progreso de la en%ermedad o a 'ue las dosis est>n siendo insu%icientes y
necesitan ser aumentadas.
"a retirada de medicaci)n opi>cea nunca
debe e%ectuarse radicalmente. Se debe hacer de %orma escalonada y
progresiva para evitar la abstinencia aguda.
revenir, controlar y tratar los e%ectos
secundarios derivados de la administraci)n de estos %>rmacos.
#n%ormaci)n clara y correcta al paciente y
%amiliares de c)mo debe tomar la medicaci)n.
*valuaci)n de la analgesia durante todo
el tratamiento para asegurarnos 'ue esta siendo e%ica(.
!notar en hojas de registros para la
in%ormaci)n mdica todas las observaciones detectadas re%erentes a la
medicaci)n y evoluci)n del paciente.
E-ec&!" "ec#nda*i!" de /!" !)i0ce!"( P*e'enci,n < &*a&a+ien&!(
Se pueden clasi%icar en:
#nmediatos:
o B>useas y v)mitos.
o Somnolencia.
o Sntomas con%usionales.
o #nestabilidad.
o Se'uedad de la boca.
o rurito.
+onstantes:
o *streIimiento.
2casionales:
o Sudoraci)n
o 7epresi)n respiratoria: revertida por la Baloxona
4opi>ceo antagonista5.
E/ d!/!* en e/ niP!(
C*eencia" -a/"a":
"os niIos no experimentan dolor.
"a administraci)n de analgsicos en los
niIos es demasiado peligrosa.
"os niIos se recuperan %>cilmente.
Bo metaboli(an bien los analgsicos
como el adulto.
Se pueden volver adictos.
"os opi>ceos les pueden producir
depresi)n respiratoria.
41
Va/!*aci,n(
ara poder reali(ar la valoraci)n hay 'ue tener en cuenta los %actores siguientes:
*dad.
Bivel cognitivo.
+ronologa.
!ctitud.
"a base de la valoraci)n es la observaci)n del niIo y la entrevista con los padres.
#ndicadores de conducta en niIos pe'ueIos:
#rritabilidad.
"lanto.
"etargia.
rdida de apetito.
!pata.
!lteraciones del sueIo.
*n los recin nacidos y neonatos, los indicadores ser>n las alteraciones en la
respuesta %isiol)gica:
!umento de catecolaminas.
!umento de la presi)n arterial.
!umento del pulso.
Sudoraci)n.
6ambin hay reacciones espec%icas en niIos pe'ueIos como son:
8oltear la cabe(a.
6irarse de las orejas.
*n niIos un poco mayores ya se puede e%ectuar la entrevista con ellos pero
empleando las palabras adecuadas a su lenguaje como pupa, malo, duele,
etc.
*n niIos con capacidad cognitiva su%iciente, existen otros mtodos para valorar y
evaluar el dolor, las escalas de medici)n. *ntre ellas se encuentran las siguientes:
E"ca/a de c!/!* de E/and: consta de dibujos de %iguras, vistas de cara y
espalda el las 'ue el niIo seIala el lugar donde percibe el dolor. "a intensidad
viene indicada por el color 'ue el niIo usa para seIalar la locali(aci)n.
42
E"ca/a de ca*a" de S!n8 < BaTe*: consiste en 0 caras, la primera muy
sonriente y la ltima triste y llorosa, mientras 'ue las intermedias muestran
diversos grados de %elicidad y triste(a. *l niIo seIala la cara 'ue m>s se
asemeje a l cuando su%re dolor. Se utili(a en niIos de : a .; aIos y es
considerada como una de los mtodos m>s exactos.
E"ca/a n#+?*ica: es una lnea recta cuyos extremos corresponden a
ausencia de dolor y dolor insoportable. *s semejante a la escala 'ue se usa en
el adulto. *l niIo seIala el nmero 'ue m>s se asemeja a la intensidad
dolorosa 'ue siente. *sta escala es til en niIos a partir de los .1 aIos.
! pesar de estos mtodos, el mejor medio para evaluar y valorar el dolor es la
respuesta positiva al tratamiento analgsico.
Ca#"a" de/ d!/!* in-an&i/(
*xisten varias causas 'ue pueden provocar dolor en el niIo:
rocedimiento para el diagn)stico y evoluci)n de la en%ermedad
4aspirados de mdula, punciones lumbares, etc.5.
7olor originado por la propia en%ermedad y su evoluci)n. "os tumores
originan dolor debido a sus in%iltraciones )seas, met>stasis, in%iltraci)n de
plexos, etc. *ste dolor a veces es agudo, cr)nico o recurrente, pudiendo
desaparecer o, por el contrario, ir en aumento hasta su %ase %inal.
$elacionadas con el tratamiento 4mucositis oral, neuropatas peri%ricas,
%lebitis, etc.5 debido a la medicaci)n o intervenciones 'uirrgicas.
+oincidentes pero no relacionadas.
Pa&!/!89a" $eni8na" +0" -*ec#en&e" en /!" niP!" < >#e c#*"an c!n d!/!*(
"as m>s %recuentes son:
2talgias.
<aringitis.
Sinusitis.
7olores dentarios.
#n%ecciones virales de la boca.
*l tratamiento %armacol)gico va a consistir en:
!nalgsicos !ntiin%lamatorios:
o Wcido acetil saliclico.
o #bupro%eno.
o aracetamol con o sin codena.
!ntibi)ticos en caso de in%ecci)n.
6ratamiento t)pico como hacer g>rgaras o sprays de anestsicos
t)picos.
43
O&*a" )a&!/!89a" acciden&a/e" >#e )*!d#cen d!/!* in&en"!(
Puemaduras y lesiones trmicas.
