MINISTERE DE LA SANTE

REGION DE FRANCHE-COMTE




INSTITUT DE FORMATION EN

MASSO-KINESITHERAPIE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON








Prise en charge d'un patient atteint d'un syndrome de Guillain-Barr en

phase de rcupration, en vue de la reprise de la marche.










GOEPP Emilie





Anne scolaire 2010-2011

Travail crit ralis en vue de l'obtention du diplme d'Etat de masseur-kinsithrapeute




Prsentation de l'tablissement

J'ai dcid d'effectuer mon stage au Centre de Rducation et de Radaptation Fonctionnelle
de Bregille Besanon car c'est un centre prenant en charge principalement des patients atteints de
pathologies neurologiques. Ce stage s'est droul du 30 aot au 22 octobre 2010.
Le CRRFB est un tablissement priv but non lucratif gr par les Salins de Bregille,
association regroupant 8 antennes dans le Doubs et une antenne dans le Var.

L'tablissement dispose :
d'un service d'hospitalisation de jour (15 lits).
d'un service d'hospitalisation complte (52 lits), rpartit en un service enfants (15 lits),un
service adultes (31 lits) ainsi que 6 lits pour les patients EVC.

Le plateau technique de rducation comprend 13 masseurs kinsithrapeutes, 5
ergothrapeutes, 2 professeurs d'Activits Physiques Adaptes 2 orthophonistes, 1
psychomotricienne, 1 psychologue, 1 assistante sociale et 1 brancardier.
Il dispose, entre autre, d'un gymnase, d'une balnothrapie, de quatre salles de kinsithrapie,
et d'une salle d'ergothrapie.

Diffrents types de pathologies sont rencontrs au CRRFB tels que :
la neurologie (hmiplgie, paraplgie, ttraplgie, sclrose en plaques, Parkinson, syndrome
de Guillain Barr, IMC, syndrome crbelleux...).
la traumatologie et l'orthopdie (fractures, luxations prothses d'paules, de hanches, de
genoux, poly-traumatismes...).
la rhumatologie (lombalgies chroniques).

Organigramme du CRRFB :
Mdecin coordinateur : Professeur B. Parratte.
Mdecin chef : Docteur D. Papelard.
Mdecins hospitaliers : Docteur P. Decavel et Docteur J. Bvalot.
Mdecin gnraliste : Docteur M. Chatelain.
Cadre kinsithrapeute : Monsieur C. Pawlowski.

Mon directeur de mmoire l' IFMK de Besanon est Madame A. Guillaume.
Remerciements

Merci Mr D qui m'a permis de raliser ce travail crit. Merci pour sa patience et sa
gentillesse.

Merci toute l'quipe du plateau technique du CRRF de Bregille, notamment Monsieur
Pawlowski, cadre kinsithrapeute, Fanny et Charles, masseur-kinsithrapeutes, pour leur aide et
leurs conseils durant ce stage.

Merci Madame Guillaume, directrice de mmoire, pour l'ensemble de ses conseils et
relectures.

Merci Guillaume B pour son aide prcieuse pour la mise en page.

Merci ma famille et mes amis pour leur soutien pendant ces annes d'tudes et pendant la
ralisation de ce travail crit.
Sommaire

I Introduction ............................................................................. page 1

II Revue bibliographique pralable ............................................. page 1
II.1 Le syndrome de Guillain-Barr
II.2 Les douleurs neuropathiques
II.3 Sensibilit objective et entre sensorielle plantaire (podale)

III Bilan initial ............................................................................. page 4
III.1 Prsentation de Mr D : dossier mdical
III.2 Bilans initiaux des 8 et 9 septembre 2010
III.3 Bilan diagnostic kinsithrapique initial
III.4 Principes
III.5 Objectifs initiaux

IV Traitement masso-kinsithrapique ................................... page 12
IV.1 Lutter contre les douleurs
IV.2 Rduquer la sensibilit
IV.3 Lutter contre l'dme mallolaire bilatral
IV.4 Limiter et prvenir les troubles orthopdiques
IV.5 Accompagner la rcupration motrice
IV.6 Prparer la reprise de la marche

V Bilan intermdiaire ................................................................. page 19
V.1 Bilans intermdiaires des 27 et 28 septembre 2010
V.2 Bilan diagnostic kinsithrapique intermdiaire
V.3 Objectifs intermdiaires

VI Poursuite du traitement masso-kinsithrapique ................ page 21
VI.1 Prparer la reprise de la marche
VI.2 Rduquer la marche
VI.3 Informer le patient et conseils d'hygine de vie

VII Bilans finaux raliss les 19 et 20 octobre 2010 ................... page 24

VIII Analyse et discussion ......................................................... page 26

IX Conclusion .............................................................................. page 30

Bibliographie.

Annexes.

Rsum.
1

I) Introduction
La rducation en neurologie est un domaine relativement complexe mais nanmoins trs
intressant, c'est pourquoi j'ai dcid, en accord avec le tuteur de stage et le rfrent de mmoire, de
raliser ce travail crit sur un cas de neurologie.
En effet, je n'avais jusqu'alors que trs peu pris en charge de patients atteints de pathologies
d'origine neurologiques ; de ce fait, je voulais que mon stage et mon sujet de mmoire rpondent
mes attentes en me permettant d'approfondir et d'acqurir des connaissances supplmentaires dans
ce domaine.
De plus, j'ai port mon choix sur un patient atteint d'un syndrome de Guillain-Barr en phase
de rcupration car je n'avais jamais t confronte ce type de pathologie. C'est une atteinte
marque par la prsence de dficits sensitivo-moteurs plutt symtriques et distaux, majors aux
membres infrieurs. La pratique de bilans rguliers, notamment bilans par testing musculaire permet
d'apprcier l'volution de l'atteinte en mettant en avant la rcupration musculaire en vue d'une
reprise de la marche et d'un retour l'autonomie du patient.

II) Revue bibliographique pralable
1- Le Syndrome de Guillain Barr
1.1. Dfinition [1] [2]
Dcrit par Landry en 1859 puis dfini en 1916 par Guillain Barr et Strohl, le Syndrome de
Guillain Barr (SGB) ou polyradiculonvrite est une pathologie dysimmunitaire du systme nerveux
priphrique. En effet, le SGB se caractrise par l'atteinte, en quelques jours, des racines
rachidiennes, des nerfs priphriques et dans certains cas des nerfs crniens, habituellement sous
forme de dmylinisation segmentaire. Il en rsulte une paralysie rapide, flasque et rgressive
affectant gnralement les membres infrieurs puis les membres suprieurs jusqu' atteindre, dans
certains cas, les muscles respiratoires. Le SGB se manifeste par des atteintes motrices et/ou
sensitives priphriques, symtriques voluant spontanment vers la gurison.

1.2. Epidmiologie [3]
L'incidence du SGB est de 1,2 1,9/100 000 habitants en Europe (0,6 4/100 000 dans le
monde). Il touche 1,5 homme pour 1 femme. L'incidence augmente avec l'ge, le SGB tant plutt
rare chez l'enfant et l'adolescent et exceptionnel chez le nourrisson.

1.3. Facteurs pronostiques
Le SGB est une pathologie qui peut, dans certains cas, s'avrer grave avec des risques de
morbidit tels que des squelles motrices lorsque la rcupration n'est pas complte.

Tableau I : Evolution de la maladie suivant quatre phases.

Phases Dures
moyennes
Caractristiques
Prodromique 8 10 jours C'est l'pisode infectieux qui prcde les premiers signes
neurologiques.
Extension 12 jours mais
peut aller jusqu'
4 semaines
C'est la phase d'aggravation des symptmes. Les manifestations
sont varies avec des douleurs, des troubles sensitifs
(paresthsies), des troubles moteurs (paralysie), des troubles
respiratoires (dyspne pouvant aller jusqu' l'intubation) et
fatigabilit.
Plateau Quelques jours
quelques
semaines
Les signes sont au maximum et se stabilisent. La dure est un
facteur de pronostic fonctionnel.
Rcupration 2 6 mois (peut
aller jusqu' 2
ans)
Elle est caractrise par une rgression des troubles se faisant
dans le sens proximo-distal. La rcupration n'est pas toujours
parfaite.


Tableau II : Formes cliniques.




2
En effet, la qualit de la rcupration dpend de plusieurs lments : la prcocit de la prise en
charge, la dure de la phase de plateau, la rapidit de l'installation, l'importance du dficit, la
ncessit d'une ventilation assiste ou encore de la forme clinique.
Il existe galement des risques de mortalit (5 10%) lis aux troubles neurovgtatifs et
la plasmaphrse.

1.4. Etiologie [3] [4]
L'tiologie reste inconnue, cependant, la dmylinisation semble tre lie un processus
immunitaire pouvant tre dclench par une infection virale (chez 2/3 des patients) suite une
vaccination, une infection respiratoire ou gastrique dans les 15 jours prcdents l'hospitalisation
(Campylobacter jejuni, VIH, cytomgalovirus sont plus particulirement impliqus).

1.5. Examens complmentaires [3]
La ponction lombaire et l'tude du liquide cphalo-rachidien permettent d'apprcier
l'hyperprotinorachie et donc la dissociation albumino-cytologique. L'lectromyographie permet de
rechercher les blocs de conduction (disparition de propagation de l'influx nerveux) et montre parfois
une atteinte axonale.

1.6. Evolution de la maladie [1]
Le SGB volue en quatre phases (Tab.I.)

1.7. Clinique [3] [6]
Le tableau clinique comporte des signes neurologiques tels que des signes sensitifs
subjectifs (paresthsies et douleurs) ; des signes sensitifs objectifs (troubles de sensibilit
superficielle et profonde) ; des paralysies touchant les membres, le tronc et mme la face lorsqu'il y
a atteint des nerfs crniens ; des troubles neurovgtatifs et rarement des troubles psychiques.

1.8. Formes cliniques [4] [8]
Il existe diffrentes formes cliniques caractrisant le SGB (Tab.II.)

1.9. Traitements spcifiques [1] [2] [4]
Deux moyens thrapeutiques sont principalement utiliss dans le traitement des SGB :
la plasmaphrse ou changes plasmatiques : elle consiste filtrer le sang afin d'isoler le
plasma des cellules sanguines, celui-ci contenant, chez les patients atteints de SGB, une
substance toxique pour la myline. Il est remplac par du plasma frais ou de synthse.

les cures d'immunoglobulines intraveineuses.














Figure 1 : Caractristiques cliniques des douleurs neuropathiques.
3
2- Les douleurs neuropathiques
Selon l'International Association for the Study of Pain, "la douleur est une exprience
sensorielle et motionnelle dsagrable, due une lsion potentielle ou relle, ou dcrite en termes
d'une telle lsion". Il est classiquement dcrit trois types de douleurs : douleurs dites nociceptives,
douleurs dites psychognes et douleurs dites neuropathiques.
"Les douleurs neuropathiques sont des douleurs chroniques associes une lsion ou un
dysfonctionnement du systme nerveux central ou priphrique". [7]
L'origine de ces douleurs peut tre centrale (post AVC, sclrose en plaques, maladie de Parkinson,
lsions mdullaires ...) ou priphrique (Syndrome de Guillain Barr, diabte, compressions
plexique, radiculaire ou tronculaire ...). Dans ce cas, la topographie des douleurs est fonction du site
lsionnel.
Les douleurs neuropathiques ont des caractristiques cliniques particulires qui permettent
de les identifier (Fig.1). Ces douleurs peuvent tre associes des troubles de sensibilit objective
(hyper ou hypoesthsie, anesthsie) et des troubles trophiques (hypersudation).
Il existe des facteurs qui aggravent ces douleurs tels que le stress, les tats de dpression ou
encore la fin de journe et des facteurs qui tendent les soulager tels que la relaxation ou encore le
calme. Elles ont donc un retentissement important sur la qualit de vie des patients.
L'valuation des douleurs neuropathiques est ralise l'aide de l'Echelle Visuelle
Analogique mais galement l'aide d'un nouvel outil de dpistage, le DN 4 (douleurs
neuropathiques en 4 questions) (Annexe I).
Lors d'atteintes priphriques, lsion ou section, la myline ou l'axone sont atteints, altrant
les transports axonaux et entrainant une surexpression des canaux calciques avec augmentation de la
libration de neurotransmetteurs excitateurs. Il se produit une activit lectrique anormale (avec
dcharges ectopiques) des fibres lses et non lses par contigut (interactions pathologiques entre
fibres). [7] [8]
Le traitement des douleurs neuropathiques se dfinit selon trois axes : [7] [9]
- l'utilisation d'un traitement pharmacologique reposant sur des antidpresseurs tricycliques,
des anesthsiques locaux et des antipileptiques ou anticonvulsants car les douleurs neuropathiques
sont rsistantes aux antalgiques habituels (paractamol, AINS).
- la neurostimulation transcutane (TENS) qui s'appuie sur la thorie du gate control (la
stimulation des fibres de gros diamtre inhibe l'action des fibres nociceptives de petit diamtre d'o
la modulation du message nociceptif).
- la prise en charge kinsithrapique avec des techniques de massage, de relaxation.

3- Sensibilit objective et entre sensorielle plantaire (podale) [10]
L'anatomie du pied avec ses os, ses muscles et ses ligaments lui donne, en plus de son rle
d'effecteur dans les activits posturo-cintiques, un rle de rcepteur sensoriel fondamental. En effet,
4
l'information sensorielle podale est permise par un nombre important de capteurs ou rcepteurs
prsents dans la peau et dans les tissus sous-cutans du pied. Ces rcepteurs sont spcifiques
diffrents types de sensibilit (sensibilits lemniscale et extralemniscale).
Lors de l'quilibration ou de la marche, ce sont les rcepteurs de la vote plantaire qui ont un
rle majeur puisque celle-ci constitue l'interface pied-sol : on parle d'entre sensorielle plantaire.
L'ensemble des informations plantaires est vhicul au systme nerveux central via les voies
sensitives affrentes :
- les axones affrents de gros calibres, myliniss (A et A) vhiculent la sensibilit tactile
fine ; associs aux neurones provenant des fuseaux neuromusculaires et des organes tendineux de
Golgi (rcepteurs musculaires et articulaires vhiculant la sensibilit proprioceptive), ils constituent
le premier neurone de la voie lemniscale. (Annexe II)
- les axones affrents de petits calibres (A et C) correspondent des terminaisons nerveuses
libres qui vhiculent la sensibilit protopathique et constituent le premier neurone de la voie extra-
lemniscale.
Un dficit de sensibilit objective (hypoesthsie ou anesthsie) entrane une perturbation de
la rception et de la transmission des informations sensorielles par les voies affrentes ce qui affecte
le systme d'quilibration d'o des difficults pour trouver l'quilibre et marcher.

III) Bilans initiaux
1- Prsentation de Mr D : dossier mdical
1.1. Identit
Mr D, 50 ans, droitier, est chirurgien dentiste, il vit avec son pouse au dessus de son
cabinet. Il a un fils de 21 ans qui vit Paris. Mr D tait compltement autonome avant sa maladie.

1.2. Loisirs
Ses loisirs sont la lecture et quelques sorties.

1.3. Motifs d'hospitalisation
Mr D est entr au CRRFB le 23 aot 2010 suite une polyradiculonvrite inflammatoire
aigu svre de forme axonale ou Syndrome de Guillain Barr, survenu le 12 juin 2010 et dont le
bilan tiologique est rest ngatif.






5
1.4. Histoire de la maladie
L'histoire remonte au 8 juin 2010, date laquelle Mr D prsente des paresthsies distales au
niveau des quatre membres associes des paresthsies au niveau du maxillaire suprieur et du
palais osseux. Il consulte au SAMU le 12 juin 2010.
La ponction lombaire ralise montre une dissociation albumino-cytologique vocatrice
d'une polyradiculonvrite ou syndrome de Guillain Barr.
Il s'en suit une hospitalisation en neurologie au CHU Jean Minjoz de Besanon, du 13 au 19
juin 2010. L'EMG ralis confirmera le diagnostic.
Mr D bnficie, au cours de cette premire hospitalisation en neurologie, d'une premire
cure d'Immunoglobulines intraveineuse (du 13 au 17 juin), sans efficacit et avec aggravation du
tableau clinique : apparition d'une ttraparsie et d'une diplgie faciale, de troubles oculomoteurs, de
troubles respiratoires ainsi que d'une dysphonie.
Mr D est alors transfr en ranimation mdicale du 19 juin au 4 aot 2010. Devant
l'aggravation de l'tat respiratoire, Mr D est intub et trachotomis le 30 juin 2010; le sevrage
respiratoire a lieu le 29 juillet 2010 et la dcanulation est ralise le 2 aot 2010.
Lors de son sjour en ranimation, durant lequel Mr D bnficie d'une contre cure
d'Immunoglobulines puis d'un change plasmatique, Mr D a prsent :
- une pneumopathie basale gauche Klepsiela pneumoniae la BAT traite par
Rocephine (du 25 au 30 juin).
- une prostatite Klepsiela pneumoniae traite par Augmentin (du 23 au 30 juillet 2010)
puis par Rocephine.
- un syndrome dysautonomique.
- une pricardite aigu fin juin.
- thrombose de la veine tibiale postrieure gauche.
Le 4 aot 2010, Mr D rejoint le service de neurologie o il prsente un tableau de
ttraparsie flasque avec paresthsies diffuses. Le 23 aot 2010, Mr D entre au Centre de
Rducation et Radaptation Fonctionnelle de Bregille.

1.5. Antcdents
- Hmochromatose : maladie due une absorption excessive de fer alimentaire au niveau du
duodenum.
- Rhinite allergique saisonnire.
- Dyslipidmie : taux levs de LDL-cholestrol.
- Cure chirurgicale de hernie inguinale droite.







Figure 2 : Installation au fauteuil roulant de confort.
6

1.6. Traitement
- Fnofibrate : hypolipmiant
- Xyzall : anti histaminique
- Heptamyl : sympathomimtique cardiaque: 10 gouttes matin, midi et soir
- Tahor 40 : hypolipmiant: 1 le soir
- Lyrica 150 : algies neuropathiques, antipileptique, anxiolytique: 2 matin et soir
- Rivotril : antipileptique: 5 gouttes matin, midi et 10 gouttes le soir
- Nutrivisc : supplance lacrymale: 1 goutte matin et soir dans chaque oeil
- Prviscan : anti coagulant: 1/2 les jours pairs et 1/4 les jours impairs

1.7. Projets
Mr D souhaite pouvoir remarcher correctement pour retrouver son autonomie antrieure et
souhaite pouvoir retravailler au plus vite dans son cabinet.

1.8. Prescription mdicale au 23 aot 2010
"faire un testing musculaire l'entre et tous les 15 jours
lutter contre l'enraidissement au niveau des paules, mains, genoux et chevilles
travail du gain d'amplitude au niveau de la hanche gauche et des doigts
travail de renforcement musculaire analytique en fonction du testing
reverticalisation progressive sur plan inclin sans dpasser 50
pas de travail des transferts pour l'instant".

2- Bilans initiaux raliss les 8 et 9 septembre 2010
2.1. Inspection
Mr D arrive sur le plateau technique en fauteuil roulant de confort propulsion manuelle,
avec le brancardier. Le fauteuil est quip de deux cales pieds, d'un repose tte et d'un coussin anti-
escarre mmoire de formes (Fig.2). Il a attitude hypotonique dans son fauteuil dans lequel il reste
environ 7h30 par jour. Mr D peut mettre ses freins seuls et les transferts sur le plan de Bobath se
font l'aide d'une planche de transfert.
En dcubitus dorsal strict, je remarque une attitude spontane :
- en flexion bilatrale de coudes
- en extension des mtacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes proximales.
- en varus quin bilatral de cheville.
De plus, il est noter un amaigrissement relativement important chez Mr D qui a perdu 17
kg en six semaines de ranimation (il pse ce jour 54 kg).












Tableau III : Bilan initial de la sensibilit objective.

Membres suprieurs Membres infrieurs
Sensibilit extra-lemniscale:
- tact grossier


- thermo-algique

Pas de perturbation


Pas de perturbation

Hypoesthsie faces dorsales et
plantaires des 2 pieds.

Difficults discerner le chaud et le
froid.
Sensibilit lemniscale:
- toucher discriminant


- sensibilit profonde

Hypoesthsie avant-bras
et mains

Pas de perturbation

Hypoesthsie segments jambiers et
anesthsie pieds.

Anesthsie hallux et chevilles.
7

2.2. Bilan cognitif
Mr D ne prsente aucun trouble cognitif ni trouble associ.

2.3. Bilan de la sensibilit subjective
Mr D dcrit des douleurs de types :
neuropathiques savoir des paresthsies (fourmillements) et des dysesthsies (dcharges
lectriques et brlures), prdominantes aux extrmits distales des quatre membres (mains et surtout
pieds) et prsentes en permanence. La nuit c'est une sensation d'engourdissement au niveau des
pieds et des mains qui est dcrite. Le contact avec l'eau ou le mtal accrot ces douleurs, qu'il cote
2/10 sur l 'chelle visuelle analogique (EVA). Durant la priode de ranimation, Mr D valuait ces
mmes douleurs 8/10 sur l'EVA (allodynies).
mcaniques lors de la mobilisation passive des doigts en extension (4/10 sur l'EVA) et du
membre suprieur droit en abduction d'paule (3/10 sur l'EVA).

2.4. Bilan de la sensibilit objective (Tab.III.)
Sensibilit extra-lemniscale :
- tact grossier (sensibilit protopathique)
- thermo-algique

Sensibilit lemniscale:
- toucher discriminant (sensibilit picritique) : le test, ralis l'aide de mono filaments de
Semmes-Weinstein.
- sensibilit profonde ou sensations positionnelles : kinesthsie et statesthsie
Lors du test de kinesthsie, le thrapeute, aprs avoir demand au patient de fermer les yeux,
place passivement l'articulation dans une position (flexion, extension ...), puis le patient doit dcrire
cette position yeux ferms. Le test dbute aux articulations les plus distales puis en cas de dficit il
faudra tester les articulations sus-jacentes jusqu' ne plus retrouver de dficit de sensibilit profonde.
Le test de statesthsie ou test du miroir consiste, pour le thrapeute, placer un membre ou
un segment de membre dans une position, le patient doit alors placer, yeux ferms, le membre ou
segment de membre controlatral dans la mme position. Les rsultats sont identiques au test
prcdent.



Tableau IV : Mesures goniomtriques initiales.





























Tableau V : Mesures de l'hypoextensibilit musculaire.




Mesures goniomtriques initiales (en)

Gauche Droite
Flexion 145 140
Extension 50 50
Abduction 110 100
Adduction 30 30
Rotation latrale 50 55
Epaule
Rotation mdiale 30 30
Flexion 120 120
Extension 0 15
Abduction 40 40
Adduction 30 30
Rotation latrale 45 50
Hanche
Rotation mdiale 15 15
Flexion 140 140
Genou
Extension 0 0
Flexion plantaire 35 30
Flexion dorsale genou flchi 0 0 Cheville
Flexion dorsale genou tendu -10 -10
Mesures initiales de l'hypoextensibilit musculaire (en )

Gauche Droite
Grands pectoraux
110 100
Droits femoraux
140 140
Ischio-jambiers
50 60
Triceps suraux :

genou flchi
0 0
genou tendu
-10 -10
8
2.5. Bilan cutan
Je remarque la prsence de la cicatrice de trachotomie, d'une cicatrice de hernie inguinale et
d'une cicatrice la face antrieure du genou gauche, squelle d'une ancienne chute de moto.
Il n'y a ni hmatome ni escarre.
La peau est assche au niveau des mains.

2.6. Bilan trophique
Les signes de phlbite sont ngatifs ; Mr D porte des bas de contention.
Il y a prsence d'un dme mallolaire bilatral qui prend le godet donc c'est un dme de
type veineux.

2.7. Bilan articulaire (Tab.IV.)
Membres suprieurs :
Il existe une limitation d'amplitude articulaire bilatrale, caractrise par une bute de fin de
course molle et douloureuse, en abduction et rotation latrale d'paule signe de l'hypoextensibilit
des grands pectoraux.
Les amplitudes articulaires au niveau des coudes, des poignets et des doigts ne sont pas
dficitaires.

Membres infrieurs :
Il existe une limitation d'amplitude articulaire avec bute de fin de course molle et
douloureuse :
- en flexion dorsale bilatrale de chevilles due l'hypoextensibilit des gastrocnmiens,
- en rotation mdiale bilatrale de hanche,
- en extension de hanches, majore gauche.
Il n'y a pas de dficit damplitude articulaire au niveau des genoux et orteils.