7olor postoperatorio.
7olor postraum>tico.
D!/!* !nc!/,8ic! in-an&i/(
6umores m>s dolorosos.
o Sarcoma.
o 6umores metast>sicos.
o Beuroblastomas.
o Be%roblastomas.
6umores menos dolorosos 4son los m>s %recuentes en estas
edades5:
o "eucemias.
o "in%omas.
"as causas del dolor oncol)gico son de dos tipos:
o Xatrognicas.
o roducidas por el propio tumor.
Mane%! de +edicaci,n ana/8?"ica en e/ d!/!* !nc!/,8ic! in-an&i/
"a 2&S y la #!S han elaborado un protocolo para regular la estrategia
analgsicas y el tratamiento paliativo. +omo principios b>sicos destacan los
siguientes:
+redi
bilidad.
7iscu
si)n.
*strat
egias psicol)gicas y soporte emocional.
rese
rvaci)n del sueIo nocturno.
reve
nci)n del dolor y r>pida instauraci)n de la analgesia.
*vitar
o reducir el componente doloroso 'ue producen los procedimientos y
tcnicas empleadas en el tratamiento del proceso tumoral.
8alora
r la e%icacia de las tcnicas antitumorales.
*stabl
ecer pauta de medicaci)n analgsica.
44
6eraputica %armacol)gica: en el niIo el tratamiento %armacol)gico para aliviar y
controlar el dolor es igual 'ue en el adulto. *ntre los principales %>rmacos
destacamos los siguientes:
!#B*S:
o aracetamol
.
o &etami(ol.
o #bupro%eno.
o Baproxeno.
2#W+*2S:
conceptos importantes:
o "a
inexistencia de adicci)n en el niIo con c>ncer.
o "a aparici)n
del sndrome de supresi)n brusca de opioides en el niIo es m>s
in%recuente 'ue en el adulto, mani%est>ndose con irritabilidad, piel
de gallina, escalo%ros y otros sntomas.
o "as dosis de
opioides en el niIo precisan ser mayores 'ue en el adulto. "a
dosis lmite vendr> delimitada por los e%ectos adversos.
o *l mtodo
analgsico no debe ser doloroso, por lo 'ue ha de utili(arse la va
menos molesta para el niIo.
o *n el uso de
la va oral, los niIos pre%ieren los jarabes y las gotas a los
comprimidos y las c>psulas. "a va rectal esta m>s indicada en
niIos pe'ueIos.
o *stablecer
una pauta horaria y uni%orme, evitando la aparici)n del dolor.
o autar un
analgsico de rescate para poder administrar una dosis extra en
caso de aparici)n de crisis de dolor intenso.
o revenir y
tratar los e%ectos adversos derivados de la medicaci)n.
o *valuar la
e%icacia analgsica durante el tratamiento, y aumentar las dosis
de medicaci)n siempre 'ue sea necesario.
o +omunicaci
)n e in%ormaci)n permanente a la %amilia de todo lo relacionado
con el tratamiento analgsico y conseguir su colaboraci)n.
"os %>rmacos m>s usados:
+ode
na.
6ram
adol.
Aupre
nor%ina.
&epe
ridina.
&or%i
na.
45
C!nc/#"i!ne":
*l control del dolor en el niIo en patologas oncol)gicas y no
oncol)gicas se debe considerar, junto con los %>rmacos espec%icos utili(ados
para el tratamiento de la en%ermedad 'ue padecen.
*xiste una elevada incidencia de dolor en los niIos con c>ncer.
+omo causa primaria del dolor, resalta la iatrognica, debiendo
impedirla o atenuar su aparici)n.
"a importancia de una correcta valoraci)n de la sensaci)n dolorosa.
"a va oral para la administraci)n de analgsicos debe considerarse
como pre%erentes.
-ay 'ue aplicar los conceptos analgsicos iguales 'ue en el adulto.
"as tcnicas no %armacol)gicas como, la distracci)n, el con%ort, la
con%ian(a y seguridad y el soporte %amiliar, complementan el alivio en los
niIos con c>ncer 'ue su%ren dolor.
"a importancia del trabajo de un e'uipo multidisciplinar para el abordaje
del dolor maligno e intenso en el niIo.
+omo resumen a todo lo expuesto anteriormente, re%erente al dolor y su
tratamiento en los niIos, no debemos olvidar 'ue:
"os niIos padecen dolor.
!ctualmente existen mtodos y %>rmacos para aliviarlo.
*stamos obligados a dar soluciones para 'ue el niIo no su%ra.
*l niIo, igual 'ue el adulto, merece toda nuestra atenci)n.
D!/!* en e/ ancian!(
Va/!*aci,n de /!" )acien&e"(
*l mtodo m>s e%ica( y sencillo es la observaci)n y la comunicaci)n con los
%amiliares.
*n el control del dolor, adem>s de la administraci)n de %>rmacos, debemos
establecer unas medidas generales 'ue ayudan a aliviar el dolor:
*%ectuar los movimientos cuidadosamente.
roporcionarles con%ort.
!yudarles en sus necesidades %sicas.
8igilar la nutrici)n.
*vitar el riesgo de escaras reali(ando peri)dicamente cambios
posturales.
!liviar su soledad.
$espeto y discreci)n en los cuidados.
46
+omunicaci)n e inters por su estado procurando conseguir su
con%ian(a.
Mane%! de +edicaci,n ana/8?"ica en e/ ancian!(
+ualidades necesarias del personal de en%ermera en los cuidados de estos
pacientes:
6olerancia.
Sensibilidad.
+alor humano.
7iplomacia y discreci)n.
+onocimiento de los sntomas y preparaci)n para su resoluci)n.
Di")!"i&i'!" )a*a +edicaci,n ana/8?"ica( Mane%! < c#idad!" de En-e*+e*9a(
"as indicaciones para la implantaci)n de estos dispositivos o in%usistemas
espinales son:
7olor por traumatismo %uerte o mltiple.
7olor maligno en distintas patologas.
6cnicas de rehabilitaci)n dolorosas.
*n%ermos con 'uemaduras pro%undas.
7olor cr)nico oncol)gico.
7olor intratable por otras vas.
revenci)n del dolor postoperatorio.
"as venta0as 'ue o%rece el uso de la va espinal son:
2btener mayor analgesia con dosis menores de opioides.
&enores e%ectos secundarios.
$etraso en la tolerancia.
osible autocontrol ambulatorio.
osibilidad de administrar la medicaci)n en in%usi)n a bolo contina.
"os opi>ceos indicados para administrar los por estas vas suelen ser el 6ramadol
y la mor%ina.
47
C/a"i-icaci,n de /!" di")!"i&i'!"(
"a indicaci)n para seleccionar el m>s id)neo la condiciona el propio paciente,
teniendo en cuenta los siguientes %actores:
*xpectativas de vida.
<actores sociales y ambientales.
<actores %isiol)gicos.
8aloraci)n correcta del dolor.
6olerancia de los opi>ceos.
"a elecci)n de la va tambin esta condicionada por las caractersticas del dolor
'ue su%re el en%ermo.
3 #ndicaciones va epidural: dolor locali(ado 'ue ocupa pocas met>meras y abarca
una (ona espec%ica.
3 #ndicaciones va intradural: dolor di%uso y generali(ado. 7olor controlado con
dosis altas de mor%ina por va epidural.
C/a"i-icaci,n:
o +atteres percut>neos.
o +atteres subcut>neos tuneli(ados. "a tcnica de implante es la
siguiente:
reparaci)n del paciente.
+anali(aci)n de una va venosa.
7esin%ecci)n de la (ona de punci)n.
osici)n sentada o decbito lateral.
+olocaci)n de campo estril.
#n%iltraci)n anestsica de la (ona de punci)n y recorrido
tuneli(ado del catter.
"ocali(aci)n del espacio epidural.
#ntroducci)n del catter en el espacio elegido a travs del
trocar de punci)n.
$etirada del trocar.
6uneli(aci)n del catter a travs del tejido subcut>neo
mediante tuneli(ador.
Salida del catter en la regi)n supraclavicular.
+onectar el %iltro antibacteriano.
7ar puntos de sutura en las incisiones practicadas.
8entajas de la 6uneli(aci)n:
48
7isminuci)n del riesgo de in%ecci)n. *l riesgo de in%ecci)n disminuye
debido a:
o !lejamiento de la (ona de punci)n.
o 7isminuci)n del nmero de incisiones.
o &enor traumatismo en la tuneli(aci)n.
!dministraci)n de la dosis a travs del catter:
o +omprobar 'ue los centmetros a inyectar sean los prescritos.
o 7esenroscar el tap)n del %iltro antibacteriano y cuidar de 'ue
no roce la cara interna del mismo, apoy>ndolo en una super%icie
plana.
o +onectar la jeringa con la dosis a administrar en el %iltro.
o #nyectar lentamente.
o 8olver a enroscar el tap)n. *n caso de cada o manipulaci)n
inadecuada se colocara uno nuevo estril.
o $eservorios subcut>neos de medicaci)n analgsica: son dep)sitos
4.9 ml5 de medicaci)n opi>cea conectados a un catter y provistos de una
v>lvula de seguridad y de un sistema de doble bomba libera dosis de 1,.
ml.
8entaja: autocontrol de la analgesia.
o ortales de acceso espinal: dep)sito de silicona, sobre una placa
met>lica o de silicona, conectado a un catter implantado en el espacio
epidural o intradural.
o Sistemas implantables programados: sistema de per%usi)n continua
controlado mediante un ordenador externo 'ue %unciona mediante pilas y
consta de una c>mara reservorio para medicaci)n 4capacidad .G ml5, un
espacio para la batera y un departamento para la bomba perist>ltica
ermite la programaci)n de distintos tipos de per%usi)n:
Aolo con una dosis prescrita para un tiempo determinado.
Aolos en varias etapas.
er%usi)n contina con una %recuencia determinada.
er%usi)n continua3compleja en series de 9 a .1 pasos para tiempos
determinados.
Aolos retrasados, intermitentes con una dosis prescrita y con
intervalos espec%icos.
"a indicaci)n de la implantaci)n de estos sistemas se debe reali(ar tras una
cuidadosa selecci)n de los pacientes. "os criterios a seguir son:
7olor cr)nico de origen neopl>sico.
7olor no oncol)gico de origen generali(ado o no controlado por va
oral.
*xpectativa de vida superior a 0 meses.
!ceptaci)n del en%ermo, previa in%ormaci)n del sistema.
!utonoma aceptable del paciente.
Auena respuesta a las pruebas de mor%ina por va espinal reali(adas
previamente.

49
C!+)/icaci!ne" +0" -*ec#en&e" de /!" in-#"i"&e+a"(
o &ec>nicas:
7espla(amiento o e%racci)n de catter 'ue obliga a su
retirada.
2bstrucci)n a la inyecci)n.
<uga de l'uidos en los reservorios monodosis.
<allo de bombeo en los multidosis.
o +lnicas:
<stula de "+$.
7olor a la inyecci)n motivado por %ibrosis epidural.