2.8. Bilan moteur
Hypoextensibilit musculaire : (Tab.V.)
Elle est principalement localise au niveau des grands pectoraux et des triceps suraux.

Testing musculaire manuel : (Annexes III et IV)
Il existe un dficit musculaire global et plutt symtrique. Ce dficit atteint plus svrement
les extrmits distales des quatre membres, savoir les muscles intrinsques des mains, les muscles
de la cheville et les muscles intrinsques des pieds.


9
De plus, ce testing musculaire met en vidence des dsquilibres musculaires qui sont
l'origine des attitudes spontanes de Mr D en flexion bilatrale de coudes (flchisseurs de coude plus
forts que extenseurs) ; en flexion des mtacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes
proximales (muscles lombricaux, interosseux palmaires et dorsaux trs faibles); en varus-quin de
chevilles (muscles triceps suraux hypoextensibles).

Rflexes ostotendineux :
Le rflexe achillen est absent droite comme gauche.

2.9. Bilan fonctionnel
Transferts :
Les retournements et les rehaussements se font de manire autonome. Les transferts
dcubitus dorsal-assis se font seul en passant par la position dcubitus latral. Enfin, les transferts
assis-assis se font sous surveillance avec une planche de transfert.

Equilibre :
L'quilibre assis statique yeux ouverts et yeux ferms avec dstabilisations intrinsques
(mouvements de la tte et des membres suprieurs) ainsi qu'avec dstabilisations extrinsques
(pousses du thrapeute sur les paules du patient) est acquis.
L'quilibre assis dynamique, c'est--dire en demandant au patient de venir toucher les mains
du thrapeute, est galement acquis.
L'quilibre debout n'a pas encore t test.

Niveaux d'Evolution Motrice (NEM) :
Le passage du dcubitus dorsal au dcubitus ventral est bien acquis en passant par la
position dcubitus latral ( droit et gauche).
Le passage en position quadrupdique se fait pas l'intermdiaire de la position sphinx, de
manire saccade et avec un peu plus de temps.
Le maintien de cette position est acquis mais reste quelque peu instable lors de
dstabilisations du thrapeute.
Le passage genoux dresss est ralis avec un appui antrieur mais reste prcaire.

Dplacements :
Ils se font en fauteuil roulant de confort avec l'aide d'une tierce personne. La marche n' a pas
t teste.


10
Activits de la Vie Quotidienne (AVQ) :
La toilette ncessite une aide pour le dos, les fesses et les pieds.
L'habillage ncessite une aide pour mettre le pantalon et les bas de contention.
Pour les repas, Mr D possde un support couverts confectionn par l' ergothrapeute car la
force de prhension de Mr D n'est pas suffisante pour tenir de faon efficace ses couverts. Sa viande
est coupe par une tierce personne.

Prhensions :
Elles sont trs difficiles avec une force de prhension et une dextrit qui sont dficitaires
aussi bien droite qu' gauche.

2.10. Bilan cardio-respiratoire
Mr D est sujet l'hypotension orthostatique donc la tension artrielle est surveiller.

2.11. Bilan vsico-sphinctrien
Mr D possde une sonde urinaire.

2.12. Bilan de la dglutition
RAS

2.13. Bilan psychologique
Mr D prsente des signes d'anxit vis--vis de sa pathologie et parfois des signes de
dcouragement.

3- Bilan diagnostique kinsithrapique initial
3.1. Dficiences
- attitude spontane en flexion bilatrale de coudes, en extension des mtacarpo-
phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes proximales des doigts ainsi qu'en varus-quin de
chevilles.
- douleurs neuropathiques prdominantes aux extrmits distales des quatre membres
(mains et pieds).
- douleurs mcaniques la mobilisation de l'paule droite en abduction et des doigts en
extension.
- dme mallolaire bilatral de type veineux.
- hypoesthsie au tact grossier au niveau des pieds ; hypoesthsie au tact fin au niveau des
avant-bras, mains, segments jambiers ; anesthsie au tact fin au niveau des deux pieds ; dficit de
sensibilit profonde au niveau des chevilles et des pieds.
11
- dficit d'amplitude articulaire bilatral en abduction et rotation latrale d'paule, en rotation
mdiale bilatrale de hanches, en extension de hanche gauche, en flexion dorsale de chevilles.
- hypoextensibilit bilatrale des grands pectoraux, des ischios-jambiers et des triceps suraux.
- dficit global et symtrique de force musculaire des quatre membres et du tronc, major en
parties distales (mains, chevilles, pieds).
- hypotension orthostatique.
- sonde urinaire.

3.2. Incapacits
- les transferts assis-assis requirent l'utilisation d'une planche de transfert.
- les NEM sont possibles jusqu' la station genoux dresss qui reste instable.
- les dplacements se font en fauteuil roulant.
- Mr D n'est pas autonome pour toutes les activits de la vie quotidienne.
- les prhensions sont difficiles.

3.3. Handicaps
- Mr D est dpendant vis--vis des personnels du centre.
- le retour au domicile et la reprise du travail sont inenvisageables/impossibles pour le
moment.
4- Principes
- respecter la douleur.
- respecter la fatigabilit par un travail fractionn (temps de repos = temps de travail).
- surveiller la tension artrielle.
- tre varie, dynamique et progressive dans les exercices en respectant la rcupration du patient.
- tre attentive aux dsquilibres musculaires.
- raliser un testing musculaire rgulier.
- donner des conseils d'hygine de vie et prvenir les situations risque.
- tre l'coute du patient.
- viter les situations d'chec.

5- Objectifs initiaux
- lutter contre les douleurs.
- rduquer les sensibilits lemniscale et extra-lemniscale.
- lutter contre l'dme.
- prvenir/limiter les troubles orthopdiques.
- accompagner la rcupration musculaire.
- prparer la reprise de la marche.
12
IV) Traitement masso-kinsithrapique
Mr D est atteint du syndrome de Guillain Barr, en phase de rcupration. Il est pris en
charge par une quipe pluridisciplinaire. En effet, outre la rducation en kinsithrapie, il bnficie
d'un suivi par :
- l'ergothrapeute : rducation des prises manuelles, de la sensibilit et de la motricit des
membres suprieurs, confection d'attelles de postures.
- l'orthophoniste : travail de la phonation
- la psychologue : suivi psychologique

1- Lutter contre les douleurs
1.1. Neurostimulation Electrique Transcutane : TENS [11] [12]
Outre les traitements mdicamenteux, il est possible d'agir sur les douleurs neuropathiques
en utilisant un courant lectrique vise antalgique, le TENS, bas sur l'activation du gate control
(Annexe V) et des fibres sensitives de gros calibres. Le courant utilis est bidirectionnel (pour viter
tout risque de brlure) moyenne nulle. L'objectif est de dpolariser spcifiquement les fibres de
gros calibres A et A. L'intensit est rgle en fonction du ressenti de Mr D, il doit ressentir des
picotements non dsagrables sans entraner de douleurs. La dure des sances peut atteindre 20
minutes selon les jours, en fonction de l'intensit des douleurs neuropathiques. Mr D ressent une
sdation immdiate de ses douleurs au niveau des extrmits distales des membres infrieurs,
sdation qui dure sur le temps de la sance mais ne se prolongeant pas au del au grand dsarroi de
Mr D. De plus, au cours de la sance, Mr D me dit ne plus sentir l'effet du courant, c'est le
phnomne d'accoutumance. Il suffit donc que j'augmente l'intensit du courant pour retrouver
l'effet antalgique recherch. Mr D se dit soulag la fin des sances de TENS mais regrette l'effet de
courte dure du courant.

1.2. Massages et mobilisations [13]
J'ai galement pu agir contre les douleurs de Mr D au niveau des extrmits distales des
membres infrieurs en pratiquant des massages et mobilisations passives des articulations du pied.
En effet, le massage a une action sur le systme nerveux puisqu'il peut dclencher des affrences
vhicules par les fibres de gros calibres (thorie du gate controle).
Les techniques que j'utilise sont des manuvres douces superficielles de type effleurages ou
pressions glisses et statiques en respectant le seuil douloureux. A ces techniques de massages,
j'associe des mobilisations passives du pied et de la cheville en veillant ce que mes prises ne soient
pas trop serres et n'engendre pas de douleur. Pour Mr D, il est important de commencer les sances
par des techniques antalgiques car il se sent apais, calm de ses douleurs et le travail en est d'autant
plus fructueux par la suite. Mr D me rapporte que, lorsque la nuit ses douleurs neuropathiques sont
13
accentues au niveau des pieds, il demande au personnel soignant de pratiquer des manuvres de
massage afin de le soulager.

2- Rduquer la sensibilit [11] [14]
Le but de la rducation de la sensibilit chez Mr D est de stimuler les rcepteurs sensitifs
des membres infrieurs afin de donner naissance un influx centripte conduit jusqu'au cortex.
Cette rducation est ralise en vue de la reprise de la marche et de l'optimisation des activits
posturo-cintiques. Chez Mr D, le bilan sensitif a mis en vidence une hypoesthsie de la sensibilit
protopathique sous les chevilles et de la sensibilit picritique sous les genoux, une anesthsie de la
sensibilit picritique et proprioceptive partir des chevilles.

2.1. Exercices de localisation du toucher
J'utilise le toucher mobile et le toucher statique (sachant que la rcupration du toucher
mobile est toujours plus prcoce) afin de stimuler la sensibilit protopathique (tact grossier) et la
sensibilit picritique (tact fin). Mr D a les yeux ferms, je stimule diffrentes zones cutanes du
segment jambier et des faces dorsale et plantaire du pied, tout d'abord de faon grossire avec mes
mains puis de faon plus fine en diminuant petit petit l'tendue des zones stimule, la surface
d'appui et la pression applique sur la peau (j'utilise un stylo). Mr D doit alors me dire la zone
stimule. Il ne commet que trs peu d'erreur pour localiser les stimulations sur le segment jambier.
Sur le pied, il a tendance plus les confondre en ce qui concerne le tact grossier et ne pas les
discerner en ce qui concerne le tact fin. A chaque erreur, je demande Mr D d'ouvrir les yeux afin
de corrler ce qu'il voit avec la sensation perue.

2.2. Massages de la vote plantaire et mobilisations des articulations du pied
Les massages permettent de stimuler les rcepteurs sensitifs cutans plantaires et de prendre
conscience de la rgion masse. Les mobilisations permettent de stimuler les rcepteurs articulaires.
En effet, lors des diffrentes manuvres, je demande Mr D de me dire, les yeux ferms, sur quelle
partie de sa vote plantaire il peroit ma main (avant pied, milieu, arrire pied). L'hypoesthsie du
pied rend l'exercice difficile au dbut pour Mr D qui n'est pas capable de localiser de faon fiable la
rgion masse. Cette hypoesthsie rgressant au fil des semaines, l'exercice est ralis sans erreur
la fin de mon stage.












Figure 3 : Disques de diffrentes surfaces.
14
2.3. Reconnaissance de formes et de textures = strognosie (Fig.3)
En progression des prcdents, je propose Mr D des exercices qui ont pour but de stimuler
la sensibilit discriminative au niveau de la vote plantaire. Il n' a pas t possible de raliser ces
exercices en dbut de prise en charge, l'anesthsie de la sensibilit picritique aurait mis Mr D en
chec ; j'ai donc dbut ce travail ds lors que le bilan sensitif a permis d'objectiver une rcupration
sensitive au niveau du pied (hypoesthsie). L'exercice est effectu l'aide de 5 disques de surfaces
diffrentes (lisse, pics, boules, cercles, rainures). Dans un premier temps, je fais sentir les diffrentes
surfaces Mr D en plaant chaque disque sous son pied. Je lui demandant de regarder et de se
concentrer afin de corrler ce qu'il voit ce qu'il sent sous le pied. Dans un deuxime temps,
l'exercice est ralis yeux ferms avec vrification yeux ouverts. Entre chaque disque, je veille
attendre quelques secondes afin que l'information prcdente n'interfre pas avec l'information qu'il
peroit ensuite. La surface que Mr D reconnait le plus rapidement et sans erreur est la surface lisse.
Les cercles et les rainures sont systmatiquement confondus car ce sont deux surfaces qui se
ressemblent au toucher et que Mr D n'arrive pas encore diffrencier (du fait du dficit important de
sensibilit). L'exercice a donc cibl ces deux disques en particulier. Celui-ci demandant beaucoup de
concentration Mr D, je restreins l'exercice une dure de 10 minutes par sance.