!racnoiditis reactiva.
#n%ecci)n en el punto de salida externo del catter.
Seromas.
&eningitis
Becrosis de la piel.
ACUPUNTURA(
*s una tcnica empleada en nuestra clnica del dolor con resultados muy
satis%actorios en el abordaje del dolor agudo y cr)nico de etiologa benigna.
or medio de la acupuntura correctamente aplicada sobre determinados
puntos cut>neos previamente seleccionados, es posible llegar a corregir o
aliviar los trastornos existentes.
"a pr>ctica clnica y la investigaci)n experimental demuestran 'ue los
e%ectos producidos por la inserci)n de agujas en los puntos de acupuntura
son analgsicos y sedantes.
AURICULOTERAPIA(
"a auriculoterapia es una tcnica de muy antigua utili(aci)n en +hina.
Aasa su principio en 'ue las (onas alg)genas en el organismo se
mani%iestan en %orma de puntos patol)gicos en el pabell)n auricular y 'ue la
estimulaci)n de estos puntos produce un e%ecto analgsico sobre la (ona
alg)gena.
IONTOFORESIS(
De-inici,n(
"a ionto%oresis es el procedimiento de introducir drogas ioni(adas a
travs de la piel por acci)n de la corriente continua o galv>nica.
"os acumuladores almacenan la electricidad 'ue le suministramos para
ser utili(ada posteriormente. Hna ve( producida la corriente por los
mtodos descritos, se distribuyen por los conductores 'ue se conectan
los electrodos.
"os electrodos en los 'ue terminan los conductores o latiguillos, hacen
penetrar la corriente en el paciente.
-ay 'ue di%erenciar los dos electrodos utili(ados en ionto%oresis:
*lectrodo de medicaci)n o activo: es a'uel en el 'ue se introduce la
medicaci)n
*lectrodo de re%erencia o indi%erente: modelo cuadrado entre ; y = cm9
de tamaIo. Solo sirve para llevar la corriente al paciente.
O$%e&i'!"(
50
*s un mtodo utili(ado para la administraci)n de medicaci)n, con el %in de
aliviar el dolor producido por ciertas patologas como:
Sndrome del tnel carpiano.
Beuralgia postherptica.
7olores articulares.
*spasmos musculares.
6endinitis.
!dherencias.
<ibrosis.
*tc.
"a elecci)n de este mtodo, esta motivada por ser una tcnica no invasiva, por
lo 'ue conseguiremos anular el riesgo de in%ecci)n 'ue se asocia a la inyecci)n
percut>nea y as mismo evitar el dolor y la ansiedad 'ue ocasiona la inyecci)n
de la aguja.
Se consigue una elevada concentraci)n local del %>rmaco, reduciendo los
posibles e%ectos sistmicos del mismo administrado por va parenteral. !dem>s
se logra una distribuci)n uni%orme de la medicaci)n en la (ona de aplicaci)n.
ESTIMULACIN ELECTRICA TRANSCUTHNEA T(E(N(S(
De-inici,n(
"a estimulaci)n elctrica transcut>nea, es una tcnica analgsica 'ue basa
su e%ecto en la aplicaci)n local de impulsos elctricos mediante la
colocaci)n de electrodos sobre la super%icie de la piel.
O$%e&i'!"(
!livio del dolor agudo y cr)nico de etiologa benigna.
+omo coadyuvante de otras tcnicas analgsicas, por ejemplo
movili(aciones articulares y tambin para el alivio del dolor postoperatorio.
A"i"&encia d!+ici/ia*ia de En-e*+e*9a a/ )acien&e c!n d!/!*(
Va/!*aci,n: datos 'ue debemos valorar son:
+onocimiento del paciente y su %amilia sobre el manejo
de la medicaci)n
7el dolor.
+apacidades para alimentarse, reali(ar su higiene y
movili(aci)n.
@rado de dependencia 'ue tiene para e%ectuar los
movimientos cotidianos.
@rado de carga 'ue la %amilia soporta.
!ctitud 'ue tiene tanto el paciente como su %amilia ante
la situaci)n de
salud3en%ermedad.
P/an de c#idad!"( Hna ve( diagnosticada la situaci)n, se
establece el plan de actuaci)n bas>ndonos en:
!utenticidad, siendo concientes de nuestros movimientos.
$espeto al en%ermo, aceptando sus convicciones de %orma
incondicional.
51
r>ctica de la empata con un deseo contino de comprender al
en%ermo.
7esarrollo de la con%ian(a, comprensi)n, autonoma y respeto.
V9a" )*e-e*en&e" de ad+ini"&*aci,n:
o 8a oral: elecci)n pre%erente.
o 8a sublingual: no debe ingerirse la medicaci)n.
o 8a subcut>nea: se emplea cuando no son posibles las
anteriores, y es el mtodo de elecci)n en pacientes con una corta
expectativa de vida o con gran deterioro %sico. +ualidades:
&antiene una analgesia uni%orme.
ermite asociar %>rmacos coadyuvantes.
osibilita la inyecci)n de dosis extra.
$educe los e%ectos secundarios.
roporciona autonoma al paciente y %amilia.
Se puede administrar en el domicilio del paciente.
Ven&a%a":
o *vita despla(amientos innecesarios de los pacientes.
o 7isminuci)n del coste hospitalario.
o &enor dependencia del hospital.
o 2cupaci)n indebida de las urgencias hospitalarias.
o 7isminuci)n de la ansiedad del paciente y %amiliares.
Ba"e" )a*a #na e"&*a&e8ia adec#ada:
o &odelo de asistencia integral.
o Hnidad b>sica de cuidados integrada por: paciente ? %amilia ?
e'uipo asistencial.
o <ormaci)n espec%ica, adecuada y continuada del e'uipo
asistencial.
3CUHLES SON LAS METAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR6
+onocidas las caractersticas del dolor y su posible origen, se plani%icar> su
tratamiento, explicando previamente al en%ermo y a su %amilia lo 'ue se
puede hacer y conseguir de %orma realista. *ste se orientar> de modo
secuencial a conseguir los siguientes objetivos:
METAS DE ALIVIO DEL DOLOR
J !umentar el nmero de horas de sueIo sin dolor.
J !liviar el dolor cuando el paciente est> descansando.
J !liviar el dolor cuando el paciente est> de pie o se encuentre activo.
34U5 BARRERAS IMPIDEN UN CONTROL DEL DOLOR6
Segn 8on $oen y col, .//:, existen varios elementos 'ue impiden un
buen control del dolor 'ue pueden y deben modi%icarse con la educaci)n y
la pr>ctica:
U In"#-icien&e ca)acidad de 'a/!*aci,n de/ )e*"!na/
U C!n!ci+ien&! in"#-icien&e de /a" e"&*a&e8ia" de &*a&a+ien&! -a*+ac!/,8ic!
< de !&*! &i)!
U Idea" e**,nea" "!$*e /a )!"i$i/idad de c*ea* adicci,n
U Di-ic#/&ad )a*a /a *e8#/aci,n de -0*+ac!" ana/8?"ic!"
52
U Re&icencia de/ )acien&e a c!+#nica* d!/!*
U Re&icencia de/ )acien&e a c!n"#+i* !)i0ce!"
Re&icencia de/ +?dic! a )*e"c*i$i* !)i0ce!"
U Re&icencia de/ )e*"!na/ de en-e*+e*9a a ad+ini"&*a* !)i0ce!"(
La incidencia de adicci,n a !)i!ide" en /a &e*+ina/idad e" eF&*e+ada+en&e
eFce)ci!na/( P!*&e* J <( c!/( A( B7CVDE
Enc!n&*a*!n K ca"!" en 77(VV: )acien&e"A e"&! e" #n DAD; W(
3CUHNDO SE CONSIDERARH CONTROLADO UN DOLOR6
Se considerar> controlado un dolor si existen:
J Hna *8! 4*scala visual anal)gica5 de menos : 4.3.15,
J Hna escala descriptiva simple del dolor hecha por el e'uipo menor a : 413=5,
J Hn nmero de crisis menor a : al da y cuando este alivio haya in%luido
%avorablemente sobre el sueIoSreposo y movili(aci)n.
Hna respuesta completa representar> una ausencia de dolor y de crisis y
permitir> pensar en una posible reducci)n de la dosis. "a respuesta parcial
segn el grado de sueIo y alivio en el descanso, llevar> a un aumento
gradual de la dosis en un .13=1E y a la adici)n de coadyuvantes.
3PUEDE LA FAMILIA COLABORAR EN EL ALIVIO DEL DOLOR6
"a %amilia puede ser de mucha ayuda para aliviar el dolor del en%ermo, no
s)lo por su propio conocimiento de ste, de su experiencia sobre lo 'ue le
alivia o le agrava, sino tambin por'ue puede aprender a evaluar con el
paciente la intensidad del dolor y administrar, si es preciso, una mayor o
menor dosis de los %>rmacos.
or este motivo es importante in%ormarles sobre el signi%icado del dolor, de
los analgsicos 'ue se pueden emplear segn su causa y caractersticas,
as como la existencia de dosis de rescate 'ue sirven para atenuar la
intensidad en los periodos de aumento y de cu>les son los e%ectos adversos
y c)mo reducirlos.
*xisten tambin diversas tcnicas para contrarrestar la sensaci)n de
prdida de control sobre la en%ermedad 4relajaci)n, distracci)n,
imaginaci)n, uso del masaje, %ro y calor, ejercicio %sico y el bio%eedbacD5,
'ue pueden optimi(ar y re%or(ar las intervenciones %armacol)gicas.
7e esta %orma, los %amiliares intervendran como co3terapeutas 'ue podran
sugerir y participar en actividades con las 'ue el paciente dis%rutaba como
una %orma de expresarle su a%ecto en vida.
3POR 4U5 ES NECESARIO ALIVIAR EL SUFRIMIENTO EN LA FASE FINAL6
*l su%rimiento es una dimensi)n %undamental de la condici)n humana y un
acompaIante %recuente de la %ase %inal... Bo a%ecta s)lo a lo %sico, sino a
todo el hombre en su conjunto. Hna buena parte del su%rimiento es
remediable particularmente si se dirigen los es%uer(os a tratar algunas de
sus causas con posible soluci)n.
CAUSAS DE SUFRIMIENTO
53
J *al control de sntomas. J -ntomas no controlados.
J Efectos no deseados J *al aspecto fsico. 1e tratamientos. J No sentirse querido.
J 2'rdida del rol social. J 1e0ar asuntos inconclusos.
J -ensaci#n de dependencia. J 2ensamientos ne"ativos
J -ituaciones psicosociales 3de culpa&ilidad, miedo al futuro4. 5nadecuadas 3falta
de intimidad,
J Estados de nimo deprimido compa6a o soledad indeseadas, o an"ustiado.
-eparaci#n de la familia4.
J No desear morir solos
*l alivio o la abolici)n de las causas %sicas del su%rimiento es una
necesidad tica, pero es imposible atenuar la angustia mental del en%ermo
sin haberle liberado antes de una molestia %sica constante como el dolor.