2.4. Kinesthsie
Cet exercice a pour but de rduquer la sensibilit proprioceptive en stimulant les rcepteurs
sensitifs articulaires et musculaires. Le dficit proprioceptif tant marqu en distalit des membres
infrieurs, j'ai donc cibl les chevilles et les orteils. Mr D a les yeux ferms, je place son articulation
de cheville soit en flexion dorsale (relative l'amplitude articulaire disponible), soit en position
neutre, soit en extension et je demande Mr D de me dcrire la position de sa cheville. Lors des
premires sances, il reconnait la position en flexion dorsale cause de la douleur provoque par
l'tirement des gastrocnmiens. Les autres positions ne sont pas identifiables par Mr D. Puis, au fur
et mesure de la rcupration sensitive, Mr D arrive discerner les diffrentes positions de faon de
plus en plus fiable. En cas d'erreur, je demande Mr D de visualiser la position de sa cheville afin de
corrler le visuel la perception ressentie. En fin de stage, le mme exercice est ralis au niveau
des orteils mais n'est pas fructueux puisque Mr D ne peut identifier les diffrentes positions de ses
orteils, la rcupration sensitive tant encore trs insuffisante aux extrmits distales des membres
infrieurs.

3- Lutter contre l'dme mallolaire bilatral
Afin de lutter contre cet dme li la stase veineuse, je pratique des massages circulatoires
drainants, des membres infrieurs en ralisant la manuvre de Pereira Santos. (Annexe VI)


15
4- Limiter et prvenir les troubles orthopdiques
Le bilan articulaire a mis en vidence une rtraction ou hypoextensibilit bilatrale
importante des gastrocnmiens chez Mr D, ce qui limite la flexion dorsale des chevilles et entretient
le schma de varus-quin. En vue de la reprise de la marche, il parat indispensable de lutter contre
ces rtractions.
4.1. Mobilisations passives [1]
En dbut de sance, j'effectue des mobilisations globales des articulations des membres
suprieurs et infrieurs. Ce sont des mobilisations douces, infra douloureuses ralises dans toute
l'amplitude articulaire disponible. Elles ont pour but d'entretenir les amplitudes dj prsentes, de
maintenir une bonne trophicit articulaire, de stimuler les rcepteurs proprioceptifs prsents au
niveau de l'articulation mais galement de conserver un bon schma moteur.
Aprs avoir "chauffer" les articulations, je mobilise plus spcifiquement celles qui prsentes
des dficits d'amplitude articulaire. Tout d'abord, je mobilise les hanches en rotation mdiale et
extension (hanche gauche) en associant en fin d'amplitude (bute de fin de course molle) des petits
mouvements oscillatoires afin de gagner en amplitude. En ce qui concerne les chevilles, le varus-
quin a tendance antrioriser le talus par rapport au tibia, je mobilise donc spcifiquement le talus
en le postriorisant (manuvre de type Sohier). A toutes ces mobilisations, j'ai associ des
dcoaptations articulaires afin de dcomprimer l'articulation.
La mobilisation en flexion dorsale des chevilles est initialement trs algique, je procde
toujours de faon douce et progressive. Au fur et mesure, le seuil de la douleur recule et la course
articulaire en flexion dorsale augmente progressivement. Je note que l'amplitude de flexion dorsale
est lgrement suprieure gauche qu' droite.

4.2. Etirements
Etirements passifs : [15]
L'tirement est une technique qui permet de lutter contre des raideurs et d'amliorer la
souplesse en redonnant leur longueur physiologique aux muscles par allongement des myofibrilles.
Le but est d'amliorer les amplitudes et les mobilits articulaires en flexion dorsale de chevilles. Mr
D est install en dcubitus dorsal, le genou est maintenu en extension par ma main crniale afin de
cibler les gastrocnmiens (si le genou est flchi, l'action se fait galement sur le solaire).
J'empaume le calcanum par ma prise caudale, la plante du pied de Mr D reposant sur mon avant-
bras. L'tirement se fait en tractant caudalement le calcanum et en amenant la cheville en flexion
dorsale. Je tiens la position 20 secondes afin de parvenir l'allongement du muscle en favorisant son
relchement. La ralisation de l'tirement s'effectue de faon progressive, la monte en tension se
fait lentement pour ne pas activer le rflexe myotatique. Comme prcdemment, l'exercice est
douloureux au dbut mais au bout de quelques sances je peux gagner en amplitude tout en reculant
le seuil nociceptif.



Figure 4 : Posture au standing.







Figure 5 : Attelles de posture.
16
Contract-Relch-Etir = CRE [16]
Le CRE est une autre mthode d'tirement qui comporte 3 phases successives. Les positions
sont les mmes que prcdemment. Tout d'abord, je place le muscle en position d'allongement
maximal (en flexion dorsale de cheville) et je demande Mr D une contraction isomtrique des
gastrocnmiens contre mon avant bras. Cette contraction est tenue 6 secondes. Puis, Mr D doit
relcher sa contraction, sans mouvement, durant 6 secondes. Enfin j'accentue progressivement la
flexion dorsale de cheville (pendant 6 secondes) afin d'tirer passivement le muscle relch. A
chaque rptition, j'essaie de gagner en amplitude de flexion dorsale.

4.3. Posture au standing (Fig.4)
Outre le fait de le verticaliser, le standing est un moyen de posturer Mr D en flexion dorsale
de cheville en tirant les gastrocnmiens grce au poids du corps. En dbut de prise en charge,
l'hypoextensibilit des gastrocnmiens est trs importante, la cheville est donc raide et peu mobile.
De ce fait, l'action du poids du corps est trs douloureuse pour Mr D. La mise au standing dbute
donc une fois la cheville plus souple (amplitude en flexion dorsale augmente). La dure de la
posture est progressivement de plus en plus longue en raison du recul du seuil de la douleur par
diminution de la raideur des gastrocnmiens. Elle atteint 30 minutes par jour. Le principe est de faire
reposer les talons au sol. Une fois la position neutre des chevilles acquise, je place des cales en bois
triangulaires sous les pieds de Mr D afin de gagner en amplitude de flexion dorsale. Le poids du
corps permet de gagner des degrs supplmentaires (5) par rapport au techniques manuelles.

4.4. Attelles de postures (Fig.5)
Afin de lutter contre l'attitude des doigts en extension des articulations mtacarpo-
phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes proximales et distales et d'viter l'enraidissement
des doigts dans cette position, des orthses en thermoformable avec 4 lames ont t confectionnes.

5- Accompagner la rcupration motrice
5.1. Mthode Kabat [17] [18]
Le testing musculaire montre un dficit des muscles distaux par rapport aux muscles plus
proximaux des membres infrieurs. Il m'est donc apparu judicieux de travailler par dbordement
d'nergie afin que la contraction des muscles les plus forts irradient les muscles les plus faibles. Mr
D prsente spontanment une attitude en rotation latrale de hanches (rotateurs latraux plus forts
que rotateurs mdiaux) et varus-quin de chevilles. Afin de lutter contre ce schma, je travaille la
diagonale spirale vers Flexion-Abduction-Rotation mdiale avec un pivot de hanche (Annexe VII).
Ceci dans le but que la contraction des muscles de la hanche irradie vers les muscles plus faibles de
la cheville et du pied.
17
La diagonale est ralise d'abord passivement puis activement puis avec des rsistances qui
vont guider le mouvement. C'est l'apprentissage du dessin cintique ou initiation rythmique. Je veille
toujours rester infra douloureuse et viter la fatigue trop importante. Dans un premier temps, la
diagonale de retour, vers Extension-Adduction-Rotation latrale, est ralise passivement afin de ne
pas renforcer les muscles qui entretiennent l'attitude en rotation latrale de hanches et varus-quin de
chevilles. Une fois l'hypoextensibilit diminue et le dsquilibre musculaire entre inverseurs et
verseurs du pied rtabli, la diagonale est effectue de faon active : c'est la technique d'inversions
lentes qui permet d'alterner le sens des mouvements diagonaux. Au fur et mesure des sances, le
mouvement au niveau des chevilles est de plus en plus important et se fait quasiment dans toute
l'amplitude articulaire disponible (les derniers degrs sont les plus difficiles atteindre pour Mr D).
En plus du pivot de hanche, j'ai utilis de la mme faon le pivot de cheville (Annexe VII) avec
cette diagonale afin de stimuler plus spcifiquement les muscles verseurs du pied. L'exercice
consiste d'abord raliser le mouvement de faon active aide, la force musculaire tant insuffisante
pour que Mr D puisse mobiliser sa cheville seul. Une fois la cotation 2 atteinte, Mr D effectue le
mouvement activement. Mr D a tendance ne pas balayer toute la course articulaire disponible c'est
pourquoi je le stimule insister dans les derniers degrs.

5.2. Gainage abdominal [19]
D'aprs De Gasquet, les abdominaux remplissent plusieurs rles dont celui de permettre les
mouvements des membres suprieurs, infrieurs, du tronc pour la marche et pour tout autres
mouvements. Le principe du gainage abdominal est de ne pas faire travailler isolment les muscles
abdominaux (grands droits de l'abdomen et obliques) mais plutt en synergie avec les muscles
recteurs du rachis, les muscles du prine et le diaphragme afin de recruter de manire rflexe le
muscle transverse de l'abdomen. Ceci doit s'effectuer en respectant les courbures physiologiques du
rachis et la distance ombilic-ctes (pas de travail en cyphose lombaire pour ne pas mettre de
contraintes de pression sur les disques intervertbraux). Cette technique me parat adapte Mr D
qui prsente un dficit musculaire des abdominaux. Les premires sances servent d'ducation de la
respiration et de la mobilit lombo-pelvienne (respiration abdomino-diaphragmatique, contraction
du prine, auto-grandissement, rentre du bas du ventre pendant lexpiration). L'intgration de
toutes ces consignes est ncessaire pour ensuite ajouter le recrutement des autres muscles
abdominaux. Mr D a prouv quelques difficults lors de ces premires sances, je lui ai demand
de prendre le temps dans la journe pour s'entraner et se familiariser avec cette technique. Une fois
les consignes bien acquises, j'ai intgr la coordination avec les autres abdominaux (obliques externe
et interne, grands droits de l'abdomen) et avec les membres suprieurs et infrieurs. La progression
s'est galement faite en variant les positions selon les possibilits de Mr D (dcubitus dorsal,
position quadrupdique). Les premires sances n'ont pas, d'emble, convaincu Mr D de l'efficacit
de la technique, lui qui dcouvrait ce type de renforcement musculaire. Le fait de lui expliquer les
18
dangers du renforcement abdominal classique (et de ressentir des courbatures aprs les sances) a
fait changer d'avis Mr D sur cette technique.

6- Prparer la reprise de la marche [11]
La reprise de la marche passe par l'acquisition de diffrentes positions intermdiaires :
station assise, verticalisation ainsi que toutes les positions intermdiaires.

6.1. Verticalisation
La station debout a des effets bnfiques sur la respiration, sur la musculature (permet de
conserver vigueur et irrigation de la masse musculaire), sur les articulations (nutrition des cartilages),
sur le cur, sur la sant des os, sur la stimulation de la circulation et sur la perception du schma
corporel. Elle a dbut trs tt sur table de verticalisation, avec des sangles au niveau de l'abdomen
et des genoux. Durant les premires sances, Mr D n'ayant plus l'habitude de la station bipodale, il
sent ses jambes trembler et s'affaiblir. Cela le fatigue trs vite c'est pourquoi la verticalisation se fait
progressivement jusqu' 30, sur une dure de cinq minutes entrecoupe d'une pause de quelques
minutes o Mr D revient en position allonge. Mr D tolre de mieux en mieux cette station bipodale;
l'angulation de la table et la dure de verticalisation augmentent progressivement, en fonction de
l'tat de fatigue et de ses sensations, jusqu' atteindre 90 pendant 20 minutes. Avant, pendant et
aprs la verticalisation, je vrifie la tension artrielle de Mr D qui est sujet l'hypotension
orthostatique. En effet, au cours de la premire sance, Mr D s'est senti mal avec chute de sa tension,
je l'ai aussitt allong, sa tension est ensuite remonte. Les premires verticalisations sont trs
attendues par Mr D. En effet, c'est pour lui une tape trs importante de la rducation, tant sur le
plan physique que psychologique : le fait de pouvoir se tenir debout le rassure, lui redonne
confiance en son corps, le motive pour la suite de la rducation. Ainsi il dit avoir retrouv une
certaine dignit (par rapport au fait de rester assis dans son fauteuil roulant).