*l paciente, al ver amena(adas sus expectativas vitales, desarrolla un
cuadro de ansiedad, preocupaci)n y miedo.
6iene generalmente numerosos asuntos por solucionar, unos propios,
relacionados con la cercana de su propia muerte, y otros relacionados con
su %amilia y su ambiente, m>s an si es cabe(a de %amilia, por'ue su vida
in%luye de %orma inexorable en el destino de su %amilia. "a preservaci)n de
la individualidad, dignidad e inters en la vida, ayuda a evitar 'ue una
situaci)n dolorosa se vuelva intolerable.
<:=s vida se pierde a trav(s del pensamiento que a trav(s de una 4erida
a1ierta, 6homas -enry
3CMO PASA EL TIEMPO EN EL SUFRIMIENTO6
*n la experiencia del su%rimiento, San !gustn, citado por Aays 491115 y
6orralba 4.///5, de%enda 'ue para las personas existen dos maneras de
percibir el tiempo: el tiempo objetivo 4una hora5 y el tiempo subjetivo 4la
vivencia de una hora5.
or lo general, para el en%ermo la percepci)n del paso del tiempo es lenta y
pesada cuando se su%re, 3 una hora de su%rimiento es eterna ?mientras 'ue
en caso contrario, como escribe *vgeni *vtuchenDo: Puien es %eli( no mira
los relojes.
Son los relojes los 'ue miran a 'uien es %eli(. or esta di%erente percepci)n
del tiempo en la terminalidad, cuanto m>s importante sea para la persona la
noticia o acontecimiento 'ue espera, mayor sea la percepci)n de amena(a
y m>s incapa( se sienta el en%ermo para a%rontarla con xito, m>s probable
ser> 'ue su malestar se tradu(ca en su%rimiento.
*l principio de individuali(aci)n en +uidados aliativos sirve para captar el
tiempo del otro y la percepci)n del tiempo 'ue tiene el en%ermo, por'ue su
tiempo de espera casi siempre constituye una amena(a: 'ue la buena
noticia o el cambio esperado nunca lleguen en realidad.
*l pro%esional de +uidados aliativos tiene 'ue es%or(arse para singulari(ar
su acci)n y adaptarse a la temporalidad del en%ermo, comprenderla y, a la
ve( 'ue procurar reducir el tiempo real 'ue puede estar prolongando su
espera, debe intentar identi%icar la depresi)n y la ansiedad 'ue contribuyen
a hacer m>s largo el su%rimiento.
3CMO REDUCIR LA INTENSIDAD DEL SUFRIMIENTO6
&uchos pacientes con una en%ermedad maligna o una muerte cercana,
tienden a pensar m>s pro%undamente sobre su vida y su signi%icado y
54
sienten la necesidad de poner las cosas m>s importantes en orden o
arreglar los asuntos pendientes con sus %amiliares y seres 'ueridos, por'ue
los problemas %sicos, ps'uicos o espirituales no resueltos o tratados
pueden causar o exacerbar el su%rimiento.
MIEDOS DE LOS ENFERMOS TERMINALES
J ! lo desconocido, al curso de la en%ermedad, a los tratamientos, al %uturo.
J !l dolor %sico y al su%rimiento.
J ! la prdida de partes del cuerpo y a la invalide(.
J ! inspirar compasi)n.
J ! perder el control de s mismo y la autonoma en la toma de decisiones.
J ! dejar a su %amilia y a sus amigos.
J ! la soledad por el abandono de los dem>s.
J ! depender de los dem>s, a volverse niIos.
J ! la prdida de la propia identidad.
J ! la muerte en s y al proceso previo
*l temor al dolor y al su%rimiento 'ue experimentan muchos en%ermos
terminales podra ser evitado en una Hnidad de +uidados aliativos, e
incorporando la cultura de los +uidados aliativos al per%il pro%esional de
todos los clnicos.
*xisten diversas medidas 'ue pueden reducir la intensidad del su%rimiento,
su vivencia y re%or(ar la autoestima del paciente y su apoyo social:
.5 detectar a tiempo los sntomas, miedos y situaciones 'ue preocupen al
paciente, as como sus orgenesK
95 compensar o atenuar dichos sntomas y tratar de suavi(ar la amena(a
'ue representan por la puesta en pr>ctica de los recursos teraputicos
existentes,
:5 detectar y potenciar los propios recursos del paciente a %in de disminuir,
eliminar o prevenir la sensaci)n de impotencia, y ;5 aumentar, hasta donde
sea posible, su percepci)n de control de la situaci)n.
3POR 4U5 EL PACIENTE PUEDE DESEAR MORIR6
Bo es in%recuente 'ue el en%ermo exprese el deseo de morirse a pesar de
'ue el e'uipo se es%uerce por o%recerle un control adecuado de los
sntomas, lo 'ue puede mani%estar varios mensajes:
J !ngustia, desesperaci)n o depresi)n.
J Becesidad de un mejor control sintom>tico
J Bo 'uerer probar nuevos tratamientos.
J edir 'ue se supriman los tratamientos prolongadores de la vida
J Bo desear %allecer en una Hnidad de 8igilancia #ntensiva.
J #nters por conocer si la eutanasia es una opci)n de tratamiento.
+uando una persona con una en%ermedad avan(ada y progresiva pide 'ue
le ayuden a morir es por'ue vive en unas condiciones 'ue considera peores
a la propia muerte, por lo 'ue la sociedad tiene 'ue buscar mejorar su
atenci)n y procurar entender las ra(ones 'ue subyacen a sus peticiones.
!s, el dolor no controlado moderado e intenso aparece en un F0 E y la
depresi)n en un =G E de los en%ermos 'ue la solicitan.
*l deseo de morir est> tambin en %unci)n del su%rimiento psicol)gico y de
%actores sociales como el apoyo social, el bienestar espiritual, la calidad de
vida y la autopercepci)n del paciente de ser una carga para los dem>s.
55
"a voluntad de vivir, segn un estudio reciente, determinada con una escala
*8!, %lucta r>pidamente con el tiempo y se relaciona con la ansiedad, la
depresi)n y la disnea a medida 'ue se aproxima el momento de la muerte.
*l e'uipo debe abordar estos temas de %orma atenta y sin dilaci)n,
o%reciendo al paciente una buena predisposici)n para hablar y asegurarle
respeto a su voluntad, corregir su tratamiento o intensi%icar el control de
algn sntoma molesto, tratar espec%icamente la desesperan(a, la prdida
de sentido, la desmorali(aci)n y el su%rimiento espiritual y asegurarle 'ue
no ser> abandonado.
Se puede hacer una prueba con antidepresivos, si la expectativa de vida es
mayor a un mes.
AJONIA
*s el estado previo a la muerte donde la vida se extingue poco a
poco.
"os en%ermeros, %amiliares y voluntarios comparten momentos muy
delicados con el paciente y sus %amiliares.
L!" O/&i+!" d9a": a&enci,n de /a A8!n9a(
*l objetivo principal es proporcionar cuidados al paciente para 'ue el
paso de la vida a la muerte suceda de la %orma m>s serena posible con
dignidad y sin su%rimiento.
P?*dida de ac&i'idad < -#nci!ne" de/ )acien&e(
- !umenta el tiempo de sueIo.
- 7isminuye la actividad intestinal.
- !nuria.
- +onecta menos con el ambiente.
- +ambia la coloraci)n de la piel.
- uede estar desorientado.
7eterioro muy importante del estado general indicador de una muerte
inminente 4horas, pocos das5.
@ran impacto emocional %amilia y el e'uipo teraputico.
+uidados psicol)gicos: proporcionar el m>ximo apoyo posible mediante
una presencia serena y cariIosa.
In&e**!8an&e" < +ied!" de /a -a+i/ia(
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- N+)mo ser> la muerteO
- N6endr> convulsionesO
- NSangrar>O
- N8omitar>O
- NSe ahogar>O
- N+)mo reconocer 'ue ha muertoO
- NPu tengo 'ue hacer entoncesO
S9n&!+a" )*e'i!":
- 7eterioro de la concienciaYcoma.
- 7esorientaci)n, con%usi)n y a veces agitaci)n psicomotri(.
- 6rastornos respiratorios con respiraci)n irregular y aparici)n de
respiraci)n estertorosa por acumulo de secreciones.
- <iebre elevada, %recuencia de in%ecciones.
- #ncapacidad para la ingesta.
- !nsiedad.
- 7epresi)n.
- &iedo 4explcito o no5.
- $etenci)n urinaria.
34#? @ace* en&!nce"6:
$ede%inir objetivos teraputicos, emplear cada ve( menos medios
tcnicos para el control sintom>tico del paciente, prestar m>s apoyo a la
%amilia.
*stablecer una serie de atenciones o cuidados generales.
!tender al paciente encamado haciendo hincapi en los cambios
posturales.
+omo cambiar la ropa de la cama.
+uidados de la boca y de la piel, protecciones de lceras, etc.
osici)n m>s con%ortable 4decbito lateral con piernas %lexionadas5:
- 7isminuye la respiraci)n estertorosa.
- <acilita los cuidados de la piel.
57
- !plicaci)n en su caso de medicaci)n por va rectal.
- +uidados de la incontinencia urinaria.
"a %alta de ingesta es una consecuencia y no una causa. +uidados de
boca adecuados. Bo hay sensaci)n de sed.
"a aplicaci)n de medidas m>s agresivas 4SB@, sueros5 no mejorar> la
situaci)n.
#nstrucciones concretas: %>rmacos a administrar, consulta tele%)nica, etc.
or si entra en coma, tiene v)mitos o hemorragia, etc.
"a aparici)n de estos problemas puede provocar %>cilmente una crisis
de claudicaci)n emocional de la %amilia 'ue acabar> con el en%ermo
ag)nico en un servicio de urgencias.
rescindir de %>rmacos 'ue no tengan utilidad inmediata
4antiin%lamatorios, corticoides, etc.5.
!decuando la va de administraci)n oral, vas alternativas de %>cil uso,
subcut>nea o rectal.
Bo olvidar 'ue el en%ermo, aun'ue obnubilado, somnoliento o
desorientado tambin tiene percepciones, por lo 'ue hemos de hablar
con el.
P*e8#n&a*/e "!$*e "# c!n-!*& ! )*!$/e+a":
- N7escansa bienO
- N6iene alguna dudaO
- NPu cosas le preocupanO
+uidar mucho la comunicaci)n no verbal 4tacto5 dando instrucciones a
la %amilia en este sentido.
#nstruir a la %amilia para 'ue eviten comentarios inapropiados en
presencia del paciente.
#nteresarse por las necesidades espirituales del en%ermo y su %amilia por
si podemos %acilitarlas 4contactar con el asesor espiritual5.
<acilitar 'ue el paciente se pueda despedir de sus %amiliares y amigos.
Bo siempre es posible estar presente en el momento de la muerte, por
lo 'ue hemos de dar consejos pr>cticos sobre c)mo reconocer 'ue ha
muerto.
58
+)mo contactar con la %uneraria, traslados y costes, etc. *stos tr>mites
'ue 'ueden claros con antelaci)n. Bo posponerlos para el doloroso
momento de la muerte.