6.2. Apprentissage des phases de redressement en rapport avec les Niveaux
d'Evolution Motrice ( NEM )
Les NEM permettent de passer de la position allonge la position debout et la marche par
une succession de redressements.
Le travail dbute en dcubitus dorsal sur le plan de Bobath. Mr D ralise, sans difficult et
des deux cts, le retournement en dcubitus ventral.
Le passage 4 pattes se fait, de manire saccade, en s'appuyant sur les coudes et en
poussant ensuite sur les bras. La position quadrupdique tant acquise, je ralise un travail de
dstabilisation sur les paules et sur le bassin. Mr D est de plus en plus stable malgr mes pousses
antropostrieures, latrales qui sont progressivement plus rapides et plus fortes.





Figure 6 : Apprentissage des diffrentes phases de redressement.






Figure 7 : Installation au fauteuil roulant standard.
19
Afin de rduire la surface d'appui au sol, je demande Mr D de lever un bras et la jambe
controlatrale dans l'axe du tronc et inversement. Une fois l'quilibre trouv et tenu dans cette
position, j'applique galement des dstabilisations dans toutes les directions. Mr D prouve plus de
difficults garder l'quilibre, je lui demande donc d'carter lgrement la main et le genou en appui
au sol afin d'augmenter son polygone de sustentation.
Mr D est capable de passer en station genoux dresss par l'intermdiaire de la position
genoux assis. Dans les premiers temps, je dois l'aider se redresser (je me place devant lui et lui
tends mes mains) puis, une fois la rcupration motrice suffisante (cotation 3) au niveau des cuisses
et du bassin, Mr D ralise ce passage de faon autonome (Fig.6). Dans cette position stable, je teste
l'quilibre de Mr D par des pousses sur les paules, lentes puis, comme Mr D ragit bien, de plus
en plus rapides. Yeux ferms, l'exercice s'est avr difficile pour Mr D. Par la suite, j'ai galement
intgr des jeux de ballons, des transferts de poids du corps sur un genou et sur l'autre. En
progression et afin d'initier le travail de la marche, je demande Mr D d'avancer sur les genoux. Mr
D ralise des petits pas car le fait de diminuer la surface d'appui au sol lors du passage du pas le
dsquilibre. Il a donc tendance rduire la dure du pas et se prcipiter. Je le guide en plaant des
repres au sol qu'il doit atteindre chaque pas avec ses genoux afin de raliser des pas de longueur
suffisante et gale.

V) Bilan intermdiaire
Ne seront voqus que les bilans ayant volus au cours de la phase initiale.
1- Bilans intermdiaires raliss les 27 et 28 septembre 2010
1.1. Inspection
Mr D arrive seul sur le plateau technique, en fauteuil roulant standard, propulsion
manuelle, quip de deux cale pieds et dun coussin anti escarre mmoire de formes (Fig.7).
Le transfert sur le plan de Bobath est ralis seul par le patient, sans planche de transfert et
de faon scurise, en passant par la station debout.
Mr D porte des attelles d'extension de doigts la main droite et la main gauche,
confectionnes par l'ergothrapeute.

1.2. Bilan de la sensibilit subjective
Les douleurs neuropathiques de type paresthsies et dysesthsies sont toujours prsentes en
permanence au niveau des mains et des pieds et les brlures sont quelquefois plus intenses la nuit
(3/10 sur l'EVA).
Les douleurs de type mcaniques lors de la mobilisation des doigts en extension ainsi qu' la
mobilisation de l'paule droite en abduction tendent diminuer (2/10).



Tableau VI : Mesures goniomtriques intermdiaires.






























Tableau VII : Mesures de l'hypoextensibilit musculaire.

Mesures intermdiaires de l'hypoextensibilit musculaire (en )

Gauche Droite
Grands pectoraux
120 115
Droit femoral
140 140
Ischio-jambiers
55 60
Triceps suraux :

genou flchi
5 5
genou tendu
0 -5
Mesures goniomtriques intermdiaires (en)

Gauche Droite
Flexion 150 150
Extension 60 60
Abduction 120 115
Adduction 30 30
Rotation latrale 70 70
Epaule
Rotation mdiale 30 30
Flexion 120 120
Extension 10 20
Abduction 45 45
Adduction 30 30
Rotation latrale 45 50
Hanche
Rotation mdiale 20 25
Flexion 140 140
Genou
Extension 0 0
Flexion plantaire 35 30
Flexion dorsale genou flchi 5 5 Cheville
Flexion dorsale genou tendu 0 -5
20
1.3. Bilan de la sensibilit objective
Au niveau des membres suprieurs, il persiste seulement une hypoesthsie de la main au tact
fin.
Au niveau des membres infrieurs, le bilan est le mme sauf au niveau des faces dorsales et
plantaires des pieds qui ne sont plus des zones d'anesthsie mais d'hypoesthsie.

1.4. Bilan articulaire (Tab.VI.)
Au niveau des membres infrieurs, les dficits d'amplitudes articulaires en rotation mdiale
et extension de hanches ainsi qu'en flexion dorsale de chevilles sont toujours prsents mais ils ont
rgresss.

1.5. Bilan moteur
Hypoextensibilit :
Elle reste trs marque pour les triceps suraux (Tab.VII.)

Testing musculaire manuel :
La rcupration motrice est relativement globale. La faiblesse musculaire est toujours plus
marque au niveau des muscles intrinsques des mains, des chevilles et des pieds malgr l'veil
moteur. (Annexe IV)

1.6. Bilan fonctionnel
Transferts :
Autonomie et scurit dans tous les transferts.

Equilibre debout bipodal :
Il est tenu pieds carts et yeux ouverts (12 sec) et instable yeux ferms (3 sec). Les pieds
joints, l'quilibre n'est pas stable.

Niveaux d'Evolution Motrice :
La position quadrupdique est acquise avec dstabilisations intrinsques et extrinsques.
Le passage en position genoux dresss se fait de faon autonome. Le maintien de cette
position est acquise yeux ouverts et ferms avec dstabilisations intrinsques et extrinsques. Le
passage en chevalier servant ncessite une aide et la position est tenue.

Dplacements :
Mr D est capable de marcher un aller retour dans les barres parallles.

21
AVQ :
Mr D est autonome pour la toilette et pour l'habillage (sauf bas de contention).
Mr D ne se sert plus de son support couverts pour les repas et commence couper seul sa
viande.

1.7. Bilan vsico-sphinctrien
Ablation de la sonde urinaire.

2- Bilan diagnostique kinsithrapique intermdiaire
2.1. Dficiences :
Ce sont les mmes que lors du bilan initial.

2.2. Incapacits
- quilibre debout bipodal instable yeux ferms et pieds joints.
- NEM : position chevalier servant instable
- marche dans les barres parallles

2.3. Handicap
- hospitalisation encore ncessaire

3- Objectifs intermdiaires
Il s'agit de poursuivre les objectifs initiaux et de dfinir des objectifs supplmentaires en lien
avec la progression du patient :
- travailler l'quilibre debout et les NEM
- rduquer la marche

VI) Poursuite du traitement masso-kinsithrapique
1- Prparer la reprise de la marche
1.1. Poursuite du travail de redressement en rapport avec les NEM
La marche genoux dresss est acquise par Mr D qui l'effectue en avant, en arrire et sur les
cts. J'insiste sur le travail de dissociation des ceintures, le but tant d'arriver une marche
harmonieuse et sans -coups. Mr D a tendance se prcipiter et saccader ses mouvements. Je lui
demande donc de se concentrer et de raliser le mouvement le plus lentement possible afin de
dissocier toutes les tapes (transfert du poids du corps, avance de l'hmibassin avec l'paule
oppose).












Figure 8 : Poursuite du travail de redressement (chevalier servant).
22
La dernire tape avant la station debout est la position chevalier servant. Cette position
permet un travail de proprioception des chevilles et de stabilisation du bassin tout en diminuant la
surface d'appui au sol. Mr D prsentant des dficits musculaires (releveurs du pied) et sensitif en
distalit des membres infrieurs, le passage de la position genoux dresss chevalier servant
ncessite un appui antrieur et une aide de ma part pour avancer et placer son pied en avant. Ds que
la rcupration motrice au niveau des releveurs l'a permis, Mr D effectue ce passage seul. La
position est aussi bien tenue et stable que ce soit le pied droit ou le gauche en avant (Fig.8).
J'applique alors des dstabilisations, notamment sur le segment jambier, puis place des coussins d'air
sous le pied en avant afin de travailler la proprioception de la cheville et les ractions posturales. Les
dficits moteurs et sensitifs prsents au niveau des chevilles et des pieds rendent l'exercice plus
difficile pour Mr D qui est dsquilibr plusieurs reprises, c'est pourquoi je l'aide au dbut d'un
appui avec mes mains. Mr D doit se concentrer sur les sensations qu'il peroit au niveau de ses
chevilles et pieds pour diminuer progressivement l'appui qu'il prend sur mes mains. L'volution
positive des dficits permet Mr D de raliser l'exercice seul la fin de ma prise en charge.

1.2. Travail de l'quilibre bipodal
L'acquisition de la station bipodale a dbut durant la phase initiale et est travaille dans les
barres parallles, avec un miroir pour le feedback visuel. Je demande Mr D, en se tenant aux
barres, d'quilibrer de faon gale le poids de son corps sur ses deux jambes puis de raliser des
transferts de poids du corps d'une jambe sur l'autre. Progressivement, Mr D doit diminuer
l'cartement des pieds et l'appui des mains sur les barres jusqu' supprimer totalement l'appui des
membres suprieurs. Je me tiens ct de Mr D afin d'viter tout risque de chute. Le but est de
rester un maximum de temps en station bipodale. Au fil des sances la dure a augment (quelques
secondes quelques minutes). En progression, j'ai travaill avec Mr D l'appui unipodal avec appui
sur les barres (5 secondes gauche et 3 secondes droite). Enfin, l'exercice est ralis avec des
mousses et coussins d'air sous les pieds (travail de la proprioception).

2- Rduquer la marche
Mr D prsente un dficit de force musculaire des muscles de la cheville et notamment des
releveurs c'est pourquoi le mdecin lui a prescrit des attelles suro-pdieuses afin de compenser ce
dficit lors de la marche.[20]

2.1. Marche dans les barres parallles
Le feedback visuel permettant de prendre conscience des dfauts de marche et de les
corriger, je place un miroir devant Mr D. Lors des allers-retours en se tenant aux barres, je demande
Mr D de dcomposer lentement le pas.












Figure 9 : Marche avec un dambulateur.
23
Dans un premier temps, je lui indique oralement chaque tape (attaque du pas par le talon,
droulement du pas jusqu'aux orteils, longueur de pas identique, flexions de hanche et genou
suffisantes, en veillant la dissociation des ceintures) et lui demande d'essayer de sentir les
diffrents appuis successifs sous le pied. Mme lorsqu'il porte ses attelles, je stimule Mr D relever
la pointe du pied lors du passage du pas. Je lui demande ensuite de raliser les mmes consignes
mais sans indiage oral de ma part. Cela demande plus de concentration pour Mr D qui a
systmatiquement tendance oublier une consigne. J'insiste donc sur la ralisation lente et
dcompose du pas. En plus de la marche avant, Mr D effectue des allers-retours en marche arrire
(travail du pas postrieur) et en marche latrale (renforcement des muscles stabilisateurs de hanches,
indispensables pour viter les boiteries). Un fois la dcomposition du cycle de marche bien intgre
par Mr D, je lui demande de diminuer progressivement l'appui des mains sur les barres afin de
travailler plus l'quilibre lors de la marche.

2.2. Marche avec dambulateur (Fig.9)
Les principes sont les mmes que prcdemment dans les barres parallles afin d'aboutir
une marche la plus harmonieuse possible, sans mouvements saccads en veillant ce que Mr D ne
dveloppe pas de dfaut de marche. J'effectue toujours un indiage oral afin de guider Mr D et
j'insiste sur la ralisation de pas de longueur gale. Mr D a tendance regarder ses pieds, je l'incite
donc regarder droit devant lui et se concentrer sur sa marche. Son primtre de marche, limit
par la fatigue, est de deux fois 50 mtres entrecoups d'une pause de quelques minutes entre chaque.
L'objectif est donc d'accrotre le primtre de marche et l'endurance de Mr D.

2.3. Balnothrapie [21]
La balnothrapie est un complment intressant du travail sec. En effet, la pousse
d'Archimde permet une diminution du poids du corps ce qui facilite la marche. Les sances en
balnothrapie avec Mr D n'ont commenc que la dernire semaine de ma prise en charge, je n'ai
donc pas eu beaucoup de pratique dans ce domaine. Mr D est en immersion sternale (ce qui
correspond 20% du poids rel), je lui demande d'effectuer, des allers-retours entre les barres en
suivant les mmes consignes qu' sec. Tout d'abord en se tenant aux mains courantes puis en se
lchant. Mr D se sent l'aise dans l'eau et apprcie les facilits que lui procure l'eau pour marcher
sans appui des membres suprieurs. Progressivement, je diminue le niveau d'immersion de Mr D
afin d'accrotre la difficult de l'exercice. Les sances de balnothrapie permettent galement de
travailler le renforcement musculaire avec des planches, des anneaux pour stimuler les releveurs du
pied, de travailler l'quilibre bi et unipodal.



24
3- Informer le patient et conseils d'hygine de vie
En complment de tous les exercices proposs Mr D, il est ncessaire de l'informer et de
lui faire prendre conscience des ventuels risques que peuvent entraner les diffrents dficits lis
sa pathologie. En effet, les dficits sensitifs et moteurs au niveau des extrmits distales de ses
membres infrieurs demandent Mr D de faire preuve de prudence dans les transferts ou lors de la
marche afin, par exemple, d'viter tout risque d'entorse de cheville. De plus, le port d'attelles au
niveau de territoires hypoesthsiques ou anesthsis, comme c'est le cas pour Mr D (attelles au
niveau des mains et attelles suro pdieuses), peut crer des zones d'hyper-appuis qu'il ne sentira pas
forcment. Je suggre donc Mr D de surveiller l'tat cutan sous les attelles. Toujours en ce qui
concerne le dficit sensitif, je conseille Mr D de faire attention au risque de brlure au niveau des
pieds.

VII) Bilans finaux raliss les 19 et 20 octobre 2010
Ne seront mentionns que les bilans ayant volus.
1- Inspection
En dcubitus dorsal strict, je note toujours une attitude en varus quin, moins marque, des
deux chevilles, les coudes lgrement en flexion. L'attitude spontane des doigts en extension des
mtacarpo-phalangiennes et flexion des inter-phalangiennes a rgresse de par le port des attelles.

2- Bilan de la subjectivit subjective
Mr D dcrit toujours des douleurs neuropathiques :
paresthsies type de fourmillements intenses et permanents dans les mains et les
pieds.
dysesthsies type d' "lancements" et de brlures latentes dans tout le pied et plus
particulirement sur le dos du pied, en bilatral, et quelquefois au niveau des mains. Mr D value
ces douleurs 4/10 sur l'EVA. Ces paresthsies et dysesthsies sont exacerbes sur toute la zone
plantaire lors du contact des pieds nus au sol; Mr D cote ces douleurs 6/10 sur l'EVA et me dit
qu'il a l'impression de marcher sur des pics.
Cette majoration des douleurs neuropathiques fait suite une diminution de posologie du
Lyrica et Rivotril par le mdecin de Mr D.

3- Bilan de la sensibilit objective
Membres suprieurs :
Il n'existe plus de dficit de sensibilit.




Tableau VIII : Mesures goniomtriques finales.

Mesures goniomtriques finales (en)

Gauche Droite
Flexion 155 150
Extension 60 60
Abduction 125 120
Adduction 30 30
Rotation latrale 70 70
Epaule
Rotation mdiale 30 30
Flexion 120 120
Extension 15 20
Abduction 45 45
Adduction 30 30
Rotation latrale 45 50
Hanche
Rotation mdiale 20 30
Flexion 140 140
Genou
Extension 0 0
Flexion plantaire 35 30
Flexion dorsale genou flchi 10 5 Cheville
Flexion dorsale genou tendu 5 0


Tableau IX : Mesures de l'hypoextensibilit musculaire.


Mesures finales de l'hypoextensibilit musculaire (en )

Gauche Droite
Grands pectoraux
125 120
Droit femoral
140 140
Ischio-jambiers
60 60
Triceps suraux :

genou flchi
10 5
genou tendu
5 0
25

Membres infrieurs :
Le tact fin est encore perturb sur les segments jambiers et les pieds (hypoesthsie), la
graphesthsie est trs altre en faces plantaires. La sensibilit profonde est quasiment absente sous
les chevilles, Mr D n'arrive pas reconnatre de faon fiable quel orteil est mobilis passivement par
le thrapeute.

4- Bilan trophique
L'dme mallolaire bilatral a rgress.

5- Bilan articulaire (Tab.VIII.)
Membres infrieurs :
Le dficit d'amplitude articulaire en rotation mdiale de hanches persiste, notamment au
niveau de la hanche gauche, tout comme le dficit en flexion dorsale de chevilles qui, lui, est plus
marqu droite.

Membres suprieurs :
Il persiste un lger dficit d'amplitude articulaire en abduction d'paule.

6- Bilan moteur
Hypoextensibilit : (Tab.IX.)
Elle est toujours prsente au niveau des triceps suraux et plus marque droite.

Testing musculaire manuel : (Annexe IV)
Les dficits prdominent toujours aux extrmits distales savoir, au niveau des membres
suprieurs, seuls les muscles intrinsques de la mains restent dficients (cotations infrieures 3) et
au niveau des membres infrieurs, les muscles des chevilles et des pieds restent relativement faibles
(cotations infrieures 3).

7- Bilan fonctionnel
Equilibre debout bipodal :
Il est tenu pieds carts et pieds joints, yeux ouverts et yeux ferms.

Equilibre debout unipodal :
Il est instable, tenu quelques secondes droite comme gauche.


26
NEM :
Le passage en position chevalier servant se fait sous surveillance et la position est maintenue
avec dstabilisations.

Marche :
Elle est possible avec dambulateur et releveurs sur plus de 100m. La monte et la descente
d'escaliers est possible avec une rampe.

AVQ :
Mr D est autonome sauf pour les bas de contention.

Prhensions :
La force et la dextrit sont accrues et globalement meilleures droite.

8- Bilan psychologique
Mr D est trs impatient et prend des risques en dehors des sances de rducation (marche
sans surveillance,monte et descend les escaliers seul, diminue la posologie d'un de ses mdicaments).

VIII) Analyse et discussion
1- Le testing musculaire [22]
1.1. Le testing musculaire manuel dans la prise en charge de Mr D
En cas d'atteintes neurologiques priphriques, la transmission de l'influx nerveux se fait mal,
empchant notamment une bonne commande motrice. L'valuation de la fonction motrice est donc
primordiale car c'est un lment important la fois pour le diagnostic et pour le suivi de la
pathologie.
Suite son atteinte axonale, Mr D prsente un dficit moteur plus marqu en distalit des
quatre membres et surtout au niveau des membres infrieurs. Le mdecin de Mr D m'a demand de
raliser un bilan musculaire complet (membres suprieurs, infrieurs et tronc) rgulier savoir tous
les 15 jours.
La mthode, enseigne l'IFMK, et la plus communment utilise en milieu clinique et
notamment au centre de rducation de Bregille est le Testing Musculaire Manuel ou TMM. C'est
une technique d'valuation manuelle et analytique permettant l'examen clinique de la force
musculaire, se servant de la pesanteur et de rsistances manuelles appliques par l'examinateur.
Il existe une cotation internationale du TMM comprenant : (Annexe III)
- une cotation quantitative = score numrique de 0 (absence d'activit) 5 (activit normale). [23]
- une cotation qualitative = score qualitatif correspondant chaque score numrique. [24]
J'ai pu affiner mes cotations par l'utilisation de signes "+" ou "-".
27
Chez Mr D, le TMM initial a mis en vidence une activit minime (cotation 1) voire une
absence d'activit (cotation 0) des muscles les plus distaux des membres infrieurs (muscles de la
cheville et du pied). Les muscles les plus proximaux sont cots 3 en moyenne. Le TMM m' a donc
permis d'tablir une cartographie, qualitative et quantitative, du dficit moteur chez Mr D. Au cours
de mon stage et des trois bilans musculaires raliss, j'ai pu observer une volution de cette
cartographie, au niveau qualitatif et quantitatif, le dficit tant toujours plus marqu au niveau distal.
En effet, c'est la repousse axonale conscutive la lsion nerveuse qui fait voluer favorablement les
scores/cotations. Cette repousse est estime 1 2 mm/jour ce qui montre tout l'intrt d'effectuer
des TMM rguliers (les progrs de Mr D sont notables, visibles d'un bilan l'autre).
Le TMM a trois intrts majeurs :
diagnostique : il permet de prciser la topographie du dficit (atteinte radiculaire,
pluri-radiculaire, tronculaire).
thrapeutique : adaptation de la rducation en fonction des cotations.
volutif : il permet d'observer l'volution d'un dficit, qu'elle soit positive
(amlioration) ou ngative (aggravation).
Chez Mr D, le TMM m'a donc permis d'apprcier l'volution positive des dficits savoir
un veil moteur pour les muscles initialement cots 0.
Afin de raliser le TMM le plus prcis et le plus fiable possible, je veille respecter
certaines prcautions. Tout d'abord, je dois raliser un bilan articulaire passif pralable pour
apprcier la course articulaire disponible car c'est la notion de mouvement effectu dans toute
l'amplitude articulaire qui intresse partir de la cotation 2. De plus, je veille toujours respecter les
conditions d'valuation standardises et dfinies pour chaque muscle ou groupe de muscles afin de
limiter la variabilit des mesures. Je prends garde ne pas dclencher de douleurs, viter les
compensations et limiter la fatigue ce qui fausserait les rsultats obtenus.
La dure d'un bilan musculaire complet est relativement longue et Mr D ayant des difficults
maintenir un niveau maximal de concentration pendant toute la dure du bilan, je l'ai donc
fractionn sur plusieurs sances.
Il est vrai que le TMM est une mthode relativement simple pour l'valuation de la force
musculaire dans le cadre du suivi individuel de chaque patient. De plus, il ne ncessite pas de
matriel. Mais cette technique prsente des limites qui peuvent remettre en cause sa fiabilit et sa
reproductibilit. En effet, le TMM peut tre ralis par diffrents thrapeutes : les kinsithrapeutes,
les ergothrapeutes et les mdecins. Dans le cas de Mr D, le TMM des membres suprieurs est
effectu par son ergothrapeute et par moi et des divergences existent entre les rsultats obtenus. Le
fait que le TMM soit trs examinateur dpendant (de par son exprience, ses rsistances) peut-il
rendre cette mthode trop subjective? L'existence de protocoles d'application et de conditions
standardises et dfinies pour chaque muscle ou groupe musculaire peut-elle permettre de limiter la
variabilit des mesures obtenues? Est-il possible d'liminer toutes les situations









Tableau X : Avantages et inconvnients du TMQ.

Dynamomtres classiques Dynamomtres isocintiques
Avantages
fiabilit leve
reproductibilit leve
grande sensibilit du systme
continuit des donnes recueillies
cot relativement modr
bonne acceptabilit du patient
apprentissage rapide
possibilit d'induire un feedback
pour augmenter la motivation du sujet
trs grandes reproductibilit,
sensibilit et fiabilit
positionnement des patients
standardiss
calcul automatique du couple
dvelopp, des positions angulaires,
du travail effectu, de la puissance
fournie et des effets de la pesanteur
Inconvnients
ncessit de dterminer avec
prcision et de faon reproductible le
bras de levier
ncessit d'tre attentif l'effet de
pesanteur qui varie selon la position
du sujet
la mesure obtenue est spcifique
de la position angulaire, c'est une
mesure statique (isomtrique) de la
force
cot lev des appareils
ncessite l'exprience des
valuateurs dans ce domaine
ncessite un positionnement
prcis du patient
pour les enfants, la machine doit
tre modifie pour assurer une mesure
adquate
le patient doit possder un niveau
de force suffisant pour mobiliser le
segment de membre en cause (dans le
cas du mode isocintique actif libre et
non actif aid)
28
cliniques pouvant fausser l'interprtation du TMM (fatigue, douleur, compensations, dficit
important de la sensibilit profonde, participation insuffisante du patient)? Enfin, les signes "+"ou "-
" permettent d'affiner la cotation. Mais suffisent-ils "contrer" le caractre alatoire et imprcis des
cotations suprieures 3? Car au dessus de 3, on fait intervenir des rsistances manuelles
examinateur dpendantes (variabilit individuelle) alors qu'en dessous de 3, ce sont des lments
plus objectifs qui guident la cotation (caractre visible ou palpable de la cotation, pesanteur). C'est
pourquoi, le TMM peut tre parfois complt par une tude dynamomtrique, plus prcise.