8olver al domicilio al cabo de unos das para saludar y contactar con la
%amilia y coordinar la atenci)n del duelo %amiliar.
"a muerte es algo 'ue no debemos temer por'ue mientras somos la
muerte no es y cuando la muerte es, nosotros no somos
An&!ni! Mac@ad!
CUIDADOS POST MORTEM
C!nce)&!: son todos los cuidados 'ue se reali(an a la persona una ve(
'ue es cad>ver.
6ramites administrativos.
P*e)a*aci,n de/ cad0'e*:
Ma&e*ia/ nece"a*i!:
- &ortaja o sabana.
- 8endas.
- !lgod)n.
- 6ela adhesiva.
- 6ijeras.
- 6res bolsas grandes.
- $ecipiente.
- @uantes.
- 6oalla.
- in(as de Cocher.
- Soluci)n salina.
- *sponja o paIo.
- 6res eti'uetas.
D!" )*!-e"i!na/e":
*n%ermeraSo U 6*BS
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Re&i*a*:
- ertenencias personales.
- +atteres.
- !p)sitos sucios.
- 8endas.
C#$*i*:
- -eridas o incisiones.
Rea/i.a*:
- -igiene completa.
- 6aponamiento ori%icios naturales.
- +ubrir con sabana limpia.
C!/!ca*:
- Hna eti'ueta tobillo 4interior5.
- Hn eti'ueta 4exterior5.
"a eti'ueta debe contener el nmero de historia clnica, nombre y apellidos,
nmero de habitaci)n y hora de la muerte.
T*a"/ad! de/ cad0'e* a/ +!*&#!*i!:
- +ama o camilla.
Rec!8e* #nidad de/ )acien&e(
Rea/i.a* c!+! a/&a(
ASPECTOS PSICOLJICOS Y DE COMUNICACIN:
P!* )a*&e de /a -a+i/ia enc!n&*a+!":
- !ngustia.
- 7udas.
- *xpresi)n de sentimientos.
P!* )a*&e de/ )e*"!na/ de en-e*+e*9a:
- *mpata.
- +omprensi)n.
- !spectos legales.
60
- $espeto.
- #n%ormaci)n.
EL DUELO
*s la reacci)n natural ante la prdida de un ser 'uerido, incluyendo
aspectos %sicos, psicol)gicos y sociales.
P#ede "e*:
- !nticipado.
- $etardado.
- +r)nico.
- atol)gico.
C!nce)&!:
7e%inici)n estado de pensamiento, sentimiento y actividad 'ue se
produce como consecuencia de la prdida de una persona amada
asoci>ndose a sntomas y emociones.
La )?*dida "ie+)*e e" d!/!*!"a(
Nece"i&a &ie+)! )a*a '!/'e* a/ e>#i/i$*i! n!*+a/(
Fa"e" "ec#encia/e" de/ )*!ce"! de/ d#e/!:
.. *xperimentar pena y dolor.
9. Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento.
:. *xperimentar apata, triste(a y desinters.
;. $eaparici)n de la esperan(a y reconducci)n de la vida.
Mani-e"&aci!ne" de/ d#e/!:
A( Sen&i+ien&!":
6riste(a, soledad, aIoran(a, ira, culpabilidad, autorreproche.
B( Sen"aci!ne" -9"ica":
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*st)mago vaco, tirante( en t)rax o garganta, hipersensibilidad a los
ruidos, sentido de despersonali(aci)n, sensaci)n de ahogo, boca seca.
C( C!8nici!ne" ! )en"a+ien&!"
#ncredulidad, con%usi)n, preocupaci)n, presencia del %allecido,
alucinaciones visuales y auditivas.
D( C!+)!*&a+ien&!" ! c!nd#c&a":
SueIo con el %allecido, trastornos del apetito por de%ecto o por exceso,
conductas no meditadas daIinas para la persona 4conducci)n
temeraria5, retirada social, suspiros, hiperactividad y llorar, %recuentar los
mismos lugares del %allecido.
Ta*ea" de/ )*!ce"! de/ d#e/!:
.. !ceptar la realidad d la prdida.
9. Su%rir pena y dolor emocional.
:. !juste al medio sin la persona desaparecida.
;. Puitar la energa emocional del %allecido, reconducindola hacia otras
relaciones.
3C#0nd! -ina/i.a e/ d#e/!6
+uando las tareas del proceso han sido %inali(adas.
7os aIos es la %echa m>s aceptada.
-ablar de la persona desaparecida sin dolor es un indicador de 'ue el
duelo ha terminado.
-ay personas 'ue nunca completan el duelo reapareciendo la pena de
ve( en cuando.
A<#da* < )*e)a*a* a/ niP! an&e #n d#e/!(
.. !provechar los momentos cotidianos.
9. -acerle comprender 'ue la muerte es algo %isiol)gico.
:. repararlos si la muerte no es repentina.
;. Bo negar lo 'ue ocurre y ocurrir>.
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=. -ablar con claridad nunca mentir.
0. restar atenci)n a sus preguntas.
F. 8alorar la capacidad de comprensi)n.
G. Bo aislarlos.
/. Ser completamente honestos.
.1. ermitir 'ue participe en los ritos %unerarios.
... !nimarle a expresar sus sentimientos.
.9. $espetar sus actitudes de respuesta ante la prdida.
.:. &antenerse tanto %sica como emocionalmente cerca.
.;. *star atentos a los signos de alerta.
NO L !MO " L" M#$!% SOLO &# NO M '#S!"$(" S!"$
"LL( )#"N*O S#)*"
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