1.2. Le testing musculaire quantifi
Outre la mthode manuelle, il existe des techniques instrumentales d'valuation de la force
musculaire, c'est le Testing Musculaire Quantifi (TMQ) ralis l'aide de dynamomtres. En effet,
la dynamomtrie permet de donner des rsultats quantifis de la force musculaire grce diffrents
types d'appareils : les dynamomtres portatifs [25] ou informatiss motoriss (appareil
d'isocintisme). Chaque technique prsente des avantages et des inconvnients (Tab.X) mais la
mthode quantifie semble tre plus fiable et plus reproductible avec une sensibilit plus leve.
De plus, l'tude comparative de Elmhandi et al [26] entre isocintisme et mesure manuelle
(TMM) de la force musculaire, ralise chez des patients atteints de polyradiculonvrite aigu, met
en vidence une meilleure sensibilit des rsultats obtenus par mesure isocintique. En effet,
l'valuation par mthode isocintique permet d'objectiver des amliorations significatives qui ne
sont pas observables par la mthode manuelle. Cependant, l'tude rapporte que pour des cotations
infrieures ou gales 2, l'isocintisme ne fournit pas d'informations significatives par rapport au
TMM (la faiblesse des muscles limite la faisabilit des mesures isocintiques qui ncessitent trs
souvent des mouvements contre pesanteur). Enfin, selon la Haute Autorit de Sant [27],
l'isocintisme est une mthode de rfrence en matire d'valuation de la force musculaire,
complmentaire l'examen clinique.

2- Les difficults rencontres
2.1. Consquences de la pathologie
Retentissement psychologique:
Il est vrai que tout patient porteur d'un handicap moteur, plus ou moins svre, prsente un
risque d'tat dpressif notamment dans les premiers mois suivants l'atteinte. Effectivement, durant
les premires sances de rducation, Mr D m'a fait part de son ressenti psychologique par rapport
la pathologie ; de ses inquitudes lorsqu'il tait en ranimation, ne sentant plus ses membres et se
sentant comme emprisonn dans son propre corps. Il me questionnait quant au pronostic de sa
pathologie, me demandait pourquoi cela lui tait arriv lui ... Je me tenais donc l'coute mme s'il
m'tait impossible de rpondre toutes ses questions. La rducation tant pluridisciplinaire, il a t
conseill Mr D de consulter la psychologue de l'tablissement. De plus, Mr D se comparait
souvent aux autres patients du centre de Bregille.

29
Cette comparaison, il la faisait notamment avec un autre patient atteint d'un syndrome de
Guillain Barr mais de forme moins svre et dont la rcupration a t plus rapide. Mr D acceptait
difficilement de le voir voluer plus vite que lui et avait l'impression de ne pas progresser, d'autant
plus que ce patient est arriv au centre aprs Mr D et en est reparti avant lui. Il n'a pas toujours t
facile de faire face ce genre de situations et de questionnements, qui plus est lorsque l'on est
stagiaire, avec peu d'exprience. Je me suis donc tourne vers les autres thrapeutes de Mr D afin de
mieux apprhender ces questions qui m'ont parues dlicates grer au dbut.

Retentissement socio-professionnel
Lors de ma premire sance avec Mr D, il m'a confi qu'il pensait rest au maximum deux
semaines au sein du CRRF de Bregille. En effet, de part sa profession de chirurgien dentiste,
profession librale, Mr D tait trs impatient de rentrer chez lui et de reprendre son activit
professionnelle (perte des patients, aspects financiers). Mais il n'avait pas conscience de la svrit
de sa pathologie et se voyait reprendre son travail trs rapidement, dans les semaines suivantes. A
son grand dsarroi, je lui ai expliqu que son sjour au centre de rducation durerait plus longtemps
que ce qu'il pensait, du fait de l'importance des dficits, sensitif et moteurs notamment.
Ds lors, Mr D s'est mis en tte pouvoir faire acclrer sa rducation en agissant
subrepticement, l'insu des thrapeutes. Il a t surpris plusieurs reprises, en dehors des sances de
rducation, en train d'essayer de marcher et de monter l'escalier seul, sans surveillance alors qu'il ne
l'avait jamais ralis en sance. Il me justifiait ces actes en disant qu'il voulait tester ses capacits car
il trouvait que la rducation n'avanait pas assez vite pour lui, qu'il fallait qu'il reprenne son travail
le plus tt possible et de toutes faons, qu'il avait toujours t un indpendant qu'il aimait faire ce
qu'il voulait. Je devais donc sans cesse le recadrer, lui expliquer qu'il agissait dangereusement pour
sa sant et qu'il risquait de compromettre tous les bnfices acquis depuis son arrive et donc de
retarder sa date de sortie en aggravant son tat. En effet, Mr D avait toujours tendance se prcipiter
en rducation et brler les tapes. Ne prenant pas en compte les avertissements de l'quipe
soignante, le mdecin de Mr D est intervenu auprs de lui afin de le mettre en garde.
Au cours de ces 8 semaines de stage, j'ai du faire face aux vellits de Mr D retrouver au
plus vite son autonomie et son indpendance au risque de se mettre en danger. Ce travail de
recadrage permanent a t relay par toute l'quipe soignante.

2.2 Retentissement des douleurs neuropathiques
Les douleurs neuropathiques de Mr D ont quelquefois eu des rpercussions sur les sances
de rducation. En effet, ce fut le cas, en fin de prise en charge, lors de la diminution de posologie
des traitements antipileptiques par le mdecin et lorsque Mr D a lui mme dcid d'arrter son
traitement pendant 2 jours. Ces tentatives de sevrage ont donc augment l'intensit des douleurs
neuropathiques aux extrmits distales des membres suprieurs et infrieurs. Cette exacerbation des
douleurs s'est notamment observe lors du contact des mains et des pieds nus sur diffrentes
surfaces. En ergothrapie, la solution a t de faire porter des gants en latex Mr D lors des sances.
30
En kinsithrapie, il a fallu d'avantage insister sur les diffrents moyens de lutte contre ces douleurs
et fractionner un peu plus les exercices ncessitant un contact des pieds nus sur diffrentes surfaces.
De plus, il aurait pu tre intressant de confier un appareil portatif de TENS Mr D afin qu'il puisse
l'utiliser en dehors des sances de rducation pour soulager ses douleurs. Il a donc fallu s'adapter
aux variations d'intensit de ces douleurs neuropathiques tout au long de la prise en charge. J'ai pu
dcouvrir ce type de douleurs, difficiles apprhender, dans la prise en charge de Mr D. Elles ont un
retentissement important dans la rducation mais galement dans la vie de tous les jours.

IX Conclusion
Lors de mes 8 semaines de stage au CRRF de Bregille, j'ai pu prendre en charge pour la
premire fois un patient atteint d'un syndrome de Guillain Barr. Cette rducation m'est apparue
trs intressante. En effet, les diffrents dficits de Mr D, tant sur les plans sensitif, moteur et
fonctionnel, m'ont amen raliser une prise en charge diversifie et globale tout en me permettant
d'approfondir mes connaissances sur le sujet. De plus, l'aspect pluridisciplinaire de cette prise en
charge facilite la communication et les changes entre les diffrents thrapeutes de Mr D dans le but
d'aboutir une prise en charge la plus adapte possible au patient et sa pathologie.
Tout au long du stage, j'ai pu apprcier les progrs de Mr D, caractriss par une rgression
progressive des diffrents dficits initiaux. Cette rgression a pu tre objective par la pratique
rgulire de bilans notamment des testing musculaires. Ceux-ci ont permis de suivre l'volution de
la rgnration nerveuse et de mettre en vidence la persistance de dficits moteurs qui restent
relativement symtriques et prdominant aux extrmits distales des membres infrieurs (chevilles
et pieds). Les cotations sont comprises entre 0 et 3 au TMM. Sur le plan sensitif, les troubles
initiaux ont rgress mais il existe toujours une hypoesthsie au tact fin sur les segments jambiers et
les pieds ainsi qu'une anesthsie la sensibilit profonde au niveau des orteils. De plus, les douleurs
neuropathiques se sont accrues en toute fin de stage du fait de la diminution de posologie des
antipileptiques par le mdecin. Enfin, au terme de ma prise en charge, Mr D est capable de marcher
sur une centaine de mtres avec un dambulateur et des releveurs statiques, ce qui le motive pour la
suite de la rducation.
En ce qui concerne la prise en charge de Mr D court terme, elle consistera en la poursuite
de la rducation au CRRF de Bregille. Mr D dbutera le rentrainement l'effort avec les
professeurs APA. L'objectif sera d'accrotre son primtre de marche tout en essayant de passer du
dambulateur aux cannes anglaises puis l'acquisition d'une marche correcte sans aide technique
(sevrage progressif des releveurs et cannes).
A moyen terme, il pourra tre envisag un retour domicile avec reprise des activits
quotidiennes. La poursuite des soins se fera en cabinet libral (kinsithrapie, ergothrapie,
orthophonie).
A plus long terme, c'est la reprise de l'activit professionnelle qui sera envisage afin de
rpondre au projet initial de Mr D.

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ANNEXES :


Annexe I : Le questionnaire DN 4 de Mr D.

Annexe II : Les voies de la sensibilit.

Annexe III : Les cotations du testing musculaire manuel.

Annexe IV : Le testing musculaire manuel.

Annexe V : Le gate control.

Annexe VI : La manuvre circulatoire de Pereira Santos.

Annexe VII : La mthode Kabat.

Annexe VIII : Attestation de covalidation du sujet.






































(I) Le questionnaire DN 4 de Mr D.










(II) Les voies de la sensibilit.
























(III) Les cotations du testing musculaire manuel. [23] [24]


0 (Zro) : Absence de contraction.

1 (Trace) : Prsence d'une contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur.

2 (Mdiocre) : Amplitude complte du mouvement sans pesanteur.

3 (Passable) : Amplitude complte du mouvement contre pesanteur.

4 (Bon) : Amplitude complte du mouvement contre pesanteur, avec rsistance
partielle ou notion de fatigabilit.

5 (Normal) : Amplitude complte du mouvement contre pesanteur avec rsistance
normale.(muscle normal).




Ces cotations peuvent tre affines par l'adjonction de signes "+" ou "-" :

1+: Ebauche de mouvement.

2-: Amplitude incomplte du mouvement sans pesanteur.

2+: Ebauche du mouvement contre pesanteur.

3-: Amplitude incomplte du mouvement contre pesanteur.

3+: Amplitude complte du mouvement avec une lgre rsistance.






















(IV) Le testing musculaire manuel.



Bilan musculaire des membres suprieurs
Gauche Droite

8-9
sept 27-28 sept 19-20 oct date de l'examen
8-9
sept 27-28 sept 19-20 oct
EPAULE
3 4 4 trapze suprieur 3+ 4 4
3 3+ 4 trapze moyen 3 4 4
3 4 4 trapze infrieur 3+ 4 4
3+ 4 4 rhomboides 3+ 4 4
4 4 4 petit pectoral 4 4 4
4 4 4 dentel antrieur 4 4 4
3+ 4 4 deltoide antrieur 4 4 4
3+ 3+ 4 deltoide moyen 3+ 4 4
3+ 4 4 deltoide postrieur 3 3+ 4
3+ 4 4 subscapulaire 3+ 4 4
3+ 4 4 infra-pineux 3+ 4 4
3+ 4 4 faisceau suprieur grand pectoral 3+ 4 4
3+ 4 4 faisceau moyen grand pectoral 3+ 4 4
3+ 4 4 faisceau infrieur grand pectoral 3+ 4 4
3 3+ 4 grand rond 3+ 3+ 4
3- 3 4 grand dorsal 3- 3 4

COUDE
4 4 4 biceps brachial 4 4 4
4 4 4 brachial 4 4 4
4 4 4 brachio-radial 4 4 4
2+ 3 3+ triceps brachial 2+- 4 4
3+ 4 4 supinateur 3+ 4 4
3+ 3+ 4 pronateur 3+ 3+ 4

POIGNET
3+ 4 4 flchiseur ulnaire du carpe 3+ 4 4
3+ 3+ 4 flchisseur radial du carpe 3+ 3+ 4
3+ 3+ 4 long palmaire 3+ 3+ 4
3+ 4 4 long extenseur radial du carpe 4 4 4
3+ 4 4 court extenseur radial du carpe 4 4 4
3 4 4 extenseur ulnaire du carpe 4 4 4









Bilan musculaire de la main
Gauche Droite

8-9
sept
27-28
sept
19-20
oct date de l'examen
8-9
sept
27-28
sept
19-20
oct
3 3 3+ long abducteur du pouce 3+ 3+ 4
3+ 3+ 4 court abducteur du pouce 3 3 4
3 3 3+ long extenseur du pouce 3 4 4
3 3 3+ court extenseur du pouce 3 3 3+
3+ 4 4 long flchisseur du pouce 3+ 3+ 4
3 3 4 court flchisseur du pouce 3 3+ 4
3+ 4 4 opposant du pouce 3+ 4 4
3+ 4 4 adducteur du pouce 3+ 4 4
3+ 4 4 flchisseurs profonds des doigts 3+ 4 4
3 3+ 3+ flchisseurs superficiels des doigts 3 3+ 4
1er 2 2 3 2 2 3
2e 2 2 3 2 2 3
3e 1 1 2+ 1 1 2+
4e 1 1 2+
interosseux dorsaux
1 1 2+
1er 1+ 2 3 1+ 2 3
2e 1+ 2 3 1+ 2 3
3e 1 1+ 2 1 1+ 2+
4e 1 1+ 3
interosseux palmaires
1 1+ 2+
2- 2+ 3 lombricaux 2- 2+ 3
1+ 2 2 abducteur du V 1+ 1+ 2
1 1 1+ opposant du V 1 1 1+



Bilan musculaire du tronc
Gauche Droite
8-9 sept 27-28 sept 19-20 oct date de l'examen 8-9 sept 27-28 sept 19-20 oct
2 2 4 extenseurs du tronc 2 2 4
3 3+ 4 carr des lombes 3 3+ 4
3 3 4 grands droits de l'abdomen 3 3 4
3 3 4 obliques internes 3 3 4
3 3 4 obliques externes 3 3 4
4 5 5 transverse 4 5 5
5 5 5 diaphragme 5 5 5












Bilan musculaire membres infrieurs
Gauche Droite
8-9
sept 27-28 sept
19-20
oct date de l'examen
8-9
sept 27-28 sept
19-20
oct
HANCHE
3 4 4 ilio-psoas 3+ 4 4
3+ 4 4 sartorius 3+ 4 4
2+ 3+ 4 TFL 3- 4 4
3- 4 4 moyen fessier 3 4 4
2+ 3+ 4 rotateurs internes 3- 3+ 4
3- 3 4 grand fessier 3 3 4
3 3+ 4 adducteurs 3+ 3+ 4
3- 3+ 4 rotateurs externes 3 3+ 4

GENOU
3 4 4 quadriceps 3+ 4 4
2+ 3 3+ biceps fmoral 2+ 3 4
3- 3+ 4 semi tendineux et membraneux 3- 3+ 4

CHEVILLE
1 2+ 3- tibial antrieur 1 2- 2+
0 2- 3 tibial postrieur 0 2- 3
2- 2 2+ gastrocnmiens 2- 2- 2+
1 2- 2+ solaire 1 2 2+
0 1 2- long fibulaire 0 1 2
0 1 2 court fibulaire 0 1 2
0 1+ 2 long flchisseur des orteils 0 1+ 3-
0 1 1+ court flchisseur des orteils 0 1 2
0 1 2 long flchisseur de l'hallux 0 1 2
0 1 2- court flchisseur de l'hallux 0 1 2-
0 1 1+ long extenseur des orteils 0 1+ 2
0 1 1+ court extenseur des orteils 0 1 1+
0 1 2 long extenseur de l'hallux 0 1 2

PIED
0 0 0 interosseux 0 0 0
0 0 0 lombricaux 0 0 0














(V) Le gate control.



La douleur est la consquence de l'activation des voies ascendantes : douleur rapide
vhicule par les fibres A et douleur tardive vhicule par les fibres C, avec comme point de dpart
les rcepteurs situs dans les tissus cutans, articulaires, musculaires. La transmission de la douleur
se fait selon 3 tapes successives:
- laboration de l'influx nociceptif et passage dans les fibres priphriques.
- relais et modulation au niveau de la corne postrieure de la moelle.
- intgration au niveau du cerveau.
Au niveau de ces diffrentes tapes, il existe des systmes de contrles neurologiques,
capables de rduire l'intensit de la douleur notamment le Gate Controle (GC). Dcrit en 1965 par
Melzack et Wall, le GC est un systme de modulation segmentaire spinal jouant le rle de filtre des
informations nociceptives lors de leur entre dans la corne postrieure de la moelle. En effet,
lorsqu'une information nociceptive arrive ce niveau, il peut se produire un blocage de cette
information si des stimulations extroceptives tactiles, vhicules par les fibres de gros calibres A
et A arrivent en mme temps (ceci par l'intermdiaire de neurones inhibiteurs). Le principe du GC
est d'hyperstimuler les fibres de gros calibres afin d'inhiber la conduction de l'influx nociceptif par
les fibres de petits calibres (la sensation tactile se substitue la sensation douloureuse ou la rduit).















(VI) Manuvre circulatoire de Pereira Santos.





Cette technique de massage circulatoire vise reproduire le cycle de marche :
pression statique sur le calcanum.
pression glisse du talon la tte des mtatarsiens.
pression statique sur la tte des mtatarsiens.
flexion dorsale passive des orteils.
flexion plantaire active contre rsistance avec crochetage des orteils.
pression glisse profonde la face mdiale de jambe puis de cuisse en direction du triangle
de Scarpa.

Il est ncessaire d'attendre au moins 5 secondes entre deux manuvres afin d'viter que les
veines se collabent.










(VII) La mthode Kabat.

La mthode Kabat ou PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) est une mthode
globale et fonctionnelle de rducation invente en 1947 par un neurologue Kabat. Elle s'intresse
initialement aux maladies neuromusculaires et aux mouvements intgrs de l'homme. Cette
mthode est base sur "l'utilisation de renseignements d'origine superficielle (tactile) et profonde
afin d'exciter le systme nerveux qui, son tour, fait agir le systme musculaire". Il y a cration d'un
feedback avec un dtecteur (diffrents rcepteurs renseignant sur la position du corps, nos
mouvements, notre quilibre), un intgrateur (le systme nerveux central) et un effecteur (toute la
musculature).
La technique PNF est une technique de facilitation neuromusculaire par la proprioception
qui utilise la contraction des muscles forts pour irradier les muscles faibles : on parle de phnomne
d'irradiation ou de dbordement d'nergie.
De plus, Kabat s'est rendu compte que les mouvements se font trs rarement dans les plans
orthogonaux mais toujours dans des directions diagonales incluant les plans de l'espace. Ces
diagonales concernent les membres suprieurs, infrieurs, le cou et le tronc et elles s'organisent
autour de trois composantes cibles autour d'une articulation appele pivot.
Afin d'tre le plus efficace possible, le thrapeute, plac hauteur du pivot, stimule le patient
de faon auditive (consignes claires et synchronises l'effort), visuelle (le patient suit le
mouvement des yeux pour mieux l'intgrer et l'excuter), extroceptive (rsistances adaptes la
force relle du muscle pour recruter le plus d'units motrices et irradier les muscles faibles). Afin de
faciliter la rponse musculaire, un tirement bref (ou stretch reflexe) de la chane musculaire est
appliqu au dpart du mouvement.
Cette mthode Kabat, riche en 6 techniques, permet, outre le gain de force musculaire, un
gain d'amplitude, une amlioration de la coordination et une meilleure stabilisation articulaire.

La description de la diagonale de membres infrieurs vers flexion-abduction-rotation
mdiale avec un pivot de hanche ralise chez Mr D est :
La position de dpart est la suivante :
- la hanche est en extension, adduction, rotation latrale.
- le genou est en extension.
- la cheville est en flexion plantaire, adduction, supination.



La position d'arrive est la suivante :
- la hanche est en flexion, abduction, rotation mdiale.
- le genou est en extension.
- la cheville est en flexion dorsale, abduction, pronation.

La position des rsistances du thrapeute est la suivante :
- la main crniale est sur la face antro-latrale de la cuisse juste au dessus de la patella.
- la main caudale est sur la face dorso-latrale et bord externe du pied, le plus distalement
possible.

Les ordres donns Mr D sont les suivants :
"Montez la pointe de pied, tournez le talon en dehors, montez en cartant la jambe et en
poussant contre moi".

Les composantes musculaires sont les suivantes :
- hanche : ilio-psoas, droit fmoral, moyen fessier, tenseur du fascia lata.
- genou : quadriceps.
- cheville : tibial antrieur, court et long fibulaires, long extenseur des orteils, long extenseur
de l'hallux.
- orteils : long extenseur des orteils, interosseux dorsaux, lombricaux, abducteur de l'hallux,
abducteur du V.

La description de cette mme diagonale avec un pivot de cheville est :
La position de dpart est la suivante :
- la cheville est en flexion plantaire, adduction, supination.

La position d'arrive est la suivante :
- la cheville est en flexion dorsale, abduction, pronation.

La position des rsistances du thrapeute est la suivante :
- la main crniale fixe les malloles.
- la main caudale est sur la face dorso-latrale du pied.

Les ordres donns Mr D sont les suivants :
"relevez la pointe de pied et portez le talon en dehors".


Les composantes musculaires sont les suivantes :
- cheville : tibial antrieur, court et long fibulaires, long extenseur des orteils et long
extenseur de l'hallux.
- orteils : long extenseur des orteils, interosseux dorsaux, lombricaux, abducteur de l'hallux
et abducteur du V.

La description de la diagonale de membres infrieurs vers extension-adduction-
rotation latrale avec un pivot de hanche ralise chez Mr D est :
La position de dpart est la suivante :
- la hanche est en flexion, abduction, rotation mdiale.
- le genou est en extension.
- la cheville est en flexion dorsale, abduction, pronation

La position d'arrive est la suivante :
- la hanche est en extension, adduction, rotation latrale.
- le genou est en extension.
- la cheville est en flexion plantaire, adduction supination.

La position des rsistances du thrapeute est la suivante :
- la main crniale est sur la face postro-mdiale de cuisse en partie infrieure.
- la main caudale est sur la face plantaire et bord latral du pied.

Les ordres donns Mr D sont les suivants :
"abaissez la pointe de pied, tournez le talon vers l'intrieur, ramenez la jambe par dessus
l'autre."

Les composantes musculaires sont les suivantes :
- hanche : grand fessier, grands, long et court adducteurs, pelvitrochantriens, ischio-
jambiers.
- genou : quadriceps.
- cheville : solaire, gastrocnmien mdial, tibial postrieur.
- orteils : long et court flchisseurs des orteils, long flchisseur de l'hallux, interosseux
plantaires et lombricaux.




(VIII) Attestation de covalidation du sujet.





Rsum:

Mr D, g de 50 ans, est hospitalis le 12 juin 2010 dans le service de neurologie du CHU
Jean Minjoz de Besanon, pour un syndrome de Guillain-Barr de forme svre. Aprs une
hospitalisation de plus de deux mois au CHU, Mr D intgre le CRRF de Bregille le 23 aot 2010.

A son arrive au centre, Mr D se trouve en phase de rcupration. Les bilans raliss ont
montr d'importants dficits sensitifs et moteurs, prdominants aux extrmits distales des quatre
membres et plutt symtriques. Sur le plan fonctionnel, Mr D se dplace en fauteuil roulant avec
l'aide d'une tierce personne, l'quilibre assis est acquis mais pas l'quilibre debout.

La rducation a pour objectifs de diminuer les douleurs neuropathiques tout en stimulant la
rcupration sensitive et motrice afin d'acqurir des capacits fonctionnelles qui permettront Mr D
de remarcher de faon correcte et de reprendre son activit professionnelle.

Au terme de ma prise en charge, les dficits sensitifs et moteurs persistent toujours au niveau
des chevilles des pieds. Cependant, Mr D est capable de marcher une centaine de mtres avec un
dambulateur et des releveurs statiques.


Mots cls:

Syndrome de Guillain-Barr, douleurs neuropathiques, sensibilit plantaire, marche, testing
musculaire manuel, testing musculaire quantifi.